Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики 14. 00. 21 стоматология



Скачать 419.45 Kb.
страница1/3
Дата12.05.2016
Размер419.45 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи

УДК (616.314.17-008.1+616.314.18-002)-08




НИМАЕВ БАИР ЦЫДЕНОВИЧ
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ

ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

14.00.21 – стоматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2009

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области.
Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Вагнер Владимир Давыдович


Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор



Алимский Анатолий Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович
Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится ________________2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Почтовый адрес МГМСУ – 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан ____________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы.

От состояния стоматологической помощи зависит эффективность и качество системы здравоохранения, а также решение медико-социальных проблем, в том числе на уровне семьи, так как именно в ней находятся социально уязвимые слои населения – дети, инвалиды, пенсионеры. Высокая распространенность стоматологических заболеваний, таких как кариес и заболевания пародонта, приводящих к частичной и полной потере зубов, потребовала разработки новой концепции управления стоматологической службой (В.К.Леонтьев, А.В.Алимский, В.Г.Шестаков, 1991; В.К.Леонтьев, С.А.Заславский, С.И.Абакаров, В.Т.Шестаков, 2004).

Тем не менее, существующая сегодня в стране государственная амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинает и заканчивает лечение большинство населения, сохраняет свою несостоятельность в обеспечении эффективной профилактики основных стоматологических заболеваний и диспансерного наблюдения при реабилитации пациентов с хроническими стоматологическими заболеваниями, даже такими широко распространенными, как воспалительные заболевания пародонта (Н.Н.Аболмасов, 2003).

В целях повышения эффективности борьбы со стоматологическими заболеваниями особое значение приобретают вопросы организации стоматологической помощи (WHO,1980., WHO,1984., WHO,1994., WHO,1994). Опыт ряда стран показал, что врач-стоматолог общей практики, способный оказывать пациентам различные виды помощи, действует более эффективно в предупреждении и лечении стоматологических заболеваний.

На сегодня сдерживает распространение общей (семейной) врачебной практики в стоматологии отсутствие полностью отработанных технологических моделей ее организации. Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность их использования в нашей стране в связи с ее особенностями социально-экономических условий. Поэтому возникла необходимость концептуальной разработки дальнейшего развития института общей врачебной (семейной) практики при оказании стоматологической помощи, а также научного сопровождения реформирования этой службы с учетом сложившейся сети государственных и негосударственных стоматологических учреждений и наличия страховой медицины.

Цель исследования:

Научно обосновать концептуальные подходы и разработать методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики как основы эффективной профилактики стоматологических заболеваний.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:


  1. Провести комплексный анализ результатов внедрения в систему оказания стоматологической помощи института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

  2. Изучить мнение специалистов и отношение населения к оказанию стоматологической помощи по семейному принципу.

  3. Определить факторы, препятствующие внедрению института врача-стоматолога общей (семейной) практики в медицинских организациях различных форм собственности.

  4. Разработать концептуальный подход и методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

  5. Разработать механизмы реализации концепции института врача-стоматолога общей (семейной) практики на основе программно-целевого планирования.

  6. Разработать медико-организационные модели перехода к общей (семейной) практике в оказании стоматологической помощи.

  7. Разработать требования и документацию для аккредитации деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Научная новизна

Впервые разработан системный подход к решению проблемы дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики на основе комплексного анализа результатов и обобщения опыта его внедрения в здравоохранение регионов страны.

Впервые разработаны концептуальные подходы и методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики. Научно обоснован механизм реализации концепции дальнейшего развития общей (семейной) практики при оказании стоматологической помощи.

Впервые разработаны 3 модели для поэтапного перехода к общей (семейной) практике в сложившихся условиях отечественного здравоохранения, из которых первая модель предполагает передачу врачу-стоматологу общей практики объемов стоматологической помощи.

Впервые дана комплексная оценка состояния и проблем развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики, выявлены внутренние и внешние факторы воздействия на реформирование стоматологической помощи в стране на современном этапе ее экономического развития.

На основе проведенного анализа опыта оказания стоматологической помощи врачом-стоматологом общей практики и семейного врача-стоматолога научно обоснованы и разработаны подходы к дальнейшему ее реформированию на принципе общих врачебных практик.

Предложены инновационные методологические подходы к построению обновленной системы управления стоматологической помощью на основе разработанных переходных моделей организации врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработаны требования и документация к аккредитации деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Научно обоснованы механизмы дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики в современных социально-экономических условиях страны.

Практическая ценность работы

Для практической реализации концептуального подхода к совершенствованию стоматологической помощи разработаны 3 модели переходного периода при совершенствовании службы стоматологической помощи на принципах общих врачебных практик в стоматологических организациях различных форм собственности.

Разработаны последовательные уровни и этапы развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработаны анкеты для проведения комплексного анализа состояния проблем по внедрению в работу врача-стоматолога принципов общих врачебных практик.

Разработаны методологические подходы к дальнейшему реформированию стоматологической помощи на принципе общей врачебной практики.

Научно обоснованы и разработаны оригинальные модели функционирования врача-стоматолога общей (семейной) практики с анализом влияния на качество оказываемых стоматологических услуг.

Работа выполнена на кафедре стоматологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.А. Мамедова) факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского и в Республиканской стоматологической поликлинике г. Улан-Удэ (гл. врач – Б.А. Будаев).

Научные положения, выносимые на защиту


  1. Существующие проблемы стоматологической помощи в стране определяют потребность в разработке методологических подходов к ее дальнейшему реформированию на принципах общих врачебных практик; результативность реформирования стоматологической помощи является одним из основных факторов эффективности реформ всей системы здравоохранения на принципах общих врачебных практик.

  2. Основой эффективности реформирования стоматологической помощи является использование механизмов экономических регуляторов деятельности медицинского персонала стоматологических организаций, которые определяются на основании результатов комплексного анализа современного состояния внедрения принципов общей врачебной (семейной) практики в стоматологии с учетом региональных особенностей и сравнительного анализа профессиональной деятельности врача-стоматолога общей практики в государственных и негосударственных организациях.

  3. Основные положения проекта отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика стоматологической помощи населению России» основываются на конкретных механизмах ее реализации и системе информационной поддержки профессиональной деятельности врача-стоматолога общей практики.

Личное участие автора

Автором лично было проведено социологическое исследование, анкетирование руководителей стоматологической службы разного ранга, председателей региональных ассоциаций СТАР, врачей-стоматологов и пациентов стоматологических учреждений. Автором изучены большие объемы статистического материала, нормативно-правовые документы стоматологических учреждений различных форм собственности, постановления правительства РФ и приказы Минздравсоцразвития.



Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской стоматологической поликлиники (г. Улан-Удэ), ООО «Стоматология Семейный врач» (г. Улан-Удэ), ООО «Аюр-Дент» (г. Москва), ООО «Профессорская авторская стоматологическая клиника» (г. Москва), в учебно-педагогический процесс кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ и негосударственного образовательного учреждения «Учебно-консультационный стоматологический центр».



Апробация диссертации:

Результаты исследования доложены и обсуждены на XIX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (г. Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2007), VIII Всероссийском съезде стоматологов (г. Москва, 2006). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр стоматологии, хирургической стоматологии и ЧЛХ, ортопедической стоматологии ФУВ МОНИКИ (протокол от 19 мая 2008 г. № 5), на кафедре стоматологии общей практики ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ (протокол от 20.11.2008г. № 6).



Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 220 страницах компьютерного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения их результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и семи приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 234 источника, в т.ч. 119 отечественных авторов.



Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных статей, в том числе 11 работ, в журналах рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.




СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач нами использовались аналитический, социологический и статистический методы исследования.

При проведении исследования изучена организация оказания стоматологической помощи населению Республики Бурятия, численность которого на 01.01.2006 года составляла 969,2 тыс. человек (на 01.01.2005 – 974,3 тыс. человек), детей и подростков до 17 лет 257,3тыс.человек (на 01.01.2005г. – 268,3тыс. человек). В системе Министерства здравоохранения Республики Бурятия работает 241 специалист стоматологического профиля, в т.ч. 46 ортопедов, 3 ортодонта, 58 зубных врачей, 88 зубных техников и 159 медицинских сестер. Обеспеченность врачебными кадрами на 10 тыс. населения в 2004 г. составляла: по Республике в целом -2,6, по районам – 1,82, по г. Улан-Удэ - 3,2 (по России - 3,2). Стоматологическая помощь оказывается за счет бюджета (13,1%), средств фонда обязательного медицинского страхования (77,3%) и средств населения при оказании платных медицинских услуг (9,6%).

С помощью разработанной нами анкеты проведен опрос пациентов Республиканской стоматологической поликлиники с целью изучения обращаемости населения за стоматологической помощью, в котором приняли участие 569 человек в возрасте от 15 до 67 лет, в т.ч. 210 мужчин (36,9%) и 359 женщин (63,1%), что характерно для посетителей стоматологических медицинских организаций, т.к. женщин отличает более внимательное отношение к своему здоровью и внешности. Проведен анализ деятельности врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники, опыт работы которого одобрен решением конференции стоматологов Республики Бурятия от 11.03. 2005г.

Нами изучена медицинская деятельность ООО «Стоматология «Семейный врач» (г. Улан-Удэ), в котором обслуживается взрослое и детское население. Клиника «Семейный врач», находящаяся в центре г. Улан-Удэ, размещается в отдельно стоящем одноэтажном здании общей площадью 86 кв.м. и в ней функционируют кабинеты терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии и семейного врача-стоматолога. В клинике работают 2 стоматолога-терапевта, 2 стоматолога-хирурга, 2 детских стоматолога, 3 стоматолога-ортопеда и 1 стоматолог, оказывающий стоматологическую помощь взрослым и детям, работающий по семейному принципу. Под наблюдением у семейного врача-стоматолога находилось 667 пациентов, из которых 250 человек были членами 106 семей. По разработанной нами анкете проведен опрос этих специалистов, в т.ч. 4 мужчин и 5 женщин. Все они имеют квалификационную категорию, при этом первую - 2 человека (22,2%), вторую - (11,1%), высшую – 6 (66,7%) и один врач имеет ученую степень кандидата медицинских наук. Проведен опрос 70 пациентов клиники с помощью разработанной анкеты, в котором приняли участие 21 мужчина и 49 женщин в возрасте от 15 до 69 лет.

Проведено сравнение результатов работы врачей ООО «Стоматология «Семейный врач» и врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники.

Проведен опрос 86 врачей–стоматологов детских с помощью разработанной нами анкеты, работающих в стоматологических медицинских организациях различной организационно-правовой формы и формы собственности со стажем работы до 10 лет – 23 (27,3%), 10-19 лет - 38 (46,3%), 20-29 лет - 21 (24,2%) и свыше 30 лет – 4(5,8%).

Проведен опрос 194 участников XVII Всероссийской научно-практической конференции, в т.ч. 61 руководитель стоматологических медицинских организаций, 11 их заместителей, 42 заведующих отделениями и 80 врачей-стоматологов различных специальностей.

По специально разработанной форме проведен опрос руководителей стоматологических общественных объединений из 22 субъектов Федерации (Республика Бурятия, Саратовская область, Самарская область, Волгоградская область, Республика Тыва, Республика Удмуртия, Ставропольский край, Республика Коми, Ростовская область, Республика Башкортостан, Кемеровская область, Республика Карелия, Тамбовская область, Курская область, Республика Саха, Республика Ингушетия, Алтайский край, Ивановская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Нижегородская область, Кировская область, Читинская область).

В ходе настоящего исследования был проведен анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность врачей общей практики.

Аналитический метод был использован при проведении оценки эффективности деятельности врача-стоматолога общей практики.

Методы моделирования использовались с целью разработки организационных основ дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Применяли следующие методы статистического анализа: вычисление средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической или ошибки репрезентативности, коэффициент вариации. Перед статистическим анализом проверяли вариационные ряды на нормальность.

Результаты исследования и их обсуждение

При предварительно проведенном опросе пациентов Республиканской стоматологической поликлиники были получены интересные данные относительно частоты посещений респондентами стоматологического учреждения (рис.1), 35,2% из них посещают стоматолога раз в полгода и чаще, а 37,0% – как минимум раз в год. Анализ причин обращения показал, что по поводу лечения зубов обратились 40,1% респондентов, по поводу лечения и профилактики – 9,9%, лечения и протезирования – 11,7%, одновременно лечения, удаления и протезирования – 6,8%, только по поводу протезирования – 7,4% (рис. 2).





Рис. 1. Частота посещения пациентами Республиканской стоматологической поликлиники.
Прочие сочетания (терапия+пародонтология+хирургия; хирургия+ пародонтология и т.п.) составили в сумме 9,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что по поводу профилактических осмотров обращались всего 13,6% респондентов. Одновременно анкетирование показало высокий объем нуждаемости респондентов в лечении (более 1-2 зубов на каждого опрашиваемого).



Рис. 2. Причины посещения пациентами Республиканской стоматологической поликлиники.
О том, что пациенты достаточно объективны и в то же время критично оценивают современное качество оказываемой им стоматологической помощи, свидетельствуют, на наш взгляд, и следующие данные: подавляющее большинство респондентов (68,6%) оценили ее качество как среднее. При этом высокий уровень обслуживания в стоматологическом учреждении отметили лишь 18,6% респондентов, а низкое качество лечения определили 11,7%.

Очень важное значение имели полученные сведения относительно того, осуществлялись ли в ходе посещения стоматологического учреждения те или иные профилактические мероприятия. Из общего числа обследованных 6,8% сразу заявили, что им таковые не проводились, 25,7% респондентов вообще не отметили данный пункт анкеты. Это означает, что примерно каждому третьему из опрошенных действительно не проводили профилактические мероприятия, 1,2% респондентов отметили, что профилактическая работа заключалась лишь в беседах о необходимости соблюдения гигиены рта, а 20,4% пациентов было проведено снятие зубных отложений, обучением методам гигиены рта было охвачено всего 5,6% респондентов. При этом в полном объеме профилактика (беседы, обучение, контролируемая чистка зубов, снятие зубных отложений) была проведена всего у 14,8% респондентов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что основной объем необходимой стоматологической помощи составляет терапевтическая помощь (40,1%), а также ее сочетания с другими видами стоматологической помощи (28,4%). Из этого следует, что врач-стоматолог-терапевт при условии владения хирургическими и основными ортопедическими методами лечения практически может выполнить до 80-90% всей необходимой для населения стоматологической помощи.

Очень важна в связи с этим позиция населения относительно перспектив введения в стоматологию должности врача-стоматолога общей практики. Так, на вопрос испытывают ли респонденты неудобства в процессе лечения у специалистов разного стоматологического профиля, 59,9% из числа опрошенных ответили утвердительно, т.е. более половины. Однако на более четко поставленный в анкете вопрос: «Хотели бы Вы, чтобы все виды стоматологического лечения оказывал один врач?» были получены следующие ответы: 87,7% респондентов хотели бы этого и лишь 3,9% ответили на данный вопрос отрицательно, при этом 8,4% затруднились с ответом (рис.3). Это означает, что население весьма положительно отреагировало на вопрос о возможности лечения у одного врача-стоматолога.



Рис.3. Мнение пациентов Республиканской стоматологической поликлиники по поводу оказания стоматологической помощи одним специалистом

Врач-стоматолог общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике основной объем терапевтической, хирургической и ортопедической помощи оказывал самостоятельно, однако в его работе возникала необходимость в специализированной консультации и проведении лечения у специалиста по заболеваниям слизистой оболочки рта и т.п. Число пациентов, нуждающихся в проведении специального лечения, по данным врача-стоматолога общей практики составило 9,2%, т.е. менее 10%. По отношению к другим видам специализированной стоматологической помощи наиболее низкой была нуждаемость в консультативной и диагностической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта – 0,7%.

Наибольшее число составили пациенты, которым требовалась специализированная ортопедическая помощь в связи с патологией височно-нижнечелюстного сустава – 6,4%. Лечение у стоматологов-хирургов было необходимо 2,1% (ретенированные зубы, кисты с разрушением стенок верхнечелюстных синусов и т.п.).

У врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники общее количество посещений в год по отдельным видам стоматологических работ составило: по терапии – 2679; по ортопедии – 385; по хирургии – 114. Эти данные отражают составляющие функции врачебной должности врача- стоматолога общей практики по видам помощи (табл.1).

Таблица 1

Функция врачебной должности врача-стоматолога

общей практики и ее составляющие

Количество посещений

в год


Вид стоматологической помощи

хирургия

терапия

ортопедия

Всего

114

2679

385

3178

Анализируя временные затраты на различные виды стоматологической помощи, оказываемой врачом-стоматологом общей практики, важно отметить, что несмотря на длительность отдельных ортопедических манипуляций, затраты времени на ортопедическое лечение составляют лишь 13% от всего рабочего времени, т.к. протезирование проводится только каждому пятому пациенту (18,8%). Большую часть рабочего времени составляют терапевтические мероприятия – 84,4%, при этом 99,8% пациентов получают терапевтическое лечение (табл.2). Хирургическое лечение проводится 12,6% пациентов, и оно составляет 2,3% временных затрат.

Таблица 2

Количество пациентов, получающих различные виды лечения на приеме у врача-стоматолога общей практики

Количество пациентов

Вид лечения

терапевтическое

ортопедическое

хирургическое

562

106

71

%

99,8

18,8

12,6

Таким образом, анализ работы 1 врача-стоматолога общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике за календарный год показал, что такую работу могут выполнять врачи-стоматологи-терапевты при соответствующей подготовке. При необходимой выработке 25 УЕТ за 1 рабочий день врач-стоматолог общей практики в одно посещение в среднем вырабатывал 1,79 УЕТ, а за год – 5728 УЕТ. Все это означает, что труд врача-стоматолога общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике был средней производительности, не максимально интенсифицированным (если считать его по «временному фактору»). Однако он был более производительным и более интенсифицированным по объему выполненных работ по сравнению с другими врачами стоматологического профиля, т.к. в среднем по Республике Бурятия функция врачебной должности составила 5563 УЕТ.

Для большей объективности оценки нами была проанализирована деятельность ООО «Стоматология «Семейный врач», анализ работы и опрос врачей-стоматологов этой клиники, опрос их пациентов.

Из мотивов обращения практическое большинство пациентов (81,4%), в первую очередь, отмечают уверенность в высоком качестве лечения, 31,4% знают о доброжелательном и вежливом обращении персонала и возможность лечиться всей семьей у одного врача, 21,4% рассчитывают на более комфортные условия приема (табл. 3).

Таблица 3


Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2009 04
2009 04 -> Эмоционального выгорания у врачей стоматологов 19. 00. 04 "Медицинская психология"
avtoref -> Репродуктивная функция женщин, рожденных путем операции кесарева сечения 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> «коррекция психоэмоциональных нарушений у пациенток с бесплодием в программе вспомогательных репродуктивных технологий» 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности личностно-харктерологических свойств и клинико-психопатологических нарушений у лиц с патологической зависимостью от азартной игры. 19. 00. 04 «Медицинская психология»
avtoref -> Идентификация личности на основе изучения судебно-медицинской и клинической документации с применением фотографических и компьютерных технологий 14. 00. 24 «Судебная медицина»
avtoref -> Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе экстракорпорального оплодотворения и их психотерапевтическая коррекция 14. 00. 18 психиатрия 14. 00. 01- акушерство и гинекология
avtoref -> Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию 14. 00. 18 «Психиатрия»
avtoref -> Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. Сравнительно-возрастной аспект >19. 00. 04. "Медицинская психология"
avtoref -> Нейропсихологические и клинические характеристики начальных проявлений первичных деменций 19. 00. 04 «Медицинская психология» 14. 00. 18 «Психиатрия»
2009 04 -> Структура психического инфантилизма при невротических и соматоформных расстройствах 14. 00. 18 «Психиатрия» 19. 00. 04 «Медицинская психология»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница