Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями 14. 00. 18 «Психиатрия»



Скачать 363.97 Kb.
Дата18.05.2016
Размер363.97 Kb.
ТипАвтореферат диссертации


На правах рукописи


УДК 616.89-085.214-22



Малыгин Ярослав Владимирович



Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

14.00.18 – «Психиатрия»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»



Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич



Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич



Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный университет Дружбы народов»



Защита состоится ______ __________2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп. 5. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2009год.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

Общая характеристика работы



Актуальность исследования.

Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992). большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии – заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного. Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996). Вместе с тем лишь небольшое число научных работ посвящено расстройствам со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

В МКБ-10 моделью расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является смешанное тревожное и депрессивное расстройство, характеризующееся сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (А.А. Чуркин, А.Н. Матюшов, 1999).

В работах L.A. Clark и D. Watson в рамках трехчастной модели тревоги и депрессии описан новый подход к дифференциальной диагностике тревожных и депрессивных расстройств, основанный на выделении патогномоничных признаков тревожных и депрессивных расстройств. Патогномоничными признаками депрессии являются явления ангедонии. Тогда как патогномоничными для тревожных расстройств являются неусидчивость и напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели расстройства со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями не рассматривалось.

Таким образом, недостаточно изучена психопатологическая природа расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, недостаточно разработана их терапия.

Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии

Задачи:


  1. валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.

  2. изучение психопатологических характеристик расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

  3. Выделение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

  4. проведение клинической и психометрической оценки и клиническая квалификация групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

  5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптилина и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

Научная новизна исследования

Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения MASQ. Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.

Показано, что использование симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам.

Впервые дана психопатологическая и психометрическая оценка клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Показана различная эффективность и безопасность амитриптилина и леривона, значение фактора ожиданий от терапии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания в их структуре тревожной и депрессивной симптоматики.

Практическая значимость

Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Разработаны рекомендации по дифференцированной клинической оценке расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и дифференцированные подходы к их терапии.

Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.



Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике.

    2. Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим и психометрическим показателям, преморбидным характеристикам

    3. Выбор антидепрессанта и длительность использования гипнотиков при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями определяется преобладанием в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств или депрессии или их сочетанием.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г.; межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.



Внедрение

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу СКБ № 8 «Клиника Неврозов», а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ



Публикации

По материалам исследования опубликованы 4 печатных работы, в том числе 1 работа в издании рецензируемом ВАК



Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.



Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 149 страницах, иллюстрирована 50 таблицами. Указатель литературы включает 103 источника, в том числе 2 отечественных и 101 иностранный.



Материал и методы

В ходе валидизации обследовались четыре группы: здоровые лица молодого возраста, здоровые лица среднего возраста, больные депрессией и больные тревожными расстройствами. Валидизация опросника MASQ проводилась путем изучения его критериальной валидности, надежности и чувствительности. При оценке критериальной валидности оценивалась связь между показателями шкал MASQ и HADS. Отличия между группами по методике контрастных групп устанавливались по критерию Манна-Уитни. Надежность опросника изучалась с помощью повторных измерений. Статистический анализ проводился при помощи метода линейной регрессии. Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических симптомов были проанализированы баллы по шкалам у пациентов до и после лечения. Статистический анализ проводился при помощи критерия Уилкоксона.

Психометрический метод включал:


  1. Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS): состоит из 14 вопросов, половина из которых направлена на оценку уровня депрессии, а половина - тревоги.

  2. «Опросник симптомов настроения и тревоги», адаптированный на русский язык Р. Котовым (2005). Опросник включает 62 вопроса и состоит из 4 подшкал: «общего дистресса (тревога)», «тревожного возбуждения», «общего дистресса (депрессия)», «ангедонической депрессии»

При изучении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в качестве модели использовалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

В настоящей работе представлены результаты наблюдений 117 пациенток, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2006 по 2009 г.

В ходе клинического обследования использовались анамнестический и клинико-психопатологический методы.

В ходе исследования была изучена распространенность симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии и общих симптомов тревоги и депрессии, формы диссомнических расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Выявленные наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии и тревожных расстройств были использованы для выделения клинических вариантов смешанного тревожного и депрессивного расстройства.

В зависимости от наличия выбранных нами изолированных симптомов тревоги и депрессии пациентки были разделены на группы.

Психометрическая оценка проводилась при помощи опросника MASQ и опросников тревоги Гамильтона (HARS) и депрессии Гамильтона (HDRS).

При проведении статистического анализа для сравнительной оценки распространенности симптоматических маркеров среди выделенных групп пациенток применялся критерий χ2, а при наличии в группе менее чем 5 пациентов - критерий Фишера. Сравнительный анализ показателей по психометрическим шкалам проводился при помощи критерия Манна-Уитни.

Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от клинических характеристик, а каждая подгруппа на две группы: 1) получавшие лечение леривоном и 2) получавшие лечение амитриптилном (табл. 1). В процессе исследования пациентки всех подгрупп были обследованы по схеме, указанной в таблице 2. Изучались показатели по шкалам MASQ, тревоги Гамильтона, депрессии Гамильтона, шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), частота побочных эффектов и отказы от терапии.

Таблица 1 Деление на группы со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями



группы

Тр

(с преобладанием тревоги)

n=43


Тр-Д

(с сочетанием тревоги и депрессии)

n=35


Д

(с преобладанием депрессии)



n=39

препарат

леривон

амитриптилин

леривон

амитриптилин

леривон

амитриптилин

n

N=20

N=23

N=18

N=17

N=20

N=19

Табл. 2 Схема обсдеования пациенток с расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, в ходе лечения

исследования

Срок исследования

0 день

1 день

3 день

7 день

14 день

21 день

28 день

ШОКВ

+
















+

побочные эффекты




+

+

+

+

+

+

отказы от терапии




+

+

+

+

+

+

MASQ

+
















+

HARS

+

+

+

+

+

+

+

HADS

+

+

+

+

+

+

+

Статистический анализ динамики показателей по шкалам внутри подгрупп проводился при помощи критерия Уилкоксона. Сравнительный анализ показателей по шкалам между подгруппами проводился при помощи критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ частоты возникновения побочных эффектов и отказов от терапии между подгруппами проводился при помощи критерия Фишера. Анализ зависимости эффективности лечения от предыдущего опыта лечения и ожиданий от терапии на момент начала лечения проводился при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты

В ходе валидизации опросника MASQ было показано, что у больных депрессией по сравнению с группой здоровых и группой больных тревожными расстройствами статистически значимо выше показатели по шкале «агедоническая депрессия». Больные тревожными расстройствами статистически значимо отличаются от двух других групп по высоким показателей шкал «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это показывает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.

Также была показана высокая надежность всех шкал опросника MASQ как в группах здоровых людей, так и в группах больных депрессией и тревожными расстройствами. Наибольшая устойчивость результатов по шкале «депрессия: дистресс» наблюдалась у здоровых людей среднего возраста, а по шкале «ангедоническая депрессия» в больных депрессией. Наибольшая надежность по шкале «тревожное возбуждение» была выявлена в группе больных тревожными расстройствами, в то время как по шкале «тревога: дистресс» в группе больных депрессией.

Шкалы «депрессия: дистресс» и «ангедоническая депрессия» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных депрессией. В тоже время показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», по данным опросника, у больных депрессией после лечения практически не изменился. У больных тревожными расстройствами показатели по шкале «ангедоническая депрессия» сопоставимы до и после лечения. Таким образом, шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных тревожными расстройствами.

Таким образом, русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

Результаты исследования показали, что среди симптоматических маркеров депрессии наиболее распространенным симптомом являлась ангедония, встречавшаяся у более чем половины пациентов (63,2 %). Прочие симптоматические маркеры депрессии встречались значительно реже. Наиболее распространенным из них было повышение активности в вечернее время (26,5 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов депрессии (психическая и/или физическая заторможенность, необходимость прикладывать значительные усилия для начала какого-либо дела, улучшение самочувствия к вечеру, явления психической анестезии) не превышала 13 %. Среди симптоматических маркеров тревожных расстройств наиболее часто встречались мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов тревоги (тошнота, одышка, озноб, жар, дрожь, потливость, ком в горле) не превышала 25 %.

Выявленные на первом этапе исследования наиболее распространенные симптоматические маркеры депрессии (ангедония) и тревожных расстройств (мышечное напряжение, неусидчивость) позволили выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

группа с преобладанием тревожной симптоматики (N=43) – пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и отсутствовала ангедония

группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (N=35) – пациентки, у которых в статусе присутствовали неусидчивость и/или напряжение и ангедония

группа с преобладанием депрессивной симптоматики (N=39) – пациентки, у которых в статусе присутствовала ангедония и отсутствовали неусидчивость и напряжение

Дальнейший анализ показал, что эти группы различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: различаются по распределению изолированных симптомов тревоги и депрессии: среди пациентов, у которых присутствовала ангедония (группы с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием депрессивной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов депрессии; среди пациентов, у которых присутствовала неусидчивость и/или напряжение (группы с преобладанием тревожной симптоматики с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), по сравнению с группой с преобладанием тревожной симптоматики, была повышена частота ряда изолированных симптомов тревоги. Общие симптомы тревоги и депрессии со сходной частотой встречались в 3 выделенных группах.

Изучение результатов тестирования больных при помощи опросника тревоги Гамильтона (HARS) показало, что показатели по шкале тревоги были сопоставимы среди больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (р>0,05).

Анализ результатов тестирования при помощи опросника депрессии Гамильтона (HDRS) продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами больных с различными клиническими вариантами расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Отсутствие статистически значимых различий между группами может быть объяснено тем, что в опросниках оцениваются общие симптомы тревожных расстройств и депрессии, вследствие чего снижается критериальная валидность опросников.

По результатам психометрической оценки, проведенной при помощи опросника MASQ, выделенные группы неоднородны. В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдаются относительно высокие показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств (шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»). В группе с преобладанием депрессивной симптоматики повышены показатели по шкале, отражающей степень выраженности симптоматических маркеров депрессии (шкала «ангедонической депрессии»). Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимает промежуточное положение, сочетая повышенные показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и симптоматические маркеры депрессии. Уровень общих симптомов тревоги и депрессии (шкала «депрессия: дистресс») сопоставим во всех 3 группах.

Таким образом, распределение изолированных симптомов тревоги и депрессии в описанных нами группах пациенток и результаты психометрической оценки подтверждают эффективность использования предложенных нами клинических признаков для выделения 3 клинических групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Клинический анализ выделенных групп позволил выявить дополнительные клинические характеристики выделенных групп. Для пациенток из групп с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было характерно постепенное формирование заболевания. Тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики встречались 2 варианта формирования расстройства: постепенное или быстрое (в течение 2-3 недель). В группах в с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наблюдалась связь снижения настроения и эмоциональной тревоги, тогда как для пациенток из группы с преобладанием депрессивной симптоматики это было не характерно. Для пациенток из группы с преобладанием тревожной симптоматики было характерно отсутствие суточной динамики состояния, для пациенток с преобладанием депрессивной симптоматики – улучшение состояния к вечеру, для пациенток с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики - улучшение состояния или обострение тревоги в вечернее время. Идеи малоценности были характерны лишь для групп с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и не характерны для группы с преобладанием тревожной симптоматики. Явления психической анестезии в виде притупления восприятия цветов, вкусовых ощущений встречались лишь в группе с преобладанием депрессивной симптоматики. Снижение аппетита в группах с преобладанием тревожной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики было спаяно с эмоциональной тревогой, тогда как в группе с преобладанием депрессивной симптоматики снижение аппетита лишь частично зависело от эмоциональной тревоги. Вегетативные расстройства в группе с преобладанием депрессивной симптоматики были ограничены подъемами АД и сердцебиениями, часто сопровождающими эмоциональную тревогу. Выраженные астенические расстройства были характерны лишь для группы с преобладанием тревожной симптоматики.



В целом, согласно результатам клинического обследования и психометрической оценки, можно выделить 3 варианта расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями:

Группа с преобладанием тревожной симптоматики. Состояние пациенток этой группы определялось наличием в клинической картине симптоматических маркеров тревожных расстройств: напряжения, неусидчивости, у части пациенток – одышки, жара, потливости. Также состояние пациенток во многом определялось выраженной астенической симптоматикой. Фон настроения у них характеризовался снижением настроения, которое было тесно спаяно с эмоциональной тревогой: в периоды отсутствия тревоги настроение было ровным или повышенным. Снижение аппетита у пациенток из этой группы было тесно связано с эмоциональной тревогой. У этих пациенток отсутствовали характерные признаки депрессии: ангедония, суточная динамика состояния, явления психической анестезии, идеи малоценности. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и понижены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует клинической категории «тревожное расстройство с депрессивными включениями».

Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Состояние пациенток из этой группы характеризовалось сочетанием симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии. Наряду с ангедонией, повышением активности к вечеру, идеями малоценности у пациенток присутствовали напряжение, неусидчивость, одышка, жар, потливость. Гипотимия и снижение аппетита лишь частично были связаны с тревогой. В этой группе с высокой частотой встречался вариант диссомнического расстройства, характеризовавшийся ранними пробуждениями в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. Этот вид диссомнического расстройства был стоек по отношению к терапии антидепрессантами, его коррекция требовала дополнительного назначения гипнотиков. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели как по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств, так и по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями соответствует понятию «истинное тревожно-депрессивное расстройство».

Группа с преобладанием депрессивной симптоматики. Состояние этих пациенток характеризовалось наличием симптоматических маркеров депрессии. Фон настроения характеризовался не только его снижением, но и ангедонией. Не наблюдалась связь между фоном настроения и эмоциональной тревогой: в отсутствие тревоги и внешних причин для сниженного настроения пациентки не могли испытывать удовольствие от жизни, отсутствовали «светлые промежутки» в фоне настроения. Также у них присутствовали другие симптоматические маркеры депрессии: повышение активности к вечеру, явления психической анестезии, идеи малоценности, снижение аппетита не полностью определялось эмоциональной тревогой. Вместе с тем у этих пациенток отсутствовали психическая или физическая заторможенность. Проявления тревоги у этих пациенток ограничивалась эмоциональной сферой. Вегетативные симптомы в большинстве случаев были ограничены сердцебиениями и эпизодами подъема АД при эмоциональной тревоге. Результаты тестирования при помощи опросника MASQ показали, что в этой группе повышены показатели по шкале, отражающей симптоматические маркеры депрессии и понижены показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревоги. Этот клинический вариант расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями мы квалифицировали как «атипичную тревожную депрессию».

Сравнительный анализ терапии амитриптилином и леривоном пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, показал различия в эффективности и переносимости препаратов в выделенных в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики группах.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики 21,7 % пациентов, принимавших амитриптилин, отказались от терапии в связи с плохой переносимостью препарата, тогда как среди пациентов, принимавших леривон, случаев отказов от терапии не наблюдалось. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, напротив, 20 % и 22,2 % пациенток, принимавших леривон, отказались от его приема в связи с недостаточной эффективностью препарата; тогда как среди пациентов, принимавших амитриптилин, случаев отказа от терапии не наблюдалось.

В целом по результатам оценки шкалы общего клинического впечатления (тяжесть заболевания и общее улучшение) в группе с преобладанием тревожной симптоматики все пациентки, прошедшие полный курс терапии, выздоровели. В группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики эффективность амитриптилина превосходила эффективность леривона: амитриптилин был эффективен в 100 % случаев, тогда как состояние около четверти пациенток, принимавших леривон, в обеих группах характеризовалось как пограничное.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики как тревожная, так и депрессивная симптоматика была нестойкой – в процессе лечения наблюдалась ее существенная редукция в первые дни лечения. Динамика тревожной и депрессивной симптоматики характеризовалась параллелизмом. Эффективность влияния леривона и амитриптилина на тревожную и депрессивную симптоматику была сопоставима. При этом существенной редукции подвергались не только патогномоничные симптомы тревоги (шкалы опросника MASQ «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение»), но и общие симптомы депрессии и тревоги (шкала «депрессия: дистресс»), незначительной динамике подвергались патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»).

В группе с преобладанием депрессивной симптоматики динамика тревожной симптоматики характеризовалась существенной редукцией в первые дни лечения с последующей постепенной редукцией. Депрессивная симптоматика была более стойкой по отношению к терапии обоими препаратами – наблюдалась ее постепенная редукция на протяжении всего периода лечения. По влиянию на тревожную симптоматику леривон и амитриптилин были сопоставимы. По влиянию на депрессивную симптоматику амитриптилин превосходил леривон. Различия в эффективности амитриптилина и леривона по влиянию на депрессивную симптоматику объясняются превосходящим влиянием амитриптилина по сравнению с леривоном на патогномоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия»). Также необходимо отметить, что показатели по шкалам, отражающим патогномоничные симптомы тревожных расстройств, подвергались умеренной редукции. Более существенная редукция наблюдалась по шкалам, отражающим патономоничные симптомы депрессии и общие симптомы депрессии и тревожных расстройств.

В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходил леривон по влиянию как на тревожную, так и на депрессивную симптоматику. Превосходящая эффективность амитритилина объясняется его более выраженным по сравнению с леривоном влиянием на патономоничные симптомы депрессии (шкала «ангедоническая депрессия» MASQ) и часть патогномоничных симптомов тревоги.

Необходимость в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции сна существенно различалась в выделенных группах. В группах с преобладанием тревожной симптоматики и с преобладанием депрессивной симптоматики в начале лечения в назначении гипнотиков нуждались от 30 до 35 % пациентов, затем доля таких пациентов постепенно снижалась, достигая нулевого уровня к 10-13 дню лечения в обеих группах. При этом ни в одной из групп амитриптилин или леривон не был более эффективен в отношении диссомнических расстройств. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики в начале лечения более половины пациенток нуждались в дополнительном назначении гипнотиков, что было обусловлено высокой представленностью у них такого вида дисссомнического расстройства как ранние пробуждения с отсутствием ощущения отдыха после сна. В дальнейшем в течение длительного времени (до 23 дня лечения в подгруппе, принимавшей амитриптилин, и 27 дня в подгруппе, принимавшей леривон) у части пациенток сохранялась необходимость назначения гипнотиков, что было обусловлено преимущественно сохранностью у них ранних пробуждений в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна. При этом на отдаленном этапе лечения (24, 26 день) доля пациенток, нуждавшихся в назначении гипнотиков, в подгруппе, принимавшей амитриптилин, была ниже (р<0,05), чем в подгруппе, принимавшей леривон.

Структура и динамика побочных эффектов была сходна среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, и определялась применявшимся антидепрессантом. В первую неделю терапии у пациенток, принимавших амитриптилин, наблюдались такие побочные эффекты как заторможенность, общая слабость, сонливость, тошнота, сухость во рту, снижение АД, у части пациенток – ортостатическая гипотензия. У пациенток, принимавших леривон, спектр побочных эффектов был схожим, однако у них отсутствовал такой плохо переносимый побочный эффект как ортостатическая гипотензия. Частота всех перечисленных побочных эффектов в первую неделю терапии была статистически значимо выше среди пациенток, принимавших амитриптилин по сравнению с пациентками, принимавшими леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики у части пациенток, принимавших амитриптилин, такие побочные эффекты как заторможенность в течение дня и ортостатическая гипотензия приводили к отказам от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наличие этих побочных эффектов не приводило к отказам от продолжения терапии, пациентки были мотивированы на продолжение лечения и легко поддавались убеждению в вероятном скором уменьшении степени выраженности побочных эффектов. К концу 2 недели наблюдалась редукция побочных эффектов. У небольшой части пациенток, принимавших амитриптилин, сохранялись лишь явления сонливости, заторможенности и сухости во рту. Различия в частоте побочных эффектов между подгруппами пациенток, принимавших амитриптилин и леривон, нивелировались (р>0,05). На 3 и 4 неделе терапии у части пациенток, принимавших амитриптилин, появлялись такие побочные эффекты как запоры, увеличение массы тела, сохранялась сухость во рту. В подгруппе, принимавшей

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилином и лериовном в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики



показатель

С преобладанием тревожной симптоматики

С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики

С преобладанием депрессивной симптоматики

амитриптилин

леривон

амитриптилин

леривон

амитриптилин

леривон

Отказы от терапии

21,7 %

0

0

22,2 %

0

20 %

ШОКВ

Тяжесть заболевания

100 % Здоровы

100 % Здоровы

100 % Здоровы

71,4 % Здоровы

28,6 % погранич

ное состояние


100 % Здоровы

75 % Здоровы

25% погранич

ное состояние


А vs Л

А=Л

А>Л

А>Л

общее улучшение

100 % очень значительное улучшение

100 % Очень значительное улучшение

100 % Очень значительное улучшение

71,4 % очень значительное улучшение

28,6 % значитель

ное улучшение


100 % Очень значительное улучшение

75 % очень значительное улучшение

25 % значитель



ное улучшение

А vs Л

А=Л

А>Л

А>Л

HARS

динамика

пороговая

пороговая

квазилинейная

квазилинейная

пороговая

пороговая

К концу лечения

А=Л

А<Л

А=Л

HDRS

динамика

пороговая

пороговая

квазилинейная

квазилинейная

квазилинейная

квазилинейная

К концу лечения

А=Л

А<Л

А<Л

Связь динамики HARS и HDRS

параллелизм

параллелизм

параллелизм

параллелизм

нет

нет

Динамика MASQ

депрессия: дистресс

-38 %

-38,6 %

-31,1 %

-32,4 %

-31,9 %

-34 %

ангедоническая депрессия

-10,1 %

-11,5 %

-29,8 %

-17,1 %

-33,4 %

-24,5 %

тревога: дистресс

-43 %

-42,9 %

-40 %

-35,3 %

-17 %

-17,2 %

тревожное возбуждение

-57,6 %

-52,3 %

-55,7 %

-34,8 %

-26,3 %

-24,9 %

показатели MASQ после лечения

(А vs Л)

депрессия: дистресс

А=Л

А=Л

А=Л

ангедоническая депрессия

А=Л

А<Л

А<Л

тревога: дистресс

А=Л

А=Л

А=Л

тревожное возбуждение

А=Л

А<Л

А=Л

Табл. Эффективность и безопасность терапии амитриптилином и лериовном в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики (продолжение)

показатель

С преобладанием тревожной симптоматики

С сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики

С преобладанием депрессивной симптоматики

амитриптилин

леривон

амитриптилин

леривон

амитриптилин

леривон

назначение гипнотиков

1 день

34,8 %

35 %

64,7 %

61,1 %

31,6 %

30 %

0 %

13 день

11 день

24 день

27 день

10 день

11 день

А vs Л

А=Л

А<Л (24,26 день)

А=Л

Побочные эффекты терапии

1 неделя

заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД

Ортостатическая гипотензия


заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД


заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД

Ортостатическая гипотензия


заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД


заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД

Ортостатическая гипотензия


заторможенность

Слабость


Сонливость Тошнота

Сухость во рту

Снижение АД


А>Л

А>Л

А>Л

14 день

Сонливость

заторможенность

Сухость во рту


Сонливость

Сонливость

заторможенность

Сухость во рту


Сонливость

Сонливость

заторможенность

Сухость во рту


Сонливость

А=Л

А=Л

А=Л

3-4 неделя

Запоры

Сухость во рту

Увеличение массы тела





Запоры

Сухость во рту

Увеличение массы тела





Запоры

Сухость во рту

Увеличение массы тела





А=Л

А=Л

А=Л

Зависимость эффективности лечения от предыду

щего опыта лечения

HARS

нет

нет

нет

HDRS

нет

нет

нет

Зависимость эффективности лечения от ожиданий от терапии

HARS

есть

есть

нет

HDRS

есть

нет

нет

леривон, побочные эффекты отсутствовали. Степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики во всех выделенных группах не зависела от степени положительности предшествующего опыта лечения.

В группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдалась прямая зависимость степени редукции тревожной и депрессивной симптоматики от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики зависимость тревожной и депрессивной симптоматики от фактора ожиданий от терапии отсутствовала. Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимала промежуточное положение – степень положительности ожиданий от терапии оказывала влияние на степень редукции тревожной симптоматики, однако не влияла на степень редукции депрессивной симптоматики.


выводы

  1. Русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

  2. Клинические критерии рубрики «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» по МКБ-10 недостаточны для постановки диагноза и в ряде случаев требуется применение дополнительных диагностических критериев

    1. Наиболее распространенными симптоматическими маркерами тревожных расстройств среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями являются мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Наиболее распространенным симптоматическим маркером депрессии среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является ангедония (63,2 %).

    2. Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

    3. Выделенные клинически варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающиеся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам, включают: тревожное расстройство с депрессивными включениями (группа с преобладанием тревожной симптоматики), истинное тревожно-депрессивное расстройство (группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), атипичную тревожную депрессию (группа с преобладанием депрессивной симптоматики)

  3. В группе с преобладанием тревожной симптоматики эффективность амитриптилина сопоставима с эффективностью леривона. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии и часть патогномоничных симптомов тревожных расстройств. Недостаточная эффективность леривона в группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики является причиной отказа от терапии 20% пациентов.

    1. Независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, в первую неделю лечения частота побочных эффектов была выше среди пациентов, принимавших амитриптилин, чем среди пациентов, принимавших леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациентов, принимавших амитриптилин, побочные эффекты являются причинной отказа от терапии в 20% случаев. Начиная со 2 недели лечения дальнейшем различия между группами по частоте побочных эффектов нивелируются.

    2. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики более 60% пациентов нуждаются в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции диссомнических расстройств, наиболее резистентным среди которых является ранние пробуждения в сочетании с отсутствием ощущения отдых после сна. У части пациентов этой группы потребность в дополнительном назначении гипнотиков сохраняется до 4 недель.

    3. Фактор предыдущего опыта лечения не влияет на эффективность терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. В группе с преобладанием тревожной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики степень редукции тревожной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики не зависят от ожиданий от терапии.

Практические рекомендации

      1. Врачам-психиатрам, психотерапевтам при обследовании больных расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями необходимо выявлять наличие в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии.

      2. Для выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями рекомендуется использовать симптоматические маркеры тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония).

      3. Предложенная клиническая классификация вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями позволяет практическому врачу определить оптимальную схему лечения: при наличии в статусе ангедонии препаратом выбора является амитриптилин; при отсутствии в статусе ангедонии и наличии неусидчивости и/или напряжения препаратом выбора является леривон; при наличии у пациента в статусе сочетания ангедонии с неусидчивостью и/или напряжением необходим дополнительный длительный (в течение 3 недель) прием гипнотиков.

      4. У пациентов с наличием в статусе неусидчивости и/или напряжения при назначении лечения необходимо учитывать и оказывать модифицирующее воздействие на ожидания от терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. Тревожные расстройства. Новые лекарственные препараты в терапии генерализованного тревожного расстройства// Consilium medicum – 2006- Т. 8, № 2, с. 28-36

  2. Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В. Клинические варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства и их диагностика. Сборник материалов IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2008, с. 652

  3. Малыгин Я.В., Клинические варианты смешанного тревожного и депрессивного расстройства у женщин»// Сборник материалов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, с. 217-219

  4. Малыгин Я.В., Добровольская Ю.В., Цыганков Д.Б. Дифференциальная диагностика расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями// Психическое здоровье – 2009 – Т. 35, № 4, с. 35-41


Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2009 06
avtoref -> Репродуктивная функция женщин, рожденных путем операции кесарева сечения 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики 14. 00. 21 стоматология
avtoref -> «коррекция психоэмоциональных нарушений у пациенток с бесплодием в программе вспомогательных репродуктивных технологий» 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
2009 06 -> Особенности личностно-харктерологических свойств и клинико-психопатологических нарушений у лиц с патологической зависимостью от азартной игры. 19. 00. 04 «Медицинская психология»
avtoref -> Идентификация личности на основе изучения судебно-медицинской и клинической документации с применением фотографических и компьютерных технологий 14. 00. 24 «Судебная медицина»
avtoref -> Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция 14. 00. 18 психиатрия 14. 00. 01- акушерство и гинекология
avtoref -> Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию 14. 00. 18 «Психиатрия»
avtoref -> Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. Сравнительно-возрастной аспект >19. 00. 04. "Медицинская психология"
2009 06 -> Задачами терапии. 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 21 «Стоматология»


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница