КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ



страница13/34
Дата21.05.2016
Размер5.84 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   34

6 КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDIES

1343 Бельков+

УДК 616.12-005.8:615.27

© А.В. Бельков, А.С. Руссин, М.И. Садикью, М.Г. Колесниченко, А.Т. Бурбелло, 2010



Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда

А.В. Бельков, А.С. Руссин, М.И. Садикью, М.Г. Колесниченко, А.Т. Бурбелло

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Бельков А.В., Руссин А.С., Садикью М.И., Колесниченко М.Г., Бурбелло А.Т. Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава). Россия, 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47. тел./факс: 8(812)543-01-26, Эл. адрес: mechnik@gmail.com

Резюме: Было обследовано 62 пациента в возрасте до 70 лет, перенесших острый инфаркт миокарда, получающих в дополнение к основной терапии омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и триметазидин. Выявлено, по сравнению с контрольной группой, положительное значение метаболической терапии на баланс вегетативной нервной системы и электрическую активность миокарда.

Ключевые слова: инфаркт миокарда; триметазидин; полиен; внезапная смерть.


Известно, что больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), подвержены большему риску развития повторного инфаркта и смерти, причем в 70% внезапной [1]. Наиболее вероятной, хотя и не единственной, непосредственной причиной внезапной коронарной смерти (ВКС) при ОИМ являются нарушения ритма, а именно - желудочковая тахиаритмия (75-80% случаев) [5]. Исходя из этого, прогнозирование нарушений ритма и исхода ОИМ является одной из важнейших задач современной кардиологии. Неинвазивными методами прогнозирования ВКС являются методы, направленные на изучение ее предикторов: выявление у больных наличия поздних потенциалов желудочков (ППЖ) [6] и снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР) [2]. В современной литературе имеется много данных о положительном влиянии метаболической терапии на течение ОИМ. Однако, как изменяются предикторы ВКС у больных ОИМ под влиянием метаболической терапии, изучено недостаточно.

Цель исследования. Изучение воздействия препаратов, влияющих на метаболические процессы, на электрическую активность миокарда, баланс вегетативной нервной системы и оценка прогностической значимости метаболической терапии у больных, перенесших ОИМ.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 62 пациента, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом ОИМ с элевацией сегмента ST. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - контрольная, получавшая стандартную терапию; 2 группа - с добавлением к основному лечению триметазидина в дозе 70 мг в сутки; 3 группа - с добавлением омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) - полиена в дозе 3 грамма в сутки (750-900 мг в пересчете на омега-3 ПНЖК). Всем пациентам был выполнен системный тромболизис с помощью препарата альтеплаза. В стандартную терапию были включены антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (аспирин, клопидогрель), бета-адреноблокаторы (метопролол), ингибиторы иАПФ - ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл), статины (симвастатин). Исследования вариабельности сердечного ритма и наличия поздних потенциалов желудочков проводились в сроки: 1-е сутки, 15-е сутки, 3 месяца, 6 месяцев после перенесенного ОИМ.

ВСР оценивали по 5-минутным записям по следующим временным и спектральным показателям:

1. SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов - суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения.

2. RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов - активность парасимпатического звена вегетативной регуляции.

3. pNN50 - показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим.

4. HF - мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности -относительный уровень активности парасимпатического звена регуляции.

5. LF - мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности - относительный уровень активности вазомоторного центра.

6. LF/HF - отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонента - соотношение уровней активности центрального и автономного контуров регуляции.

ППЖ оценивали по показателям:

1. Общая продолжительность фильтрованного комплекса QRS - total QRS - положителен, если > 114 мс.

2. Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс QRS - RMS-40 - положителен, если < 20 мкВ.

3. Продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS - LAS-40 - положителен, если > 38 мс.

Наличие ППЖ определялось наличием как минимум двух критериев из трех.

Результаты исследования и их обсуждение. Все 3 группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. При изучении ВСР было выявлено изменение как временных, так и спектральных показателей. В 1-е сутки ОИМ SDNN в среднем составила 24,2±2,36 мс; RMSSD 18,4±1,86 мс, что свидетельствует о резком дисбалансе вегетативной нервной системы и соответствует данным литературы. В динамике наблюдалось увеличение SDNN до 30,7±7,0 мс в 1-й группе, до 42,6±2,43 мс – во 2-й группе и до 38,1±2,65 мс в 3-й группе; увеличение RMSSD до 22,2±2,84 мс 1-й группе, до 31,1±2,38 мс – во 2-й группе и до 27,2±2,83 мс в 3-й группе, что отражает положительное влияние метаболической терапии. При анализе спектральных показателей выявлено снижение общей мощности спектра за счет понижения мощности HF при относительном повышении мощности LF. В дальнейшем отмечалось постепенное увеличение мощности HF и нормализация всех показателей ВСР, что, по-видимому, отражает восстановление вегетативного баланса и снижение порога возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Нами было установлено, что наиболее полное и быстрое восстановление всех показателей ВСР наблюдалось в группе пациентов, получавших триметазидин или омега-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой, особенно через 3 и 6 месяцев лечения (рис. 1).




Рис. 1. Динамика HF у больных ОИМ в зависимости от получаемой терапии.

КГ – контрольная группа

ТМЗ – группа пациентов, получавшая триметазидин

ПНЖК – группа пациентов, получавшая омега-3 ПНЖК


Наиболее наглядно положительная динамика ВСР отражалась на соотношении низкочастотного и высокочастотного компонента спектра (рис. 2).

Рис. 2. Динамика LF/HF у больных ОИМ в зависимости от получаемой терапии.

КГ – контрольная группа

ТМЗ – группа пациентов, получавшая триметазидин

ПНЖК – группа пациентов, получавшая омега-3 ПНЖК
По данным литературы, изменения ВСР соотносимы с размерами ОИМ [3]. Нами показано, что под влиянием метаболической терапии происходит нормализация ВСР, что, вероятно, может снижать риск ВКС, улучшать прогноз.

ППЖ в наших исследованиях в 1-е сутки ОИМ выявлены у 20 больных (в 32% случаев), что совпадает с результатами других исследований [4]. У пациентов получавших триметазидин и омега-3 ПНЖК выявляемость ППЖ уменьшалась уже с 3-го месяца наблюдения, тогда как в контрольной группе только с 6-го (рис. 3).



Рис. 3. Динамика ППЖ у больных ОИМ в зависимости от получаемой терапии.

КГ – контрольная группа

ТМЗ – группа пациентов, получавшая триметазидин

ПНЖК – группа пациентов, получавшая омега-3 ПНЖК
Следует отметить, что в группе пациентов, получавших ПНЖК, снижение выявляемости ППЖ было более значимым по сравнению с группой пациентов, получавших ТМЗ.

Таким образом, добавление к стандартной терапии триметазидина и омега-3 ПНЖК уменьшало выявляемость ППЖ, способствовало более полному и раннему восстановлению ВСР.

Выводы

1. Препараты, влияющие на метаболические процессы, восстанавливают баланс вегетативной нервной системы и электрическую активность миокарда.



2. Добавление к стандартному лечению триметазидина и омега-3 ПНЖК способствует более быстрому и полному восстановлению показателей ВСР по сравнению с контрольной группой; к 6-ти месяцам наблюдения достоверное снижение выявляемости ППЖ.

Список литературы

1. Мазур Н.А. Внезапная смерть // В кн. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е.И.Чазова. - М.: Медицина, 1992, - С. 133-146.

2. Camm A.J. Mortality in patients after a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilide using heart rate variability for risk stratification / A.J. Camm, C.M. Pratt, P.J. Schwartz // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 990-996.

3. Casolo G.C. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction / G.C. Casolo, P. Stroder, C. Signorini // Circulation. - 1992. - Vol. 85. - P. 2073-2079.

4. Farrell T.G. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rhythm variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram / T.G. Farrell, Y. Bashir, T. Cripps // J. Am. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol. 18. - № 5. – P. 687–697.

5. Podrid P.J. Epidemiology and Stratification of Risk for Sudden Cardiac Death / P.J. Podrid, R.J. Myerburg // Clin. Cardiol. - 2005. - Vol. 28 (Suppl. I). - P. 3-11.

6. Turitto G. Sudden cardiac death prediction: the signal averaged electrocardiogram / G. Turitto, N. El-Sherif // Europace. – 2002. - Vol. (A). - P.137.

Сведения об авторах:

Бурбелло Александра Тимофеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом клинической фармакологии кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностикой СПбГМА им. И.И. Мечникова, тел.: 8(812)543-94-34.

Бельков Алексей Викторович - аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностикой СПбГМА им. И.И. Мечникова, тел.: 8(921)945-77-21, е-mail: avbelkov@mail.ru

Руссин Александр Сергеевич – аспирант кафедры факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии факультета повышения квалификации СПбГМА им. И.И. Мечникова, тел.: 8(812)543-17-17.

Колесниченко Мария Георгиевна - аспирант кафедры факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии факультета повышения квалификации СПбГМА им. И.И. Мечникова, тел.: 8(812)543-15-72.

Садикью Мохаммад Имран - аспирант кафедры факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии факультета повышения квалификации СПбГМА им. И.И. Мечникова, тел.: 8(812)543-15-72.

Материал поступил в редакцию 29.06.2010 г.
1298 Горбачева+

УДК: 616.12-005.4:615.27

© И.А. Горбачева, Ю.А. Сычева, Л.В. Слепнева, Н.Н. Алексеева, В.А. Малоземова, Д.А. Попов, 2010
Возможности антигипоксантной терапии в лечении больных ишемической болезнью сердца

И.А. Горбачева1 , Ю.А.  Сычева1 , Л.В. Слепнева2 , Н.Н. Алексеева2, В.А. Малоземова 1, Д.А. Попов 1

1Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

2 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, Россия
Горбачева И.А. 1, Сычева Ю.А. 1, Слепнева Л.В. 2, Алексеева Н.Н. 2, Малоземова В.А. 1, Попов Д.А. 1 Возможности антигипоксантной терапии в лечении больных ишемической болезнью сердца // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35) . – С.

1Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава). Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8, тел.: 8(812)238-71-53, факс: 8(812)234-01-25.

Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ РНИИ ГТ Росздрава). Россия, 191024, Санкт-Петербург, ул.2-я Советская, д.16, тел.: 8(812) 274-56-50, факс: 8(812) 717-25-50.

Резюме: В лечении сердечно-сосудистых заболеваний растет интерес к применению антигипоксантов с цитопротекторным и антиоксидантным действием для повышения эффективности утилизации кислорода миокардиальной тканью. Перспективной является новая лекарственная форма антигипоксанта фумарата натрия – препарат «Конфумин». В эксперименте препарат продемонстрировал антиаритмическое действие и положительный инотропный эффект при постгеморрагической ишемии и коронарогенном инфаркте миокарда. Это мотивирует необходимость исследования применения «Конфумина» у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца.

Ключевые слова: антигипоксанты; препарат «Конфумин»; хронические формы ишемической болезни сердца.
В настоящее время усиливается внимание к молекулярным механизмам повреждения клеток при различных патологических процессах. Такой подход позволяет использовать универсальные и эффективные методики стимуляции собственных адаптационных механизмов, энергетическое обеспечение которых осуществляется реакциями цикла Кребса. Одним из субстратов в этих реакциях является фумаровая кислота. Препараты на ее основе (солевой раствор «Мафусол», коллоидный кровезаменитель «Полиоксифумарин») обладают антигипоксическим действием, давно и успешно используются в клинике для борьбы с постгипоксическими нарушениями, при гиповолемических состояниях. В условиях кислородного голодания фумарат, помимо участия в процессах энергообразования, нейтрализует кислые продукты метаболизма, причем утилизируется с накоплением энергетических субстратов даже при тяжелой гипоксии, что обуславливает высокую клиническую эффективность данной группы препаратов. Однако при гипоксии, развивающейся на фоне нормоволемии (инфаркт миокарда, инсульт, черепно-мозговая травма) их использование затруднено, поскольку при этих состояниях противопоказано введение больших объемов жидкостей.

В связи с этим представляет интерес разработанный ФГУ «РНИИ гематологии и трансфузиологии» препарат «Конфумин», который является концентрированным 15% раствором фумарата натрия, что позволяет сократить объем вводимой жидкости до 100 мл и использовать данный препарат в условиях как гипо- так и нормоволемии. «Конфумин» продемонстрировал кардиопротективное, антиишемическое, антиаритмическое действие и положительный инотропный эффект при постгеморрагической ишемии и коронарогенном инфаркте миокарда в эксперименте. Данные эффекты подтверждены в клинических испытаниях у больных с острым коронарным синдромом. Механизм действия препарата и продемонстрированные клинические эффекты позволяют думать о его эффективности не только при острой, но и при хронической ишемии миокарда, однако исследований в данной области ранее не проводилось.

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности применения гипертонического раствора оксифумарата натрия («Конфумина») у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС).

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность «Конфумина» у больных с хроническими формами ИБС.

2. Оценить устойчивость клеток к апоптозу у больных с хроническими формами ИБС на фоне введения «Конфумина».

3. Изучить реологические свойства крови – деформируемость и вязкость эритроцитов у данной группы больных на фоне введения «Конфумина».

4. Изучить распределение макро- и микроэлементов (К, Na, Mg, Ca, Mg, Zn, Cu) в плазме крови и внутриклеточных средах у больных с хроническими формами ИБС на фоне введения «Конфумина».

5. Оценить свободно-радикальное окисление белков у данной группы больных на фоне введения «Конфумина».

6. Разработать рекомендации по назначению «Конфумина» у больных с хроническими формами ИБС.

Материал и методы исследования. Было обследовано 20 больных (6 мужчин и 14 женщин) в возрасте 54-85 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных ИБС по возрасту






Количество больных

Средний возраст больных (лет)

M±m


абсолютное

%

Мужчины

6

30

68,0±2,73

Женщины

14

70

72,86±2,49

Всего

20

100

71,40±1,95

Кроме общепринятых лабораторных и инструментальных исследований, был проведен ряд специфических методов исследования:

1. Проводилось исследование апоптоза на модели мононуклеарных клеток методом проточной цитометрии.

2. Исследовалась деформируемость неотмытых и отмытых от плазмы крови эритроцитов по методу T. Teipel (1981) в модификации З.Д. Федоровой (1988). В обоих случаях исследовалась эритроцитарная взвесь, доведенная до гематокритного числа 0,60 л/л. Индекс деформируемости (ИД) определялся по формуле ИД=Т1/Т2, где Т1 — время растекания на бумажном фильтре 0,85% раствора натрия хлорида, Т2 — время растекания клеточной взвеси.

3. Определялась относительная вязкость эритроцитов по методу А.Ф. Пироговой и В.Д. Джоржикия (1963) в модификации З.Д. Федоровой и М.А. Котовщиковой (1982). Коэффициент вязкости эритроцитов (КВэ) определялся по формуле КВэ=Д1/Д2, где Д1 - диаметр пятна дистиллированной воды, Д2 - диаметр пятна взвеси эритроцитов (отмытых от плазмы). Для опреления ДЭ и КВэ использовались бумажные фильтры с красной полосой.

4. На модели эритроцитов проводилось определение распределения микро- и макроэлементов (К, Na, Mg, Ca, Mg, Zn, Cu) в плазме крови и внутриклеточных средах.

5. Оценка свободнорадикального окисления белков осуществлялась методом амперметрического титрования по В.В. Соколовскому.

Все пациенты страдали различными формами хронической ИБС (стенокардия напряжения II-III функционального класса, сердечная недостаточность – СН I-II степени, нарушения ритма по типу экстрасистолии) на фоне гипертонической болезни и сопутствующих заболеваний. Диагноз: «ИБС: стенокардия» был установлен в соответствии с критериями классификации функциональных классов стенокардии напряжения. В протоколе исследования отражались основные данные клинического обследования, учитывалась частота ангинозных приступов, переносимость физической нагрузки. Длительность заболевания ИБС у 80% больных превышала 5 лет (табл. 2).



Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевания ИБС






Длительность заболевания ИБС

1 мес-1 год

1-5 лет

более 5 лет

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Мужчины

0

0

0

0

6

100

Женщины

2

14

2

14

10

71,4

Всего

2

10

2

10

16

80

В структуре сопутствующих заболеваний у мужчин преобладали заболевания органов дыхания (отмечались у 83% больных), ожирение различных степеней (выявлено у 84% больных), 33% мужчин страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

У женщин чаще отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (у 50% обследованных) и желчевыводящих путей (у 36% пациенток).

Согласно дизайну исследования, конфумин вводился по 100 мл в течение 2 дней подряд внутривенно капельно медленно при артериальной нормотонии (20 капель в минуту) на фоне стандартной терапии β-блокаторами, дезагрегантами, статинами, нитратами.

До введения «Кконфумина» проводился сбор анамнеза, объективное исследование больного (осмотр также проводился до и после каждого введения «Конфумина», и на следующий день после введения). До и после окончания курса введения препарата проводились электрокардиография (ЭКГ), клинический анализ крови, общий анализ мочи, определялись показатели липидного обмена, уровни креатинина, мочевины, трансаминаз, глюкозы крови. Пациентам выполнялась рентгенография грудной клетки, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, исследование сосудов глазного дна (осмотр окулиста).

До введения конфумина (1-й день исследования), на следующий день после завершения курса (4-й день) и на 7-й день исследовались реологические свойства эритроцитов – деформируемость и вязкость. Показатели сравнивались с результатами контрольной группы (26 практически здоровых лиц).

У 12 пациентов проводилось исследование апоптоза лимфоцитов до назначения препарата и на 4-й и 7-й дни после введения.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты лечения оценивались по следующим критериям:

1. Динамика клинических проявлений заболевания.

2. Субъективные ощущения больных.

3. Переносимость физической нагрузки.

4. Динамика лабораторных параметров (показатели апоптоза лимфоцитов, тиолдисульфидного соотношения, реологические показатели, прочие исследования).

В ходе исследования отмечена высокая клиническая эффективность инфузионной терапии «Кконфумином»: достигнуто исчезновение ангинозных приступов у 7 из 20 (35%) больных, уменьшение одышки у 16 из 20 (80%) больных, увеличение толерантности к нагрузке у 7 больных из числа обследованных (35%). Больные отмечали улучшение качества жизни за счет купирования церебральных симптомов: уменьшение головокружения отметили 5 человек (25%), головной боли – 4 человека. У 3 больных отмечено снижение функционального класса сердечной недостаточности.

Побочные эффекты на введение «Конфумина» не отмечались. Препарат хорошо переносился. Только 3 больных отмечали жжение по ходу вены в начале введения, прекратившееся с уменьшением скорости инфузии. Других жалоб за время введения пациенты не предъявляли. Введение «Конфумина» не вызывало достоверного повышения артериального давления даже на фоне артериальной гипертензии (табл. 3).



Таблица 3

Динамика показателей артериального давления (М±m)



Время исследования

До начала терапии конфумином

2-й день

3-й день

4-й день

до введения

после введния

до введения

после введения

показатель



















САД

139,5±4,26

127,5±5,17

132,63±4,86

133,68±4,96

132,37±5,02

131,58±4,1










рд-п=0,13




рд-п=0,71

р1-4=0,084

ДАД

77,75±1,79

73,75±2,76

77,75±2,00

77±2,19

79,5±2,38

77,5±1,80










рд-п=0,068




рд-п=0,19

р1-4=0,92

Примечание.

САД - систолическое артериальное давление (М±m);

ДАД - диастолическое артериальное давление;

рд-п - достоверность различий показателей артериального давления в течение дня до и после введения конфумина;

р1-4 - достоверность различий показателей артериального давления в 1-й и 4-й дни исследования
В ходе исследования нами были установлены признаки антиапоптотического действия препарата с уменьшением вступления клеток в раннюю фазу апоптоза (An+) через 7 дней после введения препарата, что свидетельствует о повышении резистентности клеток к повреждению (табл. 4). Показатели поздних, необратимых фаз апоптоза (An+, Pi+; Pi+) отражают активность запуска механизмов запрограммированной гибели клеток накануне лечения и обследования больных.

Таблица 4

Динамика показателей апоптоза лимфоцитов на фоне лечения «Конфумином» (M±m)



Показатель

Группы обследованых

Больные ИБС

Дни исследования

До лечения

после

лечения


на 4 день

после лечения на 7 день

Число обследованных

обобследованных



12


6


8


An+ , %




17,55±2,40

20,06±3,678

16,83±3,341

An+, Pi+ , %




0,71±0,232

1,27±0,419

1,72±0,9465

Pi+ , %




0,68±0,116

6,51±6,0225

1,42±0,322*

Примечание.

* - достоверное отличие от показателей до лечения при р<0,05;

An+ %, An+, Pi+%, Pi+% - проценты клеток в популяции лимфоцитов, находящихся, соответственно, в ранней фазе апоптоза, поздней фазе апоптоза, в состоянии некроза
У больных с ИБС выявлены достоверные (р<0,01) изменения показателей деформируемости отмытых, неотмытых эритроцитов, коэффициента вязкости по сравнению с контрольной группой (здоровые люди). После лечения «Конфумином» у больных с ИБС к 7-му дню отмечена тенденция к улучшению показателей деформируемости неотмытых эритроцитов от 0,37±0,032 усл. ед. до 0,41±0,031 усл. ед. Улучшение самочувствия больных, возможно, связано с положительными сдвигами в состоянии мембран эритроцитов. Динамика показателей микрореологии на фоне лечения «Конфумином» представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей микрореологии на фоне лечения «Конфумином» (M±m)



Показатель

Группы обследованных

Больные ИБС (n=20)

Здоровые

(n=26)


Дни исследования

До лечения

После

лечения на 4-й день



После лечения на 7-й день

Число обследованных

20

16

14

ИДн, усл. ед.




0,37±0,032*

0,39±0,032

0,41±0,031

1,23±0,057

Идо, усл. ед.




0,51±0,039*

0,54±0,054

0,51±0,043

1,34±0,138

КВ, усл. ед.




1,69±0,016*

1,73±0,081

1,7±0,072

1,49±0,049

Примечание.

*р - достоверность различий по сравнению со здоровыми (р<0,001);

ИДн - индекс деформируемости неотмытых эритроцитов;

ИДо - индекс деформируемости отмытых эритроцитов;

КВ - коэффициент вязкости
У больных с хроническими формами ИБС было исследовано содержание макро- и микроэлементов в плазме и эритроцитах до и после лечения конфумином. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Средние значения электролитов плазмы крови и эритроцитов у больных ИБС до и после лечения «Конфумином» (М±m)



Показатель/

единицы


Больные ИБС (n=20)




До лечения

После лечения

на 4 день



После лечения

на 7 день



Число обследованных

20

16

14

Натрий

мМоль/л


плазма

140,64±1,24

139,52±1,53

140,0±2,12

эритроциты

24,04±1,03

26,99±0,89

25,26±1,15

Калий

мМоль/л


плазма

4,62±0,14

4,79±0,11

4,77±0,14

эритроциты

81,35±3,23

90,68±2,41

84,76±2,31

Кальций

мМоль/л


плазма

2,42±0,03

2,41±0,04

2,49±0,05

эритроциты

0,42±0,02

0,49±0,03

0,45±0,02

Магний

мМоль/л


плазма

0,85±0,05

0,77±0,01

0,76±0,01

эритроциты

2,09±0,05

2,20±0,06

2,19±0,05

Медь

мкМоль/л


плазма

14,50±0,45

14,75±0,35

15,49±0,54

эритроциты

11,72±0,23

11,60±0,39

12,43±0,32

Цинк

мкМоль/л


плазма

15,27±0,35

16,24±0,36

16,72±0,42

эритроциты

135,21±3,19

138,56±0,32

142,64±3,5

Примечание. Показатели макро- и микроэлементов в плазме крови и эритроцитах на фоне лечения достоверно не изменились во всех обследованных группах


В данном исследовании до и после лечения «Конфумином» у больных с ИБС оценивали активность свободнорадикального окисления белков. Результаты показаны в таблице 7.

Таблица 7

Средние показатели перекисного окисления белков у больных с ИБС до и после лечения «Конфумином» (М±m)



Показатель




Больные ИБС (n=19)




До лечения

После лечения

на 4-й день



После лечения

на 7-й день



Число обследованных

19

17

13

-SH- мМоль\л




3,44±0,25

3,83±0,27

3,95±0,34

-SS- мМоль\л




3,96±0,29

4,14±0,35

3,81±0,45

ТДО




1,06±0,12

0,93±0,19

1,23±0,41

Выявлена тенденция к повышению концентрации восстановленной серы в составе SH-групп, тенденция к снижению концентрации окисленной серы в составе SS-групп белков, а также тенденция к нормализации тиолдисульфидного соотношения (ТДО) на 7-й день лечения у больных с ИБС, что свидетельствует об антиоксидантной активности препарата.

При оценке биохимических показателей отмечено достоверное снижение уровня холестерина в крови (от 6,1±0,095 до 5,5±0,079 ммоль/л, р<0,001).

Выводы:


1. Антигипоксантная терапия является важным звеном патогенетической терапии больных ИБС.

2. Новый антигипоксант «Конфумин» проявляет многофакторную клиническую эффективность у больных хроническими формами ИБС: оказывает антиангинальное и антиатерогенное действие, положительный инотропный эффект, уменьшая симптомы сердечной недостаточности.

3. «Конфумин» опосредует клинические эффекты у больных ИБС через оптимизацию мембранно-клеточных характеристик, улучшая деформируемость мембран неотмытых эритроцитов и уменьшая инициацию апоптоза.

4. Препарат проявляет антиоксидантное действие у больных с хроническими формами ИБС.

Сведения об авторах:

Горбачева И.А. - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Тел.: 8(911)334-38-99.

Сычева Ю.А. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Тел.: 8(921)647-62-16.

Слепнева Л.В. - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии. Тел.: 8(812)717-10-80.

Алексеева Н.Н. - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии. Тел.: 8(812)717-10-80.

Малоземова В.А. - ассистент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Тел.: 8(911)220-24-95.

Попов Д.А. - клинический ординатор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Тел. 8(950)014-24-54.

Материал поступил в редакцию 15.03.2010 г.

1299 Ливанов+

УДК: 616.12-005.8:616-008.9

© Г.А. Ливанов, В.П. Амагыров, Б.В. Батоцыренов, А.Н. Лодягин, Х.В. Батоцыренова, 2010

Коррекция метаболических расстройств при осложненных формах инфаркта миокарда

Г.А. Ливанов, В.П. Амагыров, Б.В. Батоцыренов, А.Н. Лодягин, Х.В. Батоцыренова

1 Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

2 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия
Ливанов Г.А., Амагыров В.П., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Батоцыренова Х.В. Коррекция метаболических расстройств при осложненных формах инфаркта миокарда // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

1Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 192242, Россия, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.

2Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» (МУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова), 670042, Россия, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, д. 1.

Резюме: На основании исследования 36 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным развитием острой сердечной недостаточностью (ОСН) II-IV класса тяжести по Killip Т., Kimball J. (1967) установлено, что применение перфторана и цитофлавина в терапии ОИМ, осложненного развитием ОСН, приводит к сокращению длительности пребывания больных в стационаре и уменьшению госпитальной летальности. Установлено снижение глубины гипоксии тканей и активности процессов перекисного окисления липидов, улучшение утилизации кислорода и восстановление антиоксидантной системы под действием препаратов.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда; острая сердечная недостаточность; перфторан; цитофлавин; антиоксидантная система; утилизация кислорода.
В острой фазе острого инфаркта миокарда (ОИМ), осложненного острой сердечной недостаточностью (ОСН), помимо поражений сердечной мышцы, развитие метаболических расстройств во многом определяют течение и исходы заболевания. С одной стороны, глубина метаболических нарушений обусловлена первичным поражением миокарда и связанными с этим расстройствами центральной гемодинамики, гипоксией и реакцией организма на повреждение сердечной мышцы [6, 10], а с другой - вторичные расстройства метаболизма способны усугублять нарушения сократимости сердца и оказывать влияние на исход заболевания [7, 9]. Это обусловливает целесообразность поиска средств фармакологической коррекции гипоксических и метаболических расстройств для их применения уже на ранних этапах миокардиальной ишемии [1, 5].

Одним из перспективных направлений интенсивной терапии осложненных форм ОИМ, наряду с традиционными методами лечения, является использование корректора доставки кислорода перфторана и субстратного антигипоксанта цитофлавина.

Таким образом, актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена необходимостью совершенствования терапии наиболее тяжелых форм ОИМ, осложненного ОСН.

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности применения перфторана и цитофлавина в терапии ОИМ, осложненного развитием ОСН.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 36 больных с диагнозом: «Крупноочаговый острый инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-IV класса тяжести» по Killip Т., Kimball J. (1967). I группу исследования составили 20 больных с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью, у которых в первые двое суток интенсивной терапии использовался корректор доставки кислорода перфторан и, начиная с третьих суток, корректор тканевого метаболизма цитофлавин. Группу сравнения (II) составили 16 больных, аналогичных по тяжести состояния с группой (I), получавшие стандартную интенсивную терапию. Достоверных отличий по половозрастным характеристикам и тяжести состояния между исследуемой группой и группой сравнения не было.

Все обследованные получали базовое лечение в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов для ведения больных с ОИМ, основанным на Рекомендациях Европейского кардиологического Общества и Американского колледжа кардиологов – Американского кардиологического Общества [3, 8].

Исследования кислородного баланса проводили на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки нахождения больных в стационаре. Определяли парциальное напряжение О2 и СО2 в выдыхаемом воздухе, артериальной и смешанной венозной крови, pH артериальной и смешанной венозной крови. Расчетные параметры кислородного баланса организма получали, используя формулы, приведенные в монографии Г.А. Рябова (1988) [4].

В эритроцитах пациентов проводилось определение ряда показателей системы глутатиона как ведущей составляющей системы антиоксидантной защиты и процессов перекисного окисления липидов: концентрация восстановленного глутатиона - ВГ (G.L. Ellman, 1959) в модификации С.И. Глушкова (1988), малонового диальдегида - МДА (M. Uchiyama, 1978), глутатионпероксидазы - ГП (А.Н. Гавриловой, 1996).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5).

Результаты исследования и их обсуждение. При исследовании использования перфторана и цитофлавина в интенсивной терапии ОИМ объединяющими признаками включения в исследуемые репрезентативные группы являлись исходная тяжесть состояния больных и значительное время с момента начала ангинозного приступа, не позволявшее использовать тромболитическую терапию и составившее у больных I группы 12,3  2,2 часов, во II группе - 11,6  2,2 часов.

Во II группе рецидив ОИМ возник у 4 больных (25%), что закончилось летальным исходом у 2 больных на 5-е сутки и у 2 больных на 8-е сутки заболевания. В I группе отмечали 3 летальных исхода (15%). 2 больных умерли на 1-е сутки исследования на фоне прогрессирующих явлений истинного кардиогенного шока и 1 летальный исход произошел на 3-и сутки ОИМ. Причиной смерти этого больного являлся разрыв миокарда.

Общая длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии составила в первой группе 129,6±15,2 часов против 178,5±16,3 часов во второй группе, а средний койко-день – 25,3±2,2 и 31,6±3,4 соответственно в первой и второй группе.

В ходе работы было установлено также, что использование перфторана в остром периоде ОИМ приводило к повышению доставки кислорода к тканям за счет повышения парциального напряжения кислорода в артериальной крови с 66,8±3,0 до 81,3±3,7 мм рт.ст. Применение препарата сопровождалось улучшением газообменных функций легких, что проявлялось увеличением респираторного индекса с 262,711,8 до 323,513,8 уже через 1 час после его использования. Использование цитофлавина с 3-х суток от начала использования перфторана приводило к более быстрой нормализации вторичных метаболических расстройств, связанных с гипоксическими нарушениями.

Начиная с 3-х суток интенсивной терапии, на момент развития вторичных метаболических расстройств при включении в лечение цитофлавина отмечалось более благоприятное течение заболевания. Были отмечены антигипоксантные эффекты цитофлавина, что подтверждалось более существенным ростом потребления кислорода, коэффициента его использования и утилизации, а также увеличением артериовенозной разницы по кислороду (табл. 1).



Таблица 1

Динамика изменений показателей кислородного баланса организма у больных с острым инфарктом миокарда в I группе (n=20) и II группе (n=16), М±m



Показатель

Этапы исследования

Контроль

До инфузии

3-и сутки

7-е сутки

14-е сутки

2 (I)

148,8±15,8

81,3±5,8 (C)

95,5±6,4 (C)

110,2±9

129,1±6,0 (G)

2 (II)

148,8±15,8

93,3±6,8 (C)

91,7±5,2 (C)

101,2±9

102,1±7,2 (C) (G)

КИО2 (I)

37,8±0,4

22,7±3,8 (C)

25,6±3,9 (C)

28,3±3,7 (C)

32,3±1,3 (C) (G)

КИО2 (II)

37,8±0,4

22,7±0,8 (C)

24,06±0,61 (C)

18,3±1,7 (C) (PC)

22,3±1,3 (C) (G)

аvDО2 (I)

52,9±3,5

35,7±5,3 (C)

42,4±6,5

45,1±3,3

53,9±4,3

аvDО2 (II)

52,9±3,5

37,7±6,3 (C)

34,4±5,5 (C)

35,2±3,1 (C)

42,9±3,3 (C)

КУО2 (I)

28,0±2,1

21,1±2,4 (C)

22,4±2,6

27,8±2,7

32,7±3,2

КУО2 (II)

28,0±2,1

22,1±2,2 (C)

20,4±1,6 (C)

21,8±1,8

24,7±2,2

Примечение.

(C) – различия значимы по сравнению с этапом «Контроль»;

(PC) – различия значимы по отношению к предыдущему этапу;

(G) – различия значимы в сравниваемых группах.


Начиная с 7-х суток проведения интенсивной терапии, отмечены положительные сдвиги показателей кислородного баланса организма. Не менее важным является влияние цитофлавина на восстановление утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию, на восстановление систем антиоксидантной и антиперекисной защиты и уменьшение процессов перекисного окисления липидов, что позволяет защитить ткани от процессов липопероксидации. Однако, следует отметить, что, по литературным данным, эффективность цитофлавина проявляется в условиях адекватной доставки кислорода к тканям [2].

Применение перфторана и цитофлавина при лечении острого инфаркта миокарда позволяло предотвратить снижение содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах больных. На 7-е сутки в эритроцитах больных I группы отмечали тенденцию к росту содержания восстановленного глутатиона по сравнению с его уровнем при поступлении, значения на 7-е и 14-е сутки не отличались от значений группы контроля. Использование цитофлавина на 3-и сутки от начала интенсивной терапии острого инфаркта миокарда приводило к повышению уровня восстановленного глутатиона, глутатионпероксидазы и более выраженному снижению уровня малонового диальдегида (табл. 2).



Таблица 2

Динамика изменений некоторых показателей свободнорадикального окисления в эритроцитах при остром инфаркте миокарда при использовании перфторана и цитофлавина, M±m



Показатель

Контроль (n=12)

I группа (n=12)

II группа (n=11)

ВГ

1-е сутки

5,78±0,36

4,09±0,51 (C)

3,95±0,41 (C)

7-е сутки

5,78±0,36

5,15±0,41

4,10±0,50 (C)

14-е сутки

5,78±0,36

5,15±0,52

4,21±0,53

ГП

1-е сутки

5,14±0,24

4,40±0,06 (C)

4,01±0,09 (C)

7-е сутки

5,14±0,24

4,69±0,42

3,95±0,46 (C)

14-е сутки

5,14±0,24

5,68±0,41 (PC)

4,05±0,55

МДА

1-е сутки

5,76±0,44

9,21±1,08 (C)

10,01±0,86 (C)

7-е сутки

5,76±0,44

6,41±0,52 (PC)

8,42±1,52 (C)

14-е сутки

5,76±0,44

5,91±0,53 (PC)

7,44±0,75

Примечание.

(C) – различия значимы по сравнению с этапом «Контроль»;

(PC) – различия значимы по отношению к первым суткам;

ВГ – восстановленный глутатион;

ГП – глутатионпероксидаза;

МДА – малоновый диальдегид.


Таким образом, если в остром периоде инфаркта миокарда на первый план выступает необходимость в срочной доставке кислорода к тканям, то, начиная с 3-х суток, когда проблема доставки кислорода решена, становится возможной коррекция вторичных метаболических расстройств, связанных с пережитым гипоксическим состоянием.

Включение в интенсивную терапию острого инфаркта миокарда препаратов перфторана и цитофлавина приводит к реальному снижению интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, к повышению восстановленного глутатиона и активности глутатионпероксидазы. Благодаря антигипоксантным и антиоксидантным свойствам цитофлавина, происходило более быстрое устранение цепи метаболических нарушений при ОИМ.

Выводы

1. Использование перфторана и цитофлавина в лечении острого инфаркта миокарда, осложненного развитием сердечной недостаточности, оказывает кардиопротекторное действие, что проявляется снижением глубины гипоксии тканей и восстановлением антиоксидантной защиты и утилизации кислорода.



2. При включении препаратов в комплексную терапию отмечается улучшение клинической картины заболевания и снижение госпитальной летальности.

Список литературы

1. Бойцов С.А. Клиническое изучение противоишемического препарата Мексикор у больных с неосложненными формами инфаркта миокарда с зубцом Q / С.А. Бойцов, А.А. Фролов, В.Ю. Полумисков // Клин. исследования лекарственных средств в России. - 2004. – № 2. – С. 28-32.

2. Метаболическая десинхронизация при критических состояниях / Г.А. Ливанов [и др.] // Общая реаниматология. - 2006. – № 1. – С. 42-46.

3. Руда М.Я. О системе лечения больных с острым коронарным синдромом / М.Я. Руда // Кардиологический вестник. - 2006. – Т. 1, № 2. – С. 3-6.

4. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. – М.: Медицина, 1988. – 287 с.

5. Семиголовский Н.Ю. Применение антигипоксантов в остром периоде инфаркта миокарда / Н.Ю. Семиголовский // Анестезиология и реаниматология. - 1998. – № 2. - С. 56-59.

6. Сравнительная динамика маркеров воспаления и NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с острым коронарным синдромом / Шрейдер Е.В. [и др.] // Кардиология. - 2008. - № 8. – С. 20-27.

7. Abbate A. C-reactive protein and other inflammatory biomarkers as predictors of outcome following acute coronary syndromes / A. Abbate, G.G. Biondi-Zoccai, S. Brugaletta // Semin Vasc Med. – 2003. - № 3. – Р. 375-384.

8. Antman E.M. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) / E.M. Antman // 2004 – www.acc.org/ clinical/guidelines/stemi/index.

9. Biasucci L.M. Inflammation, atherosclerosis and acute coronary syndromes / L.M. Biasucci, M. Santamaria, G. Liuzzo // Minerva Cardioangiol. – 2002. – Vol. 50, № 5. – Р. 475-486.

10. Mold C. Complement activation by apoptotic endothelial cells following hypoxia/reoxygenation / C. Mold, C.A. Morris // Immunology. - 2001. – Vol. 102, № 3. – Р. 359-364.



Сведения об авторах:

Материал поступил в редакцию 09.03.2010 г.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   34


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница