Формирование трансплантата поджелудочной железы в зависимости от условий ее кровоснабжения



страница16/34
Дата21.05.2016
Размер5.84 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   34

Формирование трансплантата поджелудочной железы в зависимости от условий ее кровоснабжения

А.Н. Тарасов

Кемеровская Государственная медицинская Академия, г. Кемерово, Россия
Тарасов А.Н. Формирование трансплантата поджелудочной железы в зависимости от условий ее кровоснабжения // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение Высшее профессиональное образование «Кемеровская государственная медицинская академия» (ГОУ ВПО КГМА РФ Росздрава), Россия, 650016, Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, тел.: 8(384)239-63-96, 8(384)239-65-63, e-mail: OKB2@yandex.ru.

Резюме: В экспериментальной работе представлен обзор литературных данных и результатов собственных исследований, посвященных возможностям формирования сегментарного трансплантата и выбора метода пересечения поджелудочной железы (ПЖ). Для этого изучали особенности ангиоархитектоники органа в зависимости от возраста, типа телосложения пациента. Материалы и методы исследования соответствуют строго определенным протоколам, на основании которых получены результаты о прямой зависимости ангиоархитектоники ПЖ от возраста, типов телосложения донора, что может быть применено в последующем в клинике заболевания ПЖ.

Ключевые слова: эксперимент; поджелудочная железа; ангиоархитектоника; трансплантация.


Проблема лечения панкреатитов, остается крайне актуальной как в медицинском, так и в социальном аспекте. Сложности заболевания поджелудочной железы (ПЖ) и панкреатитов, в частности, заключаются в трудности комбинированного хирургического и консервативного лечения. Существенные успехи достигнуты в диагностике заболеваний ПЖ с использованием лучевых методов, компьютерной томографии [4, 5]. Внедрение эндоскопических методов диагностики и лечения болезней ПЖ позитивно повлияло на благоприятный прогноз пациентов и их качество жизни, вместе с тем, остается много нерешенных вопросов в изучении диагностики и лечения панкреатитов, сахарного диабета, объемных, восполительных и других заболеваний ПЖ [2, 6]. Развитие хирургии ПЖ, использование в хирургической практике, как обширных резекций органа, так и органосберегающих операций предъявляет высокие требования к методам дооперационной диагностики [1]. Несмотря на имеющийся опыт хирургического лечения ПЖ в настоящее время недостаточно проведено исследований, в результате которых давалась бы сравнительная оценка различных способов трансплантации и резекции ПЖ в зависимости от условий ее кровоснабжения. При трансплантации ПЖ наряду с панкреатодуоденальным комплексом пересаживают сегментарный трансплантат ПЖ (Groth C.Y. et al., 1976) состоящий из тела и хвоста, с необходимостью сохранения экскреторной функции. При оперативных вмешательствах на ПЖ по поводу рака головки, головчатого панкреатита возникает необходимость для сохранения экскреторной ее функции, сохранить дистальный ее сегмент (тело и хвост), с его дренированием в кишку. И в том, и другом случае, при создании панкреатоеюнального анастомоза возникает его недостаточность с поступлением панкреатического и кишечного соков в брюшную полость и забрюшинное пространство, ведущее к тяжелым гнойным осложнениям (Sollinger H.W. et al., 1998). В связи с этим предложена окклюзия протока (Dubernard G. M. et al., 1978). Возможно, это объясняется особенностями кровоснабжения ПЖ из двух источников верхней брыжеечной артерии (ВБА) и селезеночной артерией (СА). Место пересечения ПЖ лежит как раз на границе этих двух зон кровоснабжения, и, вследствие индивидуальности строения сосудистой системы, можно предполагать, что одной из причин недостаточности панкреатоеюнального анастомоза является нарушение кровоснабжения. Современная хирургия ПЖ характеризуется активным поиском и применением органосберегающих операций: изолированная проксимальная резекция головки, тела и хвоста ПЖ. На выбор способа и объема резекции ПЖ оказывает влияние локализация патологического процесса. В литературе мы нашли разнородные данные о кровоснабжение этого участка ПЖ, в аспекте ее резекции и трансплантации (Привес М.Г., 1968; Мясников А.Д., 1988; Волков В.Г., Катанов Е.С., 1990; Рылюк А.Ф., Холодный А.К., 2003).

Цель исследования. Изучение формирования трансплантата ПЖ в зависимости от условий ее кровоснабжения, возраста и антропометрических данных донора, для детального выбора безопасного места пересечения ПЖ.

Материал и методы исследования. Экспериментальное исследование проводили в учреждении «Судебно-медицинской» экспертизы, по согласованию с руководителем и заведующем кафедрой. Для более точного и последовательного описания раздела были созданы протоколы с подробным описанием каждого метода и материала исследования. Использовали рентгенологическую установку Модель 10 П-9-01 №92, патологические исследования проводили по общепринятым правилам и положением о «Патологоанатомическом вскрытии», утвержденном Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области (1996 г.). Исследовали 52 трупа мужчин молодого и среднего возраста от 18 до 60 лет без признаков панкреатодуоденальных заболеваний в анамнезе. Кроме того, выделили две группы потенциальных доноров: Гр. А - из 24 трупов, в возрасте от 18 до 45 лет (молодые) и гр. Б из 28 трупов в возрасте 46-60 лет (пожилые). Применяли доступную медицинскую терминологию норма - и гиперстеник, а также классификацию ВОЗ по степеням ожирения. Изучали топографо-анатомические особенности без эвисцерации органов брюшной полости, затем с изъятием органов с окружающими их сосудами, жировой клетчаткой и мышечными тканями. Учитывали общие антропометрические данные: рост, конституциональные особенности строения тела, вес трупов (табл. 1). Группы были сопоставимы по численности, однако статистически значимо различались по возрасту, типу телосложения.

Таблица 1

Характеристика групп, включенных в исследования трупов при рандомизации



n

Группа А (n=24)

Группа Б (n=28)

p

Средний возраст

34,2±1,2

59,4±2,3

0,002

Рост (см)

171,2±3,2

169,5±3,9

0,46

Вес (кг)

69,3±3,4

82,4±3,2

0,05

Нормастеник

21

9

0,05

Гиперстеник

3

19

0,05

Сахарный диабет

0

0

0

После изъятия ПЖ определяли вес, размеры длины поперечника, два косых размера. Методами послойной анатомической препаровки тканей ПЖ после заполнения сосудов контрастными веществами, определяли зоны кровоснабжения ПЖ по границам распространения красителей, на рентгеновских снимках в трех проекциях (прямой, боковой, косой), особенности хирургической техники субтотальной резекции головки ПЖ, легируя поджелудочно-12-перстную артерию. Определяли особенности локализации передней артериальной аркады, образованной за счет слияния передне-верхней и передне-нижней поджелудочно-12-перстной артерии. Изучали расположение артериальной аркады в зависимости от топографо-анатомических особенности ПЖ. Исследовали особенности кровоснабжения головки ПЖ с определением типов в зависимости от наличия, выраженности или отсутствия сосудистых аркад: а) хорошо выраженные сосудистые аркады; б) умеренно выраженные сосудистые аркады; в) отсутствие сосудистых аркад; г) наличие поперечных сосудов, пронизывающих ткань ПЖ, связанных или несвязанных с основными сосудистыми стволами. Выявляли анатомические особенности основной типичной («первичной») коммуникативной артерии с определением ее диаметра и сопоставлением с анатомо-топографическими особенностями ПЖ. Определяли наличие или отсутствие «вторичных» коммуникативных артерий, проходящих в паренхиме железы и связь их с анатомо-топографическими особенностями ПЖ. Исследовали варианты расположения панкреатической части общего желчного протока с выполнением корреляционного анализа кровоснабжения ПЖ. На основании результатов полученных при исследовании обосновывали возможность и вероятность осложнений при частичной резекции ПЖ, в том числе развития портальной гипертензии. Обсуждали преимущества и недостатки изолированной резекции головки ПЖ, выполненной без пересечения перешейка с субтотальной резекцией головки ПЖ на основании топографо-анатомических особенностей и вариантов кровоснабжения ПЖ.

Статистический расчет производили на персональном компьютере IBM с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Для оценки антропометрических данных в различных подгруппах применяли параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Статистический анализ различий между группами проводили с использованием однофакторного дисперсного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью критерии Крускала-Уоллиса, Ньюмена–Кейлса, Дана. Корреляцию между переменными выявляли путем построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмэна и Пирсона. Статистически достоверными считали различия при p<0,05 [3].

Результаты исследования и их обсуждение. Для достоверного установления морфологической пригодности трансплантата ПЖ, состояние его кровеносных сосудов непосредственно до пересадки проводили ангиографию на этапе промывания сосудов трансплантатов или перфузии его с целью консервации, определяли влияние характера оттока крови из трансплантата ПЖ в воротную вену или в системную кровь. Математический анализ типов распределения поджелудочных ветвей селезеночных сосудов показал, что влияние возраста на экстра- и интрамуральные кровеносные сосуды ПЖ существенны: артериальные интенсивнее, чем венозные подвергались изменению инволютивного характера. Процесс проявления увеличения и ригидности экстраорганных сосудов приводил, вероятно, к их удлинению, извитости, приобретению спиралевидной формы в значительной степени в артериях. Существенно снижалась разница между проксимальными и дистальными диаметрами артерий, что, в свою очередь не могло не влиять на условия кровоснабжения ПЖ (изменялся угол конусности артерий). Параллельно с этим изменялись и интраорганные сосуды в сторону уменьшения их количества и просвета. Регистрировались выраженные межсосудистые анастомозы, т.е. объединение сосудистой сети органа, что подтверждало суженный просвет магистральных артерий, ухудшая его кровоснабжение. Статистические показатели данной работы показали, что инволютивные процессы с изменениями ангиоархитектоники ПЖ наиболее выражены после 45,1 ± 2,2 лет (рис. 1).



Рис. 1. Инволютивные процессы сосудов ПЖ в зависимости от типов телосложения (гр. А и гр. Б)

Примечание. **p=0,0012; * p=0,005


Выявлены статистически значимые различия и сильная корреляционная зависимость между ухудшением ангиоархитиктоники, наличием бессосудистых зон ПЖ с ожирением донора (общий вес донора по классификации ВОЗ соответствовал ожирению выше 1 степени): 3 против 19. Минимальные топографо-анатомические и сосудистые изменения патологического характера выявляли у пациентов с нормостеническим типом телосложения (рис.2).

Рис. 2. Количество бессосудистых зон (гр. А и гр. Б) * p=0,0012


Проблема резекции ПЖ при любых операциях не только обусловлена возрастными особенностями ангиоархитектоники, но и вариантами топографической анатомии, исходными особенностями функции ПЖ. Тщательное изучение ангиоархитектоники трансплантата, выявление бессосудистых зон, вероятно, может способствовать успешному исходу сегментарной трансплантации ПЖ. Необходимо учитывать возраст донора, тип телосложения, топографо-анатомические особенности ПЖ.

Выводы


1. В выборе трансплантата ПЖ следует придерживаться, в первую очередь, особенностей ангиоархитектоники, которая зависит от многих причин, в том числе, от возраста донора.

2. Наиболее целесообразно изъятие трансплантата от донора в возрасте до 45 лет (молодых), что может способствовать более благоприятному исходу операции.

3. Наименее выражены патологические топографо-анатомические и сосудистые изменения у нормостеников, что следует учитывать при выборе донора.

Список литературы

1. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М.: Медицина, 1995. - 512с.

2. Кокс Д. Прикладная статистика. Принципы и примеры / Д. Кокс, Э. Снелл. - М.: Мир, 1984. - 200с.

3. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы / Ю.Г. Старков [и др.] // Хирургия. - 2008. - №1. - С.47-52.

4. Ariyama J. Endoscopic ultrasound and intraductal ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumors / J. Ariyama, M. Suyama, K. Satoh // Abdom Imaging. – 1998. – Vol. 23. – Р. 380-386.

5. Penman I.D. Endoscopic ultrasound / I.D. Penman // Endoscopy. – 2001. - Vol. 33. – Р. 940-948.

6. Saftoiu A. Endoscopic ultrasound elastography – a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution / A. Saftoiu, P. Vilman // J. Gasroinestin liver dis. – 2006. - Vol. 15. - №2. – Р. 161-165.

Сведения об авторе:

Тарасов Андрей Николаевич – аспирант кафедры факультетской хирургии «Кемеровской государственной медицинской академии», тел. раб.: 8(3842)39-65-63, e-mail: tarassov@kuzbass.net

Материал поступил в редакцию 26.02.2010 г.
1246 Комяков+

УДК 613.6:677

© Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Р.Г. Шиблиев, М.Ю. Алексеев, 2010

Осложнения чрескожной контактной нефролитотрипсии

Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Р.Г. Шиблиев, М.Ю. Алексеев

Санкт–Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Алексеев М.Ю.  Осложнения перкутанной нефролитотрипсии // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава). Россия, 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47. тел./факс: 8(812)543-01-26, Эл. адрес: mechnik@gmail.com

Резюме: Оперировано 458 больных с камнями почек. Перкутанная нефролитотрипсия в виде монотерапии была эффективной у 88,6 % больных, у 11,4 % проводилась дистанционной литотрипсии по поводу резидуальных камней. Только у одного пациента не удалось раздробить крупный рецидивный камень лоханки левой почки. В данном случае была выполнена пиелолитотомия. Различного рода осложнения развились у 38 (8,3%) больных. Летальных исходов не было. Серьезные осложнения, которые потребовали проведения активных лечебных пособий, имели место у 6 (1,3%) пациентов.

Ключевые слова: камни почек; перкутанное лечение; осложнения.


В настоящее время основными методами лечения больных нефролитиазом являются дистанционная и перкутанная контактная литотрипсия. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является малоинвазивной операцией, однако после нее, как и при любом оперативном вмешательстве, могут возникать различные, в ряде случаев жизненно опасные, осложнения [1, 2, 3, 5, 7]. Данная операция подразумевает создание в поясничной области пункционного доступа к почке, расширение хода, проведение по нему нефроскопа с последующим контактным дроблением камня и удалением его фрагментов. Возникающие при этом осложнения травматического характера, такие как повреждения межреберной артерии и сосудов почечной паренхимы, перфорация плевральной полости и ранение рядом расположенных органов кишечника являются одними из серьезных осложнений перкутанной нефролитотрипсии. Повреждение сегментарных почечных сосудов во время создания нефростомического канала может привести к развитию интенсивного кровотечения, требующего порой активного вмешательства для его остановки, вплоть до нефрэктомии [1, 3, 5, 6]. По данным различных авторов в 2–4% случаев для коррекции постгеморрагической анемии после ПНЛ приходится проводить гемотрансфузию. Однако при повреждении крупного сосуда почки кровотечение носит интенсивный характер, и при неэффективности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном пособии. Методом выбора при этом является выполнение реновазографии с суперселективной эмболизацией поврежденного сосуда. Так Looser C. et al. выполнили ангиографию у 6 пациентов с профузной гематурией после перкутанной нефростомии и нефролитолапаксии [6]. У 3 из них было выявлено повреждение сосудов с подтеканием контрастного вещества в нефростомический канал или почечную паренхиму. У трех других больных была выявлена одна или более псевдоаневризма с артериовенозной фистулой или без нее. Все больные были успешно пролечены с помощью суперселективной эмболизации периферических сосудов с максимальным сохранением почечной паренхимы. E. Gremmo et al. у 18 (2,3%) из 772 пациентов после ПНЛ наблюдали выраженные геморрагические осложнения [3]. По поводу геморрагических осложнений 32 больным была выполнена нефрэктомия, а остальным 15 проведена почечная артериография. При реновазографии у 3 пациентов диагностированы артериовенозные фистулы, у 8 ложные аневризмы и у 2 артериолярные повреждения. Все эти сосудистые повреждения были успешно ликвидированы путем суперселективной эмболизации. Сравнивая две группы больных после ПНЛ с геморрагическими осложнениями и без них, авторы не обнаружили никаких факторов риска, поэтому, по их мнению, вероятность кровотечения после ПНЛ невозможно предсказать. Селективная эмболизация позволяет ликвидировать кровотечение и в настоящее время является операцией выбора в лечении подобных осложнений.

Опасность повреждения плевральной полости при пункции полостной системы почки под XII ребром очень низка. Но при создании доступа к почке в XI и X межреберьях увеличивается возможность подобного осложнения и развития пневмо- или гидроторакса. Большинство авторов наблюдали торакальные осложнения во время пункции верхней чашечки при манипуляциях в X межреберье [1, 10, 13]. Так, D.L. Narasimham et al. наблюдали подобные травмы у 3 из 53 больных с доступом в XI и X межреберьях через верхнюю, среднюю и нижнюю чашечки [8]. Гидро- и пневмоторакс, потребовавшие лечения, имели место у 2 из 3 пациентов при доступе в Х межреберье через верхнюю чашечку в сочетании с неправильным использованием кожуха и/или нефростомического дренажа.

К редким осложнениям ПНЛ можно отнести перфорацию кишки с развитием свища [12, 13], повреждение селезенки с последующей спленэктомией [4] и развитие уросепсиса [7]. J.H. Wang et al. описывают два случая пиелодуоденальной фистулы [12]. У одного больного свищ развился после ПНЛ камня правой почки, а у другого фистула возникла спонтанно, как следствие ренального и параренального абсцесса справа.

Цель исследования. Изучение возможных осложнений перкутанной нефролитотрипсии и способов их лечения.

Материал и методы исследования. С 1999 по 2009 годы ПНЛ выполнена нами 458 пациентам. При единичных крупных (≥30 мм), множественных и коралловидных камнях почек (К1, К2) ПНЛ применяли в виде монотерапии, а при коралловидных камнях (К3, К4) ее сочетали с дистанционной литотрипсией (сэндвич-терапия). У 440 (96,0%) больных произведено по одному, у 5 (1,1%) – по два вмешательства на пораженной почке, у 13 (2,9%) больных с двусторонним нефролитиазом - на каждой почке. Только у 18 (3,9%) больных ПНЛ произведена в два этапа. Этим пациентам первым этапом выполнялась пункционная нефростомия в связи с обострением обструктивного пиелонефрита. После купирования воспалительных явлений в почке и стабилизации общего состояния пациента вторым этапом производилось контактное разрушение камней. У 56 (12,2%) пациентов ПНЛ сочеталась с коррекцией инфракалькулезной обструкции: эндопиело- и уретеротомия. У 406 (88,6%) пациентов ПНЛ выполнялась как монотерапия, а у 52 (11,4%) больных - в сочетании с дистанционной литотрипсией.

Операция выполнялась в положении Сельдингера на животе под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Пункция полостной системы почки в основном производилась через нижнюю чашку под XII ребром. При высоком расположении почки, наличии камня в верхней группе чашек операцию выполняли в XI или X межреберьях. После контактного дробления камня его фрагменты удалялись щипцами. Операция обычно заканчивалась установкой нефростомического дренажа. Но в последнее время при неосложненных операциях и отсутствии гематурии старались дренаж не устанавливать. После операции проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия.

Результаты исследования и их обсуждение. ПНЛ в виде монотерапии была эффективной у 88,6% больных, у 11,4 % проводилась дистанционная литотрипсия по поводу резидуальных камней. Только у одного пациента не удалось раздробить крупный рецидивный камень лоханки левой почки. В данном случае была выполнена пиелолитотомия. Различного рода осложнения развились у 38 (8,3%) больных. Летальных исходов не было. Серьезные осложнения, которые потребовали проведения активных лечебных пособий, имели место у 6 (1,3%) пациентов. Интенсивное кровотечение мы наблюдали у трех пациентов. У одного из них на фоне кровотечения развилась тампонада полостной системы почки. Производилась повторная нефроскопия с удалением сгустков крови и тампонада свища баллонным сосудистым катетером. У второй больной имело место кровотечение в забрюшинное пространство, хотя из нефростомы вытекала моча без примеси крови. Ей выполнена люмботомия, выявлен небольшой дефект ветви почечной артерии, который был ушит. У третьего пациента консервативные методы лечения кровотечения эффекта не дали, выполнена реновазография с селективной эмболизацией сегментарного сосуда. Приводим данное клиническое наблюдение.

Больной С., 55 лет, поступил в клинику 12.04.2005 года с диагнозом «Мочекаменная болезнь, рецидивные камни левой почки». В анамнезе пиелолитотомия и ПНЛ слева. По данным ультоазвукового исследования и экскреторной урографии в нижней чашечке левой почки обнаружен камень 8 мм, а в лоханке – 1,9 см. При поступлении выполнены клинический анализ крови (эритроциты - 5,6 х 1012/л, гемоглобин - 166 г/л, гематокрит - 49,4%, лейкоциты - 9,8 х 109/л, СОЭ - 6 мм/час) и другие лабораторные исследования. 22.04.2005 г. больному выполнена повторная ПНЛ слева, удалены конкременты из нижней чашечки и лоханки левой почки, установлен нефростомический дренаж 24 Шр. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную и инфузионную терапию. Диурез по нефростоме был адекватным, моча незначительно окрашена кровью. Через несколько дней нефростомический дренаж удален. После этого началось кровотечение, приведшее к тампонаде полостной системы почки, мочеточника и мочевого пузыря сгустками крови (рис. 1).


Рис. 1. Антеградная пиелоуретерограмма больного С., 55 лет, после ПНЛ.


Полостная система почки и мочеточник представлены сгустками крови. Кровотечение было остановлено повторной установкой дренажа, отмыты сгустки крови из лоханки и мочевого пузыря. Больному неоднократно проводилась гемотрансфузия. Несмотря на тампонаду свища дренажом, периодически наблюдались эпизоды кровотечения, поэтому было решено эмболизировать кровоточаший сосуд. 04.05.2005 г. выполнена реновазография, во время которой выявлена поврежденная артерия и затек контрастного вещества из нее в полостную систему почки (рис. 2).

Рис. 2. Реновазография слева того же больного. Визуализируется затек контрастного вещества из поврежденного сосуда в полостную систему почки.


Проведена суперселективная эмболизация сегментарной почечной артерии. После данного вмешательства кровотечение прекратилось. При контрольной антеградной пиелографии сгустки крови в полостной системе почки не визуализируются, мочеточник проходим, не расширен (рис. 3). Нефростомический дренаж удален на 3-и сутки, больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Рис. 3. Антеградная пиелоуретерограмма после эмболизации поврежденного сосуда Полостная система почки не расширена, мочеточник проходим, сгустков крови нет.


В данном клиническом случае селективная эмболизация кровоточащего сосуда позволила ликвидировать кровотечение, избавить больного от открытого оперативного пособия и возможной нефрэктомии. Повторная люмботомия на фоне постгеморрагической анемии и тяжелого состояния больного была крайне рискованным вмешательством.

К редким осложнениям ПНЛ можно отнести повреждение плевральной полости и органов брюшной полости. Наиболее серьезным из них является перфорация плеврального синуса с развитием пневмо- или гидроторакса. Данное осложнение мы наблюдали у трех пациентов. Приводим одно из этих клинических наблюдений.

Больная Т., 50 лет, поступила в нашу клинику в плановом порядке с диагнозом «Мочекаменная болезнь, камень левой почки» 24.06.2004 г. для оперативного лечения. При обследовании по данным ультразвукового исследования и экскреторной урографии выявлен крупный камень верхней чашки левой почки диаметром 25 мм. Показатели лабораторных анализов крови в пределах нормы, в моче умеренная лейко- и эритроцитурия.

30.06.2004 г. больной выполнена ПНЛ слева. При этом пункция полостной системы почки производилась в Х межреберье по задней аксиллярной линии прицельно на камень. Конкремент был успешно удален и после этого произведена инфундибулотомия. При извлечении кожуха и установке дренажа отмечалось выделение воздуха через свищ. Схематическое изображение генеза повреждения плевральной полости при ПНЛ показано на рисунке 4.



Рис. 4. Схематическое изображение повреждения плевральной полости при ПНЛ через верхнюю чашку почки.


По данным рентгенографии легких у больной был диагностирован левосторонний гидроторакс. Плевральная полость была пунктирована в VII межреберье (эвакуировано около 800 мл промывной жидкости с примесью крови). Проводилась противовоспалительная терапия. Вначале была удалена нефростома, а после закрытия мочевого свища - и плевральный дренаж. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через год после операции функция почек удовлетворительная, изменений на рентгенограмме легких нет.

В данном случае пункция верхней чашки и так анатомически изначально высоко расположенной левой почки в Х межреберье осложнилась повреждением плевральной полости и развитием гидроторакса. Но своевременная диагностика и адекватные лечебные манипуляции позволили избежать развития тяжелых последствий.

Заключение. Суперселективная эмболизация является безопасным и эффективным методом лечения кровотечения при повреждении сегментарной почечной артерии во время ПНЛ.

Повреждения плевральной полости можно избежать, идентифицируя задненижний край легкого при рентгенологическом контроле во время пункции. Рациональное использование кожуха и нефростомического дренажа позволяет успешно закрыть дефект плевральной полости.

Список литературы

1. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология). Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – М., 1993. – 76 с.

2. Cortellini P. Major complications of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL). Analysis of our cases / P. Cortellini, A. Frattini, S. Ferretti // Minerva Urol Nefrol. – 1997. –Vol. 49. - № 4. – P. 203–236.

3. Gremmo E. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases / E. Gremmo, P. Ballanger, B. Dore // Prog Urol. – 1999. – Vol. 3. – P. 460–463.

4. Kondas J. Splenic injury: a rare complication of percutaneuos nephrolithotomy / J. Kondas, E. Szentgyorgyi, L. Vaczi // Int. Urol. Nephrol. – 1994. – Vol. 26. - № 4. – P. 399–404.

5. Konishi T. Renal pseudoaneurysm successfully treated by superselective embolization as a complication of percutaneous nephrolithotomy: report of a case / T. Konishi, M. Kokuho, M. Narita // Hinyokika Kiyo. – 1991. – Vol. 37. - № 10. – P. 1299–1302.

6. Looser C. The catheter embolization of acute hematuria after percutaneous nephrostomy and nephrolitholapaxy / C. Looser, J. Triller, D. Ackermann // Rofo. – 1992. – Vol. 157. - № 5. – P. 490–494.

7. Nakata F. Septic attack during percutaneous nephrolithotripsy under epidural anesthesia / F. Nakata, H. Yamamoto, M. Okada // Masui. – 1993. –Vol. 42. - № 6. – P.931–932.

8. Narasimham D.L. Percutaneous nephrolithotomy through an intercostal approach / D.L. Narasimham, B. Jacobsson, P. Vijayan // Acta Radiol. – 1991. – Vol. 32. - № 2. – P. 162–165.

9. Patel A. Air travel and thromboembolic complications after percutaneous nephrolithotomy for staghorn stone / A. Patel, G.J. Fuchs // J. Endourol. –1998. – Vol. 12. - № 1. – P. 51–53.

10. Radecka E. Complications associated with percutaneous nephrolithotripsy: supra – versus subcostal access. A retrospective study / E. Radecka, M. Brehmer, K. Holmgren // Acta Radiol. – 2003. – Vol. 44. - № 4. – P. 447–451.

11. Ugras M. Severe renal bleeding caused by a ruptured renal sheath: case report of a rare complication of percutaneous nephrolithotomy / M. Ugras, A. Gunes, C. Baydinc // BMC Urol. – 2002. – Vol. 18. - № 1-2. – P. 10.

12. Wang J.H. Pyeloduodenal fistula: report of 2 cases / J.H. Wang, J.H. Chiang, T. Chang // J. Formos. Med. Assoc. – 1990. – Vol. 89. - № 12. – P. 1111-1114.

13. Wolf J.S. Management of intraoperatively diagnosed colonic injury during percutaneous nephrolithotomy / J.S. Wolf // Tech Urol. – 1998. – Vol. 4. - № 3. – P. 160–164.

Сведения об авторах:

Комяков Борис Кириллович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, главный уролог Санкт-Петербурга, тел. раб.: 8(812)510-94-33, Факс: 8(812)510-78-32, E-mail: komyakovbk@mail.ru

Гулиев Бахман Гидаятович - доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, тел. раб.: 8(921)945-34-80, Факс: 8(812)510-78-32, E-mail: gulievbg@mail.ru

Шиблиев Рустам Гудбиддинович – очный аспирант кафедры урологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, E-mail: shibliyev@mail.ru

Алексеев Михаил Юрьевич – заочный аспирант кафедры урологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, тел.: 8(921)959-37-27.

Материал поступил в редакцию 17.11.2009 г.


1326 Александрова+

УДК: 616 – 005.4:59.086

© Л.А. Александрова, А.А. Жлоба, Э.Л. Блашко, С.Г. Чефу, Н.В. Кузьменко, В.А. Цырлин, 2010
Метаболизм аминотиолов и антиоксидантный статус крыс в условиях односторонней ишемии почки

Л.А. Александрова1, 2, А.А. Жлоба1, 2, Э.Л. Блашко1, 2, С.Г. Чефу1, 2, Н.В. Кузьменко2, В.А. Цырлин1, 2

1Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

2Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия
Александрова Л.А.1,2, Жлоба А.А.1,2, Блашко Э.Л.1,2, Чефу С.Г.1,2, Кузьменко Н.В.2, Цырлин В.А.1,2 Метаболизм аминотиолов и антиоксидантный статус крыс в условиях односторонней ишемии почки // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Минросздрава), Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8, тел. 8(812)499-71-53, факс: 8(812)234-01-25, е-mail: feedback@spbmedu.ru

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Россия, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2, тел. 8(812)702-37-16

Резюме: В условиях хронической односторонней ишемии почки крыс выявлено изменение антиоксидантного статуса, выражавшееся в активации супероксиддисмутазы, снижении SH-групп в почках и плазме крови опытных крыс. Увеличение активности гамма-глутамилтрансферазы в ишемизированной почке носило локальный характер и отрицательно коррелировало с активностью супероксиддисмутазы и уровнем SH-групп. Наиболее значительные изменения метаболизма тиолов выражались в устойчивой гипергомоцистеинемии, которая положительно коррелировала с уровнем малонового диальдегида и отрицательно коррелировала с уровнем SH-групп в ишемизированной почке.

Ключевые слова: гипергомоцистеинемия; антиоксидантный статус; экспериментальная ишемия; почки крысы.

Alexandrova L.A.1,2, Zhloba A.A.1,2, Blashko E.L.1,2, Chefu S.G.,1,2 Kuzmenko N.V.2, Tsirlin V.A.1,2 Methabolism of aminothiols and antioxidant status in rats under experimental renal ischemia // Preventive and clinical medicine. – 2010. - № 2 (35). – Р.

State educational institution of higher professional education «Saint-Petersburg Pavlov State Medical University, Ministry of Health Care and Social Development». Russia, 197022, St.-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6/8, tel.: 8(812)499-71-53, fax: 8(812)234-01-25, e-mail: feedback@spbmedu.ru

Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, Akkuratova str., 2, Saint-Petersburg, Russia, 194341, Phone: 8(812)702-37-00, e-mail: info@hbe-centre.ru

Summary: The present study examined the relationship between aminothiol metabolism and antioxidant status in plasma and kidney after one-sided ischemia of rat kidney. The experimental date showed stable intermediate hyperhomocysteinemia, which positive correlated with malonyl dialdehyde concentration and negative correlated with SH-groups concentration in the ischemic kidney. The increased gamma-glutamyl transferase activity and superoxide dismutase activity negatively correlated in ischemic kidney.

Key words: hyperhomocysteinemia; antioxidant status; ischemia; kidneys.
Ишемия почки является фактором риска образования тромбов, выраженной артериальной гипертензии, при наличии почечных камней, нарушающих лимфо− и кровоток и при трансплантации почки [3]. Это делает актуальным изучение механизмов ишемического повреждения. Внутриклеточный оксидативный стресс с повышенной продукцией активных форм кислорода (АФК), как следствие ишемии, в свою очередь, приводит к эндотелиальной дисфункции. В то же время известно, что гипергомоцистеинемия (ГГци) является независимым атерогенным фактором. Интенсивный метаболизм гомоцистеина (Гци) в почках у здоровых людей и распространенность ГГци при хронических болезнях почек [6] позволяют предположить его важную роль в механизмах постишемической дисфункции почек и развитии реноваскулярной гипертензии. В избыточной концентрации Гци плазмы генерирует оксидативный стресс [8], являясь прооксидантным фактором.

Гамма-глутамил трансфераза (ГГТ), ключевой фермент катаболизма глутатиона, имеет высокую активность в печени и почках. В последнее время широко обсуждается участие ГГТ в процессах свободно-радикального окисления (СРО), развитии сердечно-сосудистых заболеваний [9], ее роль в качестве маркера метаболического синдрома [5].

Цель исследования. Выяснение соотношения аминотиолов, активности ГГТ и оценка антиоксидантного статуса (АОС) в плазме крови и тканях крыс в условиях хронической ишемии одной почки.

Материал и методы исследования. Работа была проведена на лабораторных крысах-самцах линии Wistar массой 200-250 г. Крысы содержались в условиях свободного доступа к пище и воде. Контролем служила группа ложно оперированных крыс. Операция по установке зажима на левую почечную артерию и ложно оперативное вмешательство проводились по стандартной методике [5].

Содержание экспериментальных животных и все манипуляции на них проведены в соответствии с требованиями Этического комитета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, разработанными на основе Хельсинкской Декларации.

Через два месяца всем крысам в условиях свободного поведения проводилась прямая регистрация среднего артериального давления и межсистольного интервала с использованием автоматической установки и программы Kardio plus [2]. В условиях эфирного наркоза у крыс извлекали почки, печень и кровь (плазму отделяли при стабилизации крови цитратом натрия) и хранили в холодильнике при - 80ºС до начала анализа. Биохимические исследования проводили в плазме крови и в 10%-х гомогенатах органов, приготовленных в 0,154 M растворе КСl. Уровень общего гомоцистеина (оГци), цистеина (Цис), глутатиона (Глу) и малонового диальдегида (МДА) определяли методом ВЭЖХ на хроматографе Agilent-1100 по методу [10]. Концентрацию свободных тиоловых групп (SH) определяли спектрофотометрическим методом с ДТНБ [1], активность ГГТ с помощью набора реагентов (Vital Diagnostics, Санкт-Петербург), активность супероксиддисмутазы (СОД) в реакции с кверцетином [1]. Результаты исследования обработаны с помощью пакета стандартных cтатистических программ SPSS for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение. Гипертензия у ишемизированных крыс достигала максимальной величины на 4-й неделе после постановки зажима, уровень систолического артериального давления (АД) поднимался до 172,1± 20 мм рт.ст. при средних показателях 119,6±7,54 в контрольной группе. Однако корреляции АД ни с одним из исследованных показателей в почках и плазме крови не выявлено.

В содержании оГци, Цис, Глу, SH, МДА, активности СОД и ГГТ в правой и левой почке крысы ложно оперированной группы различий не было, поэтому контролем служили средние величины показателей обеих почек.

В группе опытных животных (табл. 1) наблюдалось повышение (примерно на 40%) содержания оГци как в интактных, так и в клипированных почках по сравнению с его уровнем в контрольной группе. При этом в опытной группе различий по уровню оГци в ишемизированной и интактной почках не наблюдали. Содержание Цис в интактной почке животных опытной группы существенно не изменялось по сравнению с данными контрольной группы, но в клипированной почке было ниже примерно в 1,5 раза, чем в интактной почке и в почках животных контрольной группы (р<0,05). Несмотря на снижение уровня Цис, предшественника Глу, в ишемизированной почке, содержание Глу в ней оставалось в пределах контрольных величин.

Таблица 1

Содержание оГци, Цис и SH-групп (мкмоль/г ткани), активность ГГТ (U/г ткани), СОД (U/мг белка ткани) в клипированной и интактной почке опытных и контрольных крыс



Объект исследования

оГци

Цис

SH

ГГТ

СОД

Клипирован-ная почка (n=11)

0,127±0,0039

Р1<0,05



2,72±0,42

P1<0,01

Р2<0,001


1,0±0,1

Р1<0,05



0,446±0,078

P1<0,01

Р2<0,001


17,0±1,56

P1<0,01




Интактная почка (n=11)

0,116±0,0028

Р1<0,05



4,57±0,35

1,15±0,14

Р1<0,05



0,132±0,0156

13,66±1,13

P1<0,01



Почки контроль (n=16)

0,087±0,008

4,09±0,06

1,69±0,20

0,138±0,0158

3,34±0,12

Примечание. Р1 – уровень достоверности различий по сравнению с контролем (ложно оперированные животные), Р2 – уровень достоверности различий по сравнению с интактной почкой опытных крыс.

При исследовании АОС статистически значимые различия были выявлены для SH, ГГТ и СОД (табл. 1) при неизмененном среднем уровне МДА в почках опытных крыс. Содержание SH как в интактной, так и ишемизированной почках было достоверно снижено, примерно, в 1,6 раз по сравнению с контролем. Снижение общих SH-групп в обеих почках, вероятно, происходило за счет снижения свободного Цис, и возможного окисления Гци и SH-групп связанных с белком. В ишемизированной почке наблюдали увеличение активности ГГТ в 3,4 раза по сравнению с интактной почкой и в 3,3 раза по сравнению с контролем. Активность СОД была увеличена по сравнению с контролем в обеих почках опытных крыс, примерно, в 5 раз.

В плазме крови (табл. 2) опытных крыс нарушение метаболизма тиолов выражалось в увеличении концентрации как оГци, так и оЦис.

Таблица 2

Содержание оГци, Цис и SH-групп (мкмоль/л плазмы), активность ГГТ (U/л плазмы), СОД (U/мл плазмы) в плазме крови опытных и контрольных крыс.



Объект исследования

оГци

Цис

SH,

ГГТ

СОД

Плазма крови опытных крыс (n=11)

6,39±0,29

Р1<0,05



219,6±11,8

Р1<0,05



82,6±2,13

2,76±0,2

29,7±0,18

Плазма крови контроль (n=8)

4,7±0,9

192,4±6,3

90,5±3,54

2,38±0,14

28,95±0,36

Примечание. Р1 – уровень достоверности различий по сравнению с контролем (ложно оперированные животные), Р2 –уровень достоверности различий по сравнению с интактной почкой опытных крыс.
Достоверных изменений активности СОД, ГГТ, Глу, SH и МДА не наблюдалось, однако корреляционный анализ данных с использованием критерия Спирмана выявил (р<0,01) положительную связь гипергомоцистеинемии с уровнем МДА и отрицательную связь с концентрацией SH в плазме крови опытных животных. Установлена отрицательная корреляция повышения активности ГГТ с уровнем SH (р<0,01) и активностью СОД в плазме крови (р<0,01) в ишемизированной почке.

В печени животных опытной и контрольной групп по уровню аминотиолов и показателям СРО различий не было выявлено. Значительная активация СОД, по-видимому, объясняется интенсификацией СРО в почках опытных крыс. Адаптационная реакция СОД носит локальный характер и представляется адекватной, поскольку в плазме крови ее активность и уровень МДА остаются в пределах контрольных величин. ГГТ широко представлена в тканях организма человека и особенно высока в почках и печени. ГГТ расщепляет восстановленный Глу из внеклеточного пространства с высвобождением Цис, который свободно проходит через мембрану клетки и реутилизируется для синтеза восстановленного Глу внутри клетки. Таким способом осуществляется снабжение клетки Глу, основным небелковым клеточным антиоксидантом, и выполняется антиоксидантная функция этого фермента. Исследования последних лет указывают на возможность образования избыточных количеств АФК в процессе действия ГГТ, объясняя этот эффект способностью цистеинилглицина, одного из продуктов ГГТ-активности, восстанавливать Fe3+ в Fe2+, который, в свою очередь, провоцирует генерацию АФК. Прооксидантное действие ГГТ подтверждено интенсификацией ПОЛ, окислением белковых тиолов, активацией факторов транскрипции [4]. Тем не менее, вопрос о роли ГГТ в процессах СРО еще далек от решения. В данном исследовании, при отсутствии корреляции активности ГГТ с МДА установлена отрицательная корреляция активности ГГТ и СОД, а также SH в ишемизированной почке, что свидетельствует об участии ГГТ в процессах СРО при ишемическом повреждении почек.

Заключение. В условиях хронической ишемии почки наблюдали признаки изменения АОС в почках опытных крыс, выражавшиеся в значительной активации СОД, снижении SH-групп при неизмененном уровне МДА в почках и плазме крови опытных крыс. Увеличение активности ГГТ в ишемизированной почке носило локальный характер и коррелировало с изменением АОС. Наиболее значительные изменения метаболизма тиолов выражались в устойчивой гипергомоцистеинемии, вызванной угнетением функции одной из почек. Положительная корреляция уровня оГци с повышением концентрации МДА в плазме крови у ишемизированных крыс указывает на прооксидантное действие гомоцистеина.

Список литературы

1. Александрова Л.А. Оценка антиоксидантной эффективности фитотерапии больных дисциркуляторной энцефалопатией / Л.А. Александрова, М.Л. Поспелова, О.Д. Барнаулов // Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова. – 2000. – Т. 7, № 4. – С. 73-77.

2. Королев Д.В. Программный комплекс для исследования зависимости артериального, перфузионного давления и сигнала ЭКГ от различных воздействий / Д.В. Королев, И.В. Александров, Д.Л. Сонин, М.М. Галагудза // В сб. «Математические методы в технике и технологиях ММТТ – XV». – Тамбов: Тамбовский государственный технический университет – 2002. – Т. 7. – С. 155-156.

3. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Высшая школа, 1998. – 557 с.

4. Dominici S. Prooxidant reactions promoted by soluble and cell-bound gamma-glutamyltransferase activity / S. Dominici, A. Paolicchi, A. Corti, E. Maellaro // Methods enzymol. – 2005. – Vol. 401. – P. 484-501.

5. Hell F. Angiotesin II-induced calcium signaling in the afferent arteriole from rats with two-kidney, one-clip hypertension / F. Hell, Q.B. Vagnes, B.M. Iversen // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. – 2006. – Vol. 291. – № 1. – P. 140-147.

6. Graham M. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: the European concerted action project / M. Graham, L. Daly, H. Refsum // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – № 22. – P. 1775-1781.

7. Lee D.H. Is serum gamma glutamyltransferase a marker of oxidative stress? / D.H. Lee, B. Rune, D. Jacobs // Free Radical Research – 2004. – Vol. 38. – № 6 – P. 535–539.

8. Perna A.F. Homocysteine and oxidative stress / A.F. Perna, D. Ingrosso, N.G. De Santo // Amino Acids. – 2003. – Vol. 25. – P. 409-417.

9. Pompella A. The significance of serum gamma-glutamyltransferase in cardiovascular diseases / A. Pompella, M. Emdin, C. Passino, A. Paolicchi // Clin. Chem. Lab. Med. – 2004. – Vol. 42. – № 10. – P. 1085-1091.

10. Zhloba A.A. Liquid chromatographic determination of total homocysteine in blood plasma with photometric detection / A.A. Zhloba, E.L. Blashko // J. Chromatogr. B. Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. – 2004. – Vol. 800. – № 1. – P. 275-280.

Сведения об авторах:

Александрова Людмила Александровна – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела биохимии Научно-исследовательского Центра СПбГМУ им. И.П. Павлова и группы протеомики Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, тел. раб.: 8(812)499-71-08, e-mail: alexandroval@spmu.rssi.ru

Жлоба Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом биохимии Научно-исследовательского Центра СПбГМУ им. И.П. Павлова и руководитель группы протеомики Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, тел. раб.: 8(812)499-71-08, e-mail: ovinokur@spmu.rssi.ru

Блашко Эдуард Львович – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела биохимии Научно-исследовательского Центра СПбГМУ им. И. П. Павлова и группы протеомики Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, тел. раб.: 8(812)499-71-08, e-mail: ovinokur@spmu.rssi.ru

Чефу Светлана Григорьевна – кандидат биологических наук, заведующая лабораторией экспериментальных исследований Центра лазерной медицины СПбГМУ им. И.П. Павлова, старший научный сотрудник лаборатории микроциркуляции института экспериментальной медицины Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, тел. раб. 8(812)499-70-35, e-mail: chefusveta@yandex.ru

Кузьменко Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела экспериментальной физиологии и фармакологии института экспериментальной медицины Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, тел.: 8(812)550-07-00.

Цырлин Виталий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ, действительный член РАЕН, заведующий научно-исследовательским отделом экспериментальной физиологии и фармакологии института экспериментальной медицины Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, руководитель лаборатории биофизики кровообращения научно-исследовательского центра СПбГМУ им. И.П. Павлова, тел. 8(812)702-37-33, 8(812)550-07-00.

Материал поступил в редакцию 01.06.2010 г.


1304 Белокрылов+

УДК: 616.718.41-002.4-089

© Н.М. Белокрылов, О.В. Гонина, Н.В. Полякова, Н.А. Пекк, 2010

К вопросу о выборе оптимальной тактики лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса

Н.М. Белокрылов, О.В. Гонина, Н.В. Полякова, Н.А. Пекк

Муниципальное учреждение здравоохранения «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье», г. Пермь, Россия
Белокрылов Н.М., Гонина О.В., Полякова Н.В., Пекк Н.А. К вопросу о выборе оптимальной тактики лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Муниципальное учреждение здравоохранения «Медсанчасть №9 им. М.А. Тверье» (МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье). Россия, 614990, г.Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2. Тел.: 8(342)221-75-20.

Резюме: Представлен 20-летний опыт лечения 282 детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Консервативное лечение проведено 180 пациентам, 102 (36%) были оперированы. У 46% больных, оперированных во 2-3-й стадии, выявлены остаточные анатомические дефекты. Авторы отдают предпочтение раннему консервативному лечению и коррекции деформаций в 4-5-й стадии. Положительные исходы при хирургическом лечении составили более 95%.

Ключевые слова: тазобедренный сустав; болезнь Легга-Кальве-Пертеса; остеохондропатия головки бедренной кости; остеотомия таза; остеотомия бедра.


Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) отмечается в 25-30% [4, 5]. Несвоевременная диагностика остеохондропатии головки бедра и неадекватная хирургическая тактика являются основными причинами неудовлетворительных результатов лечения [2]. Вопросы выбора метода лечения, объемов и сроков оперативной коррекции деформаций тазобедренного сустава у больных с остеохондропатией головки бедра до сих пор остаются дискутабельными.

Некоторые авторы достигли хороших результатов после транспозиции тазового компонента сустава и центрирующих корригирующих остеотомий проксимального отдела бедра, что создает условия для ремоделирования [1, 3]. Однако такой подход может быть довольно рискованным на ранних стадиях заболевания.

Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику при последствиях деструктивно-дистрофических поражений бедра с учетом характера, стадии патологического процесса и вариантов остаточных деформаций тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования. В течение 20 лет нами пролечено 282 ребенка, перенесших болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП). Из них 102 ребенка оперированы.

Всем больным проведено стандартное клинико-рентгенологическое, лабораторное обследование. По показаниям проводили компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Биомеханическое исследование проводили на компьютерном комплексе «Диаслед» (стабилография, подография). Для оценки формы головки бедра использовали трафареты Mose [7]. После реконструктивных вмешательств оценку степени компенсации анатомо-физиологического состояния тазобедренного сустава проводили по интегральной системе комплексной оценки [6].

Стандартный алгоритм консервативной терапии заключался в следующем. Все пациенты при первичной госпитализации были адаптированы к ортопедическому режиму без осевой нагрузки на больную конечность. Как правило, для многих наиболее сложным оказался психологический аспект, а именно - запрет ходьбы. Дети осваивали методику стандартного дисциплинирующего разгрузочного вытяжения с целью декомпрессии сустава при внутренней ротации бедра до 15° с грузом не более 2 кг до 2-3 раз в день, продолжительность процедур от 30 минут до 1 часа. В последующем применяли тутор с палкой-распоркой или более функциональный метод – разводящую шину. Базовое лечение пациентов с болезнью Пертеса включало в себя психологическую, медикаментозную, физиотерапевтическую терапию, массаж, лечебную физкультуру (ЛФК). Использовали анальгезирующие, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, ангиотрофические препараты, остеотропные средства и адаптогены. Медикаментозная коррекция создавала оптимальные условия для стимуляции репаративных процессов. Выбор препаратов, продолжительность курса лечения определялись стадией процесса, возрастом и психологическим состоянием ребенка.

Среди физиотерапевтических методов особо выделяли магнитотерапию или магнитолазер, «Дэнас», электрофорез с анальгетиками, спазмолитиками, сосудистыми препаратами, ультразвук, электростимуляцию.

Массаж способствовал поддержанию мышечного тонуса больной и здоровой конечности, а также брюшной стенки, разгибателей спины. Кроме того, применяли расслабляющее воздействие на группы аддукторов пораженного сустава.

На ранних стадиях заболевания ЛФК состояла из пассивных упражнений игрового характера, обучения дыхательной гимнастике с укреплением брюшного пресса на фоне активных упражнений для здоровой конечности. На завершающих этапах лечения разрешали активные движения в суставах пораженной конечности (с акцентом на сохранение ротаторных движений, отведения бедра). Включение в программу ЛФК фитболов, гидрокинезотерапии способствовало восстановлению двигательных навыков и предупреждало формирование контрактуры пораженного сустава.

Результаты исследования и их обсуждение. При начальных стадиях заболевания приоритетной была консервативная терапия. Такой подход у значительного числа больных вполне себя оправдал. Так, благоприятный исход при лечении консервативным способом был достигнут у 180 человек. Вполне удовлетворительный анатомический результат и хорошая функция сустава не потребовали у этих больных хирургического лечения.

Оперативные вмешательства были выполнены у 102 пациентов, что составило 36% от общего количества пролеченных детей с этой патологией. Выполнено 113 операций. В I-III стадии оперирован 61 пациент (68 суставов); в IV-V стадии – 41 пациент (45 суставов). В свою очередь, результаты в этих подгруппах соответственно проанализированы.

В отдельные годы хирургическая активность возрастала за счет расширения показаний во II-III стадии заболевания. Однако последующая реабилитация показала, что динамика патологического процесса закономерно проходит все стадии, а сроки лечения сокращаются незначительно. При этом этап перехода к вертикальной нагрузке значительно отдалялся от самого вмешательства. При анализе хирургического лечения детей с остеохондропатией головки бедра на ранних стадиях отметили, что из 61 оперированного пациента 28 человек (46%), оперированных на ранних (II-III) стадиях заболевания, требовали дополнительного реконструктивного этапа ввиду остаточных деформаций и нестабильности тазобедренного сустава. Следует отметить, что у большинства этих детей была выполнена костно-мышечная пластика шейки бедра как стимулирующая трофику операция, либо корригирующая остеотомия бедра.

При детализации вариантов остаточной деформации бедра среди 28 детей, прооперированных на начальных стадиях болезни Пертеса, выделены следующие: «вздутая» головка бедра – у 8 (28,6%) человек; грибовидная деформация головки бедра – у 6 (21,4%) человек; варусная деформация проксимального отдела бедра – у 6 (21,4%) человек; вальгусная деформация – у 5 (17,9%); гиперплазия большого вертела бедра – у 3 (10,7%) человек.

В IV-V стадии БЛКП при нарушении конгруэнтности тазобедренного сустава, выраженных контрактурах с наличием локальных костных препятствий прооперирован 41 пациент (40,2%), выполнено 45 операций. У 21 ребенка имели место оперативные вмешательства на одном из сегментов (на бедренном компоненте - у 11 пациентов, на тазовом – у 10). Комбинированный объём, включающий одновременно коррекцию бедренной и тазовой составляющей, был выполнен у 20 детей на 22 суставах.

При нарушении конгруэнтности элементов тазобедренного сустава у 11 детей (12 суставов) доминировали изменения бедренного сегмента. Варусная деформация проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) была устранена путем стандартной вальгизирующей остеотомии в 4 случаях. В 5 – дополнена подхрящевой моделирующей резекцией головки бедра. У 2 пациентов, помимо коррекции шеечно-диафизарного угла (ШДУ), потребовалась двойная транспозиционная удлиняющая остеотомия ПОБК, при исходе аваскулярного некроза и гиперплазии большого вертела, с целью восстановления длины сегмента.

У 10 детей (11 суставов) показанием к хирургической реконструкции были остаточные подвывихи с формированием дефицита покрытия головки бедра. С ориентацией на возраст пространственные дефекты тазовой составляющей были устранены в 6 случаях путем тройной остеотомии таза. В 3 случаях - за счет двойной остеотомии. У 2 детей раннего школьного возраста ограничились одинарной подвздошной остеотомией таза по Salter.

У 20 детей в стадии исхода болезни Пертеса была выполнена реконструкция 22 тазобедренных суставов путем комбинированных хирургических методик, которые заключались в центрирующих операциях, сочетающих в один этап остеотомию бедра и таза. Этим больным остаточный подвывих и децентрацию головки бедра мы устранили без внутрисуставного вмешательства, ограничившись околосуставными операциями. У 10 больных применили одинарную надацетабулярную остеотомию таза в сочетании с реконструкцией проксимального отдела бедра (количество варизирующих и вальгизирующих остеотомий бедра было одинаковое - 5). У 3 детей остаточные деформации устранили путем двойной остеотомии таза и бедра (в 2 случаях за счет варизации ПОБК; у 1 больного – дополнили двойной транспозиционной удлиняющей остеотомией бедра).

В подростковом возрасте в 9 случаях мы выполнили комбинацию тройной остеотомии таза с корригирующей остеотомией бедра (в 6 случаях была проведена вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра).

Выводы

1. Консервативный способ лечения при БЛКП, доступный в любом ортопедическом стационаре, позволяет достичь благоприятных результатов у 64% больных. У 36% таких пациентов остаточные деформации требуют хирургической коррекции. Адекватная консервативная терапия создает условия для успешного применения хирургической коррекции в стадии восстановления и исхода.



2. Оптимальным и достаточно безопасным подходом в выборе хирургической тактики при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) является адекватное консервативное лечение с последующей одноэтапной хирургической реконструкцией тазобедренного сустава после прекращения дистрофического процесса в IV-V стадиях заболевания.

3. При реконструкции тазобедренного сустава в IV-V стадии болезни Пертеса до 50% случаев требуют центрирующего хирургического вмешательства в объёме одноэтапной остеотомии бедра и таза.

4. При своевременно начатом консервативном лечении хорошие и отличные исходы у больных с болезнью Пертеса достигают 64%; при оперативном лечении в I-II стадии заболевания – 54%; при хирургической реконструкции в IV-V стадии – 70,7%.

5. Положительные исходы при хирургическом лечении больных в IV-V стадии болезни Пертеса составили 95,1%. Неудовлетворительные исходы (4,9%) отмечены у повторно оперированных больных, которым ранее проводилось вмешательство в I-II стадии.

6. Преемственность систематической комплексной консервативной терапии позволяет сдвинуть реконструктивное оперативное вмешательство до IV-V стадии болезни Пертеса, который выполняется как окончательный и единственный этап коррекции. Это позволяет устранить остаточные деформации тазобедренного сустава без риска отягощения незавершенного дистрофического процесса и получить надежный результат с лучшим анатомо-физиологическим исходом, чем на ранних стадиях заболевания.

Список литературы

1. Барсуков Д.Б. Ортопедохирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса / Д.Б. Барсуков: Дисс…. канд. мед. наук. – СПб., 2003. - 245 с.

2. Барсуков Д.Б. Ошибки в выборе тактики и метода лечения детей с болезнью Пертеса / Д.Б. Барсуков, А.И. Краснов // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России (Волгоград). – СПб., 2003. - С. 234-236.

3. Белецкий А.В. Остеотомии бедра при лечении болезни Пертеса у детей / А.В. Белецкий, М.Н. Корень // Материалы итоговой научно-практической конференции. - Минск, 1995. - С. 55-56.

4. Овчинников Г.И. Медицинская реабилитация больных асептическим некрозом головки бедренной кости / Г.И. Овчинников: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. – Киев, 1991. – 34 с.

5. Тимофеева М.И. Функциональное обоснование новых методов оперативного лечения болезни Пертеса у детей / М.И. Тимофеева: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. - Пермь, 1991. – 39 с.

6. Цыкунов М.Б. Методика клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков / М.Б. Цыкунов, М.А. Еремушкин, В.Д. Шарпарь // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. – 2001. - № 3. – С. 13-18.

7. Mose K. Methods of measuring in Legg-Calve-Perthes diasease with special regard to the prognosis / K. Mose // Clin. Orthop. – 1980. – № 150. – P. 103-109.

Сведения об авторах:

Белокрылов Николай Михайлович – доктор медицинских наук, заведующий отделением детской ортопедии и травматологии МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, главный детский травматолог-ортопед Министерства здравоохранения Пермского края, тел. раб.: 8(342)221-82-80, e-mail: belokrylov1958@mail.ru

Гонина Ольга Валерьевна – кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения детской ортопедии и травматологии МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, тел. раб.: 8(342)221-65-90.

Полякова Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения детской ортопедии и травматологии МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, тел. раб.: 8(342)221-65-90.

Пекк Наталья Александровна - врач травматолог-ортопед МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, тел. раб.: 8(342)221-65-90.

Материал поступил в редакцию 16.03.2010 г.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   34


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница