Физическое здоровье (заполняется медицинским работником)



страница8/10
Дата21.05.2016
Размер1.37 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

4. Физическое здоровье (заполняется медицинским работником)

Наличие заболевания ________________________________________________________

(заполняется на основании медицинского заключения)

Группа /степень инвалидности _________________________________________________

Дата осведетельствования_____________________________________________________

Дата переосвидетельствования __________________________________________________

Данные справки МСЭ (ВТЭК):____ серия _______________№________________________

Профиль (общая, кардио, прочее) ________________________________________________

Наличие карты индивидуальной реабилитации____________________________________

Происходили ли в последнее время изменения в обстоятельствах клиента:

  • Тяжелая утрата_________________________________________________________________

  • Госпитализация________________________________________________________________

  • Травмы_______________________________________________________________________

  • Другое _______________________________________________________________________

Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год) ____________________

Физические компоненты деятельности, сенсорные расстройства ______________________

  • Подвижность суставов__________________________________________________________

  • Координация движений ________________________________________________________

  • Слух ________________________________________________________________________

  • Способность ощущать вкус______________________________________________________

  • Зрение________________________________________________________________________

  • Обоняние_____________________________________________________________________

  • Трудность в общении___________________________________________________________

  • Способность определить источник боли____________________________________________

Дополнительная информация___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прием медикаментов:__________________________________________________________

  • По назначению врача___________________________________________________________

  • Злоупотребление ______________________________________________________________

  • Самолечение__________________________________________________________________

  • Другое _______________________________________________________________________

Есть ли проблемы с приемом лекарств и проведением процедур:______________________

  • Открыть (закрыть) упаковку да /нет_____________________________________________

  • Соблюдать периодичность приема лекарств да /нет________________________________

  • Закапывание капель, горчичников да /нет_________________________________________

Дополнительная информация___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Консультируются ли самостоятельно естественные потребности (мочеиспускание, дефекация)____________________________________________________________________

Имеет ли место употребление алкоголя /наркотиков___________да /нет________________

Проводилось лечение __________________________________________________________

Проводятся ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья:

  • Занятия физическими упражнениями _____________________________________________

  • Оздоровление (в санаториях, отделениях дневного пребывания)______________________

  • Прием витаминов _____________________________________________________________

  • Другие меры__________________________________________________________________

Что беспокоит клиента в состоянии здоровья_______________________________________

Какие проблемы клиента беспокоят его родственников______________________________

№ телефона поликлиники, регистратуры __________________________________________

Ф.И.О. участкового врача_______________________________________________________

Дополнительная информация____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода



5. Среда проживания

Какие услуги имеются: (в районе проживания клиента; за пределами района; на расстоянии 0+/-2км, 2+/-6км, 6+/-10км, свыше 10км.)



  • Магазин. рынок ______________________________________________________________

  • Поликлиника, медпункт________________________________________________________

  • аптека _______________________________________________________________________

  • почта________________________________________________________________________

Жилищные условия:_________________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, сколько комнат, комнаты в общежитии)

В чьей собственности находится жилье___________________________________________

(в муниципальной, приватизировано на клиента или в долевой собственности)

Этаж ______________Наличие перил на лестнице:__________________________________

Балкон, лоджия_______________________________________________________________

Лифт. Мусоропровод__________________________________________________________

Доступ к жилью:

  • металлическая дверь __________________________________________________________

  • кодовый замок________________________________________________________________

  • наличие собаки (во дворе, квартире)_______________________________________________

  • другое ________________________________________________________________________

Состояние жилья:

  • санитарно – гигиеническое ______________________________________________________

(хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

  • необходимость проведения ремонта _______________________________________________

(нет/косметический/капитальный)

  • состояние сантехнического оборудования __________________________________________

  • наличие домашних животных в квартире

Наличие коммунальных удобств:

  • Холодная вода _________________________________________________________________

  • Горячая вода __________________________________________________________________

  • Отопление ____________________________________________________________________

  • Канализация___________________________________________________________________

  • Ванна_________________________________________________________________________

  • Централизованное отопление ____________________________________________________

  • Печное отопление______________________________________________________________

  • Потребность в топливе__________________________________________________________

  • Газовая плита__________________________________________________________________

  • Электрическая плита____________________________________________________________

  • Дополнительная информация____________________________________________________

Испытывает ли клиент трудности в общении со следующими предметами:

  • Дверными ручками ____________________________________________________________

  • дверью________________________________________________________________________

  • выключателями________________________________________________________________

  • кранами _____________________________________________________________________

  • регуляторами__________________________________________________________________

  • другими______________________________________________________________________

Имеет ли клиент доступ к телефону__________________________________________________

Если нет, имеет ли он возможность пользоваться тел. Соседей___________________________

Да, № телефона____________________________________________________________________

Нет______________________________________________________________________________

Проблемы клиента:________________________________________________________________

Слышит ли клиент звонок в дверь____________________________________________________

Другие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода



6. Психосоциальное состояние (заполняется психологом)

Ориентация в пространстве и времени_____________________________________________

Способность к восприятию информации___________________________________________

Способность ясно мыслить______________________________________________________

Умение жить в обществе:________________________________________________________

  • Уровень коммуникабельности ____________________________________________________

  • Психологическая устойчивость___________________________________________________

  • Интерес к другим людям________________________________________________________

  • Наличие привязанностей ________________________________________________________

Уровень притязаний ___________________________________________________________

Умение справляться с трудностями_______________________________________________

Оптимизм_____________________________________________________________________

Уровень тревожности__________________________________________________________

Эмоциональное состояние______________________________________________________

Причина психо – эмоционального стресса_________________________________________

Нуждаемость в психологической поддержке _______________________________________

Дополнительная информация____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода



7. Социальные контакты

Имеет ли место в жизни клиента общение:

  • С родственниками ___________________________________________________________

  • С соседями __________________________________________________________________

  • С друзьями __________________________________________________________________

  • Прочими ________________________________________________________________

Родственники, друзья, прочие проживают:

Общение посредством встреч, переписки_________________________________________________

Как часто____________________________________________________________________________

Является ли клиент членом клуба ______________________________________________________

Характер деятельности клиента в этих организациях ______________________________________

Сохранил ли связи с коллективом прежней работы________________________________________

Средства получения информации_______________________________________________________

Следит ли за жизнью общества__________________________________________________________

Дополнительная информация___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода



8. Материальное положение

Источники дохода:

  • пенсия _______________________________________________________________________

  • Пенсия Кузбасса _______________________________________________________________

  • регресс _______________________________________________________________________

  • алименты______________________________________________________________________

  • другое________________________________________________________________________

  • помощь предприятия____________________________________________________________

  • помощь фондов, организаций____________________________________________________

  • доход членов семьи, проживающих совместно______________________________________

Среднедушевой доход по состоянию на «____»_________________________ 200 г.

________________________ руб.

Льготы___________________________________________________________________________

Обязательные расходы (платежи, медикаменты)________________________________________

Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода



9. Организация досуга

Как организовано свободное время клиента

  • спокойный отдых _(хобби, ремесло, чтение)_______________________________________

  • активный отдых (прогулки, посещение театров, музеев)______________________________

Забота о животных___________________________________________________________

Разведение комнатных растений_______________________________________________

Работа на приусадебном участке________________________________________________

10. Дополнительная информация

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости

От « _» _______________________ 200 г.



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии

Ф.И.О. _______________________________

Подпись ____________________________

_______________________________

____________________________

_______________________________

____________________________

_______________________________

____________________________

_______________________________

____________________________

Подпись клиента:

С актом оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах

Ф.И.О. ____________________________________ подпись

Дата «_______» _____________________________ 200 ___г.

Решение руководителя органа социальной защиты

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____» ________ 200 ___г. Подпись ________________________

Заключение комиссии

По итогам проведения повторной оценки нуждаемости

От «_____» _________________ 200 ___г.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Приложение № 9.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА СПЕЦИАЛИСТОМ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ__________________________






Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Посещение ЦСОН




8:30 – 9:00




15:00–17:30




Посещение пол-ки




16:30–17:30

пол-ка № 10



8:30–11:00 пол-ка № 5 1 и 4 нед. 2 и 3 на услуги







Обеспечение лекарством

8:30 – 9:10

аптека 190, Пионерский бульвар, Ленина-89



9:30 – 10:00

аптека,


Ленина-89

11:05 – 11:15

аптека в пол-ки № 5



8:30 – 10:00

Губернская аптека



8:30 – 9:00

аптека


Ленинградский

Помощь в оформлении документов: льготы, ПФ, РЭУ, почта

16:40-17:30

1 р./кв. соц. обесп.-субсид. 1 р./мес.-получ. пенс.



11:10-11:40

РЭУ-8 – 2 неделя

РЭУ-30 – 3 неделя











Покупка продуктов

9:15 – 10:05

11:35 – 11:45

14:35 – 14:45


10:05-11:00

11:20-11:50

12:00-12:20

15:25-15:35

16:35-16:55



10:30-11:00

12:05-12:20



9:30 – 10:30

16:30-16:50




Хамитов Г.М.

14:50-15:20

доставка продуктов, очистка от пыли, мытьё посуды, ОПП (оказание псих. помощи)






15:40-16:30

доставка продуктов,

приготовление обеда, доставка промтоваров, чистка печи, раковины, очистка от пыли, мусора


12:25-13:00

14:00-14:30

приготовление обеда, доставка продуктов, ОПП, доставка лекарств, мытьё посуды, очистка от пыли





Соловьева Т.Т.

14:00-14:30

доставка продуктов, газет, ОПП, доставка лекарств, контроль за выполнением назначений врача






12:30-13:00

доставка продуктов, газет, ОПП, вынос мусора, мытьё полов 1 р./мес. 3 нед., контроль за выполнением назначений врача






10:40-11:30

доставка продуктов, газет, ОПП, доставка лекарств, контроль за выполнением назначений врача



Червова Е.С.

11:00-11:30

доставка продуктов,

доставка лекарств, ОПП





15:05-15:20

доставка продуктов или доставка лекарств






11:35-12:05

доставка продуктов, ОПП



Ходукина Е.Ф.




14:00-14:40

доставка продуктов,

ОПП, доставка лекарств








14:00-14:40

ОПП


Артемова Л.М.

11:50-13:00

доставка продуктов,

доставка лекарств,

приготовление обеда, ОПП, очистка от пыли, мусора, мытьё посуды



11:50-13:00

доставка продуктов,

ОПП, мытьё полов, мытьё посуды, чистка ковров, раковин, кормление


14:00-15:00

доставка продуктов,

приготовление обеда, кормление, мытьё посуды, ОПП, очистка от пыли, мусора


11:05-12:00

приготовление обеда, кормление, мытьё посуды, ОПП, доставка лекарств



12:10-13:00

доставка продуктов,

приготовление обеда, ОПП


Дельмухамедова Ф.З.



15:00-15:30

доставка продуктов,

ОПП/доставка лекарств, промтоваров, измерение АД








15:00-15:30

ОПП


Задоенко Н.М.




15:35-16:05

доставка продуктов,

ОПП








15:35-16:05

ОПП,


доставка угля, дров

услуги других предприятий-газ, ОПП

доставка лекарств,

выписка рецептов



Корецкий Б.А.

15:40-16:10

доставка продуктов,

доставка лекарств,

ОПП, вынос мусора, контроль за выполнением назначений врача






17:00-17:30

доставка продуктов, промтоваров,

доставка лекарств,

ОПП, контроль за выполнением назначений врача






16:55-17:30

доставка продуктов,

ОПП, контроль за выполнением назначений врача


ОБЕД

13:00-14:00

13:00-14:00

13:00-14:00

13:00-14:00

13:00-14:00

Время в пути

2 ч. 05 мин.

1 ч. 45 мин.

1 ч. 25 мин.

1 ч. 15 мин.

1 ч. 50 мин.

Время у клиента

3 ч. 10 мин. (40%)

2 ч. 50 мин. (35%)

3 ч. 05 мин. (395)

2 ч. (25%)




ВСЕГО:

8 ч.

8 ч.

8 ч.

8 ч.

8 ч.

Итого услуг

23

16

26

11

17

в месяц

Фактически выполнено услуг

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал



















Каталог: archive -> file -> 0168
file -> Отчет о реализации плана мероприятий по предупреждению аутоагрессии и профилактике суицидов среди несовершеннолетних города Кемерово на 2015-2016 гг., в 1 квартале 2016 года
file -> Отчет о реализации Плана мероприятий по противодействию жестокому обращению с детьми в городе Кемерово
file -> Отчет о реализации Межведомственного плана мероприятий по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в городе Кемерово на 2014-2016 гг., утвержденного постановлением администрации г
file -> Отчет о реализации Плана мероприятий по противодействию жестокому обращению с детьми в городе Кемерово
file -> Социально-ориентированные клубы Центра Клуб «Школа молодой семьи»
file -> Отчет о реализации плана мероприятий по предупреждению аутоагрессии и профилактике суицидов среди несовершеннолетних города Кемерово на 2015-2016 гг., в 2015 году


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница