Лекция по дисциплине «клиническая патофизиология» для клинических ординаторов всех специальностей тема: «Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли»



Скачать 182.58 Kb.
Дата14.05.2016
Размер182.58 Kb.
ТипЛекция
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии им. В.В. Иванова


ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ

по дисциплине «клиническая патофизиология»

для клинических ординаторов всех специальностей

ТЕМА: «Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли».

Индекс темы:ОД.О.00.

Заведующий кафедрой________________ д.м.н. Рукша Т.Г.

Составитель:

________________ д.м.н., профессор Зайцева О.И.

Красноярск

2012


Цель лекции – систематизировать знания об этиопатогенезе боли

Задачи лекции:

Систематизировать знания о видах боли

Изучить патогенетические основы развития болевого синдрома

Изучить современные основы диагностики и терапии болевого синдрома

ПЛАН ЛЕКЦИИ:



Боль: понятие, классификация, этиология

Механизмы развития физиологической боли: физиологическая ноцицепция, медиаторы ноцицепции

теория «воротного контроля»

Антиноцицептивная система: структура, медиаторы антиноцицепции.

Механизмы формирования патологической боли

Количественная и качественная оценка боли;

- Патофизиологическое обоснование принципов лечения болевого синдрома.
Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей во всем мире. Именно боль заставляет пациента обратиться к врачу. У человека наиболее часто боль является сигналом опасности при повре­ждении тканей. При отсутствии боли в слу­чае повреждения мы лишаемся возможности своевременной защиты. Однако положительное, физиологическое значение боль имеет только до тех пор, пока она выполняет сигналь­ную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил ор­ганизма. Как только сигнальная функция боли исчерпывает­ся, боль превращается в повреждающий фактор, становится самостоятельной "болезнью", вызывает длительное страдание. Такую боль называют пато­логической. Врач, как правило, имеет дело с патологической болью, она представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза. Эта боль делает лю­дей нетрудоспособными, угнетает психику, вызывает страх и депрессию, яв­ляется причиной нарушения деятельности висцеральных систем.

Боль – типовой, эволюционно выработанный процесс, который возникает при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы; включает в себя перцептуальный (осознание, восприятие боли), вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организма от повреждения и устранение боли.

Сразу после нанесения раздражения (чаще острого кратко­временного) формируется срочная точно локализованная бы­стро проходящая боль, которая полностью следует закону си­ловых отношений: с возрастанием интенсивности повреждаю­щего стимула боль прогрессивно возрастает. Это так называе­мая первичная, наиболее молодая в эволюционном отноше­нии, эпикритическая боль. Считается, что структурной осно­вой эпикритической боли являются миелинизированные А-дельта волокна и неоспиноталамокортикальный проекцион­ный путь, которые обеспечивают точную локализацию и ин­тенсивность болевого ощущения. При наличии повреждения тканей спустя 1—2 с. эпикритическая боль исчезает и на ее смену приходит другая форма боли: длительная, разлитая, изнурительная боль. Такую боль обозначают как вторичную, протопатическую. Считается, что протопатическая болевая чувствительность обеспечивается медленнопроводящими С-афферентами и палеоспиноталамокортикальной проекцион­ной системой мозга. Развитие болевой чувствительности шло по пути диффе­ренциации периферических нервных проводников и структур ЦНС; в формировании боли стали принимать участие ретику­лярная формация ствола мозга, таламус, лимбическая система мозга, соматосенсорные и фронтальные отделы коры больших полушарий и разнообразные эфферентные пути, обеспечи­вающие локомоторные акты, висцеральные эффекты, нейроэндокринные изменения обмена веществ.
Классификация видов боли (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004)


  1. По локализации:

  1. соматическая поверхностная боль;

  2. соматическая глубокая боль;

  3. висцеральная боль;

  4. нейропатическая боль;

  5. центральная боль.

  1. По этиологии:

  1. послеоперационная боль;

  2. боль при онкологических заболеваниях;

  3. одонтогенная боль и др.

  1. По времени возникновения:

  1. острая боль;

  2. хроническая боль.

  1. При несовпадении боли с местом повреждения:

  1. отраженные боли;

  2. проецируемые боли.

  1. По патогенезу:

  1. соматогенные (ноцицептивные) боли;

  2. нейрогенные боли;

  3. психогенные боли.

Все болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицепторов при воспалении, ишемии, сдавлении или отеке тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. А соматогенную боль еще подразделяют на соматическую и висцеральную.

Вид боли и ее особенности зависят от свойств того процесса, который имеет место в данный момент в организме, а также зависит от локализации, остроты течения болевого синдрома и др. факторов.
. Ноцицептивная система, ее роль в формировании болевого синдрома и нейрохимические особенности
Ноцицепторы - это неинкапсулированные нервные окончания А – дельта и С - афферентов, воспринимающие повреждающие раздражения.

Ноцицепторы могут быть активированы сильным механическим (удар) или термическим стимулом (нагревание или охлаждение), либо действием алгогенов. Алгогены – это вещества, вызывающие болевые ощущения в минимальных концентрациях (например: брадикинин, гистамин, простагландины).

В коже богато представлены А-дельта механорецепторы (скорость проведения болевого импульса – 5-50 м/с), А-дельта механо-терморецепторы (3-20 м/с) и С-полимодальные рецепторы. В мышцах и суставах также содержатся ноцицепторы А-дельта и С-аферентов. А-дельта механорецепторы возбуждаются только сильными механическими стимулами, однако в патологических условиях (воспаление и др.) они становятся чувствительными и к температурным воздействиям, а С – полимодальные ноцицепторы становятся чувствительными к более слабым стимулам.
Основные восходящие пути передачи ноцицептивной информации:
Основными восходящими путями являются спиноталамический и спиноретикулярный тракты.

Спиноталамический тракт начинается в дорсальном роге спинного мозга. Аксоны дорсального рога спинного мозга перекрещиваются, переходят в переднелатеральный квадрант и далее заканчиваются в талямусе.

Спиноретикулярный тракт берет начало в глубине дорсального рога, аксоны нейронов, расположенных в дорсальном роге, проецируются в ретикулярную формацию.

Физиологическая ноцицепция включает четыре основных процесса:

1. Трансдукцию - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в свободных неинкапсулированных нервных окончаниях (ноцицепторах). Их активация происходит либо вследствие прямых механических или термических стимулов, либо под воздействием эндогенных тканевых и плазменных алгогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К+ и Н+ , брадикинин).

2. Трансмиссию - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон и путей в центральную нервную систему (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты в составе аксонов спинномозговых ганглиев и задних спинномозговых корешков, спиноталамические, спиномезенцефалические и спиноретикулярные пути, идущие от нейронов задних рогов спинного мозга к образованиям таламуса и лимбико-ретикулярного комплекса, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга).

3. Модуляцию - процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями центральной нервной системы, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (опиоидергические и моноаминовые нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля).

4. Перцепцию - субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии.

Основные медиаторы, участвующие в ноцицепции:

1.Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду при повреждении мембран клеток:

а) тучные клетки – гистамин, ионы К+ и Н+

б) тромбоциты – серотонин, АДФ

в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин

г) эндотелий – интерлейкины, ФНО, эндотелины, простагландины

2. Циркулирующие в плазме крови:

а) брадикинин

б) каллидин

3. Секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов:

а) субстанция Р

б) нейрокинин

в) кальцитокинин ген – родственный пептид


Основные положения теории "воротного контроля"

проведения болевого импульса :



Рис. . Схема воротного механизма контроля боли (R.Melzack, 1999)

ЖС- желатинозная субстанция задних рогов спинного мозга
Т-трансмиссивные нейроны
L-волокна большого диаметра
S - волокна малого диаметра

1. Передача нервных импульсов в центральную нервную систему модулируется специальными "воротными" механизмами, расположенными в задних рогах спинного мозга.

2. Спинальные воротные механизмы представляют собой взаимосвязь активности афферентных волокон большого диаметра (L) и волокон малого диаметра (S): активность L-волокон тормозит передачу импульсов ("закрывает ворота"), в то время как активность S-волокон облегчает их передачу ("открывает ворота").

3. Спинальные "воротные" механизмы, в свою очередь, также регулируются нисходящими импульсами от головного мозга, активируемыми системой быстропроводящих волокон большого диаметра (L).

4. При достижении критического уровня поток импульсов от нейронов спинного мозга (релейные, трансмиссивные нейроны, передаточные Т-клетки) активирует Систему действия, т.е. те нейрональные зоны центральной нервной системы, которые формируют сложные поведенческие реакции на боль.

19.3. Антиноцицептивная система

Комплекс ноцицептивной системы в равной степени сбалансирован в организме комплексом антиноцицептивной системы, обеспечивающей контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов.

В настоящее время установлено, что болевые сигналы, поступающие с периферии, стимулируют активность различных отделов центральной нервной системы (околопроводное серое вещество, ядра шва ствола мозга, ядра ретикулярной формации, ядра таламуса, внутренней капсулы, мозжечка, интернейроны задних рогов спинного мозга и др.), оказывающих нисходящее тормозное действие на передачу ноцицептивной афферентации в дорзальных рогах спинного мозга.

В механизмах развития анальгезии наибольшее значение придаётся серотонинергической, норадренергической, ГАМКергической и опиоидергической системам мозга.

Однако, одна из основных – это опиоидергическая система, образована нейронами, тело и отростки которых содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин).

Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов

(мю -, дельта - и каппа-опиоидные рецепторы), 90% которых расположено в дорзальных рогах спинного мозга, они способствуют высвобождению различных химических веществ (гамма-аминомасляная кислота), тормозящих передачу болевых импульсов.

Опиоидергическое троможение сигналов в ноцицепторах наблюдается только в условиях воспаления тканей и отсутствует в норме.



19.4. Патологическая боль

Формирование патологической (хронической) боли начинается с усиления потока болевой импульсации с периферии и изменения синаптических процессов, осуществляющих передачу ноцицептивной информации.

Патогенез хронической (патологической) боли включает:

1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие нейрогенного воспаления и повышенного высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.

2. Развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему.

3. Активацию NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов, развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии.

4. Ослабление и дезинтеграцию естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

5. Образование в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем – генераторов патологически усиленного возбуждения.

6. Формирование патологической алгической системы, включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

Периферическая сенситизация

Вследствие длительного и непрекращающегося тканевого повреждения (воспаления) в тканях происходит накопление алгогенных веществ, среди которых различают тканевые (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины и др.) и плазменные (брадикинин) алгогены, выделяющиеся из эндотелия кровеносных сосудов. В результате происходящих изменений формируется повышенная чувствительность ноцицепторов в месте повреждения - периферическая сенситизация. Ноцицепторы характеризуются спонтанной активностью, снижением порога возбуждения и повышенной чувствительностью к подпороговым раздражениям. Клинически периферическая сенситизация выражается в гиперальгезии, т.е. выраженном болевом ощущении при лёгком болевом раздражении и аллодинии - возникновении болевого ощущения при неболевых (например, тактильных) раздражениях.



Нейрогенное воспаление

При продолжительной болевой стимуляции нормальные сенсорные нейроны становятся гипервозбудимыми, в них появляются участки анормальной активности. Это может происходить в нейронах заднекорешкового ганглия и нейронах задних рогов спинного мозга. Возникающие деполяризационные процессы ведут к появлению антидромной, т.е. направленной от спинного мозга к ноцицепторам, стимуляции, нарушению аксоплазматического транспорта трофических веществ (фактор роста нерва), выделению в нервных окончаниях нейрогенных алгогенов (нейропептидов): субстанции Р и кальцитонин-ген-родственного пептида, которые значительно усиливают и поддерживают периферическую болевую стимуляцию. Субстанция Р вызывает скопление и дегрануляцию тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина, и, совместно с кальцитонин-ген-родственным пептидом, воздействует на эндотелий кровеносных сосудов, высвобождая плазменные алгогены: кинины, окись азота и др. (нейрогенное воспаление). При усилении периферической сенситизации вследствие нейрогенного воспаления боль может появляться при стимуляции хемо- и механосенситивных центростремительных нервов, присутствующих в тканях и висцеральных органах.

Повышенная активность ноцицепторов в условиях периферической сенситизации и нейрогенного воспаления ведет к усилению потока импульсов в центральную нервную систему, что неизбежно приводит к функциональным изменениям в спинном и головном мозге и возникновению центральной сенситизации.

Центральная сенситизация

В основе центральной сенситизации лежит усиление активации NMDA - рецепторов. Установлено, что основным нейротрансмиттером, используемым в болепроводящих системах задних рогов спинного мозга, является аминокислота глутамат, молекула которого может связываться с несколькими различными классами рецепторов. На постсинаптической мембране чувствительных нейронов существует два типа глутаматных рецепторов. В восприятие острой боли наиболее вовлечены AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic-acid)-рецепторы. В случае физиологической боли взаимодействие глутамата с АМРА-рецепторами ведёт к деполяризации мембран нейронов задних рогов спинного мозга и формированию при превышении порога возбуждения потенциала действия (Рис…)


Нейрохимический механизм боли
.

Рис. . Схема нейрохимического механизма боли

При длительной, повторяющейся болевой стимуляции, обеспечивающей постоянное и значительное присутствие глутамата в пресинаптическом пространстве, в постсинаптической мембране происходит активация другого типа рецепторов, NMDA (N-methyl-D-aspartate)-рецепторов, что происходит путём вытеснения ионов магния, закрывающих их натриевые и кальциевые каналы. Активность NMDA-рецепторных комплексов ведёт к возникновению следующих феноменов:



  • феномену "взвинчивания" (wind-up phenomen), при котором происходит временная и пространственная суммация возбуждения, что обеспечивает передачу сигнала боли при значительно меньшем количестве глутамата;

  • опиоидной толерантности (устойчивости к действию как эндогенных, так и экзогенных опиатов);

  • усиленному поступлению ионов натрия и кальция в афферентные терминали и тело нейрона.

Под воздействием ионов кальция активируется фермент NO-синтаза и происходит образование окиси азота (NO), короткоживущего газа, имеющего свободнорадикальные свойства. Окись азота, диффундируя обратно в пресинаптическое пространство, проникает в пресинаптическую мембрану ноцицептора и вызывает, во-первых, опосредованное ингибирование её калиевых каналов, тем самым вызывая торпидность к действию эндогенных опиатов, и, во-вторых, стимулирует высвобождение субстанции Р, биологически активного химического соединения, выполняющего функцию нейротрансмиттера. Субстанция Р связывается со специфическими NK-1 (нейрокинин-1)-рецепторами, активация которых ведёт к повышению концентрации ионов кальция внутри клетки, повышению возбудимости постсинаптической мембраны и её стойкой деполяризации. Активность нейрокинин-1 рецепторов стимулирует регенерацию нерва и, как показано на моделях животных, продукцию c-fos онкогенного протеина, признанного в настоящее время маркёром патологической боли. C-fos протеин облегчает проведение болевых импульсов и его распространение в высшие отделы центральной нервной системы (таламус), способствует значительному расширению болевого ощущения за пределы дерматома первоначального периферического поражения. Повышенное выделение глутамата в пресинаптическое пространство, длительная активность NMDA-рецепторов, образование окиси азота и c-fos онкогенного протеина, другие нейрохимические процессы способствуют гиперактивации, истощению и гибели нейронов, формируя очаги (локусы) демиелинизации и дегенерации в различных отделах центральной нервной системы. Активность системы NMDA-рецепторов и морфофункциональные изменения в периферических нейронах и центральной нервной системе, которые значительно ускоряются и усиливаются при их непосредственном поражении (нейрогенных болях), ведут к повышению возбудимости центральных ноцицептивных структур мозга - центральной сенситизации. Клинически это выражается в усилении первичной гиперальгезии и аллодинии, появлении зон вторичной гиперальгезии, распространяющихся гораздо шире зон первичного поражения, развитием холодовой и механической гипералгезии, обусловленной развитием феномена "прорастания" (sprouting) терминалей А-волокон в задних рогах спинного мозга. Возникают локусы (очаги) анормальной электрической активности, обладающие свойством длительно продуцировать поток усиленной импульсации (эктопические анормальные пейсмекеры). Это могут быть либо непосредственно невромы, образующиеся при травматическом повреждении нерва, либо другие очаги демиелинизации, регенерации или гибели нервных клеток дорзальных рогов спинного мозга, возникающие при длительной болевой стимуляции. При последующем развитии патологического процесса такие же очаги образуются не только на уровне спинного мозга, но и в таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий головного мозга. Их главное свойство заключается в возможности спонтанной активности и функциональной связи с областью первичного поражения. При их стимуляции у больных вызываются болевые ощущения, по характеру и локализации напоминающие их собственную боль.
Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) и патологической алгической системы (ПАС)

В условиях длительной болевой импульсации возникает слабость и дезинтеграция антиноцицептивных структур мозга, что клинически выражается в низкой эффективности лечения таких болей наркотическими анальгетиками.

Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы способствует формированию в центральной нервной системе агрегатов гиперактивных нейронов, находящихся в состоянии устойчивой деполяризации и отличающихся ослабленным тормозным контролем - генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ).

ГПУВ становятся источником мощного потока аномальных импульсов, который активирует ретикулярные, стволовые и мезенцефалические образования, ядра таламуса, структуры лимбического круга, кору головного мозга. Возникают другие, вторичные уровни гиперактивных нейронов, формирующих новую патологическую интеграцию - патологическую активную систему (ПАС). ПАС составляет патофизиологическую основу болевых синдромов. Особенности её активации и деятельности, входящие в неё структуры определяют течение болевого синдрома, характер болевых приступов.


19.5. Методы измерения боли

Характеристика боли, согласно Международной ассоциации изучения боли:



    1. Локализация;

    2. Пораженные системы;

    3. Временные характеристики;

    4. Интенсивность и время с момента начала боли;

    5. Этиология.

Шкалы, используемые для оценки интенсивности боли:

  1. Шкала визуальных аналогов;

  2. Цифровая шкала;

  3. Шкала категорий.



Шкала визуальных аналогов (ВАШ) представляет собой линии длинной 10 см, на конце которых словами обозначены различные аспекты боли:






























































  1. 5 10

(нет боли) (боль средней интенсивности) (очень

сильная боль)



Инструкция больному: перед вами прямая линия длиной 10 см. (100 мм.). Отметьте уровень силы вашей боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая боль, умеренная боль, сильная боль и конечная точка – невыносимая боль – 10.

Для объективной оценки боли в детской практике используют:



шкалу боли Уонг «Лица»:



Оценка боли – это многопрофильный подход к изучению характерных свойств боли. К этим свойствам можно отнести, прежде всего, интенсивность, продолжительность и локализацию боли, а также эмоциональную окраску боли.

Оценка боли необходима для оптимального выбора метода лечения, лекарственного препарата и индивидуального режима лечения для каждого больного.

Один из популярных опросников, использующихся в медицинской практике: болевой опросник Мак-Гилла («McGill Pain Questionnare»). Опросник содержит 87 чувствительных характеристик боли и вызванных ею эмоций, рейтинг интенсивногсти боли (индекс испытываемой боли).



Для всесторонней оценки пациента с болевым синдромом необходимо:

- выявить интенсивность боли и ее характеристики;

- начало и развитие болевого синдрома;

- отношение больного к боли;

- оценка больным своего состояния.
19.6. Патогенетические принципы лечения боли
Учитывая патогенез болевых синдромов, целесообразно применять средства, обеспечивающие:

- снижение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;

- подавление синтеза и секреции альгогенов (в-в, вызывающих раздражение болевых рецепторов);

- повышение активности антиноцицептивной системы;

- устранение локусов болезненного мышечного напряжения (например при дисфункции височнонижнечелюстного сустава).
Снижение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС возможно с помощью проведения различного рода блокад местными анестетиками. Механизм действия местных анестетиков сложен и, помимо прекращения сенситизации ноцицептивных нейронов, способствует нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций, улучшению обмена веществ и, благодаря расслаблению поперечнополосатой мускулатуры, устраняет патологичекое напряжение мышц как дополнительного источника боли.

Местные анестетики- это вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. В первую очередь под действием местных анестетиков снижается возбудимость тонких немиелинизированных волокон, это приводит к устранению чувства боли и температуры. Затем снижается возбудимость толстых миелинизированных волокон и блокируется тактильная чувствительность. Основной механизм действия местных анестетиков – блокировка Nа + каналов на мембране нервных волокон и торможение генерации потенциалов действия.

В зависимости от способа введения местных анестетиков различают: поверхностную, инфильтрационную, регионарную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую.

Широкое распространение среди лекарственных средств, способствующих торможению синтеза альгогенов, получили ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Выводы:

В основе физиологической и хронической

боли лежат различные патофизиологические механизмы:

В основе физиологической боли - реальное повреждение тканей организма (травма, воспаление, инфекционный процесс),

В генезе хронической боли - центральная сенситизация с развитием гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в ЦНС.



Подходы к лечению зависят от вида боли

Рекомендуемая литература

Основная

    1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. ГЭОТАР-Медиа, 2008

    2. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 218с.

Дополнительная

3.Долгих В.Т. Общая патофизиология: учебное пособие.-Р-на-Дону: Феникс, 2007.

4.Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5.Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. В.В.Новицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Электронные ресурсы

1.Фролов В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

2.Электронный каталог КрасГМУ
Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя Тема занятия
content attach -> Программа утверждена на заседании кафедры психиатрии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
content attach -> Преподаватель: кандидат психол. Наук, доцент кузнецова е. В
content attach -> Психологические и этические основы профессиональной деятельности
content attach -> Тема Медицинская психология План лекции
content attach -> Тема Возрастное развитие человека План лекции
content attach -> Лекция №2 Тема: Эмоции и воля. План: § Эмоциональные явления. § Стресс и фрустрация. § Воля
content attach -> § Понятие и структура общения. Категория «общение», проблема общения является одной из центральных в психологической науке, наряду с категорией


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница