Нарушения сна Рекомендации по диагностике и лечению Проект



Скачать 190.41 Kb.
Дата17.05.2016
Размер190.41 Kb.



Нарушения сна

Рекомендации по диагностике и лечению



Проект

Версия 1.6

Иркутск

03.07.2013

УДК 616.8–009.836

ББК 51.204

Нарушения сна. Рекомендации по диагностике и лечению.


Иркутск. 2013. 18 c.

Рекомендации посвящены диагностики и лечению частых нарушений сна – инсомний и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Разработанные рекомендации могут восполнить существующий недостаток современной отечественной литературы, помогающей ведению пациентов врачами разных специальностей.

УДК 616.8–009.836

ББК 51.204


ЧЛЕНЫ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ

Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, председатель экспертной группы.



Викторова Инна Анатольевна, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии.

Кантимирова Елена Анатольевна, ведущий врач клинический нейрофизиолог лаборатории Неврологического центра Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого.

Капустенская Жанна Исмагиловна, заведующая отделением неврологии больницы ИНЦ СО РАН, доцент кафедры неврологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.



Краснова Юлия Николаевна, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный врач медицинского центра «Элит».

Лаврик Сергей Юрьевич, заведующий отделом эпилептологии и сомнологии клиник Иркутского государственного медицинского университета, председатель иркутского отделения Всероссийского общества сомнологов.

Свиряев Юрий Владимирович, старший научный сотрудник научно–исследовательской лаборатории патогенеза и лечения артериальной гипертензии, заведующий сомнологическим центром Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова.

Шнайдер Наталья Алексеевна, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно–Ясенецкого.

Оглавление


Оглавление 4

Иносомния 5

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна 10

Библиография 18




Иносомния


Жалобы на нарушения сна предъявляют 52–64% пациентов врачей общей практики, в том числе в 10–14% на тяжелые инсомнии (Simon G.E., Von Korff M., 1997; Terzano M.G., 2004).

Следствием нарушений сна являются нарушение дневного функционирования, снижение трудоспособности, психические дисфункции, снижение качества жизни.

Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна или невосстановительный сон несмотря на адекватные возможности для сна, ассоциирующееся с дистрессом или нарушением дневного функционирования (International Classification of Sleep Disorders (ICSD–2), 2005).

Классификация расстройств сна и инсомний


Согласно общепринятой международной классификации (ICSD–2) выделяют следующие виды нарушений сна:

  • Инсомнии.

  • Нарушения дыхания во сне.

  • Гиперсомнии центральной природы.

  • Нарушения циркадианного ритма сна.

  • Парасомнии.

  • Двигательные нарушения, связанные со сном.

  • Изолированные симптомы или варианты нормы.

По течению различают:

  • Острые инсомнии – до 1 мес.

  • Хронические инсомнии – более 1 мес.

Выделяют первичную инсомнию неуточненной природы и вторичную инсомнию, которая вызывается психосоциальными стрессами, нарушением гигиены сна, психическими и соматическими заболеваниями, употребление лекарств или психоактивных веществ.

По причине и факторам риска инсомнии группируют следующим образом:



  • Дезадаптационные (острые).

  • Психофизиологические.

  • Парадоксальные – жалобы на выраженную инсомнию значительно превышают объективно регистрируемые нарушения сна.

  • Идиопатические.

  • Вследствие психических расстройств.

  • Неадекватная гигиена сна.

  • Вследствие употребления лекарств или веществ – диуретики, гормоны щитовидной железы, бета–агонисты, кортикостероиды, статины, фибраты.

  • Вследствие соматических заболеваний – сердечная астма, спонтанная стенокардия, пароксизмальная (вагус–зависимая) тахикардия, бронхиальная астма, язвенная болезнь, цистит.

  • Неуточненные.

В таблице 1 представлена международная классификация болезней 10 пересмотра, кодирующая нарушения сна. Из рубрики G47 исключаются исключаются парасомнии: ночные кошмары (F51.5), неорганические нарушения сна ( F51), ночные страхи (F51.4), хождение во сне (F51.3).

Таблица 1

Нарушения сна в международной классификация болезней 10 пересмотра


Код

Заболевание

G47

Нарушения сна

G47.0

Нарушения засыпания и поддержания сна (инсомнии)

G47.1

Повышенная сонливость (гиперсомнии)

G47.2

Нарушения режима сон–бодрствование

G47.3

Апноэ сна

G47.4

Нарколепсия, катаплексия

G47.8

Другие нарушения сна

G47.9

Неуточненные нарушения сна


Диагностика инсомнии


Для диагностики нарушений сна важнейшее значение имеет детальная характеристика сна пациента. Для объективизации информации можно использовать дневник, шкалы и полисомнографию.

  • Анамнез – время отхождения ко сну, время ожидания сна, число и продолжительность пробуждений, время пробуждения после сна, общая продолжительность сна, время пребывания в постели, дремота (частоты, длительность).

  • Дневник – минимум 2 недели.

  • Шкала сонливости.

  • Полисомнография.

Важно исключить вторичные инсомнии, связанные, например с тревогой, депрессией, гипертиреозом, синдромом беспокойных ног, ночным апноэ и т.д.

Диагностические критерии инсомнии


С целью стандартизации критериев диагноза инсомнии используются международные критерии (ICSD–2):

A. Жалобы на трудности засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения, хронический невосстанавливающий сон или сон плохого качества.

B. Вышеуказанные трудности сна появляются несмотря на адекватные возможности и условия для сна.

C. Имеется хотя бы один из следующих признаков дневных нарушений, связанных с ночным сном:

1. Усталость или недомогание.

2. Нарушение внимания, концентрации или памяти.

3. Социальные или профессиональные дисфункции или снижение работоспособности в школе.

4. Нарушение настроения или раздражительность.

5. Дневная сонливость.

6. Снижение мотивации, энергичности или инициативы.

7. Склонность к ошибкам/авариям на работе или во время вождения.

8. Напряженность, головная боль, гастроинтестинальные симптомы в ответ на нарушения сна.

9. Озабоченность или беспокойство по поводу сна.

В американской классификации психических расстройств DSM–5 инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца.


Оценки дневной сонливости


Для количественной оценки дневной сонливости широко используется эпвортский опросник (Epworth sleepiness scale). Пациенту предлагают оценить возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях и оценить вероятность этого в баллах (0 – никогда, 1 – низкая, 2 – умеренная, 3 – высокая):

1. Чтение сидя.

2. Просмотр телепередач.

3. Пассивное участие в общественных мероприятиях (сидя в театре, на собрании).

4. Поездка пассажиром в машине (если поездка длится не менее часа).

5. Отдых, лежа после обеда, когда позволяет ситуация.

6. Сидя или разговаривая с кем–либо.

7. Сидя спокойно после еды (без употребления алкоголя).

8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут во время движения.

Дневная сонливость соответствующая уровню более 10 баллов (максимально 24 балла) расценивается как значительная.


Формулировка диагноза


  • Хроническая инсомния, головная боль.

  • Рекуррентное депрессивное расстройство, легкая депрессия, инсомния.

  • Диффузный токсический зоб, инсомния.

Инсомнии и коморбидность


Продолжительность сна может существенно повлиять на некоторые соматические заболевания.

В двух больших когортных исследованиях была показана тесная связь укорочения продолжительности сна с распространенностью и частотой артериальной гипертензии (SHHS, NHNES, 2006). В группе пациентов с продолжительностью сна <5 ч, согласно полисомнографии, риск артериальной гипертензии повысился в 5 раз, по сравнению с группой, где продолжительность сна превышала 6 ч (Vgontzas A.N., et al., 2009).

В то же время нет надежных данных по оценке влияния лечения инсомнии на течение соматических заболеваний.

Лечение хронической инсомнии


Для лечения нарушений сна в первую очередь используется нефармакологическое лечение, а при отсутствии эффекта и наличии показаний врач определяет режим медикаментозного лечения.

Нефармакологическое лечение


Когнитивно–поведенческая терапия является терапией первого ряда и включает ряд техник (ограничение времени сна, ассоциация постели со сном, релаксация).

Гигиена сна предусматривает исключение приема пищи, кофеин–содержащих напитков и алкоголя перед сном, создание благоприятных условий для сна (темная комната, удобная кровать и белье, тишина).

Регулярные аэробные физические нагрузки уменьшают жалобы и улучшают течение инсомнии (Passos G.S., et al., 2012).

Фармакологическое лечение


Основными препаратами для лечения инсомнии являются небензодиазепиновые и бензодиазепиновые гипнотики (таблица 2):

  • Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: лоразепам, нитразепам, темазепам, триазолам.

  • Небензодиазепиновые Z–препараты: золпидем, залеплон, зопиклон, есзопиклон.

Z–препараты являются наиболее распространенными средствами для лечения инсомний. Прием этих препаратов также может вызвать зависимость и толерантность (в меньшей степени, чем бензодиазепины), ассоциируется со снижением памяти, падениями, дневной утомляемостью, как и прием бензодиазепиновых препаратов (Tania B.H.M., et al., 2012).

Таблица 2

Фармакологические средства для лечения инсомний


Группа

Международные название

Торговые названия

Суточная
доза (мг)

Небензодиазепиновые гипнотики

Залеплон

Анданте

5–10

Золпидем

Ивадал, санвал

5–10

Зопиклон

Имован, релаксон

7,5–15

Бензодиазепиновые
гипнотики

Лоразепам

Ативан

2–4

Нитразепам




2,5–25

Триазолам




0,125–0,25

Другие препараты

Мелатонин

Мелаксен

3

Мелатонин
пролонгированный

Циркадин

2

Проблемой использования бензодиазепиновых транквилизаторов является ограничение срока использования (до 3–4 нед.), побочные эффекты – головокружение, сонливость, амнезия, гастроинтестинальные симптомы, дорожные инциденты и т.д. У пожилых возрастает риск падения, атаксии, проблем с памятью. Для непродолжительного лечения инсомний предпочтительнее бензодиазепины с короткого действия (лоразепам, темазепам, триазолам), позволяющее уменьшить побочные эффекты следующего дня (British National Formulary; NICE, 2004).

Интермиттирующий прием гипнотиков (3–5 дней в неделю) может быть достаточно эффективным. При необходимости возможен длительный (до 6–12 мес.) прием Z–препаратов (Walsh J.K., et al., 2007; CSC, 2013).

Прием препаратов мелатонина может быть полезен при нарушениях циркадианного ритма сна (перелеты, ночная работа), но недостаточно изучен при хронических инсомниях.

Для лечения легких случаев инсомнии некоторые пациенты предпочитают растительные препараты (валериана).

В некоторых коморбидных клинических ситуациях для коррекции инсомнии можно использовать эффекты антидепрессантов [агомелатин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин], нейролептиков [кветиапин, оланзапин, тералиджен], антиконвульсантов [габапентин], антигистаминных препаратов [хлоропирамин, прометазин, доксиламин].

Использование для длительного лечения инсомний малых доз седативных антидепрессантов у пациентов без депрессии изучено недостаточно.


Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна


Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) – хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижения дыхания во время ночного сна несмотря на респираторные усилия (Mayo Foundation, 2012). Расслабление мышц горла приводит к частичной или полной блокаде дыхательных путей, ведущей к появлению храпа или удушья (рис. 1).

Рис. 1. Механизм СОАГС: во время вдоха надгортанник смещается каудально с тотальной окклюзией дыхательных путей.

Среди взрослого населения распространенность СОАГС составляет около 5%, особенно часто заболевание встречается у мужчин (Young T., et al., 2002).

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием дыхательного потока и респираторных движений. Смешанное апноэ обычно начинается как центральное, а в дальнейшем приобретает обструктивный характер и считается частным случаем последнего.

Выделены следующие факторы высокого риска СОАГС, требующие проведения диагностики синдрома (ICSI, 2008; AASM, 2009):


  • Пробуждение с одышкой.

  • Интенсивный храп.

  • Толстая шея.

  • Мужчины или женщины в постменопаузе.

  • Ожирение (индекс массы тела >35 кг/м2).

  • Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.

  • Резистентная артериальная гипертензия.

  • Фибрилляция предсердий.

  • Сердечная недостаточность.

  • Сахарный диабет 2 типа.

  • Инсульт.

  • Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.


Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна


Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (AASM, 2009):

  • Апноэ, подтвержденное свидетелем.

  • Храп, удушье ночью.

  • Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.

  • Неосвежающий сон.

  • Общая продолжительность сна.

  • Фрагментация сна.

  • Никтурия.

  • Утренняя головная боль.

  • Снижение концентрации внимания.

  • Снижение памяти.

  • Снижение либидо.

  • Раздражительность.

Диагностические мероприятия у пациентов с подозрением на СОАГС включают:

  • Полисомнографическое исследование.

  • Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности СОАГС, нет выраженной коморбидности).

  • Консультация отоларинголога, стоматолога.

  • Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна (консультация пульмонолога, кардиолога).

  • Консультация невролога

  • Консультация сомнолога


Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна


Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (ICSD–2):

А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:

1. Спонтанные засыпания во время бодрствования, дневная сонливость, неосвежающий сон, чувство усталости или инсомния.

2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.

3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемым партнером по сну.

Б. При полисомнографии выявляются:

1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 5 за 1 час сна.

2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события

В. При полисомнографии выявляются:

1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) ≥ 15 за 1 час сна.

2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респираторного события

Г. Расстройство не может быть объяснено другим нарушением сна, соматическим или неврологическим расстройством, употреблением медикаментов или или психоактивных веществ.

Для постановки диагноза СОАГС необходимо наличие критериев А, Б и Г или В и Г.

Полисомнография


Объективным методом диагностики СОАГС является полисомнография. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих рекомендуемых показателей (AASM, 2007) – электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, двигательной активности ног, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, положения тела с желательной видеорегистрацией (рис. 2). Первые три из вышеперечисленных показателей являются основными для определения фаз и стадий сна.

Рис. 2. Кардиореспираторный мониторинг во время сна (10 мин). Исчезновение респираторного потока на фоне сохранения дыхательных усилий. Восстановление дыхания сопровождается интенсивным храпом.

Наряду со стационарными аппаратами разработаны портативные полисомнографы, позволяющие проводить диагностику в домашних условиях.

Полисомнография назначается пациентам по следующим показаниям (CTS, 2011):



  • Подозрение на тяжелый синдром обструктивного апноэ сна.

  • Профессии, требующие высокого уровня безопасности.

  • Коморбидные заболевания: нестабильная ишемическая болезнь сердца, недавние цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, рефрактерная артериальная гипертензия, обструктивные/рестриктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Рис. 3. Полисомнографический мониторинг: обструктивные апноэ с исчезновением потока воздуха на фоне сохранения дыхательных движений.

Согласно общепринятым рекомендациям приняты следующие определения дыхательных нарушений во сне (AASM, 2007):


  • Апноэ – снижение пика дыхательного потока на 90% или более на 10 с или дольше (рис. 3).

  • Гипопноэ – снижение назального дыхательного потока на 30% или более на 10 с или дольше со снижением сатурации кислорода более 4%.

  • Обструктивное апноэ сна – прекращение дыхательного потока во время сна более чем на 10 с, несмотря дыхательные усилия, соответствующие одному из критериев:

    • Индекс апноэ/гипопноэ 15 в час или более.

    • Индекс апноэ/гипопноэ 5–14 в час с документированными симптомами – сонливость днем, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт.

Оценку степени тяжести дыхательных нарушений во время сна осуществляют с помощью индекса апное/гипопноэ, который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна:

  • Легкое течение – от 5 до 14 приступов в час.

  • Течение средней тяжести – от 15 до 30 приступов в час.

  • Тяжелое течение – более 30 приступов в час.

Следует отметить, что индекс апноэ/гипопноэ, как и другие показатели функционирования организма, может существенно варьировать от дня ко дню.

Формулировка диагноза


  • Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна.

  • Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна средней тяжести (индекс 24), дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада 4–6:1 с паузами до 4 с.

  • Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, тяжелый.

Для кодировки заболевания в Международной классификации болезней 10 пересмотра предусмотрен код G47.3 (central, obstructive sleep apnoea).

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность


Гипоксемия во время ночного сна может играть негативную роль в развитии, нестабильном течении, рефрактерности к лечению многих соматических заболеваний:

  • Ишемическая болезнь сердца.

  • Нарушения ритма и проводимости сердца.

  • Сердечная недостаточность.

  • Артериальная гипертензия.

  • Легочная гипертензия.

  • Цереброваскулярные заболевания.

  • Заболевания легких.

  • Хроническая болезнь почек.

  • Диабета 2 типа.

Тяжелый СОАГС ассоциируется со значительным (в 3,8 раза в исследовании Wisconsin Sleep Cohort) повышением общей смертности, преимущественно за счет сердечно–сосудистых летальных исходов (Свиряев Ю.В. и соавт., 2011; He J., et al., 1988; Young T ., et al., 2008; Rich J ., et al., 2012).

Негативное влияние СОАГС на смертность может реализовываться через повышение рисков артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, инсульта.

В случаях коморбидных соматических заболеваний возрастает роль активного лечения СОАГС, позволяющего улучшить течение сопутствующих болезней. Например, в 12–летнем проспективном исследовании у пациентов с выраженным СОАГС, которым проводилось аппаратное лечение, риск артериальной гипертензии был ниже на 40%, по сравнению с пациентами без аппаратного лечения (Marin J.M., et al., 2012). CPAP терапия значительно уменьшает частоту ночной ишемии миокарда (Peled N., et al., 1999).

Аппаратное лечение СОАГС может снизить сердечно–сосудистую смертность, в то же время для более точной оценки необходимы большие рандомизированные исследования (Marin J.M., et al., 2005; Bradley T.D., et al., 2009; Campos-Rodriguez F., et al., 2012; Martinez-Garcia M.A., et al., 2012).


Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна


Предложены следующие лечебные мероприятия по лечению СОАГС:

  • Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.

  • Позиционное лечение – положение на боку (прикрепить к пижаме на спине носок с теннисным мячем).

  • Снижение массы тела (при легком течении СОАГС изолированное снижение массы тела может полностью устранить апноэ; в комплексной терапии повышает эффективность проводимого лечения). Бариатрическая хирургия при ожирении с индексом массы тела ≥35–40 кг/м2.

  • Аппараты для создания постоянного (CPAP, Сontinuous Positive Airway Pressure) или регулируемого (APAP, Automatic Positive Airway Pressure) положительного давления в дыхательных путях.

  • Внутриротовые устройства – аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед. Использование аппликаторов противопоказано пациентам с центральным апноэ во сне.

  • Хирургическое лечение – назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика (вмешательство на небном язычке и небных дужках), репозиция верхней и нижней челюсти, радиочастотное уменьшение объема мягких тканей.


Аппаратное лечение


В тяжелых случаях СОАГС пациентам показано аппаратное лечение с помощью устройств, создающих положительное давление в дыхательных путях. Аппарат представляет собой портативный компрессор, который под постоянным положительным давлением подает воздух в дыхательные пути пациента и таким образом предупреждается сужение верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций.

Показаниями для аппаратного лечения являются следующие (CTS, 2011):



  • Индекс апноэ/гипопноэ >30.

  • Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 при наличии дополнительных симптомов: дневная сонливость, когнитивные нарушения, депрессия, бессонница, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.

  • Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечно–сосудистыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индексом апноэ/гипопноэ >19.

Предпочтительнее использовать аппараты с автоматическим подбором необходимой величины давления в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во время сна .

Библиография


  1. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. 2012. 122 с.

  2. Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Дыхательные расстройства и нурушения сна. Практическое руководство. Москва. 2010. 168 с.

  3. Лаврик С.Ю., Домитрак С.В. Лечебно–диагностические возможности лаборатории сна. Иркутск. 2009. 40 с.

  4. Alberta Clinical Practice Guideline: Adult Conditioned Insomnia – Diagnosis to Management. 2007. 11 p.

  5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2005. 298 p.

  6. American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related Procedures: An Update for 2005. Sleep. 2005;28(4):499–521.

  7. American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2007.

  8. American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long–term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009;5:263–76.

  9. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation. Sleep apnea and cardiovascular disease. Circulation. 2008;118:1080–111.

  10. Canadian Sleep Society. Treating Chronic Insomnia in Primary Care – Early Recognition and Management. 2012. 6 p.

  11. Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: Diagnosis and treatment of sleep disordered breathing. Can Respir. 2011;18: 25–47.

  12. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Supplementary Data and Analyses to the Comparative Effectiveness Review of the Agency for Healthcare Research and Quality. 2013. 84 p.

  13. European Medicines Agency. Guideline on medicinal products for the treatment of insomnia. 2011. 21 p.

  14. European Respiratory Society. Non–CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2011; 37: 1000–28.

  15. European Respiratory Society Monograph, Vol. 50. 2010. 423 p.

  16. European Respiratory Society/European Society of Hypertension. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension. Eur Respir J. 2013;41(3):523–38.

  17. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Hypertension and obstructive sleep apnoea. 2011.

  18. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Hypertension and sleep. 2011.

  19. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. 2008. 54 p.

  20. International Classification of Sleep Disorders, revised. 2001. 400 p.

  21. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short–term management of insomnia. 2004. 27 p.

  22. National Institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. November 2010. 25 p.

  23. Schutte–Rodin S., Broch L., Buysse D., et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2008;4(5):487–504.






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница