Фгбу «Московский нии психиатрии» Министерства Здравоохранения России Бибигуль Галиевна Драницына Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы



страница1/9
Дата21.05.2016
Размер0.82 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Министерства Здравоохранения России

Бибигуль Галиевна Драницына

Сексуальные расстройства у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы.

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.06 – «Психиатрия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Николай Давидович Кибрик

Москва


2014

Оглавление

Введение…………………………………………………………….стр. 4-8

Основные положения, выносимые на защиту……………………стр. 8-9

Глава 1. Обзор литературы……………………………………….стр. 10-29

1.1.Распространенность сексуальных дисфункций при органическом поражении ЦНС…….……… ………………………………… ...стр. 9-12

1.2.Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий …………………………………стр. 12-23

1.3.Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления ………………….………………………………………….…………...стр. 23-29

Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования….стр. 30-41

Глава 3. Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах ……………………………………………….стр. 42-60

Глава 4. Сексуальные дисфункции в зависимости от личностных особенностей и психопатологической симптоматики……………… стр. 61-82

4.1 Личностные характеристики, способствующие возникновению сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде………………………………………………….……………..стр. 61-64

4.2 Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде……………………………………………………………….стр. 64-77

4.3 Оценка предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде……………..…………………………стр. 77-82

Глава 5. Восстановление сексуальной функции в структуре комплексной нейрореабилитации …………………………………………………стр. 83-91

Заключение………………………………………………..…………стр. 92-109

Выводы………………………………………………………..……..стр. 110-111

Используемая литература…………………………………………..стр.112-128

Приложение………………………………………………………….стр. 129-146
Введение

Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом увеличивается. Вместе с техническим прогрессом растет число тяжелых видов травм. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 человек в год. Среди причин смертности в России травма занимает второе место, при этом ЧМТ составляет 50-60% [43]. В России ведущей травмой является бытовая (40-60%), а в развитых экономических странах- автодорожный травматизм [5].

В отечественной литературе проблема сексуальных нарушений рассматривалась при патологии ЦНС, от инфекционных до дегенеративных и сосудистых заболеваний [25,26,34,56,67,71]. В зарубежных источниках также есть работы, как охватывающие сексуальные проблемы в рамках органической патологии [80,83,91,97], так и исследования посттравматических сексуальных расстройств [78,79, 86, 92].

В результате инсульта зона поражения ограничена бассейном того кровеносного русла, который пострадал в результате тромбоза или повреждения сосудистой стенки. Это способствует ограничению патологического очага. Существует много работ, посвященных различным предикторам сексуальных расстройств при инсульте. Среди факторов семейное положение, афатические нарушения вследствие инсульта значительно не оказывают влияние на частоту полового акта, но впоследствии приводили к снижению влечения. [60,123]. Описаны положительные корреляционые связи между сексуальными расстройствами и двигательными нарушениями, в т.ч. степенью ограничения движений при гемиплегии [103]. Межличностные факторы, такие, как тревога, страх развития рецидива инсульта, приводят к снижению сексуального влечения. Психологические факторы развития сексуальных расстройств при инсульте оказывают большее влияние, чем физические [103, 155]. При этом снижение либидо и чувства сексуального удовлетворения приводят к депрессивным реакциям [112]. В зависимости от локализации инсультного поражения отмечена заинтересованность таламуса, лобной, лимбической областей в развитии гиперсексуальности [59,142], а височных - в развитии аффективных реакций. Также описано влияние стороны повреждения в результате инсульта на развитие половых нарушений. Так, при правостороннем поражении головного мозга наблюдаются гиполибидемия, нарушение эрекции вследствие вовлечения корково-лимбических структур головного мозга и повышения уровня гормонов гипофиза (пролактина, фолликулостимулирующего гормона) [82,114,115].

У ряда авторов описаны сексуальные дисфункции при поражении ЦНС в результате других заболеваний головного мозга: энцефалитов [11,47,50,55,65,76,132] паркинсонизма [12, 50, 66, 54,76,79], арахноидитов [15,73], опухолей [31,46,63] и их последствий.

Проблеме сексуальных расстройств, возникающих у больных эпилепсией, посвящено много работ, достаточно глубоких и освещающих проблему всецело [81,84,85,92,141]. Черепно-мозговая травма часто сопровождается височной эпилепсией, посттравматическая эпилепсия составляет 20% от всех видов эпилепсий [91,115]. В исследовании A.G.Herzog (2005) [115] у 40-58% мужчин с височной эпилепсией наблюдалась «гипосексуальность», 40% женщин страдали нарушением менструального цикла. Длительно сохранялись «гипосексуальность» и потеря либидо. По данным D.Blumer и A.E.Walker (1967) [92] 70% больных височной эпилепсией имели сексуальные проблемы. Стоит отметить значимость локализации эпилептического фокуса. Так, при заинтересованности мезотемпоральных участков наблюдались корреляции с сексуальными нарушениями [92]. Реже могли манифестировать гиперсексуальность (как правило, после хирургического вмешательства или она была связана с противоэпилептической терапией), гомосексуальное поведение и иктальное или постиктальное сексуальное возбуждение.



Травматическое поражение головного в отличие от других органических заболеваний имеет широкий спектр как причин, так и последствий и сопутствующей патологии. Такое многообразие потенциальных факторов, влияющих на сексуальную функцию, требует глубокого изучения всей природы расстройств, а также вовлечение в работу смежных специалистов.

Среди проявлений сексуальных расстройств вследствие органического поражения головного мозга описаны дисфункции всех сфер копулятивного цикла: нарушение полового влечения [33,35,49,56.], нарушение физиологического возбуждения [8,35,56,79,80,107] – расстройство любрикации у женщин и эрекции у мужчин, нарушения оргазма и эякуляции [8,25,26,53,56,72,109,111]. Для сексуальных дисфункций диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а затем ослабление эрекции и преждевременная эякуляция [4,40,41,56,71, 129,144,150,159,163]. Гиполибидемия вследствие некоторых заболеваний головного мозга описана у ряда авторов [49,95,144, 151].

Недостаточно изучены особенности клинической картины и динамических изменений сексуальных расстройств в результате ЧМТ. Дифференцированный подход к определению различных вариантов половых дисфункций (изолированных и комбинированных) представлен лишь фрагментарно. Вопросы необходимости реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуального здоровья рассматриваются в основном в зарубежных исследованиях [88,89,90,103,116,117].

В настоящее время изучение сексуальной сферы пациентов с последствиями ЧМТ сохраняет свою актуальность ввиду распространенности сексуальных дисфункций, недостаточной изученности механизмов формирования этих расстройств, низкой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, что указывает на необходимость дальнейших исследований по изучению сексуальных проявлений у лиц с травматической болезнью головного мозга, а также с учетом ее последствий.

Цель настоящего исследования: на основании изученных психопатологических расстройств и особенностей формирования сексуальных нарушений у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы разработать эффективные лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сексуальными нарушениями.

В связи с этим поставлены задачи исследования:



  1. Выявление сексуальных дисфункций у больных, перенесших травму головного мозга.

  2. Изучение психопатологических расстройств, а также их влияния на сексуальные функции у больных, перенесших черепно-мозговую травму.

  3. Изучение связи между сексуальными нарушениями у больных, нейровизуализационными характеристиками и локализацией травмы головного мозга (с использованием данных МРТ, КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, ЭЭГ).

  4. Разработка лечебно- реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами, перенесших черепно- мозговую травму.


Научная новизна работы

В работе впервые изучены психопатологические расстройства и сексуальные дисфункции, возникающие после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проведено сопоставление особенностей характера, течения и локализации полученной травмы, личностных особенностей, психопатологической симптоматики и сексуальными характеристиками больных.

Впервые оценена роль факторов (локализации патологического очага, варианта половой конституции, тревожности, депрессивной симптоматики) в генезе сексуальных дисфункций.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные об особенностях сексуальных нарушений при последствиях ЧМТ расширяют и дополняют имеющиеся литературные сведения. В результате исследования показано, что на сексуальную функцию в посттравматическом периоде влияют последствия ЧМТ, в т.ч. психопатологическая симптоматика. Выявлена высокая значимость аффективных нарушений, тревожной симптоматики в рамках психоорганического синдрома для развития сексуального расстройства, парных дисгармоний. Показано, что характеристики травмы (локализация, тяжесть) оказывают влияние на сексуальную функцию.

Установленные закономерности возникновения сексуальных нарушений у больных, которые перенесли ЧМТ, дают основание прогнозировать появление дисфункций, что позволяет раннее включение специфической терапии, направленной на нормализацию половой функции, в схему реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Сексуальные нарушения у мужчин с отдаленными последствиями ЧМТ могут наблюдаться на протяжении всего посттравматического периода.

Ведущим расстройством у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы является снижение полового влечения за счет астенических проявлений, аффективной патологии.

На развитие сексуальных нарушений оказывают влияние особенности повреждения головного мозга (локализация патологического очага, характер травмы).

Психопатологическая симптоматика после травмы у мужчин с сексуальными расстройствами наиболее часто проявляется депрессивным и депрессивно-тревожным синдромами.

Ранняя диагностика и лечение сексуальных нарушений у мужчин в отдаленном периоде ЧМТ в рамках комплексной нейрореабилитации увеличивают эффективность проводимой терапии, улучшают социальную адаптацию, качество жизни пациентов.

Речевые нарушения отрицательно влияют все компоненты полового цикла, приводят к семейно-сексуальным дисгармониям, ухудшая коммуникативные способности.



Глава 1

Обзор литературы

Литературные данные свидетельствуют о том, что сексуальные дисфункции у пациентов с ЧМТ развиваются медленно [142]. Многие работы зарубежных авторов носят характер отдельных сообщений и основаны на эмпирических данных, прослеживается недостаточная освещенность результатов клинических исследований. Несколько исследований, посвященных сексуальным нарушениям после ЧМТ, были основаны на изучении сексуального поведения, и многие из них имеют противоречивые результаты. Проблемы, возникающие после ЧМТ, могут быть результатом ряда факторов, экстрагенитальных и половых. Половые дисфункции могут включать нарушения эрекции, эякуляторные, оргазмические дисфункции, проблемы, связанные с любрикацией и вагинизм. Экстрагенитальные проблемы, которые могут негативно повлиять на сексуальную близость, включают двигательную несостоятельность, нарушения чувствительной сферы, коммуникативный дефицит, диссинергию движений, нейрогенные расстройства пищеварительной системы и дисфункции мочевого пузыря, дисфагию, нарушение секреторной функции, моторные (апраксия, нарушение схемы тела и т.д.), посттравматические поведенческие расстройства, а также личностные изменения [167,168].

В работах отечественных авторов выявлены закономерности сексуального функционирования, которые наблюдаются при очаговом поражении головного мозга [4,8,9,11, 26,33,53,56,72]. Однако нет единого мнения относительно возникновения сексуальных дисфункций при ЧМТ, а тем более в зависимости от ее тяжести и характера последствий. Зачастую в исследованиях органической патологии центральной нервной системы (ЦНС) выявленные сексуальные дисфункции упоминаются вскользь. Ввиду разнообразия последствий ЧМТ крайне затруднительно точно определить патогенез сексуальной дисфункции, от которого будет зависеть тактика и принцип терапии расстройства [11,22,26,27,33,63].

В годы Великой Отечественной войны в результате патогистологических исследований были заложены основы учения о травматической болезни. Возрос интерес к черепно-мозговой травме. Многие ученые уделяли внимание как раннему периоду ЧМТ, но в еще большей степени   позднему, ввиду разнообразия психических, психологических последствий [1,9,13,16,24,30,38,48,54,58,59,62, 66,75 и др.].

В ранних работах ученые разделяли сексуальные расстройства на органические и функциональные [70,95]. Можно увидеть попытки четко определить локализацию так называемого «полового центра» [56,77]. И.М. Порудоминский (1960) вводит понятие «кортикальная (церебральная) импотенция» [56].

Современные сведения о распространенности сексуальных дисфункций после черепно-мозговой травмы очень скудные, по некоторым данным она варьирует от 26 до 60% [104,125,126,142]. Большое внимание уделяется гендерным различиям сексуальных расстройств после ЧМТ [40,87,107,109,110,119,142,146,149,153,154]. У мужчин сексуальные дисфункции после ЧМТ встречаются реже, чем у женщин [149,151,154]. Однако в других работах выделяется больше случаев сексуальных расстройств у мужчин, чем у женщин, и отмечены прямые корреляции между тяжестью ЧМТ и вероятностью развития сексуальных нарушений [143, 149].

Сексуальные расстройства вследствие ЧМТ затрагивают все сферы полового цикла (нарушение полового влечения [4,9,29,32,100,105,115-117,124-126,130,136,141,145], нарушение физиологического возбуждения [26,27,29,33,67, 125,126,130]– расстройство любрикации у женщин и эрекции у мужчин, и нарушения оргазма и эякуляции [26,67, 125,126,153,154]). По данным С.С.Торосяна (1967) [67] у каждого 3-4-го больного в возрасте от 20 до 50 лет органическое заболевание ЦНС почти всегда сопровождается теми или сексуальными дисфункциями, но по значимости чаще бывают вытеснены другими симптомами (двигательными, чувствительными нарушениями, выпадением некоторых высших психических функций). В своей работе С.С. Торосян [67] описывает, что у 10 из 15 мужчин имело место нарушение различных фаз полового акта.

Среди сексуальных нарушений диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а затем ослабление эрекции и преждевременная эякуляция [4, 8]. Снижение влечения после ЧМТ описано у многих авторов [100,116,117,130,144, 147,148,151,159,163]. В работе S.F.Crowe и J.Ponsford (1999) [100] более чем у 50% людей с последствиями ЧМТ отмечалось снижение сексуального возбуждения. М.Kosteljanetz в 1981 г. [124] исследовал группу из 19 мужчин. У 53% из них наблюдалось снижение либидо, у 42% - нарушения эрекции. В исследовании N.Mauss-Clum (1981) у 40% женщин наблюдались сексуальные дисфункции, 42% из них не жили половой жизнью [134]. A.M.Sander, K.L.Maestas, T.G.Nick [149] в своей работе (2012 г.) отмечают, что в первый год после ЧМТ у женщин снижается влечение, а у мужчин происходит нарушение всех сексуальных функций, кроме возбуждения, т.е. эректильная функция остается сохранной.

Таким образом, учитывая распространенность сексуальных расстройств, развивающихся после ЧМТ, вовлечение всех фаз полового цикла в патологический процесс, требуется детальное изучение этиопатогенетических механизмов сексуальных дисфункций, развивающихся после ЧМТ.

Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий
Изучение возможных патогенетических механизмов формирования сексуальных дисфункций при церебральном поражении в целом и при травме головного мозга в частности предпринималось на протяжении всего периода исследования данной проблемы. Развитие нейрофизиологических методов диагностики позволило рассматривать сексуальную функцию как результат воздействия корковой регуляции, в которую входят все внешние анализаторы и вся ассоциативно-анализаторная деятельность коры [118,120,133,140,141,146].

При органическом поражении головного мозга, в том числе и после ЧМТ, могут наблюдаться различные сексуальные дисфункции по следующим причинам: нарушения условно-рефлекторной регуляции [8,77], как проявление нейроэндокринной патологии [4,144,159], а также вследствие психических нарушений (астенических, аффективных и когнитивных [1,7,16,24,25,30,55,74,95,99,128,157]. В некоторых работах отрицается развитие сексуальных дисфункций при одностороннем поражении головного мозга, подчеркивая первостепенное влияние спинномозговых структур на сексуальные проявления [33,35,56]. Но все же концепция условно-рефлекторного взаимодействия между «центром» и «периферией» является основополагающей в регуляции сексуального функционирования [56,67].



При органическом поражении головного мозга сексуальные расстройства могут развиваться по разным механизмам: вследствие нарушения афферентных и эфферентных проводящих путей; в результате патологических изменений в различных структурах мозга; участвующих в образовании условно-рефлекторных связей. Помимо органического влияния в современных исследованиях отводится немаловажная роль изменениям в сфере чувств и эмоций, а также когнитивных функций, развивающихся в результате поражения гипоталамуса, лимбической системы и лобной коры [35,59,70,95,163].

В ранних работах роль головного мозга представлялась двоякой: с одной стороны, он оказывает возбуждающее влияние на спинномозговые центры эрекции и эякуляции, с другой – оказывает на них и задерживающее влияние [70,77]. Ввиду недостаточной изученности влияния отдельных структур головного мозга на сексуальную функцию, в наибольшей степени в качестве «полового центра» рассматривались спинномозговые структуры [77]. Отсутствие центрального тормозного влияния представлялось причиной патологического повышения возбуждения, усиления эрекции вплоть до приапизма.

Правое и левое полушарие играют неодинаковую роль в регуляции сексуальной функции [41, 140]. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздействия на корковые первосигнальные сексуальные впечатления и на подкорковые эмоционально-вегетативные регуляторные механизмы [26, 41]. В.В.Кришталь (1989) [40] описывает, что при поражении доминантного полушария, приводящем к речевым расстройствам и пирамидным нарушениям противоположных конечностей, сексуальная функция страдает только в связи с астенизацией организма. Поражение субдоминантного полушария, даже минимальное, наряду с эмоциональными [3,20,21] и двигательными нарушениями противоположных конечностей, почти всегда приводит к возникновению сексуальных расстройств [41,67]. M.E.Sandel и др. (1996) [147] в своем исследовании отмечают, что люди с правополушарным поражением имели более выраженное сексуальное возбуждение. Однако в работе М.Oddy (1980) отмечено отсутствие взаимосвязей между локусом поражения и сексуальными расстройствами [139].

В исследовательских работах нейрофизиологов, невропатологов, сексопатологов неоднократно проводились попытки объединить сведения о локализации структур головного мозга, ответственных за реализацию той или иной сексуальной функции. Так, половые нарушения могут возникать при патологии медиобазальных отделов лобных [35,59] и височных долей, диэнцефалона [4,159,163], стриопаллидарной системы [72], парацентральных долек [17,72], ствола мозга [26,56]. Повышение половой возбудимости происходит при вовлечении в патологический процесс подкорковых механизмов (полосатое тело, таламус, гипоталамус) [4,26,56,64,71,124]. Гиперлибидемия может наблюдаться при поражениях мозжечка, варолиева моста [77], коры лобных отделов в структуре «лобного синдрома» [59,136,147]. В своем исследовании М.Е.Sandel и др. (1996) [147] описывают, что в группе из 52 пациентов с ЧМТ в анамнезе у лиц с локализацией очага в лобной доле выявлялся повышенный уровень сексуальной удовлетворенности, чем у тех, у кого не было таких повреждений. Хотя, в целом, это исследование показало низкий уровень оргастичности и сексуального влечения у пострадавших, чем у лиц без ЧМТ. Гиперсексуальность (сексуальное возбуждение) снижалась со временем после травмы. Однако в некоторых работах травму лобных отделов связывают с гиполибидемией. Синдром гиперсексуальности развивается также при двустороннем некрозе височных долей в рамках синдрома Клювер-Бьюси в результате травмы головы или энцефалита герпетической природы[131].

В работе B.L.Miller и соавт. (1986) [136] четко отмечают заинтересованность медио-базальных структур лобной доли или диэнцефальных отделов при гиперсексуальности. Травма с вовлечением лимбической системы, по мнению авторов, скорее всего, приводит к изменению сексуальной ориентации [136], обусловлено это нейроэндокринными нарушениями, следующими после ЧМТ с данной локализацией очага. Повреждение префронтальных областей головного мозга приводит к апатии, «гипосексуальности» или, к менее распространенным последствиям расторможенности с гиперсексуальностью [142,169]. Гиперсексуальные проявления могут повлечь за собой сексуальные девиации, эксгибиционизм [52,145, 153,154].

Паравентрикулярные ядра получают сигналы с медиальной преоптической области, обеспечивают генитальные и экстрагенитальные вегетативные проявления сексуального возбуждения. От вентролатеральных и интраламинарных ядер таламуса проходят сенсорные афферентные пути. Ядра играют важную роль в обеспечении нормальной половой функции [118]. Стимуляция таламических сенсорных путей производит к эрекции.

Катехоламинергические стволовые ядра контролируются структурами моста и ретикулярной формацией, обеспечивая сохранение сексуального возбуждения. В стволе мозга пролегают афферентные и эфферентные пути, обеспечивающие проведение импульсов между корковыми и генитальными структурами [118]. . Повреждение стволовых путей может привести к снижению ответа половых органов на возбуждение. Этот факт подтверждает значение активации лимбических и корковых отделов головного мозга для обеспечения либидо и сексуального возбуждения.

С.С. Торосян [67] представил результаты исследования 400 больных с различными органическими поражениями головного мозга, в том числе с последствиями травматического повреждения. Сексуальные расстройства наиболее четко были выражены при локализации патологического очага в области подкорковых узлов, диэнцефально-стволовых отделов (72,8%), поражении задней черепной ямки (преимущественно вследствие опухолевого образования).

В исследованиях отечественных и зарубежных ученых большое внимание уделяется сексуальным дисфункциям при поражении гипоталамуса [4,33,67,71,116,117,118,124,129б159,163]. К данной патологии относят те случаи поражения гипоталамуса, при котором основным симптомом является «половая слабость». А.И.Белкин (1967) [4] разделял факторы, влияющие на сексуальную функцию при диэнцефальной форме импотенции и при «импотенции, возникающей на эндокринно измененной «почве». В первом случае причинами были инфекция, интоксикация и травма, во втором – психогенный фактор. Среди клинических проявлений автор отмечает первым симптомом «нарушение полового влечения или изменение оргастических функций» при долгой сохранности эректильной функции, тогда как во втором случае – более чем у 2/3 больных одновременно наблюдаются нарушения всех фаз полового цикла, в т.ч. ускоренное семяизвержение. Позже, Н.З.Хаит (1993) [71] выявил другие характерные особенности при изучении двух вариантов гипоталамического синдрома – вегетативно-сосудистого и нейроэндокринного. Сексуальные дисфункции наблюдаются одинаково часто при всех клинических вариантах диэнцефального синдрома [67].

Исследования патологии гипоталамуса привели к ряду исследовательских работ, в которых описана нейроэндокринная роль в осуществлении сексуальной функции [4,71], а также роль гиперпролактинемии [14] в генезе сексуальных расстройств. Снижение уровня тестостерона сыворотки крови, зачастую, в первую очередь, проявляется гиполибидемией, а впоследствии – эректильной дисфункцией и нарушением семяизвержения. В ряде работ уделяется внимание значению клеточных структур миндалин при возникновении либидинозных реакций [25,26, 46], эти предположения основаны на том, что в лимбической системе миндалины обеспечивают возбуждение и поддержание аффективно-эмоционального поведения. Таким образом, развитие сексуальной дисфункции иногда может явиться ранним симптомом поражения головного мозга, задолго до возникновения другой очаговой симптоматики.

Периферические механизмы регуляции сексуальной функции обусловлены влиянием на вегетативную нервную систему [8,11, 26,118]. Известно, что возникновение полового возбуждения (эрекции и любрикации) связано с парасимпатической иннервацией артерий половых органов, а его угасание – с симпатической [11, 8, 67,118]. Выделение эякулята у мужчин, оргастические ощущения у женщин обусловлены парасимпатическими импульсами [8,109,111,137]. Функциональная активность полового члена и клитора находится под влиянием сенсорной иннервации «проэректильной» парасимпатической и «антиэректильной» симпатической систем через пудендальные нервные волокна, что приводит к наступлению эрекции. Автономная деятельность половых органов опосредуется симпатической и парасимпатической нервными системами. Симпатические волокна исходят от сегмента T10 спинного мозга на уровне L2 и от нижнего брыжеечного ганглия, образуя подчревное сплетение и обеспечивая иннервацию в яичках, предстательной железе, семенных пузырьках, и семявыносящих протоках. Парасимпатическая иннервации происходит через преганглионарные волокна, которые происходят в медиолатеральном ядре крестцового отдела спинного между S2 и S4. Матка и яичники обеспечены только симпатической иннервацией, в то время как другие генитальные структуры имеют смешанные вегетативные волокна [118].

Основная гормональная регуляция половой функции обеспечивается гормонами гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), лютеинизирующим гормоном (ЛГ) и пролактином (ПЛ). Эти гликопротеины регулируют уровень половых гормонов, в частности, тестостерон у мужчин и эстроген у женщин. Секреция тестостерона стимулируется действием ЛГ в клетках Лейдига в яичках. ФСГ влияет на созревание сперматозоидов в семенных канальцах, дополняя эффекты ЛГ. ФСГ и ЛГ у женщин в основном контролируют менструальный цикл. Действие ПЛ подавляется допамином в гипоталамо-гипофизарной системе. Секреция ПЛ вторично увеличивается в стрессовых условиях, при эпилепсии и проявляется как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов (в основном антидопаминергических, таких, как нейролептики) [14]. Увеличение ПЛ оказывает ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему [14,118]. Секрет гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и стимулирует высвобождение ЛГ и ФСГ из передней доли гипофиза. Активность гонадотропин-релизинг гормона зависит от уровня пролактина и регулируется путем обратной связи другими экстрагипоталамическими структурами в стволе головного мозга и лимбической системы.

Уровень окситоцина значительно увеличивается при сексуальном возбуждении. Вероятно, окситоцин может активировать эрекцию полового члена.

Половые гормонов играют важную роль в половом созревании и сексуальном функционировании. Основным гормоном мужских половых желез является тестостерон. Андрогены, в том числе тестостерона, секретируются в основном клетками Лейдига в яичках, но и в меньшем количестве в яичниках и надпочечниках. Тестостерон отвечает за развитие вторичных половых признаков и определяет модель поведения. Гормоны яичников представлены эстрогеном, прогестероном и небольшим количеством андрогенов, необходимых для обеспечения нормального функционирования женщины, полового созревания, в том числе развития половых органов, вторичных половых признаков, менструации и либидо.

Помимо морфологических изменений, в зависимости от характера и тяжести полученной ЧМТ развиваются разного рода нервно-психические последствия: от астенических расстройств до нарушения сознания, аффективных, мнестических расстройств, эпилептического синдрома, псевдодеменции, посттравматической истерии [12,61,62,127,130,156]. Нарушения эмоциональной сферы как последствия травматического поражения мозга неоднократно описывались в литературе [12,116,117,141,149,160]. Невротические проявления в генезе сексуальных нарушений также изучены [7,25,55,68]. По мнению некоторых авторов, в развитии сексуальных нарушений при неврозах у мужчин наблюдается поражение не только психической, но и нейрогуморальной сфер полового цикла вследствие общеневротических явлений (астения, вегетативные нарушения) и уменьшения андрогенной насыщенности организма вследствие стрессовых реакций [8,32,35,56].

Во многих исследованиях уделяется большое внимание депрессивной и тревожной симптоматике в качестве предикторов сексуальных нарушений [102,116,117, 141,149,157,160,162], которые приводят к снижению сексуального влечения. При этом психологические факторы влияют на сексуальное функционирование в большей степени, чем физические [117]. Отдельное внимание уделяют депрессивной симптоматике после перенесенной ЧМТ, при этом предиктивная роль отводится не только депрессивному расстройству, но и субклиническим вариантам депрессии [102,116,117,141,149,157]. M.R.Hibbard (2000) акцентируетвнимание на том, что у мужчин с последствиями ЧМТ основными предикторами являются депрессивные проявления и возраст на момент получения травмы. У женщин среди факторов риска на первом месте стоит возраст получения ЧМТ, при этом депрессивная симптоматика не влияла на развитие половых расстройств [116]. Однако, J.S. Kreutzer (1989) обращает внимание на отсутствие взаимосвязей между изменениями настроения и нарушениями сексуального поведения [127]. Помимо прямого влияния на сексуальную функцию (снижение влечения) депрессивная симптоматика приводит к дисгармонии с партнером [2,28,141].

Нарушения межпартнерских отношений, возникающие после ЧМТ, интересовали многих исследователей [18,93,125,126,139,141,143,164]. Многочисленные последствия ЧМТ в разной степени, но однозначно приводят к перестройке стереотипов поведения в паре. Состояние больных после ЧМТ опосредованно также влияет на здоровье партнеров, в том числе и психическое. M. Rosenbaum и Т.Najerson (1976) в своей исследовательской работе выявили у жен военнослужащих, получивших травму, высокий уровень депрессивных проявлений [143]. Еще одним важным фактором, приводящим к семейно-сексуальным проблемам, являются когнитивно-поведенческие расстройства у больных [93]. M.R. Bond (1976) отмечает негативное влияние на сексуальную функцию когнитивных расстройств и амнестических нарушений, а также инвалидизации [93]. F.H. Garden (1990) [108]. при исследовании супружеских пар выявил, что у 75% женщин и 55% мужчин отмечался дефицит общения, что приводило к дисгармонии в паре. Женщины отмечали, что их мужья не могли доставить им сексуальное удовольствие после перенесенной ЧМТ. Основной жалобой было снижение частоты половой близости. Автор отмечает, что тяжесть неврологических дефектов не влияла на развитие сексуальной патологии. А продолжительность посттравматического периода положительно коррелировала со степенью сексуальной неудовлетворенности у мужчин. М.Kreuter и соавт. (1998) [125,126] обследовали 92 человека (27 женщин и 65 мужчин) с длительностью посттравматического периода от 1 года до 20 лет (медиана составила 9 лет). 53 человека имели стабильные партнерские отношения. Среди основных сексуальных нарушений были выявлены снижение частоты половых актов, нарушение генитальных реакций у мужчин и оргастические нарушения.

Одним из важных последствий ЧМТ является нарушение высших психических функций (расстройства речи, праксиса, гнозиса, памяти) [34,37,51,120,156]. Исследователи не обошли вниманием проблему сексуальности в контексте нейропсихологических нарушений вследствие ЧМТ, которые приводят к снижению сексуального влечения [93], семейно-сексуальным дисгармониям [2,28]. Выявлены положительные корреляции между сексуальной дисфункцией и интеллектуальными нарушениями [124].

В последнее время появляется все больше работ, связанных с изучением сексуальной функции в совокупности с другими последствиями ЧМТ (двигательная активность, социальное функционирование), но однозначного мнения об их вкладе в развитие сексуального расстройства нет [102,138,149,150,156]. Больший риск нарушения сексуальности возникает при наличии инвалидности [98], которая часто мешает человеку с черепно-мозговой травмой вести половую жизнь так же, как и до травмы.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница