Лекция 2 Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи



Дата17.05.2016
Размер93 Kb.
ТипЛекция
Лекция 2

Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи.
В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социально-экономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов).

Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.

В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги, затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?

Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства.

Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка, в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования.

В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна.

С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги).



В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей.

С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.

С общехозяйственной точки зрения, качество, по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций.

В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.).

В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному».

Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий.

К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:


  • безопасность;

  • адекватность;

  • научно-технический и профессиональный уровень;

  • экономичность;

  • доступность;

  • результативность;

  • непрерывность;

  • удобство;

  • межличностные отношения;

  • удовлетворённость пациента.

Наиболее важными являются первые 4 из них.

БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается.

АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат.

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить по-настоящему качественную медицинскую помощь.

Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений.

ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности.

В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций.

Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов.

Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими.

Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.

Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.



Контроль качества медицинской помощи

Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана



Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:

  1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).

  2. Индикаторы качества процесса,

  3. Индикаторы качества результатов.

К индикаторам качества ресурсов относят:

  • медицинские кадры и их квалификация;

  • материальное обеспечение;

  • финансовые средства;

  • информационное обеспечение и т.п.

К индикаторам качества процесса относят:

  • технология;

  • соблюдение стандартов;

  • диагностика;

  • лечение;

К индикаторам качества результатов относятся:

  • исходы лечения;

  • стоимость лечения;

  • среднюю длительность лечения;

  • доступность лечения;

  • безопасность лечения;

  • оптимальность лечения;

  • удовлетворённость пациента и т.п.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕСУРСОВ позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов медицинского учреждения для выполнения поставленных целей по оказанию медицинской помощи. Этот подход основан на предположении, что совершенная структура и уровень ее развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой технологии, что обеспечит высокую вероятность наступления хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации.

Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию.

Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.

Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное.

К общему можно отнести:


  1. Конституцию РФ (12 декабря 1993г).

  2. Гражданский кодекс.

  3. Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)

  4. Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)

5. Некоторые положения Федерального закона "Об общих правилах местного самоуправления" (1995г. с изменениями от 1996г.).

К специальному законодательству относятся:



  1. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)

  2. «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)

Положения, отраженные в законодательных актах детализируются и раскрываются в подзаконных актах. Например, Постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27, которым утверждены "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановление Правительства РФ от 24.07.2001г. № 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:



Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически)



Система ведомственного контроля КМП

Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности, приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".

На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества:


  1. ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями;

  2. ступень – заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;

  3. ступень – клинико-экспертные комиссии.

Дальнейшее развитие система ведомственного контроля получила в совместном приказе МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77, которым, в частности, утверждено "Положение о системе ведомственного контроля КМП в учреждениях здравоохранения РФ".

Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.

Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного).

Экспертизе обязательно подвергаются :


  1. Случаи летальных исходов.

  2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.

  3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

  4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

  1. Случаи с расхождением диагнозов.

  2. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев. Второй уровень (заместители главного врача) – должен проэкспертировать не менее 30 – 50 случаев в течение квартала.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая.

Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.

Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением.

Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Система вневедомственного контроля КМП

Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.

Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС.

Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям:



  • проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО;

  • проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем;

  • изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи;

  • подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества;

  • соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

  • соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

  • контроля результата;

  • целевого контроля;

  • планового контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

  • медицинская эффективность услуги;

  • экономическая эффективность.

В соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС, средства, полученные от финансовых санкций должны распределяться следующим образом:

  • 70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;

  • 10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;

  • 20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.

Споры, возникающие между сторонами по вопросам медицинской экспертизы решаются в согласительной межведомственной экспертной комиссии, по вопросам финансово-экономической экспертизы (нецелевое использование средств, санкции) – в межведомственной согласительной тарифной комиссии в соответствии с утверждаемыми положениями о работе этих комиссий. В случае невозможности разрешения спора на данном уровне, стороны могут в установленном порядке обращаться в суд.
Каталог: src -> downloads
src -> Литература Приложение
downloads -> Болезни системы кровообращения
src -> «Подросток: хрупкое доверие к себе и к миру»
src -> «Подросток: хрупкое доверие к себе и к миру» (продолжение)
src -> Школьная дезадаптация
downloads -> Методические рекомендации для студентов специальности: «Фармация», 4 курс по изучению раздела «Методы анализа сточных вод химико-фармацевтических предприятий»
downloads -> Современное состояние профилактики в отечественном здравоохранении


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница