Министерство здравоохранения и социального развития



страница26/34
Дата21.05.2016
Размер5.84 Mb.
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   34

1335 Гзогян+


УДК 616.127-005.8-08-039.34:615.825

 М.Н. Гзогян, Н.И. Тарасов, Л.К. Исаков, Д.С. Кривоносов, Т.В. Кузнецова, А.П. Ярковская, А.Т. Тепляков, 2010



Эффективность реабилитационных мероприятий с использованием длительных постоянных контролируемых физических тренировок на амбулаторном этапе восстановления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

М.Н. Гзогян1, Н.И. Тарасов1, Л.К. Исаков1, Д.С. Кривоносов1, Т.В. Кузнецова1, А.П. Ярковская1, А.Т. Тепляков2

Кемеровская Государственная медицинская академия, г. Кемерово, Россия

Научно-исследовательский институт кардиологии, г. Томск, Россия
Гзогян М.Н.1, Тарасов Н.И.1, Исаков Л.К.1, Кривоносов Д.С.1, Кузнецова Т.В.1, Ярковская А.П.1, Тепляков А.Т.2 Эффективность реабилитационных мероприятий с использованием длительных постоянных контролируемых физических тренировок на амбулаторном этапе восстановления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КемГМА), факультет постдипломной подготовки. Россия, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22-а, тел: 8(3842)73-48-56, e-mail: kemsma@kemsma.ru

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН). Россия, 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а, тел: 8(3822)55-54-04, факс: 8(3822)55-50-57, е-mail: administration@cardio.tsu.ru.

Резюме: В амбулаторных условиях реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянные контролируемые физические тренировки, выполняемые на фоне поддерживающей базовой антиишемической терапии, высокоэффективны и безопасны: достоверно снижают частоту, тяжесть, функциональный класс стенокардии и хронической сердечной недостаточности; увеличивают физическую толерантность и качество жизни пациентов.

Ключевые слова: реабилитация; инфаркт миокарда; контролируемые физические тренировки; амбулаторный этап.
Амбулаторный этап реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), занимает одно из важных мест, так как тактика, выработанная в данном периоде, определяет ближайший и отдаленный трудовой прогноз пациента. Именно на амбулаторном этапе окончательно выявляется эффект мероприятий, проводимых на двух предшествующих этапах (стационарном и санаторном).

Проблема амбулаторного этапа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, относится к числу самых неизученных. Реабилитация на амбулаторном этапе с использованием физических тренировок (ФТ) в достаточном объеме практически не выполняется у абсолютного большинства таких пациентов. В основе этого лежит отсутствие регламентирующих документов по проведению физических восстановительных мероприятий в рамках амбулаторного этапа реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. В последние годы разработан ряд протоколов физических тренировок пациентов, перенесших ИМ: протоколы для велотренировок, протоколы для тредмил-тестов, отдельные рекомендации по ходьбе и гимнастическим упражнениям. Но, несмотря на это, проблема амбулаторного этапа физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, все еще остается актуальной.

Цель исследования. Изучение эффективности физических тренировок на амбулаторном этапе реабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Материал и методы исследования. Были проанализированы 59 пациентов (100%), перенесших Q-образующий ИМ, ассоциированный с умеренной (I-II функционального класса) и выраженной (III функционального класса) хронической сердечной недостаточностью (ХСН), прошедших стационарный и санаторный этапы реабилитации.

Амбулаторная реабилитация пациентов после перенесенного ИМ проходила до 12 месяцев и, помимо антиишемической медикаментозной терапии, включала в себя программу ускоренной физической реабилитации, лечебную физкультуру, тест шестиминутной ходьбы, дозированную ходьбу, соблюдение диеты и физические тренировки на велотренажере в постоянном режиме. Физические тренировки выполнялись на всех этапах реабилитации (стационарный, санаторный, амбулаторный).

У всех пациентов, вошедших в исследование, проводили подробный сбор анамнеза, тщательный объективный осмотр, в течение 12 месяцев оценивали клиническое состояние пациентов, переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие «новых» коронарных событий, клинические и гемодинамические проявления сердечной недостаточности, частоту госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), смертельных исходов.

Контрольные исследования включали в себя:

1. Объективный осмотр, оценка особенностей течения ИМ и динамики клинико-функциональных показателей.

2. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в покое.

3. Вэлоэргометрия (ВЭМ) на компьютеризированной системе «TORNEO – RUMBA». Пробу проводили на 8-10-й день от развития ИМ (стационарный этап) и далее во время проспективного наблюдения (санаторный и амбулаторный этапы) после отмены (за 1,5-2,5 сут.) коронароактивных препаратов. При необходимости больной мог пользоваться таблетками нитроглицерина. Пробу выполняли в положении больного сидя в седле, со скоростью педалирования 60 оборотов в 1 минуту, со ступенчатой, непрерывно возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт, с последующим ежеминутным увеличением нагрузки на 10 Вт до достижения критериев прекращения пробы. Велотренировки (ВТ) проводились под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Прирост ЧСС составлял 31-76% от пороговой величины. В последние 5 минут ВТ пациент постепенно снижал частоту педалирования до полной остановки.

4. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ). Каждому пациенту предлагалось в течение 6 минут ходить в максимально быстром и комфортном для него темпе по размеченному с интервалами в 1-2 м коридору и стараться преодолевать максимальную дистанцию. Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него одышки, утомляемости, стенокардии и сердцебиения. При необходимости пациент мог останавливаться, присаживаться для отдыха. Время, затраченное на отдых (в том числе при быстрой ходьбе), входило в общие 6 минут теста. По истечении 6 минут проводился повторный контроль ЧСС и АД. При необходимости проводился ЭКГ-контроль. Оценивали расстояние, которое пациент мог преодолеть за 6 минут и, соответственно этому расстоянию, определяли функциональный класс (ФК) ХСН: если пациент преодолевал расстояние от 426-550 м; то его относили в группу I ФК ХСН; от 301-425 м – II ФК ХСН; от 150-300 м – III ФК ХСН; менее 150 м – IV ФК ХСН. В итоге получали информацию о функциональных возможностях и определяли динамику состояния наблюдаемых пациентов.

5. ЭХО-кардиографическое исследование (ЭХО-КГ).

6. Суточное мониторирование ЭКГ.

7. Оценка липидограммы в сыворотке крови. Исследование липидограммы проводили всем больным на 2-3-и сутки стационарного периода, через 3, 6 и 12 месяцев проспективного наблюдения в биохимической лаборатории с использованием набора реактивов «Ольвекс» (г. Санкт–Петербург) на полуавтоматическом анализаторе RA –50 («Bayer», Германия) для количественного определения холестерина в сыворотке крови ферментативным методом по общепринятой методике.

8. Оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику.

Тренировки, проводимые на велотренажере в постоянном режиме, начинались на следующий день после исходной пробы с физической нагрузкой и проводились 5-6 раз в неделю в течение 3-х недель в утренние часы, не ранее, чем через 2 часа после еды.

Физические тренировки продолжались по 16 мин. с постоянным рабочим уровнем и средней физической нагрузкой.

В дни, когда физические тренировки не проводились (выходные дни), 2 раза в неделю (суббота, воскресенье), пациенты производили самостоятельные тренировки в виде естественной ходьбы по ровной поверхности со скоростью шагов, соответствующей тренирующей мощности при ВЭМ.

Статистические расчеты производились на персональном компьютере IBM Pentium-4 с использованием программного пакета медицинской статистики Biostat. Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стъюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона - в случаях неправильного распределения данных). Статистический анализ различий между группами больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью LSD–теста, критериев Крускала–Уоллиса, Ньюмена–Кейлса, Данна. Корреляцию между переменными выявляли путем построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмэна и Пирсона. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Через 12 месяцев амбулаторного наблюдения анализ полученных результатов показал, что был получен достоверный антиишемический эффект контролируемых физических тренировок в постоянном режиме. В таблице 1 представлены данные антиишемических и основных гемодинамических показателей в процессе 12-месячного амбулаторного этапа реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда и выполняющих постоянные контролируемые физические тренировки.



Таблица 1

Влияние физических тренировок в постоянном режиме на проявления коронарной недостаточности и гемодинамические показатели при реабилитации на амбулаторном этапе больных ИМ


Показатель



Постоянные ФТ (n=59)

До лечения

Через 12 мес

Δ%

Частота приступов стенокардии, в неделю

8,1+0,6

2,0+0,1

-75,3**

Потребность в НТГ, в неделю

11+1,1

4,2+0,2

-62**

ФК стенокардии

2,8+0,3

2,2+0,3

-21,4*

L, м

356+18

409+18

+14,8*

АД, ммрт.ст.:

САД


ДАД

139+9

87,3+5,0

114+9

72+1,0

-17,9*


-17,5*

ЧСС уд/мин

69+2,1

62+1,5

-10,1*

ФК ХСН

2,3+0,2

1,7+0,1

-26,08*

КДР ЛЖ, см

5,8+1,0

4,6+1,1

-20,6*

КСР ЛЖ, см

4,6+0,9

4,3+0,5

-17,3*

КДО ЛЖ, мл

169,1+8,0

156+2,0

-7,7

КСО ЛЖ, мл

70,8+3,9

60,4+4,3

-14,7*

ФВ ЛЖ, %

57,0+1,3

69,0+2,0

+21,05*

ИММ ЛЖ, г/см2

289,6+17,6

260,0+7,2

-10,2*

ВИВР, мс

88,3+3,1

81,1+1,0

-8,2

Е/А

0,8+0,02

1,0+0,01

+25*

Примечание.

L – дистанция 6-минутной ходьбы;

*- р<0,05;

**- р<0,01 в сравнении с данными до лечения


Недельная частота и тяжесть стенокардии (рис. 1, рис. 2) у наблюдаемых пациентов в неделю уменьшились (р<0,01) на 75,3% (с 8,1±0,6 до 2,0±0,1 эпизодов), потребность в нитроглицерине снизилась (р<0,01) на 62,0% (с 11,0±1,1 до 4,2±0,2). Систолическое АД (САД) снизилось на 17,9% (с 139±9,0 до 114±9,0 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) также снизилось на 17,5% (с 87,3±5,0 до 72,0±1,0 мм рт. ст.). Частота сердечных сокращений снизилась на 10,1% (с 69±2,1 до 62±1,5 ударов в минуту). Также положительные изменения претерпевала и внутрисердечная гемодинамика, в связи с чем фракция выброса (ФВ) возросла (р<0,05) на 21,05% (с 57,0±1,3 до 69,0±2,0%); конечный систолический объем (КСО) левого желудочка (ЛЖ) снизился на 14,7% (с 70,8±3,9 до 60,4±4,3 мл), в то время как конечный диастолический объем (КДО) снизился только на 7,7% (с 169,1±8,0 до 156,0±2,0 мл); конечно-диастолический размер (КДР) снизился на 20,6% (с 5,8±1,0 до 4,6±1,1 см), а индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ имел тенденцию к снижению на 10,2%. Этому соответствовал достоверный (р<0,05) регресс тяжести ФК ХСН на 26,08%.

Рис. 1. Регресс стенокардии на фоне постоянных контролируемых физических тренировок



Рис. 2. Снижение суточной потребности таблеток нитроглицерина на фоне постоянных контролируемых физических тренировок


Физическая толерантность, по данным теста 6-минутной ходьбы, имела тенденцию к возрастанию (р<0,05) на 14,8% (с 356,0±18,0 до 409,0±18,0 м). По данным пороговой велоэргометрии, общая продолжительность физической нагрузки, ее пороговая мощность и общая работа под влиянием постоянных ФТ в целом по группе достоверно (р<0,01) возросли в пределах 63,8%, 48,8% и 61,5% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Показатели физической толерантности в процессе 12-месячной амбулаторной реабилитации больных ИМ



Этап исследования

Продолжительность велоэргометрии, сек

Пороговая мощность нагрузки, Вт

Общая работа, Вт * мин

Постоянные ФТ (n=59)

До лечения

261,4+28,3

86,0+11,0

270+34,8

Через 12 мес

428,2+11,7

128,0+9,3

436,0+34,8

Δ%

+63,8*

+48,8*

+61,5*

Примечание: * - р<0,001
Показатели качества жизни (КЖ) через 12 месяцев амбулаторного наблюдения достоверно улучшились (р<0,01) с 25,0±0,3 до 11,8±0,2 (рис. 3).

Рис.3. Динамика показателя качества жизни в процессе 12-месячной амбулаторной реабилитации больных ИМ на фоне постоянных контролируемых физических тренировок (согласно Миннесотскому опроснику)


Полученные результаты показали, что в амбулаторных условиях реабилитации больных ИМ, ассоциированным с I-III ФК ХСН, постоянные контролируемые физические тренировки, выполняемые на фоне поддерживающей базовой терапии, высокоэффективны и безопасны: проявляют явное антиишемическое влияние; достоверно снижают частоту, тяжесть, ФК стенокардии и ФК ХСН; увеличивают физическую толерантность и качество жизни.

Кроме того, как видно из таблицы 3, через 12 месяцев амбулаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием постоянных контролируемых физических тренировок уровень общего холестерина (ОХ) уменьшился на 5,4%.



Таблица 3

Динамика показателей липидного спектра крови в процессе 12-месячной амбулаторной реабилитации больных ИМ на фоне постоянных контролируемых физических тренировок



Показатель

Группы обследованных

Группа-Б (n=20)

Исходно

12 мес.

Δ%

ОХ, ммоль/л

5,5±0,2

5,2±0,1

-5,4

ТГ, ммоль/л

2,4±0,4

1,8±0,2

-25,0

ЛПВП, ммоль/л

0,9±0,06

1,0±0,06

+11,2

ЛПНП, ммоль/л

96,0±3,9

86,1±3,9

-10,3

ИА

4,3±0,2

3,9±0,1

-9,3

Примечание: достоверность различия до и после лечения - р<0,05
Уровень триглицеридов (ТГ) уменьшился на 25,0%; показатель липопотеидов высокой плотности (ЛПВП) увеличился на 11,2%; уровень липопотеидов низкой плотности (ЛПНП) уменьшился на 10,3%; показатель индекса атерогенности (ИА) уменьшился на 9,3%.

Таким образом, результаты наблюдения свидетельствуют о том, что 12-месячная амбулаторная физическая реабилитация на фоне комплексной антиишемической терапии не оказывала отрицательного влияния на показатели липидного профиля в крови у больных, перенесших ИМ. Наряду с этим, достоверно снизился уровень триглицеридов, что является дополнительным положительным эффектом у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Давно доказано, что при наблюдении больных ИБС необходимо оценивать такой показатель, как масса тела, так как снижение массы тела позволяет уменьшить число инфарктов миокарда почти в 2 раза. В данном исследовании у наблюдаемой группы больных масса тела оценивалась по индексу массы тела (ИМТ) - индекс Кетле.

ИМТ (кг/м2) = Вес (кг)/Рост2 (м2).

ИМТ >25 кг/м2<30 кг/м2 – масса тела избыточная

ИМТ >30 <40 кг/м2 – ожирение

ИМТ >40 кг/м2 – выраженное ожирение

Через 12 месяцев наблюдения отмечалось достоверное уменьшение показателя ИМТ на 33,5% (табл. 4).



Таблица 4

Динамика показателя индекса массы тела на фоне 12-месячной амбулаторной реабилитации больных ИМ на фоне постоянных контролируемых физических тренировок



ИМТ исходно

ИМТ через 12 мес.

Δ%

38,2±3,1

25,4±1,8

-33,5

Примечание: достоверность различия до и после лечения - р<0,05
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о том, что использованные на амбулаторном этапе реабилитации постоянные контролируемые физические нагрузки хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшали качество жизни, клиническое состояние пациентов и уменьшали частоту прогрессии ХСН и случаи госпитализации. В наблюдаемой группе серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось, что, возможно, (обострение или прогрессирование ишемической дисфункции ЛЖ) предотвращалось еще и за счет индивидуально подобранной базовой антиишемической терапии. Кроме того, настоящее исследование доказало стабильность ФВ ЛЖ и безопасность физических тренировок в отношении нагрузки на сердце. При физических тренировках ФВ ЛЖ у больных с ХСН оставалась стабильной, что подтверждается отсутствием осложнений за время наблюдаемого периода.

Заключение. Полученные результаты показали, что в амбулаторных условиях реабилитации больных, перенесших ИМ постоянные контролируемые физические тренировки, выполняемые на фоне поддерживающей базовой антиишемической терапии, высокоэффективны и безопасны: достоверно снижают частоту, тяжесть, ФК стенокардии и ФК ХСН; увеличивают физическую толерантность и качество жизни. Поэтому у больных, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется продолжить проведение постоянных контролируемых физических тренировок на амбулаторном этапе реабилитации, которые должны являться составной частью комплексного восстановительного лечения данной категории пациентов. Выбор режима физических нагрузок должен базироваться на тщательном индивидуальном обследовании пациентов до начала тренировок, научно обоснованном контроле за состоянием больных в период физических тренировок и соблюдении разработанных рекомендаций по комплексной реабилитации больных ИМ.

Список литературы

1. Аронов Д.М. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Г.В. Погосова // Сердце. – Т. 4, № 2. - С. 103-107.

2. Гасилин В.С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / В.С. Гасилин, Н.М. Куликова. - М.: Медицина, 1984. – 176 с.

3. Николаева Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов. - М.: Медицина, 1988. – 288 с.

4. Статико–динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией / А.Н. Сумин [и др.] // Кардиология. – 2000. - № 3. – С. 16–21.

5. Тарасов Н.И. Значение ранних нагрузочных тестов для прогноза и сроков госпитализации больных инфарктом миокарда / Н.И. Тарасов, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова // Российский кардиологический журнал. – 1998. - № 1. – С. 3 – 10.

6. Чернявская Т.К. Изучение эффективности и безопасности применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III-IV ФК / Т.К. Чернявская, О.Н. Волгина // Журнал Сердечная недостаточность. – Т. 5, № 5. - С. 244-248.

7. Aronow W.S. Effect of beta blockers alone, of angiotensin - converting enzyme inhibitors alone, and of beta blockers plus angiotensin - converting enzyme inhibitors on new coronary events and on congestive heart failure in older persons with healed myocardial infarcts and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction / W.S. Aronow, C. Ahn, I. Kronzon // Am J Cardiol. - 2001.- Vol. 88, Issue 11. - P. 1298-1300.

8. Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure / K. Meyer [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1996. - Vol. 78. - P. 1017-1022.

9. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] Study / P.H. Stone [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 80. - P. 1395-1401.

10. Combination neurohormonal blocade with ACE inhibitors, angiotensin 2 antagonists and beta-blockers in patients with heart failure / R. Tsuyuki [et al.] // Can J Cardiol. - 1997. - Vol. 13. - P. 1166-1174.

Сведения об авторах:

Гзогян Маргарита Николаевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)32-72-86, е-mail: MargoV@inbox.ru

Тарасов Николай Иванович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)64-45-98, е-mail: tarassov@kuzbass.net

Исаков Леонид Константинович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)32-72-86, е-mail: isakovy@inbox.ru

Кривоносов Денис Сергеевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)32-72-86, е-mail: cardden@mail.ru

Кузнецова Татьяна Васильевна – аспирант кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)32-72-86, е-mail: doccard-ktv@mail.ru

Ярковская Алена Павловна - аспирант кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи Кемеровской государственной медицинской академии, тел. раб.: 8(3842)32-72-86, е-mail: alena-ya@mail.ru

Тепляков Александр Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением сердечной недостаточности научно-исследовательского института кардиологии, тел. раб.: 8(3822)55-54-04, е-mail: administration@cardio.tsu.ru

Материал поступил в редакцию 11.06.2010 г.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   34


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница