Общие замечания по поводу оценки



страница28/29
Дата21.05.2016
Размер4.73 Mb.
ТипКнига
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29

Общие замечания по поводу оценки

Детский" невроз. Оценка пограничных случаев у детей является лишь разделом диагностики ранних дет­ских нарушений в целом. Существуют общие правила, которыми впоследствии можно будет пренебречь и ко­торые рассматривают детский невроз в узком смысле. Это правомерно не только по отношению к диагностике, но и в отношении техники. Едва ли стоит повторять, что техника детского анализа произошла из анализа взрослых и применялась к детям с детским неврозом в строгом смысле. Психоаналитические клиники для де­тей создавались специально для работы с детским не­врозом, поскольку он является предшественником на­рушений у взрослых. Хотя хорошо известно, что встречаются случаи -спонтанного выздоровления, пред­полагалось, что безопаснее не ждать, пока невроз прой­дет сам, а лечить его в тех случаях, когда он принимает серьезные формы.

Понятие детского невроза нуждается в определе­нии. Мы полагаем, что детский невроз развивается в пе­риод эдиповых конфликтов, когда ребенок не может пре­одолеть ни эдипов комплекс, ни комплекс кастрации, ни^их комбинацию, и в результате регрессирует до более

' Статья написана на основе лекции, прочитанной в Ханна Павильон, Кливленд, 22 сентября 1956 г.

361


Оценка пограничных случаев

ранних точек фиксации. На этих точках фиксации эго ребенка сталкивается с примитивными способами удов­летворения, с которыми эго не может бороться. Как след­ствие возникает внутренний конфликт, который на по­верхности проявляется в виде симптомов. Если искать прототипы детского невроза, то их можно найти в таких случаях, как Человек-Волк, Маленький Ганс, мой слу­чай с ребенком, страдающим от навязчивости и т. д.

Вернемся к открытию клиник. В то время мы не были уверены, сможем ли мы убедить родителей, что такие дети должны пройти лечение и что родителям не следует ожидать, будто дети смогут «перерасти» этот невроз. На самом деле, это легче продемонстрировать, чем объяснить. Клиники для детей были открыты, по­сыпался град обращений за помощью - с такой ситуаци­ей можно встретиться где угодно.

Неневротические нарушения. Неожиданностью ста­ло другое, — это те случаи, с которыми столкнулись клиники. Большинство историй не соответствовало пред­ставлению о детском неврозе. Нарушения и конфликты многих детей были далеки от эдиповой сцены, они фак­тически никогда не достигали эдипова уровня, и, сле­довательно, их нельзя было описывать как регресс с этого уровня на более низкий. Оказалось, далеко не просто навести порядок в хаосе клинических картин.

Одни дети страдали нарушениями жизненно важ­ных функций, таких, как питание, сон, позже — на­учение; другие демонстрировали необычную задержку в приобретении таких жизненно важных навыков, как ходьба, навыки гигиены, речь. Много было таких, чье развитие остановилось, особенно часто это наблюдалось при переходе с одной стадии на другую. Подобные слу­чаи практически вытеснили фобии и зарождающиеся

неврозы навязчивых состояний, хотя они все же имеют место1.

' Мы знаем, что исчезновение или ослабление мастурбации повлияло на изменение картины детского невроза. С другой сторо­ны, это не объясняет, почему подобные нарушения в настоящее время наблюдаются в более раннем возрасте.

362




Обшие замечания

Существует серьезная проблема оценки, которую не так-то легко решить. Мы сомневаемся, все ли эти нарушения функций и возможностей представляют на­чальную стадию невротического развития, которое впос­ледствии приведет к детскому неврозу, если их не ле­чить. Такие нарушения могут также означать неудачную попытку формирования невроза и могут быть названы преждевременным неврозом.

Несомненно, что этот разнообразный материал не укладывается в старые диагностические рамки, где раз­личаются неврозы, психозы, диссоциация, интеллекту­альный дефицит и т. д. Назовем ли мы некоторые из нарушений психотическими, то есть шизофренией, за­висит во многом от диагностических позиций терапев­та. Однако может быть и так, что проявление симпто­мов и формы поведения таких детей обнаруживают тесную связь с картиной болезни у взрослых пациентов, которая попадает под эту классификацию.

Существует дополнительная трудность из-за того, что прежние четкие различия между эмоциональными и интеллектуальными проблемами за несколько после­дних десятилетий смешались. Мы потеряли эту ясность, когда узнали, что эмоциональная депривация в первые годы жизни может сильно повлиять на интеллектуаль­ное развитие. Наблюдаемый ребенок может по всем при­знакам выглядеть как психически неполноценный, но при этом мы не можем уверенно сказать, родился ли он с дефектом психического аппарата или его эго-система не получила достаточной стимуляции и мотивации в начале жизни. Эмоционально депривированные дети не могут воспринимать окружающее с интересом и, следо­вательно, не могут развивать свои интеллектуальные функции.



Метапсихологическая оценка. Если, учитывая все вышесказанное, мы решаем отказаться от привычной диагностической дифференциации, то остается пробел, который необходимо заполнить. Оставляя в стороне все­возможные ярлыки, будет полезно обратиться к мета-психологической оценке и тем самым попытаться по­дойти к проблеме диагностики с разных сторон. На это

363


Оценка пограничных случаев

может понадобиться некоторое время, пока все несораз­мерные части не будут снова собраны воедино.



Оценка с точки зрения развития. Поскольку дети всех возрастов — это незрелые человеческие особи, чья будущая нормальность зависит от того, смогут ли они достичь зрелости, состояние или уровень их развития должен быть предметом глубочайшего изучения диагно­ста. Есть дети с более или менее серьезными нарушени­ями, которые, тем не менее, продолжают развиваться и переходить с одного уровня на другой. У других разви­тие затормозилось либо в определенных сферах, либо полностью. У третьих развитие проходило удовлетвори­тельно до какого-то определенного момента, а затем по­шло вспять до некоторой точки фиксации. Детский не­вроз наблюдается только там, где силы регресса затронули сферу либидо. Там, где регресс либидо и эго протекает одновременно, конфликта не возникает; ребе­нок спускается на более низкий уровень, и мы в резуль­тате наблюдаем инфантилизм.

Нельзя сказать, что было бы неправильно исполь­зовать при анализе эти три пункта — развитие, задерж­ка развития и регресс, — как основу для диагностичес­кой классификации. Эта классификация может быть усовершенствована, если мы изучим разные части лич­ности ребенка на достигнутом уровне развития. Есть дети, почти нормально развитые (имеются в виду их инстинк­тивные желания, включая эмоциональные отношения), но которые при этом отстают в личностном, моральном развитии, в построении защит. Наше прежнее суждение о ребенке как о «не по годам развитое» или «отсталом» должно быть пересмотрено, каждая часть психической системы должна быть оценена отдельно и достигнутые уровни должны сравниваться друг с другом.



Оценка по типу конфликта. Существует другой аспект, настолько полезный, что трудно понять, почему он не использовался в диагностических целях. Я имею в виду усиление степени конфликта у индивида, что очень важно для определения патологического резуль­тата. Психоаналитическое исследование познакомило нас с тремя типами конфликта: 1) внешний конфликт, про-

364


Общие замечания

исходящий между ребенком и окружающими; 2) меж­системный конфликт, протекающий между различны­ми подструктурами личности, например между ид и эго, эго и суперэго, суперэго и ид; 3) внутрисистемный кон­фликт — внутри структуры ид, между противоположно направленными побуждениями, такими, как активность-пассивность, маскулинность-фемининность, любовь-не­нависть. Оценка нарушений по типу конфликта дает также намек на возможные типы терапии, которые мо­гут быть использованы при лечении. Руководство или воспитательные меры могут помочь при внешних конф­ликтах; анализ идеально подходит для межсистемных конфликтов, для которых он, собственно, и разрабаты­вался. Если у ребенка наблюдается конфликт между влечениями, годится любой интенсивный метод, хотя тут перед специалистами стоит очень трудная задача.



Оценка на диагностической стадии. Можно пред­положить, что упомянутые утверждения встретят мно­жество возражений в психоаналитическом мире. Как аналитики, мы обычно не даем оценку состояния паци­ента, за исключением оценки на основе материала, по­лученного во время анализа. Но если мы привержены столь осторожному подходу к проблеме диагностики, то в начале конфронтации с пациентом мы остаемся не бо­лее чем с рядом его симптомов и описательной систе­мой. Я предлагаю более смелый подход, который позво­лит пойти дальше.

Однажды решив отказаться от диагностических категорий, присущих описательной психиатрии, разра­ботанной для психопатологии взрослых, и важности симптоматологии как таковой, мы можем надеяться бо­лее энергично перейти к этим сторонам личности паци­ента. В случае с ребенком это будут прежде всего аспек­ты развития. Также при изучении ребенка мы не ограничиваемся тем, что ребенок должен сказать о себе, но учитываем огромное количество данных от окружа­ющих его людей, например описаний родителей, учите­лей и т. д. Не все данные будут достоверны, но имеется множество поведенческих и внешних признаков, кото­рые для грамотного аналитика могут стать диагности­ческими подсказками и указателями.

365

Оценка пограничных случаев

Вернемся к нашему вопросу о пограничных слу­чаях. Существует множество определений этого поня­тия, наиболее общее соответствует клинической карти­не на границе между неврозом и психозом. Существует негласное соглашение по применению этого понятия — как делали мы в Хемпстедской детской клинике, — к целому ряду расстройств, которые не укладывались в определение детских неврозов, но, отличаясь от них, обычно вели к более серьезной патологии.

Если это понятие понимать таким образом, то мы придем к случаям, находящимся не только на границе между неврозом и психозом, но также на границе ум­ственной отсталости, делинквентности, перверсий и т. д. Понятно, что границы между этими расстройствами не всегда четко очерчены. Известно, что все дети определен­ных возрастов обладают специфичными делинквентны-ми чертами, или, говоря проще, в определенные периоды развития от детей следует ожидать антисоциального или асоциального поведения. Безусловно, то же самое каса­ется перверсий. Существует, по нашему мнению, даже «граница» между невротичным и аутичным ребенком, поскольку аутичные черты (замкнутость) могут прояв­ляться в картине детского невроза.

Проблема «качество против количества». Прежде чем оценить состояние ребенка как пограничное, выхо­дящее за рамки детского невроза, мы должны спросить себя, на какой основе сделан этот вывод — на основе наблюдений за количественными или качественными характеристиками? Сильная, нарастающая симптомати­ка редко отличается от качественного своеобразия их проявлений.

Хороший пример в этом отношении — приступы страха у детей с фобиями. Они могут достигать огром­ной силы и поэтому могут быть приняты за приступы ярости у детей-психотиков. Другой пример представля­ют совращенные дети, например случай Эрны Фурман (1956). Поведение таких детей, вызванное травмой, мо­жет быть настолько ненормальным, неустойчивым, не-

366

Оценка пограничных случаев



стандартным, что возникает соблазн квалифицировать его как шизофрению. То же самое верно для мальчиков с сильным страхом кастрации. Хотя это нарушение свя­зано со страхом кастрации в фаллической фазе и пред­ставляет детский невроз, такое поведение несомненно «сумасшедшее», то есть явно психотическое.

В оценке феномена пограничности первым важным шагом является разграничение количественного роста и качественного своеобразия.



Проблема качественного отличия от невроза. Пе­рейдем к случаям, качественно отличным от неврозов. Такие различия могут быть в содержании ид, если рас­сматривается глубина регрессии или степень задержки развития. В любом случае такие дети не функциониру­ют на эдиповом уровне. Но если регресс невротичного ребенка останавливается на анально-садистской или оральной точке фиксации, то пограничные дети опуска­ются на более ранние уровни, если только не регресси­руют полностью. Конечно, существует вероятность, что невротическая манифестация, то есть регресс на преды­дущие точки фиксации, проявляется одновременно с очень ранними фиксациями и создает смешанную кли­ническую картину.

Другое важное качественное отличие касается дет­ских либидозных привязанностей. Мы чувствуем, что ребенок находится рядом с «границей», если его либидо отторгнуто от мира объектов и обращено либо к своему телу, либо к своему эго. Часто бывает, что такие дети делают то, о чем нормальный ребенок даже и не мечта­ет. Вместо того, чтобы бороться за право устанавливать и сохранять отношения с окружающими, они доброволь­но уходят в себя, остаются в постели или спят, предпо­читая одиночество компании других людей.

Часто подчеркивалось, что неспособность ребенка получать радость от его объектов есть ранний признак серьезной патологии. Здесь рассматривается граница между аутоэротизмом и объектными отношениями, пред­почтение отдается первому.

Дифференциальный диагноз такого рода не всегда прост. Я помню оценку 13-месячной девочки, у которой

367

Оценка пограничных случаев



были серьезно нарушены отношения с матерью. При приближении матери она всегда начинала кричать. Она не принимала никакой помощи от матери и замыкалась;

это производило зловещее впечатление. Лучше всего ей было тогда, когда ее укладывали спать и она оставалась одна, свободно предаваясь сосанию пальца.

Удивительно, что этот ребенок, которого заподоз­рили в умственной отсталости, совершенно нормально реагировал на наблюдателя. Из этого мы можем заклю­чить, что способность к установлению объектных отно­шений была утрачена или не была развита и что трав­матические события перевели источники комфорта от объектов окружения в ее собственное тело.

Наш диагноз был подтвержден данными, что не­которое время ребенок находился на попечении няни, которая страдала шизофренией и неуправляемыми при­ступами ревности, а также ссорилась с матерью девочки у нее на глазах.

Вернемся снова к дифференциальному диагнозу: я не сомневаюсь, что данный ребенок, если ему не помочь, в дальнейшем станет не травмированным, боящимся объектного мира, а умственно неполноценным ребенком, который также не способен к созданию значимых объек­тных отношений.

Для рассмотрения следующего качественного от­личия мы должны заглянуть в сферу эго.

Первое, что приходит на ум, это безопасность так называемых границ эго (Федерн). Мы рассчитываем на то, что с двухлетнего возраста в сознании ребенка скла­дывается ясное представление о границе между своим телом и эго и людьми из ближайшего окружения. Мы считаем естественным и нормальным для младенца счи­тать части тела матери своими собственными либо рас­сматривать свое и ее тело как целое.

Такое положение часто проявляется в том, что дети этого возраста сосут пальцы матери вместо своих, или, несколько позднее, подносят ложку с пищей поочеред­но к своему рту и рту матери. Это правда, что в некото­ром отношении мать будет в течение нескольких лет продолжать считать тело ребенка частью своего собствен­ного (или по крайней мере ответственной за него). По-

368

Оиенка пограничных случаев



этому часто встречается, что дети, достигшие почти под­росткового возраста, считают, что следить за здоровьем и гигиеной это обязанность матери, а не их собственная.

Но даже если остатки такого сращения с матерью считаются нормальным проявлением до конца детства, нормальный или невротичный ребенок будет иметь в сознании четкий образ тела с раннего возраста, и нуж­ны очень сильные потрясения, чтобы у него пропало чувство личной интегрированности и обособленности.

Особенностью этого отношения являются огромные различия между невротическими, психотическими, аутичными или умственно отсталыми детьми. Мы лечи­ли множество детей с пограничными случаями, кото­рые постоянно путались в этом отношении.

Я упомяну здесь восьмилетнего мальчика, Пите­ра, интеллектуально высокоразвитого ребенка, который часто не знает, он ли это на самом деле или его психоте­рапевт. Дома в его сознании происходит та же самая путаница между ним и его матерью. Например, он сло­мал одну из своих игрушек и стал плакать, обвиняя свою

мать в том, что она это сделала.

Одна своеобразная девочка, например, имеет на­вязчивую потребность носить у себя на плечах медве­жонка или куклу. Но если игрушку или саму девочку будет носить мать или терапевт, она сочтет эту замену равноценной. Кукла, терапевт, мать, ее собственная лич­ность используются как взаимозаменяющие, между ними не делается никакого различия. Такое смешение между эго и другими может быть ценным указателем для диаг­носта.

Само собой разумеется, что качественные разли­чия между разными типами случаев обнаружены в фун­кциях эго. В качестве примера можно привести важную функцию оценки реальности. Ситуация, конечно, услож­няется тем, что развитие этой функции зависит от воз­раста; очень маленький ребенок склонен смешивать ре­альность и фантазию, и мы не знаем абсолютно точно, в каком возрасте оценка реальности должна быть сфор­мирована в полном объеме. Нормальные дети могут иг­рать так, например, будто куклы живые и их нужно кормить, одевать, укладывать спать и т. д. В детском

369


Опенка пограничных случаев

поведении не много намеков на то, что это: игра «пона­рошку» или они действительно верят в свои фантазии.

То, что мы считаем приемлемым для трех-, четы­рехлетнего возраста, может начать тревожить нас, когда ребенку исполняется пять и однажды может вырасти в серьезную озабоченность, когда наступает латентный пе­риод. В этой связи я хочу обратиться к другому случаю с высокоинтеллектуальным школьником, который прохо­дил лечение в нашей клинике. Временами казалось, что он полностью забывал о реальности. Однажды летом про­изошел случай, когда он влетел в клинику с огромным подсолнухом в руках. Аналитическая интерпретация со­отнесла бы цветок с фаллическим символом, и в этом не было бы ничего необычного. Но затем мальчик рассказы­вал всем, как до смерти напугал этим цветком своего те­рапевта, что она чуть не упала, когда он с цветком вошел в комнату, как он махал цветком перед ней и что люди вокруг удивлялись, что это он такое принес и т. д. То, что для другого ребенка было бы фантазией, для него было сущей правдой. Думаю, можно согласиться, что такое отсутствие чувства реальности говорит о том, что этот мальчик перешел границы невроза.

В том же направлении ведет явное отсутствие фун­кции синтеза, когда раннее детство уже прошло.

Поскольку мы верим в хронологическую последо­вательность развития всех защитных механизмов, от наи­более примитивных до самых изощренных, мы наблюда­ем за обратным развитием с подозрением. Мы одинаково подозрительны к наличию неневротических расстройств, когда ребенок не развивается далее первичных механиз­мов отрицания, проекции, интроекции, без подавления, реактивных образований, сублимации. Похоже, обратные шаги от вторичных к первичным процессам мышления или задержка на уровне первичных процессов являются зловещим диагностическим признаком.

Поскольку рассматривается дифференциальный диагноз между неврозом и психозом, важными пункта­ми являются конкретизация мыслительных процессов и использование языка тела. При оценке детских случа­ев мы лишь немного отступаем от этого. Некоторые дети в пограничном состоянии полностью перестают говорить

370

Опенка пограничных случаев



и возвращаются на довербальный уровень развития; дру­гие используют речь, но употребляют слова в конкрет­ных значениях. Пятилетний замкнутый ребенок был под впечатлением станции метро в Лондоне, которая назы­вается «Гнев короля». Для него это было не название, а образ короля, окруженного подданными, которым он

отрубал головы.

Ребенок школьного возраста с пограничным расстрой­ством, обратившийся в клинику по поводу навязчивого стрем­ления ходить по путям метро (которые символизируют для него его кишечник), обладал сверхъестественной способнос­тью запоминать названия станций. Таким же образом он запомнил не только имена сорока детей в классе, но адреса, все названия улиц, создающих живые образы в его голове:

Хобден Лейн — человек, который хромает1. Соответственно его пограничной замкнутости, у него не было нормальных социальных связей со сверстниками, их место заняли их

имена2.

В качестве последнего дифференцирующего прин­ципа я бы хотела упомянуть барьер между подструкту­рами личности, особенно барьер между ид и эго. У со­всем маленького ребенка эта граница не может быть очень четкой: мы готовы к случайным прорывам содержания ид, ведущим к тому, что известно как эмоциональные взрывы и вспышки гнева. Но по мере взросления ребен­ка, и особенно у невротичных детей, эти барьеры долж­ны становиться относительно стабильными.



Резюме. В заключение я хотела бы подчеркнуть, что ни один из этих пунктов, взятый сам по себе, диаг­ностически не значим. Они становятся значимыми только тогда, когда встречаются в комбинации. Чем больше их наблюдается у ребенка, тем более уверенно можно ска­зать, что мы имеем дело с неневротичным, то есть с пограничным, случаем.

' Игра слов: Hobden ассоциируется с hobble — хромой (англ.).



(Прим. перев.) '

2 Подробнее обсуждение этого случая см. у Singer (1960).

371


Агрессия — деструктивное, то есть наносящее вред, ущерб, либо влекущее уничтожение одушевлен­ных или неодушевленных объектов индивидуаль­ное или коллективное поведение.

Адаптация — приспособление (биологическое или пси­хологическое) организма к окружающим услови­ям, направленное на сохранение гомеостаза.

Амбивалентность — наличие противоречивых (любовь и ненависть) чувств, одновременно испытываемых человеком по отношению к одному лицу.

Ассимиляция — слияние, уподобление, усвоение опре­деленного материала уже имеющимися схемами поведения, подведение реальных событий к струк­турам организма-Ассоциации свободные — см. Свободных ассоциаций метод

Ассоциация — связь психических явлений (ощущений, представлений, мыслей, чувств и т.п.), при кото­рой активизация одного из них влечет за собой появление другого. Образуется различными путя­ми: по сходству, контрасту, смежности в простран­стве или времени и др.

Аутизм — психологическое нарушение, крайняя форма психологического отчуждения, выражающаяся в нарушении или резком снижении контактов с ок­ружающим миром, в уходе в мир собственных пе­реживаний.

Аутоэротизм — обозначение первой фазы детской сек­суальной жизни, в течение которой сексуальное удовлетворение направлено на собственное тело.

372


Глоссарии

Аутоэротическое удовлетворение достигается по­средством эрогенной зоны. Пример аутоэротичес-кого удовлетворения — процесс сосания.



Аффект — сильное, относительно кратковременное, при­ятное или неприятное, смутное или отчетливое эмоционально-аффективное состояние, проявляю­щееся в общей душевной тональности или в силь­ной энергетической разрядке; бурно протекающее эмоциональное переживание.

Аффективное поведение — драчливость, упрямство, гру­бость и другие трудные формы поведения, кото­рые возникают у детей, не удовлетворенных взаи­моотношениями, сложившимися у них со взрос­лыми или сверстниками.

Аффективные нарушения — патологические формы эмо­циональной реакции ребенка на воздействия окру­жающей среды; выражаются в повышенной возбу­димости, склонности к резким эмоциональным взрывам либо, напротив, в апатичности и затормо-

женности.



Каталог: book -> psychoanalis
psychoanalis -> Йен Стюарт, Вэнн Джойнс как мы пишем историю своей жизни
psychoanalis -> Карл Густав Юнг Психологические типы
psychoanalis -> Юнг К. Г. Божественный ребенок
psychoanalis -> Валерий Всеволодович Зеленский Толковый словарь по аналитической психологии
psychoanalis -> Генри ф. Элленбергер открытие бессознательного: история и эволюция динамической психиатрии
psychoanalis -> Зигмунд Фрейд Введение в психоанализ Лекции 1-35
psychoanalis -> Издательство: Издательство Московского университета, 1983 г
psychoanalis -> Библиография


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница