Глобальная инициатива «здоровье молочной железы»



страница8/12
Дата15.05.2016
Размер2.15 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Заключение


Лечение рака молочной железы требует комплексного подхода, участия врачей разных специальностей и концентрированного применения разнообразных ресурсов. Разработаны и распространены рекомендации, созданные с соблюдением принципов доказательной медицины и описывающие оптимальные подходы к лечению рака молочной железы. Они принимают во внимание многочисленные недостатки инфраструктуры и доступность лечения в странах с ограниченными ресурсами. Как страны в целом, так и входящие в их состав регионы крайне гетерогенны по социальному и экономическому развитию, а также состоянию системы здравоохранения. Следовательно, одинаковый подход ко всем странам с ограниченными ресурсами нецелесообразен и непрактичен. Мы предлагаем поэтапный систематический подход к построению национальной или региональной программы помощи при патологии молочной железы. Она основана на стратификации ресурсов здравоохранения с выделением четырех уровней (базового, ограниченного, расширенного и максимального) в зависимости от вклада ресурсов в улучшение клинических исходов рака молочной железы.

Представленные в виде таблиц памятки-перечни по отдельным методам лечения, в которых перечислены ресурсы, требуемые для каждого мероприятия, могут помочь в организации отделений или учреждений, занимающихся лечением рака молочной железы. Цель этого практического подхода — рациональное использование имеющихся ресурсов и гарантия доступности лечения.



В качестве основы для построения поэтапной модели улучшения помощи при раке молочной железы предложено разработать «минимальные стандарты лечения». Поэтапное распределение ресурсов, основанное на наших рекомендациях, приведет к разработке комплексной системы лечения рака молочной железы, приоритеты в которой будут отданы наиболее эффективным и экономичным методам. Этот поэтапный подход облегчает внедрение лечения рака молочной железы с учетом широкого спектра ресурсов здравоохранения, доступных в разных регионах мира. Таким образом, будут оптимизированы преимущества для здоровья как больных раком молочной железы, так и общества в целом.

Эксперты


Alexandru Eniu, MD (сопредседатель экспертной группы), Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния); Robert W. Carlson, MD (сопредседатель экспертной группы), Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния); Zeba Aziz, MD, Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан); Rajendra A. Badwe, MD, MBBS, Мемориальная больница Тата (Парель, Мумбай, Индия); F. Nuran Senel Bese, MD, «Tutuncu Mehmet Efendi Cad. Dr. Rıfat Pasa Sok» (Стамбул, Турция); Jose Bines, MD, Национальный онкологический институт (Рио-де-Жанейро, Бразилия); Jamie G. de la Garza-Salazar, MD, Национальный онкологический институт (Мехико, Мексика); Gail Geller, ScD, Университет Джонса Хопкинса (Балтимор, Мэриленд); Gabriel N. Hortobagyi, MD, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета (Хьюстон, Техас); Julio Alberto Ibarra, Jr., MD, Мемориальный медицинский центр Ориндж-Коуст, (Фаунтен-Вэлли, Калифорния); Raimund Jakesz, MD, Венский медицинский университет (Вена, Австрия); Arun Kurkure, MD, Индийское противораковое общество (Куперэйдж, Мумбай, Индия); Richard R. Love, MD, Онкологический центр Университета штата Огайо (Колумбус, Огайо); Sherif Omar, MD, Национальный онкологический институт Каирского университета (Каир, Египет); Tatiana Soldak, MD, «CitiHope International» и Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, Нью-Йорк); Bhadrasain Vikram, MD, Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия); Cheng Har Yip, MD, Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия).

Благодарности


Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (7; 85). Экспертная группа благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Justus P. Apffelstaedt, MD, MBA, Университет Стелленбоша (Тайгерберг, Южная Африка); Maira Caleffi, MD, PhD, Больница «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Margaret Fitch, RN, PhD, Международное общество онкологических сестер, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Ranjit Kaur, «Путь к выздоровлению», Ассоциация помощи больным раком молочной железы (Петалинг Джайя, Малайзия); Eun Sook Lee, MD, PhD, Центр диагностики и лечения рака молочной железы (Гойанг, Корея); Laura Liberman, MD, Мемориальный онкологический центр Слоуна и Кеттеринга (Нью-Йорк, Нью-Йорк); Mary Onyango, MBA, Кенийская программа здоровья молочной железы (Найроби, Кения); Vahit Ozmen, MD, Стамбульский университет (Капа, Стамбул, Турция); D. Maxwell Parkin MD, MRCP(UK), Оксфордский университет (Оксфорд, Англия); Paola Pisani, PhD, Международное агентство по изучению рака (Лион, Франция); Barbara Rabinowitz, PhD, Американское общество по изучению заболеваний молочной железы (Даллас, Техас), «Meridian Health System» (Брик, Нью-Джерси).

Литература


1. Carlson RW, Anderson BO, Bensinger W, et al. Breast cancer. J Natl Compr Cancer Net 2005;2:238.

2. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn H-J. Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:3357–65.

3. ESMO. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann Oncol 2001;12:1047–48.

4. World Health Organization. Executive summary. In: National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002:i–xxiv.

5. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74.

6. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50.

7. Anderson BO, Shyyan R, Eniu A, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3–15.

8. Smith R, Caleffi M, Albert US, et al. Breast cancer in limited-resource countries: early detection and access to care. Breast J 2006;12(suppl. 1):S16–26.

9. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, et al. Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis and pathology. Breast J 2006;12(suppl. 1):S27–37.

10. Anderson BO, Yip CH, Ramsey S, et al. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S54–69.

11. Parkin DM, Fernandez LMG. Use of statistics to assess the global burden of breast cancer. Breast J 2006;12(suppl. 1):S70–80.

12. Remennick L. The challenge of early breast cancer detection among immigrant and minority women in multicultural societies. Breast J 2006;12(suppl. 1):S103–10.

13. Breast. In: Greene F, Page D, Fleming I, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002:221–40.

14. Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: John Wiley & Sons, 2002.

15. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628–36.

16. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995;333:1444–55; published correction, N Engl J Med 1996;334:1003.

17. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455–72.

18. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337:949–55.

19. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641–48.

20. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:116–26.

21. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002;20:4141–49.

22. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233–41.

23. Gruenberger T, Gorlitzer M, Soliman T, et al. It is possible to omit postoperative irradiation in a highly selected group of elderly breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1998;50:37–46.

24. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971–77.

25. Early Breast Cancer Trialists’ Collarborative Group. Favour-able and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757–70.

26. Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2004;22:4247–54.

27. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539–69.

28. Carlson RW, Anderson BO, Bensinger W, et al. NCCN practice guidelines for breast cancer. Oncology 2000;14:33–49.

29. Bese NS, Kiel K, El-Gueddari BE, et al. Radiotherapy for breast cancer in countries with limited resources: program implementation and evidence-based recommendations. Breast J 2006;12(suppl. 1):S96–102.

30. Ferno M. Prognostic factors in breast cancer: a brief review. Anticancer Res 1998;18:2167–71.

31. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352:930–42.

32. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451–67.

33. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189–96.

34. Loprinzi CL, Thome SD. Understanding the utility of adjuvant systemic therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;19: 972–79.

35. Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, et al. Computer program to assist in making decisions about adjuvant therapy for women with early breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:980–91.

36. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:1474–81.

37. Love RR, Duc NB, Allred DC, et al. Oophorectomy and tamoxifen adjuvant therapy in premenopausal Vietnamese and Chinese women with operable breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:2559–66.

38. Holli K, Valavaara R, Blanco G, et al. Safety and efficacy results of a randomized trial comparing adjuvant toremifene and tamoxifen in postmenopausal patients with node-positive breast cancer. Finnish Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2000;18:3487–94.

39. Fisher B, Dignam J, Bryant J, Wolmark N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:684–90.

40. Stewart HJ, Prescott RJ, Forrest AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001;93:456–62.

41. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003;348:2431–42.

42. Goss PE, Strasser K. Aromatase inhibitors in the treatment and prevention of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:881–94.

43. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimidex, tamoxifen, alone or in combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60–62.

44. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, et al. Anastrozole appears to be superior to tamoxifen in women already receiving adjuvant tamoxifen treatment [abstract 3]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2003.

45. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003;349:1793–802.

46. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081–92.

47. Jakesz R, Kaufmann M, Gnant M, et al. Benefits of switching postmenopausal women with hormone-sensitive early breast cancer to anastrozole after 2 years adjuvant tamoxifen: combined results from 3,123 women enrolled in the ABCSG Trial 8 and the ARNO 95 Trial [abstract 2]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2004.

48. Hillner BE. Benefit and projected cost-effectiveness of anastrozole versus tamoxifen as initial adjuvant therapy for patients with early-stage estrogen receptor-positive breast cancer. Cancer 2004;101:1311–22.

49. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. J Clin Oncol 2005;23:619–29.

50. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, et al. Cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus tamoxifen plus ovarian suppression as adjuvant treatment of estrogen receptor-positive pre-/ perimenopausal breast cancer patients: results of the Italian Breast Cancer Adjuvant Study Group 02 randomized trial. J Clin Oncol 2000;18:2718–27.

51. Jakesz R, Hausmaninger H, Kubista E, et al. Randomized adjuvant trial of tamoxifen and goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: evidence for the superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients with hormone-responsive breast cancer—Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 5. J Clin Oncol 2002;20:4621–27.

52. Adjuvant ovarian ablation versus CMF chemotherapy in premenopausal women with pathological stage II breast carcinoma: the Scottish trial. Scottish Cancer Trials Breast Group and ICRF Breast Unit, Guy’s Hospital, London. Lancet 1993;341:1293–98.

53. Budman DR, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Dose and dose intensity as determinants of outcome in the adjuvant treatment of breast cancer. The Cancer and Leukemia Group B. J Natl Cancer Inst 1998;90:1205–11.

54. Wood WC, Budman DR, Korzun AH, et al. Dose and dose intensity of adjuvant chemotherapy for stage II, node-positive breast carcinoma. N Engl J Med 1994;330:1253–59.

55. French Adjvuant Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with poor prognostic factors: 5-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:602–11.

56. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966–78.

57. Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, Castiglione-Gertsch M, Gelber RD. Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 1998;9:489–93.

58. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:976–83.

59. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al. Paclitaxel (T) following doxorubicin/cyclophosphamide (AC) as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer: results from NSABP B-28 [abstract 12]. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:4.

60. Nabholtz J-M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Phase III trial comparing TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide) with FAC (5-fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide) in the adjuvant treatment of node positive breast cancer (BC) patients: interim analysis of the BCIRG 001 study [abstract 141]. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:36a.

61. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab as adjuvant therapy for patients with HER-2 positive operable breast cancer: combined analysis of NSABP-B3/NCCTG-N9831. Presented at the 45th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005.

62. Perez EA, Suman VJ, Davidson N, Martino S, Kaufman P, on Behalf of NCCTG, ECOG, SWOG, CALGB. NCCTG N9831 May 2005 update. Presented at the 45th annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005.

63. Piccart-Gebhart MJ, on behalf of the Breast International Group (BIG), non-BIG participating groups, independent sites, F Hoffman-LaRoche Ltd. First results of the HERA Trial. Presented at the 45th annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005.

64. Chopra R. The Indian scene. J Clin Oncol 2001;19:S106–11.

65. Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001;19:S118–24.

66. Hortobagyi GN, Singletary SE, Strom EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. In: Harris JR, ed. Diseases of the Breast, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

67. Smith IC, Heys SD, Hutcheon AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002;20:1456–66.

68. Kuerer HM, Newman LA, Smith TL, et al. Clinical course of breast cancer patients with a complete pathologic primary tumor and axillary lymph node response to doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999;17:460–69.

69. Bear HD, Anderson S, Brown A, et al. The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2003;21:4165–74.

70. Green MC, Buzdar AU, Smith T, et al. Weekly paclitaxel (P) followed by FAC in the neo-adjuvant setting provides improved pathologic complete remission (PCR) rates compared to standard paclitaxel followed by FAC therapy—preliminary results of an ongoing prospective randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:129a.

71. Bear HD, Anderson S, Smith RE, et al. A randomized trial comparing preoperative (preop) doxorubicin/cyclophosphamide (AC) to preop AC followed by preop docetaxel (T) and to preop AC followed by postoperative (postop) T in patients (pts) with operable carcinoma of the breast: results of NSABP B-27 [abstract 26]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2004.

72. Ellis MJ, Coop A, Singh B, et al. Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2positive, estrogen receptor-positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:3808–16.

73. Milla-Santos A, Milla L, Portella J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy in postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003;26:317–22.

74. Smith I, Dowsett M. Comparison of anastrozole vs. tamoxifen alone or in combination as neoadjuvant treatment of estrogen receptor-positive (ER+) operable breast cancer in postmenopausal women: the IMPACT trial [abstract 3]. Breast Cancer Res Treat 2003;82(suppl. 1): 6–7.

75. Cataliotti L, Buzdar A, Noguchi S, et al. Efficacy of preoperative Arimidex (anastrozole) compared with tamoxifen (PROACT) as neoadjuvant therapy in post-menopausal women with hormone receptor-positive breast cancer [abstract 46]. Eur J Cancer 2004;2:69.

76. Olson JE, Neuberg D, Pandya KJ, et al. The role of radiotherapy in the management of operable locally advanced breast carcinoma: results of a randomized trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997;79:1138–49.

77. Papaioannou A, Lissaios B, Vasilaros S, et al. Pre- and postoperative chemoendocrine treatment with or without postoperative radiotherapy for locally advanced breast cancer. Cancer 1983;51:1284–90.

78. Favret AM, Carlson RW, Goffinet DR, Jeffrey SS, Dirbas FM, Stockdale FE. Locally advanced breast cancer: is surgery necessary? Breast J 2001;7:131–37.

79. Thomas E, Holmes FA, Smith TL, et al. The use of alternate, non-cross-resistant adjuvant chemotherapy on the basis of pathologic response to a neoadjuvant doxorubicin-based regimen in women with operable breast cancer: long-term results from a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2004;22:2294–302.

80. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of short- versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005;97:798–804.

81. Rahman ZU, Frye DK, Smith TL, et al. Results and long term follow-up for 1581 patients with metastatic breast carcinoma treated with standard dose doxorubicin-containing chemotherapy: a reference. Cancer 1999;85:104–11.

82. Smith TJ, Davidson NE, Schapira DV, et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 1999;17:1080–82.

83. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. JAMA 1994;271:1593–97.

84. GIVIO Investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer. JAMA 1994;271:1587–92.

85. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121.

Таблица 1. Обзор лечения: модифицированная радикальная мастэктомия и органосохраняющее лечение

Метод

Преимущества

Недостатки

Требуемые ресурсы

Модифицированная радикальная мастэктомия

Эффективный метод местного лечения

Широко доступная хирургическая техника

Небольшая продолжительность лечения

Быстрое выздоровление после лечения

Незначительные поздние осложнения

В ряде случаев позволяет избежать лучевой терапии



Физический недостаток (увечье)

Отрицательный психосоциальные последствия

Лучевая терапия часто все же необходима


Основные хирургические ресурсы

Обученный хирург

Общая анестезия

Операционная

Средства для послеоперационного лечения

Патоморфологическое исследованиеа

Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомииб


Органосохраняющее лечениев

Выживаемость сходна с таковой после модифицированной радикальной мастэктомии

Отсутствие физического недостатка

Более высокое качество жизни


Небольшое повышение частоты рецидивов по сравнению с модифицированной радикальной мастэктомией

Меньшая приемлемость для менее образованных лиц

Более длительное лечение

Требует доступа к подразделению, проводящему лучевую терапию



Высококачественные методы визуализации молочной железы (маммография и, если имеется, УЗИ)

Основные хирургические ресурсы (как для модифицированной радикальной мастэктомии)

Патоморфологическое исследование (оценка краев резекции)а

Хирург, имеющий опыт выполнения данных вмешательств

Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего леченияг

Географическая доступность

Системы, обеспечивающие проведение лучевой терапии в течение нескольких недель после операции


УЗИ — ультразвуковое исследование.

а См. сопутствующие рекомендации по диагностике и патоморфологическим исследованиям в этом дополнительном номере (9).

б Требуемые ресурсы перечислены в табл. 2.

в После органосохраняющих вмешательств проводят лучевую терапию.

г Требуемые ресурсы аналогичны таковым для лучевой терапии после мастэктомии (см. табл. 2).

Таблица 2. Обзор лечения: лучевая терапия после мастэктомии

Метод

Преимущества

Недостатки

Требуемые ресурсы

Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии

Снижает относительный риск рецидивов и регионарных метастазов во всех группах больных

Может также увеличивать общую выживаемость при метастазах в подмышечных лимфатических узлах



Мнения о повышении общей выживаемости противоречивы

Длительное лечение

Требует доступа к подразделению, проводящему лучевую терапию


Основное оборудование

Оборудование для лучевой терапии с энергией ионизирующего излучения более 1 МэВ

Наличие симулятора

Фиксирующие устройства

Компьютерная планирующая система

Оборудование для дозиметрии

Основные персонал и задачи

Лучевой терапевт

Медицинский физик

Специализированная медицинская сестра (положение больной во время лечения)

Системы, обеспечивающие проведение лучевой терапии в течение нескольких недель после операции


Таблица 3. Обзор лечения: адъювантная гормонотерапия

Лечение

Преимущества

Недостатки

Требуемые ресурсы

Адъювантная гормонотерапия

Если экспрессия РЭ и РП положительна или не известна, адъювантная гормонотерапия значительно снижает риск прогрессирования рака молочной железы и смерти от него

Незначительные осложнения

Легкость назначения врачом общей практики или хирургом

Чем выше риск прогрессирования, тем больше польза



В идеале требует исследования экспрессии РЭ и РП

При низком риске прогрессирования польза незначительна

Разная точность выполнения назначений врача


Патоморфологические исследованияа

Исследование экспрессии РЭ и РП опухолью

Число пораженных подмышечных лимфатических узлов

Размер опухоли

Степень злокачественности опухоли

Ресурсы для лечения осложнений

Аптека / распределение лекарственных средств


Варианты адъювантной гормонотерапии

Тамоксифен

Увеличивает безрецидивную и общую выживаемость во всех возрастных группах, при любом состоянии лимфатических узлов независимо от проведения химиотерапии, если экспрессия РЭ и РП положительна или не известна

Снижает риск метахронного рака контралатеральной молочной железы

Поддерживает плотность кости в постменопаузе

Недорог


Известные поздние осложнения

Осложнения:
приливы
тромбозы вен ног и тромбоэмболия легочной артерии
рак тела матки
катаракта

Аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше); ресурсы для лечения осложнений должны включать гинекологическую помощь

Ингибиторы ароматазы

У больных раком молочной железы, экспрессирующим рецепторы стероидных гормонов, в постменопаузе после удаления опухоли

Анастрозол эффективнее тамоксифена

Анастрозол или экземестан после применения тамоксифена в течение 2—3 лет эффективнее тамоксифена в монорежиме

Длительное лечение летрозолом после применения тамоксифена в течение 4,5—6 лет эффективнее лечения тамоксифеном в монорежиме в течение 5 лет

Ингибиторы ароматазы не повышают риск тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии и рака тела матки


Абсолютные различия безрецидивной выживаемости при применении ингибиторов ароматазы и тамоксифена невелики

Влияние на выживаемость не известно

Существенно большая стоимость ингибиторов ароматазы по сравнению с монотерапией тамоксифеном

Осложнения: повышенный риск переломов, артралгия



Аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше)

Выключение функции яичников

Эффективный метод лечения рака молочной железы в детородном возрасте, если экспрессия РЭ и РП положительна или не известна

По эффективности эквивалентно химиотерапии по схеме CMF

Надлежащей схемой адъювантной гормонотерапии можно считать комбинацию двусторонней овариэктомии и применения тамоксифена

По-видимому, рентабельнее проведения только химиотерапии



Неблагоприятные отдаленные последствия гипоэстрогении у молодых женщин

Высокая стоимость, если применяются аналоги гонадолиберина



Основные хирургические ресурсыб

Патоморфологические исследования: аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше)

Ресурсы для лечения осложнений


РП — прогестероновые рецепторы; РЭ — эстрогеновые рецепторы; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил.

а См. сопутствующие рекомендации по диагностике и патоморфологическим исследованиям в этом дополнительном номере (9).

б Аналогичны основным хирургическим ресурсам для вмешательств на молочной железе.

Таблица 4. Обзор лечения: адъювантная химиотерапия

Метод лечения

Преимущества

Недостатки

Требуемые ресурсы

Химиотерапия

Роль в лечении инфильтрирующего рака молочной железы известна

Полихимиотерапия эффективнее монохимиотерапии



Высокая стоимость

Чем старше возраст, тем меньше абсолютные преимущества

Требует наличия бригады медицинских работников, имеющих опыт проведения химиотерапии


Лабораторные ресурсы для контроля числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и биохимического исследования крови

Возможность контроля функции сердца

Эхокардиография

Электрокардиография

Аптечная служба для приготовления растворов лекарственных средств

Противорвотные средства

Средства для внутривенного введения препаратов

Средства диагностики и лечения осложнений химиотерапии

Микробиологическая и клиническая лаборатории

Служба переливания крови для переливания эритроцитарной и тромбоцитарной масс

Колониестимулирующие факторы

Средства для внутривенной инфузии жидкостей

Антимикробные средства широкого спектра действия

Системы поддержки дыхания и сердечной деятельности



Отдельные схемы химиотерапии

Классический режим CMF (прием циклофосфамида внутрь)

По эффективности эквивалентен комбинациям на основе антрациклинов

Эффективный и менее дорогой режим адъювантной химиотерапии



Длительное лечение

Многократные введения

Разная точность выполнения назначений врача


Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше)

Комбинации на основе антрациклинов (например, AC, EC или FAC)

В отсутствие специального отбора больных в целом эффективнее режима CMF

Лечение обычно непродолжительно



Кардиотоксичность

Высокая стоимость



Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше)

Таксаны

Назначение таксанов после комбинации на основе антрациклинов эффективнее лечения только комбинацией на основе антрациклинов

Высокая стоимость

Дополнительные осложнения при назначении после комбинации на основе антрациклинов или вместе с ней

Польза при опухолях, экспрессирующих РЭ, невелика


Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше)

РЭ — эстрогеновые рецепторы; AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

Таблица 5. Лечение и распределение ресурсов при раке молочной железы I стадии

Уровень ресурсов

Местно-регионарное лечение

Системное лечение (адъювантное)

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Гормонотерапия

Базовый

Модифицированная радикальная мастэктомия







Выключение функции яичников

Тамоксифен



Ограниченный

Органосохраняющее лечениеа

Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения

Классический режим CMFб










Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования

AC, EC или FACб




Расширенный







Таксаны

Ингибиторы ароматазы

Аналоги гонадолиберина



Максимальный

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Реконструктивные вмешательства






Колониестимулирующие факторы

Учащенная химиотерапия






AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

а Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

б Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

Таблица 6. Лечение и распределение ресурсов при раке молочной железы II стадии

Уровень ресурсов

Местно-регионарное лечение

Системное лечение (адъювантное)

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Гормонотерапия

Базовый

Модифицированная радикальная мастэктомия

а

Классический режим CMFб

AC, EC или FACб



Выключение функции яичников

Тамоксифен



Ограниченный

Органосохраняющее лечениев

Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения

Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования









Расширенный







Таксаны

Ингибиторы ароматазы

Аналоги гонадолиберина



Максимальный

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Реконструктивные вмешательства






Колониестимулирующие факторы

Учащенная химиотерапия






а Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования значительно снижает риск рецидива после мастэктомии. При наличии лучевая терапия должна проводиться при базовом уровне ресурсов.

б Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

в Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.



Таблица 7. Лечение и распределение ресурсов при местнораспространенном раке молочной железы

Уровень ресурсов

Местно-регионарное лечение

Системное лечение (адъювантное)

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Гормонотерапия

Базовый

Модифицированная радикальная мастэктомия




Неоадъювантная химиотерапия: режимы AC, FAC или классический режим CMFа

Выключение функции яичников

Тамоксифен






Ограниченный




Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования










Расширенный

Органосохраняющее лечениеб

Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения

Таксаны

Ингибиторы ароматазы

Аналоги гонадолиберина






Максимальный

Реконструктивные вмешательства




Колониестимулирующие факторы

Учащенная химиотерапия









AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид.

а Требует общего анализа и биохимического исследования крови.

б Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции.

Таблица 8. Лечение и распределение ресурсов при диссеминированном раке молочной железы (IV стадия) и прогрессировании заболевания

Уровень ресурсов

Местно-регионарное лечение

Системное лечение

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Гормонотерапия

Поддерживающее и паллиативное лечение

Базовый

Мастэктомия по поводу рецидива опухолиа







Выключение функции яичников.

Тамоксифен



Наркотические и ненаркотические анальгетики

Ограниченный




Паллиативная лучевая терапия

Классический режим CMFб

Монохимиотерапия антрациклинами или применение комбинаций на их основеб









Расширенный







Таксаны

Капецитабин

Трастузумаб


Ингибиторы ароматазы

Дифосфонаты

Максимальный







Колониестимулирующие факторы

Винорельбин

Гемцитабин

Карбоплатин



Фульвестрант



1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница