Клинические и организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими



Скачать 445.5 Kb.
страница1/6
Дата12.05.2016
Размер445.5 Kb.
  1   2   3   4   5   6
Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации
Центральная военно-врачебная комиссия Министерства обороны Российской Федерации
Государственный институт усовершенствования врачей, Министерства обороны Российской Федерации

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН,

СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Пособие для врачей

Москва

Авторы: В.В.Куликов - доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы; О.Э.Чернов - доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы; А.С.Фадеев - кандидат медицинских наук; А.П.Кабалин - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы; Г.Н.Миронычев - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук; О.С.Работкин - кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы; A.M.Резник - кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы; В.Н.Ядчук - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы.

Рецензенты: С.В.Литвинцев - доктор медицинских наук, профессор; А.А.Чеботков - кандидат медицинских наук

В пособии представлены организационные и методологические основы военно-врачебной экспертизы, единые клинико-экспертные подходы (стандарты) при проведении медицинского освидетельствования призывников и военнослужащих с психическими расстройствами на основании расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123).

Пособие предназначено для практической работы врачей-психиатров, а также их подготовки по военно-врачебной экспертизе. Оно одобрено на заседании Ученого Совета Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 7 от 31 марта 2004 г.).



ВВЕДЕНИЕ

Психические расстройства в настоящее время занимают первое место среди причин негодности к военной службе призывников (21,8%) и в структуре причин увольнения рядового состава с военной службы по состоянию здоровья (43,6%). В структуре заболеваний, по которым военнослужащие по контракту признаются негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют: 12,8% - среди рядового и сержантского состава, 4,8% - среди офицеров и прапорщиков, 3,1% - среди женщин-военнослужащих.

Основными причинами, оказывающими негативное влияние на уровень психического здоровья военнослужащих, являются: низкая психологическая устойчивость призывников, трудности адаптации к военной службе, нездоровый морально-психологический климат в подразделениях, межличностные конфликты и неуставные взаимоотношения между военнослужащими, семейные и личные проблемы. Существующая тенденция увеличения доли нервно-психических расстройств в общей структуре заболеваемости и увольняемое™ военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, обусловлена как объективными факторами (социально-демографическими, трудностями донозологической диагностики), так и субъективными (недостатки в организации и проведении мероприятий профессионального психологического и медико-психологического отбора, психопрофилактики) [9,10,11,21,28].

Психическое состояние практически здорового человека во многом зависит от способности организма адаптироваться к окружающей среде, от функциональных резервов основных жизненно важных органов и систем. Нарушение функций организма с точки зрения военно-врачебной экспертизы оценивается, прежде всего, с позиции - в какой степени эти нарушения ведут к снижению у гражданина способности исполнять обязанности военной службы и его социальной адаптации. При этом исполнение служебных обязанностей должно быть эффективным и не приносить ущерб здоровью.



Куликов В.В., Чернов О.Э., Фадеев А.С. и др., 2004

I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Традиционно в практике военно-врачебной экспертизы граждан, стра­дающих психическими расстройствами, когда требуется дать объективную оценку субъективных по своей сути явлений, основным экспертным "инстру­ментом" выступает, как правило, опыт и интуиция. В связи с этим необходимо внедрять в практику военно-врачебной экспертизы новые технологии, по­зволяющих своевременно выявлять и объективизировать начальные проявле­ния психических расстройств, в том числе злоупотребление психоактивными веществами.

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) должно быть основано на оценке возможностей организма как единого целого с медицинс­кой и с социальной точки зрения. В данном случае экспертный диагноз (как и любом другом виде медицинской экспертизы) является частным случаем фун­кционального диагноза.

Главной особенностью любого экспертного диагноза психического рас­стройства является своеобразная двухэтапность диагностического процесса [29]. Применительно к военно-врачебной экспертизе эта схема может быть представлена как алгоритм вынесения клинико-экспертного заключения. Пер­вый этап — этап нозологической диагностики — включает сбор и анализ ин­формации (анамнез, характеристики, данные обследования больного и резуль­таты дополнительных методов исследования), установление нозологического диагноза, который отражает форму приспособления больного к жизненным условиям. Второй этап - этап экспертной диагностики — включает сопостав­ление нозологического диагноза с позициями юридического критерия (опре­деление категории годности к военной службе) и формулирование экспертно­го диагноза, который отражает функционирование больного в обществе и мик­рогруппах.

Стандартное медицинское обследование в психиатрии проводится для определения (исключения) сопутствующих заболеваний, органического по­ражения головного мозга и установления контроля за основными функциями организма. В месте с тем подчеркивается, что психиатрический диагноз не может быть поставлен только на основании любого проведенного инстру­ментального или лабораторного исследования [7].

Отраслевые стандарты обследования больных с психическими и пове­денческими расстройствами и наркологических больных введены в действие соответствующими приказами Минздрава России [15,16]. При этом указыва­ется, что инструментально-диагностическое обследование в психиатрии яв­ляется более сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплина-

ми, вследствие чего стандартизация диагностики и лечения психических рас­стройств сопровождается неизбежными упрощениями.

Основным методом диагностики психических расстройств является клинический (клинико-психопатологический) метод, включающий анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, наблюдение за боль­ным, оценку психического, неврологического и соматического статуса. Кро­ме того, применяются экспериментально-психологический метод (психомет­рические методики направлены на изучение личностных свойств и характе­ристик психического состояния; проективные — подсознательных психичес­ких процессов; нейропсихологические - психических функций при очаговых поражениях головного мозга), психофизиологический метод (исследование показателей умственной и физической работоспособности) и дополнитель­ные методы диагностики (электрофизиологические, лабораторные, рентгено­логические, энергоинформационные и др.).

Основными принципами обследования граждан, страдающих психи­ческими расстройствами, являются:


  • комплексность (взаимодополняющее использование разных методов
    исследования);

  • конкретность (зависимость используемых методов и схем обследова­
    ния от его цели и характера);

  • индивидуальность (зависимость используемых методов и схем обсле­
    дования от конкретного освидетельствуемого и патологии);

  • законность (проведение обследования в соответствии с действующим
    законодательством) [2].

Наибольшие трудности отмечаются при диагностики психических рас­стройств при первоначальной постановке граждан на воинской учет, призыве их на военную службу и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Выделяются некоторые наиболее общие особенности, характеризую­щие психическую патологию у подростков и юношей [14]:



  • синдромальная незавершенность и рудиментарный характер симпто­
    матики, выводимые из психической незрелости подростков;

  • в подростковом возрасте, как правило, происходит редуцирование ти­
    пичных для более ранних периодов так называемых специфических синдро­
    мов (энурез, тики, заикание) и поведенческих расстройств;

  • "повзросление" клинической картины болезней;




  • значительное преобладание в подростковом контингенте больных
    мужского пола (в 3-5 раз), что подтверждает точку зрения о большей уязви­
    мости и подверженности психическим нарушениям в раннем возрасте лиц
    мужского пола;

  • в нозологическом распределении больных преобладают остаточные

явления раннего (пре- или постнатального) повреждения ЦНС, умственная отсталость, формирующиеся расстройства личности, невротическая и сома-тоформная патология.

При проведении военно-врачебной экспертизы должны соблюдаться следующие принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте [4]:



  1. Распознавание психических заболеваний должно основываться на
    совокупности данных, с учетом значительного усложнения клинической кар­
    тины под влиянием возрастного фактора.

  2. Осторожность в установлении окончательного диагноза до заверше­
    ния пубертатного криза.

  3. Для точной диагностики необходимо использование клинических
    критериев, построенных на четком-днфференцировании симптоматики.

  4. Учитывая, что практически все подростковые психопатологические
    феномены имеют свои непатологические аналоги, важным звеном является
    отграничение психических расстройств от не болезненных кризовых или со­
    циогенных проявлений, педагогической или социальной запущенности.

  5. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте
    определяет адекватность использования структурного диагноза и позволяет
    соотнести между собой нозологию, структуру и динамику возрастной пато­
    логии, количественные и качественные характеристики криза созревания, лич­
    ностные расстройства, искажение и дефицитарность развития, типы социа­
    лизации личности, реагирования и поведения.

В последние годы уделялось большое внимание совершенствованию нормативно-правовой базы военно-врачебной экспертизы призывников и во­еннослужащих, страдающих психическими расстройствами. При подготовке нового расписания болезней были учтены современные классификационные критерии в области психиатрии и наркологии, накопленный опыт практичес­кого применения психиатрических статей при медицинском освидетельство­вании различных категорий граждан, а также необходимость повышения требований к состоянию психического здоровья призывников и военнослу­жащих в связи с возрастающей сложностью условий прохождения военной службы.

II. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В расписании болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской

Федерации от 23 февраля 2003 года) психические расстройства представлены семью статьями - с 14 по 20.

Статья 14. Органические психические расстройства.

Данная статья предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга).

В структуре всех психических расстройств у призывников психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга составляют 23,8%, а у военнослужащих по призыву - 12,7%.

Под органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических расстройств, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга. Термин "органический" означает, что синдромы, которые так квалифицированы, могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием или расстройством. При этом психические расстройства могут быть либо проявлением текущего заболевания головного мозга, либо следствием перенесенного ранее поражения ЦНС.

Диагностические признаки:


  1. Объективные данные о наличии органического заболевания головного
    мозга, травмы, интоксикации или соматического заболевания, которые могли
    вызвать нарушения функций мозга.

  2. Наличие вероятной связи между основной органической патологией
    и психическими нарушениями.

  3. Отсутствие достаточных данных об иной природе психических на­
    рушений.

Учитывая, что психические расстройства экзогенно-органической при­роды часто развиваются спустя длительный период после действия экзоген­ных вредностей, следует особое внимание уделять анамнезу заболевания. В целях военно-врачебной экспертизы не допускается установление факта по­лучения черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции только со слов освидетельствуемого. Факт лечения (обращения) по поводу травмы

головного мозга или нейроинфекции в анамнезе должен быть подтвержден медицинскими документами.

Освидетельствование граждан проводится после стационарного (ам­булаторного) обследования.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохи­мический анализ крови (общий белок и белковые фракции; холестерин, триг-лицириды; липидограмма; электролиты; билирубин, мочевина, сахар; аминот-рансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; Эхо-ЭГ; рентгеногра­фия черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского пси­холога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компью­терная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразву­ковая допплерография сосудов головного мозга; исследование крови на ток-соплазмоз; вирусологическое и гормональное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога.

При этом следует учитывать, что ни один из распространенных в прак­тике дополнительных методов исследования не является надежным для выяв­ления признаков органического поражения головного мозга, в силу их невы­сокой "разрешающей способности" для верификации этих расстройств. По­этому отрицательные результаты отдельно взятых дополнительных методов не следует принимать в расчет в случаях установления у больных органичес­кой психической патологии клиническими методами [17].

При формулировке диагностического заключения следует указывать этиологическую природу, ведущий синдром и степень выраженности или ста­дию органического психического расстройства.

Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также пси­хические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллек-туально-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу относятся к пункту "а". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную служ­бу и все категории военнослужащих признаются "Д" — не годными к военной службе.

Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пун­кту "б". Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "В" — огра­ниченно годными к военной службе.

Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические рас­стройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или

травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в". Граждане при перво­начальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "Г" - временно негодными к воен­ной службе.

Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных прояв­лений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций относятся к пункту "г". Граждане при перво­начальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.



Статья 15. Эндогенные психозы.

Данная статья предусматривает шизофрению, шизотипические рас­стройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимию).

В структуре психических расстройств как среди призывников, так и среди рядовых по призыву эндогенные психозы составляют 2,1-2,5%.

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундамен­тальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Четких патогномоничных симпто­мов нет.

В практических целях в соответствии с принятой в нашей стране Меж­дународной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10) выделяются 9 групп симптомов которые являются важными для диагностики и часто сочетаются: открытость мыслей; бред воздействия, бредовое восприятие; галлюцинаторные голоса; стойкие бредовые идеи; постоянные галлюцинации любой сферы; прерывание мыс­лительных процессов, разорванность мышления, неологизмы; кататоничес-кие расстройства; "негативные" симптомы; значительное и последовательное качественное изменение поведения. Для диагностики шизофрении должны отмечаться симптомы, принадлежащие к этим группам, на протяжении боль­шей части эпизода длительностью не менее одного месяца. Диагноз шизоф­рении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или ма­ниакальных симптомов, явных признаков болезни мозга или при наличии со­стояний интоксикации или отмены. Средний возраст начала заболевания для мужчин составляет 15-25 лет [18].

Шизотипическое расстройство характеризуется чудаковатым поведе-

нием, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя характерные для шизофрении нарушения не наблюда­ются. Расстройство носит хронический характер, признаки должны присут­ствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет, не рекомендуется для широкого использования.

Хронические бредовые расстройства - различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клиничес­кий характеристикой и эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Начало заболевания чаще в среднем возрасте.

Шизоаффективные расстройства - это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические расстройства, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Заболеваемость населения оценивается приблизительно в пределах 0,5-0,8%.

Аффективные расстройства - основное нарушение заключается в из­менении аффекта или настроения в сторону угнетения или подъема. Эти из­менения настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Заболеваемость составляет 0,6-0,9%. В поле зрения психиатров попадает большинство больных с бипо­лярными формами расстройств и лишь 20-25% - с монополярной формой.

При циклотимии структура клинических проявлений менее выражена и менее стойкая. За медицинской помощью пациенты чаще обращаются, ког­да находятся в депрессивной настроении. Социальная дезадаптация является следствием нарушений поведения в гипоманиакальньгх фазах (конфликтность, дезорганизация деятельности, алкоголизация, развитие наркотической зави­симости, вовлечение в религиозные и оккультные субкультуры и т.д.). Начало заболевания чаще в возрасте 15-25 лет.

Освидетельствование при впервые выявленных признаках эндогенно­го заболевания проводится только после стационарного обследования.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохи­мический анализ крови (общий белок, липидограмма, билирубин, аминотран-сферазы, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протромбиновый индекс; мочевина; сахар; глюкозо-толерантный тест; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, кон­сультации терапевта, невролога, окулиста. При стертых клинических прояв­лениях необходима консультация медицинского психолога.

Критерии оценки категории годности граждан к военной службе.

При наличии эндогенного психоза, подтвержденного медицинскими документами о лечении и наблюдении в специализированном медицинском учреждении, вопрос о категории годности к военной службе граждан, освиде-тельствуемых по графе I, а также граждан, не проходящих военную службу и поступающих на военную службу по контракту, может быть решен без стаци­онарного обследования.

Независимо от клинической формы, типа течения, степени выражен­ности и прогноза все категории граждан признаются "Д" — не годными к во­енной службе.



Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии.

Данная статья предусматривает психозы и другие психические рас­стройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных упот­реблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, а также связанные с физиологическими нарушения­ми, воздействием РВ, ИИИ, КРТ, источников ЭМП и лазерного излучения, другими причинами.

К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих не­инфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях, как одно из про­явлений основного заболевания. Термин "симптоматический" относится к тем органическим психическим расстройствам, при которых центральная заин­тересованность является вторичной по отношению к системному экстраце­ребральному заболеванию или расстройству.

Диагноз симптоматического психоза основывается на выявлении пси­хопатологических расстройств "экзогенного типа" (т. е. синдромов помраче­ния сознания), так называемых переходных психопатологических синдромов (аффективных, аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и др.) и ас­тенических проявлений. Для диагностики симптоматического психоза необ­ходимы соматическое заболевание или состояние интоксикации и связь меж­ду ними и динамикой психопатологических расстройств. Острому соматичес­кому или инфекционному заболеванию обычно соответствуют острые симп­томатические психозы, а подострые и хронические соматические и инфекци­онные болезни чаще сопровождаются протрагированными психозами или непсихотическими психическими нарушениями.

Достоверных сведений о распространенности симптоматических пси­хических расстройств нет. Это связано с тем, что большая часть больных с соматогенными психическими нарушениями (включая психозы) наблюдается в стационарах общемедицинского профиля. Показатели болезненности среди населения— 1-2%.

В структуре всех психических расстройств симптоматические психи­ческие расстройства у призывников составляют 1,4%.





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница