Министерство здравоохранения и социального развития



страница28/34
Дата21.05.2016
Размер5.84 Mb.
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   34

1282 Власова +


УДК 616. 12—008.331. 1:615.851. 13

© О.Л. Власова, 2010



Клинико-психологические особенности пациентов с различными клиническими вариантами течения метаболического синдрома

О.Л. Власова

Смоленская государственная медицинская академия, г.Смоленск, Россия

Власова О.Л. Клинико-психологические особенности пациентов с различными клиническими вариантами течения метаболического синдрома // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. - № 2 (35). – С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава» (ГОУВПО «Смоленская государственная медицинская академия»), Россия, г.Смоленск, 214019, ул. Крупской, 28, тел.: 8(4812)55-02-75; факс: 8(4812)52-01-51, e-mail: sgma.info.ru

Резюме. Проведено динамическое обследование 60 больных с артериальной гипертонией в рамках метаболического синдрома в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 47,8 ± 1,1 лет), которым помимо клинического и лабораторно-инструментального обследования, проводилось психосоматичекое тестирование на фоне приема комбинированной гипотензивной терапии: кандесартан и гидрохлортиазид. Показано, что в результате лечения у пациентов наблюдался стойкий гипотензивный эффект, имелась тенденция к улучшению показателей липидного обмена, повысилась комплаентность к лечению, достоверно уменьшились показатели реактивной и личностной тревожности, улучшились параметры физического, психического состояния и, в целом, общего качества жизни пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия; метаболический синдром; психосоматическое тестирование; кандесартан; гидрохлортиазид; липидограмма; качество жизни.


Борьба с артериальной гипертонией (АГ) давно переросла узкомедицинские рамки и стала общенациональной, государственной задачей. Одним из малоизвестных заболеваний сердечно-сосудистой системы, тесно связанным с проблемой АГ, является метаболический синдром (МС) - пандемия XXI века индустриально развитых стран.

По современному определению Международной федерации диабета (2005) [10], в состав МС входят следующие нарушения:

- абдоминальное ожирение (для европеоидов - окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см - у женщин; для представителей других расовых групп следует использовать этнически специфичные величины);

- инсулинорезистентность/ компенсаторная гиперинсулинемия;

- гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе и/или высокая гликемия натощак вплоть до развития сахарного диабета);

- атерогенная дислипидемия (высокая концентрация в крови триглицеридов, мелких и плотных частиц липопротеинов низкой плотности и низкая концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности);

- АГ;

- хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка и других провоспалительных цитокинов);



- нарушение системы гемостаза (гиперкоагуляция за счет увеличения концентрации фибриногена и гипофибринолиз - снижение фибринолитической активности крови).

Наряду с общепризнанными факторами риска, в настоящее время все большее значение придается совокупности психофизиологических факторов в формировании, течении и лечении АГ как основного проявления МС [2, 9].

В литературе приводится значительное количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии психологических факторов на формирование и развитие АГ [1, 3].

В настоящее время к таким факторам относят:

1. Воздействие психической травмы и неблагоприятных жизненных событий.

2. Психологическая типология людей - характеролологические, темпераментальные особенности, эмоциональные состояния и др.

3. Хроническое психоэмоциональное напряжение (психологический стресс и дистресс).

4. Защитные механизмы от стресса, тип поведения людей.

Особо неблагоприятное влияние на течение и прогноз АГ, как и многих соматических заболеваний, оказывают депрессии [5, 7], широкая распространенность которых в общемедицинской сети, по разным данным, составляет от 8 до 44% [4].

Механизм стойкого повышения артериального давления (АД) Юнг К.Г. и Хорни К. (1959, 1993) объясняют с психоаналитических позиций, считая, что наибольший ущерб гармонии психосоматических взаимоотношений несет сильный по продолжительности и интенсивности субъективно значимый внешний психологический стрессорный агент. Именно он разрушает налаженную структуру взаимодействия между супер-эго, эго (сознанием) и потребностями бессознательного, последнее из которых во многом регулирует физиологические механизмы. Подобный интрапсихический конфликт по Freud. S. (2002), с одной стороны, усиливает фрустрацию и тревогу, а с другой - приводит к блокаде адекватного реагирования на стресс через большое количество психологических защитных механизмов.

Предполагается, что в структуре формирования психосоматического заболевания в целом и АГ в частности внешний раздражитель несет в себе, помимо неспецифического стрессового компонента, еще и специфический, то есть конкретно агрессивно направленный на определенную систему, орган или ткань [8].

Исследования Eysenk H.-J. и Rachman S. (2000) указывают на то, что подъем АД у больных эссенциальной артериальной гипертонией может быть даже более выраженным при еще предполагаемом стрессе, чем уже при наступившем. Это целиком и полностью относится к ситуациям, которые характеризуются предполагаемой неопределенностью и непредсказуемостью.

Lasarus R.S. и Folkman S. (1997) обосновывают данную реакцию больного состоянием тревожного ожидания стресса, так как известно, что наступивший стресс может требовать намного меньше когнитивных, эмоциональных и физических усилий, чем еще не наступивший.

Значительное количество исследователей констатируют, что клиническая оценка фрустрационных тенденций у больных сопряжена со значительными трудностями, поэтому наиболее оптимальным выходом из этой проблемы они видят использование психологических тестов [6].

Наиболее востребованными в исследованиях тревоги и фрустрации у больного ЭАГ являются: тест ситуационной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала тревожности теста Леонгарда, шкалы тревожности MMPI, шкалы Гамильтона и Тейлора, тест фрустрационных реакций Розенцвейга [3, 7, 9].

Совокупным подтверждением рассмотренных психофизиологических зависимостей, типичных для исследуемого заболевания, служат результаты работы Куликовой Е.М. и соавт. (1996), благодаря которым удалось выделить на основе факторного анализа комплексную психофизиологическую характеристику, в которой повышение АД, высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и уровень триглицеридов в плазме объединяется с такими психологическими показателями, как потребность в доминировании, склонность длительно фиксировать внимание на фрустрирующих ситуациях, суммарное фрустрационное напряжение и тревога.

Цель исследования. Оценка динамики психосоматического состояния пациентов с АГ и другими проявлениями МС на фоне проводимой гипотензивной терапии (кандесартан в комбинации с гидрохлортиазидом), а также влияние приема этих препаратов на показатели липидного спектра крови у данной категории больных.

Материал и методы исследования. У 60 пациентов с АГ и другими проявлениями МС в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 47,8±8,3 лет) были оценены их антропометрические данные, вычислен индекс массы тела, проведено клинико-электрокардиографическое динамическое исследование, СМАД (среднесуточные показатели АД, суточный индекс, нагрузка давлением, вариабельность АД), оценены эхокардиографические параметры (размеры левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, исследована его диастолическая функция), проведены лабораторные исследования (липидограмма, исследование глюкозы натощак, С-пептида) в сопоставлении с психосоматическим статусом (опросник качества жизни пациентов с АГ; шкалы тревоги и депрессии Бэка, Спилбергера-Ханина; акцентуации личности - опросник Леонгарда). Из гипотензивных препаратов использовался кандесартан (производства Astra Zeneca) в суточной дозе 16 мг; 12-ти пациентам на второй неделе лечения был добавлен гидрохлортиазид в дозе 6,25 мг. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с помощью пакета программ «Statgraphics Plus Version 2.1» и «Excel 97 фирмы Microsoft» с использованием непараметрических критериев. Для анализа различия между связанными выборками применялся критерий Вилкоксона. Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни. В качестве основной выборочной характеристики, приведенной в статье, использовалась медиана (Me). Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости р =0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. На фоне проводимого лечения достоверно улучшились параметры липидного обмена: уровень общего холестерина снизился с 5,49±0,47ммоль/л до 4,95±0,37 ммоль/л (p=0,032); коэффициент атерогенности после лечения составил 3,72±0,40% по сравнению с исходным уровнем 4,74±0,81% (p=0,02) – (табл. 1).

Таблица 1

Влияние гипотензивной терапии (кандесартан и гидрохлортиазид) на липидный спектр крови у больных с МС



Параметры липидограммы

До лечения (n=60)

Через 3 месяца лечения(n=60)

Достоверность различия, р

Уровень общего холестерина, моль/л

5,5±0,2

(5,1-5,9)



4,9±0,1

(4,7-5,1)



0,001

Коэффициент атерогенности, %

4,7±0,2

(4,3-5,1)



3,7±0,2

(3,3-4,1)



0,005

По данным СМАД, на фоне лечения наблюдалось достоверно стойкое снижение среднесуточного диастолического артериального давления (ДАД) с 97,7±3,55 мм рт.ст. до 85,43±3,54 мм рт.ст. после лечения (p=0,004); среднедневного ДАД - с 101,83±3,72 мм рт.ст. до 89,32±3,82 мм рт.ст. после лечения (p=0,0001); средненочного ДАД - с 86,75±4,99 мм рт.ст. до 76,98±3,9 мм рт.ст. после лечения (p=0,003); а также среднесуточного систолического артериального давления (САД) - с 152,8±14,5 мм рт.ст. до 132,2±11,5 мм рт.ст. после лечения (p=0,003); среднедневного САД - с 156,6±13,7 мм рт.ст. до 135,1±12,3 после лечения (p=0,003); средненочного САД – с 143,5±21,4 мм рт.ст. до 127,1±14,2 мм рт.ст. после лечения (p=0,004) – таблица 2.



Таблица 2

Влияние гипотензивной терапии (кандесартан и гипдрохлортиазид) на показатели артериального давления по данным СМАД у больных с МС



Параметры АД

До лечения

(n=60)


Через 3 месяца лечения

(n=60)


Достоверность различия, р

Среднесуточное САД, мм рт.ст.

152,8±1,9

(149,1-156,5)



132,5±1,6

(129,4-135,6)



0,004

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.

122,8±1,4

(120,1-125,5)



90,5±1,2

(88,1-92,9)



0,004

Среднедневное САД, мм рт.ст.

156,7±1,8

(153,2-160,2)



135,1±1,6

(132-138,2)



0,003

Среднедневное ДАД, мм рт.ст.

105,1±1,5

(102,2-108)



89,1±1,3

(86,6-91,6)



0,0001

Средненочное САД, мм рт.ст.

144,1±2,9

(138,4-149,8)



127,1±1,8

(123,6-130,6)



0,004

Средненочное ДАД, мм рт.ст.

90,6±1,9

(86,9-94,3)



78,5±1,4

(75,8-81,2)



0,003

С помощью характерологического опросника Леонгарда были выявлены следующие патологические акцентуации (количество баллов более 18): эмотивность - 47,2%, тревожность - 41,8%, циклотимность и экзальтация - соответственно по 38,1% (рис. 1).



Рис.1. Распределение акцентуаций личности у больных с МС по данным опросника Леонгарда


Кроме того, по шкале тревожности Спилбергера - Ханина до лечения выявлялись высокие показатели как реактивной (31,0±1,2 баллов), так и личностной (45,0±1,2 баллов) тревожности, которые на фоне лечения имели тенденцию к уменьшению - реактивная тревожность уменьшилась до 27,5±0,8 (p=0,01), личностная – до 42,5±0,9 (p=0,002) - таблица 3.

Таблица 3

Изменение уровня реактивной и личностной тревожности на фоне гипотензивной терапии у больных с МС



Тревожность по Спилбергеру

До лечения (n=60)

Через 3 месяца лечения (n=60)

Достоверность различия, р

Реактивная

31,0±1,2

(28,6-37,2)



27,5±0,8

(25,9-29,1)



0,01

Личностная

45,0±0,9

(43,2-46,8)



42,5±0,8

(40,9-44,1)



0,002

С помощью опросника качества жизни при АГ удалось выявить положительную динамику в сфере физического, психического и социального состояния пациентов на фоне лечения. Данные оказались статистически достоверными (табл. 4).



Таблица 4

Влияние гипотензивной терапии (кандесартан и гидрохлортиазид) на качество жизни больных с МС



Оценка качества жизни

До лечения

Через 3 месяца лечения

Достоверность различия, р

Физическое состояние

37,0±0,9

(35,2-38,8)



43,0±0,8

(41,4-44,6)



0,0001

Психическое состояние

39,5±0,9

(37,7-41,3)



43,0±0,7

(41,6-44,4)



0,002

Общее качество жизни

118±2,1

(113,9-122,1)



132±2,0

(128-135,9)



0,00002

Представленные данные свидетельствуют, что адекватно подобранная гипотензивная терапия оказывала благоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние пациентов, параметры их физического и психического здоровья, и, в целом, общее качество жизни.

Несмотря на достоверное снижение показателей реактивной и личностной тревожности, уровень личностной тревожности на фоне лечения по-прежнему оставался высоким (что сопоставимо с результатами исследования КОМПАС и КООРДИНАТА) [7].

Важно отметить, что многие пациенты не ассоциируют свои жалобы с психической патологией или не желают обсуждать свое состояние с интернистами из-за страха социальной стигматизации. Поэтому на первом этапе обследования пациентов большое внимание уделялось установлению благоприятных личностных контактов с врачом, чтобы иметь адекватную возможность оценки пихоэмоционального состояния данной категории больных.

Патологические акцентуации личности, выявленные с помощью опросника Леонгарда, такие как эмотивность, тревожность, циклотимность, экзальтация способствуют постоянной готовности к усугублению тревожных расстройств и формированию пермобитных личностных особенностей больных в виде ригидности аффектов, длительного продумывания неприятных ситуаций, неудовлетворенности существующим положением дел, высокого уровня напряженности из-за нереализованных побуждений, что подразумевает дезадаптивный способ разрешения психогенного конфликта, который усугубляется трудно преодолимыми психотравмирующими ситуациями, выработкой ограниченных стереотипов поведения и, в итоге, приводит к ухудшению кардиальной патологии.

Выводы


1. С помощью комплексного психосоматического обследования пациентов с АГ и другими проявлениями МС были выявлены патологические акцентуации личности, такие как эмотивность, тревожность, циклотимность и экзальтация.

2. При помощи шкалы тревожности Спилбергера были выявлены умеренно высокий уровень реактивной тревожности и очень высокий уровень личностной тревожности у данной категории больных, которые на фоне лечения достоверно снижались, но, тем не менее, показатели личностной тревожности оставались по-прежнему высокими.

3. В результате проведенной терапии у больных с артериальной гипертонией и другими проявлениями метаболического синдрома выявлено достоверное улучшение психосоматического статуса и эмоционально-личностной сферы.

4. На фоне приема кандесартана у пациентов наблюдался стойкий гипотензивный эффект, имелась тенденция к улучшению показателей липидного обмена, в частности, уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности.

5. Проведенная сочетанная гипотензивная терапия кандесартаном и гидрохлортиазидом у пациентов с артериальной гипертонией в рамках метаболического синдрома с учетом их клинико-психологических особенностей повысила комплайентность к лечению у данной категории больных.

6. В ходе проведенной работы впервые показана роль клинико-психологических особенностей, социальных факторов, патологических акцентуаций личности в формировании и развитии МС с различными вариантами его течения, а также выявлена положительная динамика психосоматического состояния пациентов на фоне проводимой гипотензивной терапии: достоверное уменьшение показателей реактивной и личностной тревожности, улучшение параметров физического, психического состояния и, в целом, общего качества жизни пациентов.

Список литературы

1. Баженова М.И. Приоритетные направления психологической работы с хроническими соматическими больными. Сб. Будущее клинической психологии. - Пермь, 2007. – С. 8-11.

2. Оганов Р.Г. Болезни сердца // Руководство для врачей. - М.: Литтерра, 2006. – 376 с.

3. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Психокардиология. - М., 2006. – Том 6. - № 5. – С. 271-276.

4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 784 с.

5. Сыркин Ф.Л., Копылов Ф.Ю., Дробижев М.Ю. и др. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса // Клиническая медицина. – 2008. - № 2. – С. 6-23.

6. Терра-энциклопедия психологических тестов-1. - М.: Терра-книжный клуб, 2000. – 259 с.

7. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 4-11.

8. Barnes V.A., Treiber F.A., Davis H. Impact of Transcendental Meditation on cardiovascular function at rest and during acute stress in adolescents with high normal blood pressure // J. Psychosom. Res. - 2001. - Vol.51. - JVM. - P.597-605.

9. Bloomgarden Z.T. Developments in diabetes and insulin resistance // Diabetes Care. – 2006. - №29. - P 161-167.

10. International Diabetes Federation: The IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome [article online]. A vailable from http: // www.idf.org / Accessed 2 June — 2005.

Сведения об авторе

Власова Оксана Леонидовна - аспирант кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава», тел. 8(4812)32-20-53, Эл. адрес: odinets1974@rambler.ru

Материал поступил в редакцию 29.12.2009 г.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   34


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница