О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях методические рекомендации



Дата14.05.2016
Размер153 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

УТВЕРЖДЕНО Заместителем Министра здравоохранения СССР

А. Г. Сафоновым 17 апреля 1976 г.

О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ленинград 1976

Настоящие рекомендации составлены в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева Е. Ф. Бажиным, В. М. Воловиком, Б. Д. Карвасарским, В. А. Мурзенко, И. М. Тонконогим при участии Ю. Ф. Полякова (Институт психиатрии АМН СССР). Редактор М. М. Кабанов



Введение

Медицинская психология представляет дисциплину, развивающуюся на стыке двух областей науки о человеке — психологии и медицины. Предмет медицинской психологии составляет применение методов психологии для изучения психических проявлений болезней; особенностей личности больного и его отношений; роли психического фактора в развитии, лечении, предупреждении заболеваний. Важными разделами медицинской психоло­гии являются патопсихология*, нейропсихология, психологические основы психотерапии и реабилитации больных.

Медицинский психолог становится все более привычной фигурой в психиатрических и психоневрологических учреждениях нашей страны и все чаще привлекается к решению не только сложных диагностических вопросов, но и к участию в судебно-психиатрической, врачебной, трудовой и др. видах экспертизы, к разработке трудовых рекомендаций и профориентации больных и инвалидов. В ряде университетов осуществляется специальная подготовка медицинских психологов. Во многих психиатрических учреждениях организованы психологические лаборатории. Успехи психологической науки создают необходимые предпосылки для эффективного участия медицинских психологов в практической работе лечебных учреждений, повышают их авторитет как специалистов.

Развитие концепции реабилитации, стержневым принципом которой является апелляция к личности больного, по-новому поставило вопрос о месте и роли психологов в деятельности психиатрических учреждений, существенно расширило стоящие перед ними задачи. Особое значение приобретает, в частности, вопрос о привлечении психологов к участию не только в диагностическом процессе, но и в проведении психотерапевтической и психокоррекционной работы, которой отводится важная роль в системе восстановительного лечения. Опыт ведущих клиник нашей страны и зарубежных психиатрических учреждений,



  • Патопсихология является разделом медицинской психологии, находящимся на стыке с психопатологией и психиатрией. Ее основной задачей является изучение патологии психической деятельности и уточнение ее общих закономерностей.



прежде всего, в социалистических странах, показывает, что при надлежащей подготовке и правильной ориентации медицинские психологи успешно справляются с решением этих задач.

Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974 г. предусмотрено обеспечение психиатрических больниц должностями психологов в соответствии с фактической потребностью в них. Тем самым созданы благоприятные возможности для рационального использования медицинских психологов и повышения их роли в диагностическом и лечебном процессах и в реабилитации больных. Между тем функции медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях до сих пор еще четко не определены, и профессиональные знания и возможности психологов используются недостаточно.

Настоящие методические рекомендации освещают содержание работы медицинских психологов в практических психиатрических и психоневрологических учреждениях, уточняют их функции, содержат характеристику основных форм и методов их работы и на основе имеющегося опыта намечают направление развития медико-психологической службы в психиатрии. Методические рекомендации рассчитаны не только на медицинских психологов, но также на руководителей психиатрических учреждений и врачей-психиатров, от которых зависит рациональное использование медицинских психологов и организация условий для их работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ.

Основной задачей медицинского психолога в психоневрологических и психиатрических учреждениях является его участие в диагностике, лечении и социально-трудовом приспособлении больных — в сотрудничестве с врачами и другими специалистами этих учреждений. Психолог привносит в диагностический и лечебный процессы свои профессиональные знания о закономерностях психической деятельности и поведения человека и в нормальных условиях и в стрессовой ситуации, об их зависимости от взаимоотношений человека с его окружением и о методах, которые позволяют их выявить и психологически корригировать.

Вклад психолога в диагностический процесс состоит как в выявлении особенностей структуры и характера нервно-психических расстройств, так и в установлении психологического аспекта нарушения и механизмов компенсации, оценке личности больного и системы его значимых отношений. Диапазон этой работы психолога определяется вопросами врача-психиатра, поставленными перед медико-психологическим обследованием. Отвечая на поставленные перед ним вопросы, психолог может, однако, обнаружить и предоставить врачу дополнительную информацию, являющуюся важной для уточнения диагноза, понимания сущности расстройств и возможных подходов к реабилитации больного. Очевидно, что условием эффективности этой работы служит правильное понимание как психологами, так и психиатрами существа их профессионального взаимодействия. При этом важным является знакомство психиатра с психологической проблематикой. Психиатр должен ориентироваться в возможностях медицинской психологии. Это позволяет ему в каждом случае выделить наиболее адекватную задачу и совместно с психологом ее сформулировать. В то же время психолог сохраняет самостоятельность в выборе методов психологического исследования. От медицинского психолога требуется не только хорошее знание своей специальности, но и достаточная осведомленность в вопросах клинической психиатрии, тесное общение с психиатром в процессе исследования и обсуждение с ним как хода исследования, так и его результатов. Врач, знающий развитие, течение и проявление заболевания, может со всей полнотой оценить медицинское значение информации, полученной психологом.

Еще более необходимо такое тесное сотрудничество при проведении психокоррекционной работы, в которой психолог и психиатр, определяющий задачи и направление психологической коррекции, должны, каждый со своих профессиональных позиций, взаимно дополнять друг друга.

Конкретное содержание работы психолога может широко варьировать в психиатрических учреждениях разного типа (психиатрическая больница, стационар для больных неврозами и пограничными состояниями, психоневрологический диспансер, лечебно-трудовые мастерские и другие специализированные учреждения для реабилитации психически больных и инвалидов) и в зависимости от контингента больных (гериатрические пациенты, больные дети, больные эпилепсией и т. д.). Основные разделы работы медицинского психолога определяются его участием в:



  • решении задач дифференциальной диагностики,

  • оценке структуры и степени нервно-психических расстройств,

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения,

—исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза,

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии;

— экспертной работе;

—психокоррекционной работе и работе по реабилитации больных.

Указанное разделение задач во многом является условным. Так, решение вопросов дифференциальной диагностики невозможно без оценки структуры и степени нервно-психических расстройств, а установление функционального диагноза требует одновременного учета клинических, психологических и социальных данных и определения соотношения нарушенных и сохранных функций и их динамики. Приведенный перечень не охватывает всех задач, которые могут возникать в работе медицинского психолога. Перед ним могут ставиться, например, дополнительные задачи в области психогигиены, психопрофилактики, санитарной пропаганды, которые здесь не рассматриваются и составляют самостоятельные темы. И, наконец, не подлежит сомнению, что помимо выполнения прямых профессиональных обязанностей, в задачи медицинского психолога входит активная пропаганда среди медицинских работников медико-психологических знаний и опыта и возможностей их практического использования.

1. Участие медицинского психолога в решении задач дифференциальной диагностики

Экспериментально-психологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных пато- и нейропсихологического исследований, приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии, патологических развитии личности и органических заболеваний головного мозга, при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Участие психолога в диагностике шизофрении требует, прежде всего, выявления процессуальных изменений мотивационной сферы, отражающихся в перестройке ценностных ориентации, в особенностях самооценки, форм общения и способов контакта с действительностью. Это проявляется как в отношении к самому исследованию и его результатам, противоречивом, парадоксальном или отчужденном и безучастном, так и в особенностях выполнения заданий. Существенное значение имеет обнаружение характерных диссоциативных тенденций во всех сферах личностного функционирования. Тонкие изменения личности при шизофрении, проявляющиеся названными особенностями, во многих случаях являются единственным ранним критерием ее отграничения от иных клинически сходных заболеваний и порой значительно опережают появление характерных изменений в познавательной сфере. Изменения личностно-мотивационного компонента мышления также зачастую предваряют искажение операционной структуры познавательной деятельности и нарушения ассоциативного процесса с типичными для шизофрении разноплановостью, причудливостью ассоциаций, актуализацией «слабых» признаков и др. Существенно, что «соскальзывания», «шперунги», свойственные шизофрении изменения эмоциональности первоначально отчетливо проявляются лишь в условиях функциональной нагрузки и обнаруживаются в психологическом эксперименте раньше и более отчетливо, нежели в обычной беседе, а специальная ориентация психологического эксперимента может способствовать активному выявлению специфических изменений психической деятельности. Предъявляемые стимулы и сам процесс исследования могут таким же путем провоцировать обнаружение скрытых психотических симптомов, и особенно готовности к шизофреническому бредообразованию.

Психолог не должен, однако, ограничиваться исследованием только патологии психических функций. Психологический эксперимент создает благоприятные условия для получения от больного дополнительной информации как относительно отдельных событий, стиля его жизни, так и о системе его отношений, знание которых имеет диагностическую ценность.

При отграничении шизофрении от сходных проявлений органических заболеваний головного мозга в равной степени справедливо сказанное выше относительно дифференциальной диагностики с неврозами и другими пограничными состояниями. Так же как и невротики, больные с органическими заболеваниями головного мозга и их последствиями адекватно, иногда с повышенной заинтересованностью реагируют на исследование, естественны в общении и эмоционально включены в ситуацию, что в условиях психологического эксперимента раскрывается с особенной полнотой. Дополнительными критериями дифференциальной диагностики в этих случаях могут служить ранние признаки т. н. органических расстройств: нарушения памяти (запоминания и особенно удержания), ослабление концентрации и сужение объема внимания и связанное с утомляемостью снижение психической продуктивности. Характерна связь нарушений интеллектуально-мнестической сферы с нарастающей психической истощаемостью, сниженной сенсомоторной реактивностью. Психологическое исследование позволяет выделить ряд диагностических особенностей эмоционально-волевой сферы больных с органическими заболеваниями головного мозга: эмоциональную лабильность и неустойчивость интереса к обследованию, отличную от внутренней диссоциированности больного шизофренией, повышенную внушаемость или ригидность. При некоторых проявлениях деперсонализации и дереализации, квалификация которых бывает затруднена, нейропсихологическое исследование гнозиса и праксиса может помочь их отграничению от внешне сходных нарушений высших корковых функций у больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Участвуя в решении сложных дифференциально-диагностических задач, психолог основывается на исследовании и сопостав­лении множества психологических переменных, таких как способности к абстрагированию и использованию общих понятий, к пониманию сложных ситуаций, особенностей внимания и его взаимосвязи с памятью, эмоциональной устойчивости, доминирующего настроения, интересов и наклонностей испытуемого, соотношения высших и низших потребностей и способов их удовлетворения. Наряду с лабораторным исследованием, ценные данные может доставить изучение больных в условиях естественного эксперимента: квалифицированное наблюдение за особенностями взаимодействия в коллективе при выполнении содержательного задания позволяет более полно раскрыть диагностически значимые свойства личности (отгороженность больного шизофренией, эксплозивность органика, известные особенности, отличающие поведение психопата). Такое наблюдение не подменяет, но существенно дополняет клиническое психопатологическое исследование.

При дифференциальной диагностике депрессивных состояний психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них связана с установлением происхождения депрессивного состояния, его нозологической природы, и состоит в определении значимой роли психологических факторов (ситуационных и личностных) в картине болезни и тем самым ее возможного психогенного происхождения или в обнаружении «органических изменений» психической деятельности.

Другая заключается в идентификации самого депрессивного состояния, распознавании скрытых, «маскированных» депрессий и их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Этому может помочь медико-психологический анализ структуры личности и выявление установок и тенденций, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к себе и к действительности. Особое значение может иметь обнаружение диссимулируемых суицидальных тенденций, которое достигается при использовании соответствующих приемов психологического исследования.

В гериатрической психиатрии медико-психологические методы чаще всего применяются для различия типов деменции, разграничение которых связано с констатацией снижения интеллекта при сохранности «ядра» личности (лакунарная деменция), нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) либо преобладания диффузных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдопаралитическая деменция). Существенное значение медико-психологическое обследование (главным образом, с помощью нейропсихологических методов) может иметь при дифференциации атеросклеротической деменции от болезней Пика и Альцгеймера, характеризующихся своеобразными очаговыми выпадениями речи, нарушениями праксиса и гнозиса в отличие от общего снижения интеллекта с характерными изменениями эмоциональности при церебральном атеросклерозе.

В этих и других случаях дифференциальной диагностики психологическое исследование нацелено на выявление, более четкое вычленение, структурный анализ тех изменений психической деятельности, на которые ориентируется и психиатр в своей диагностической деятельности, но которые клиническим исследованием не обнаруживаются с необходимой уверенностью и полнотой.

В области неврозов и пограничных состояний психологическая проблематика является наиболее актуальной, и здесь тес­ное сотрудничество психолога и врача особенно плодотворно. Медико-психологическое обследование в этих случаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисфункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей как неадекватные социальные установки, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение. Подобного рода анализ помогает не только уточнению клинической диагностики внутри группы неврозов, психопатий и других пограничных состояний, но и способствует здесь используются, это направление психологической диагностики остается, тем не менее, в рамках медицинской психологии и потому, что социально-психологические отношения здесь рассматриваются под специфическим углом зрения связей с больным индивидуумом, и потому, что они существенно дополняют характеристику его личности с функционально-динамической точки зрения.

Психологическое исследование личности не исчерпывается, разумеется, задачами функциональной диагностики. Оно, например, исполнено особого смысла и содержания при неврозах и пограничных состояниях, на что указывалось выше.

2. Установление динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности проводимой терапии

Применение психологических методов для учета динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (при малосимптомных вариантах заболевания или диссимуляции болезненных переживаний), либо при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить обнаружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Как известно, под плацебо-эффектом понимается кажущееся или преходящее улучшение при приеме обычно нового лекарственного препарата, связанное с механизмами самовнушения и не находящееся в зависимости от фармакобиологических свойств лекарства. Выявление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости, психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения и т.д.) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях такого рода перемены, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии.

Во всех случаях обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методик, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для учета эффективности терапии. Речь идет об исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальная в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной и психосоциальным воздействиям терапии, и оно для врача неясно. Получение таких сведений тем более необходимо при выписке больного с назначением так называемой поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом, может помочь врачу определить наиболее адекватную тактику в этих вопросах.



6. Участие в экспертной работе

Психологическое обследование является важным элементом психиатрических экспертиз (медико-педагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной и судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным задачам, изложенным в предыдущих разделах.

Выше уже охарактеризованы вопросы, возникающие обычно в практике медико-педагогической диагностики и экспертизы (см. раздел 3).

В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важным аспектом деятельности психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только характер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство (как и адекватно ориентированное профессиональное обучение) сами являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизиологической оценке характера предстоящей деятельности здесь, разумеется, принадлежит серьезное значение. Важ­ную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия и др. психофизиологических характеристик. Особое место занимает изучение социально-трудовых установок больных, их индивидуальных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции.

Военно-врачебная и судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, производятся в условиях психиатрического учреждения, и работа медицинского психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в про­цессе психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этих видов экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного, с особенностями психологической: структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений и по отношению к которым клинико-психологический метод является недостаточно адекватным инструментом исследования.

Эти соображения особенно важны при судебно-психологической экспертизе, в которой медицинский психолог выступает в самостоятельной роли эксперта. Вопросы, которые могут ставиться судебно-следственными органами перед медицинским психологом, разнообразны и чаще всего касаются оценки уровня умственного развития, особенностей личности, преимущественного способа реагирования в ситуациях эмоционального напряжения. Ряд моментов отличают судебно-психологическую экспертизу от обычного медико-психологического исследования. Во-первых, от медицинского психолога подчас требуется в этих случаях отнесение данных исследования к определенному времени, иногда довольно отдаленному от момента исследования. Психолог в качестве эксперта может представить, например, данные относительно того, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание им своих действий, при совершении правонарушения и на его поведение в той конкретной ситуации. Другой важный момент связан с отношением испытуемого к психологическому исследованию. Помимо соображений, высказанных выше, нужно иметь в виду возможность негативной установки испытуемого. Это требует от психолога соответствующей подготовки к исследованию, и особого подхода к его проведению.

Медицинский психолог может также участвовать в комплексной судебно-психиатрической и психологической экспертизе, при проведении которой тесно сотрудничающие психиатр и психолог отвечают на вопросы суда и следствия, обращенные к каждому из них соответственно их компетенции. Привлеченный к непосредственному участию в судебном заседании психолог пользуется такими же правами и несет те же обязанности, как и другие эксперты.

7 Участие медицинского психолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе

Реабилитация больных, понимаемая как широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциаль­ные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимо­связано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статуса больных, требует деятельного участия медицинского психолога и предоставляет наиболее широ­кие возможности проявления им своих профессиональных зна­ний и навыков.

Важной формой организации этой работы является реабили­тационная бригада, в которой руководящая роль врача реализу­ется при равноправном участии различных других специалистов в сотрудничестве с ним.

Врач и психолог, сотрудничая в реабилитационной бригаде со специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в ее работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под

более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору психотерапев­тических и психокорригирующих воздействий.

2, Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей диффенциальной диагно­стики. Она играет самостоятельную роль для квалификации состояния больного (при различных видах психиатрической экс­пертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, при профориентации и при проведении психокоррек-ционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет струк­туры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу-психиатру в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения.

Для решения указанных задач психолог с помощью психоло­гических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особен­ностей той или иной деятельности. Экспериментально может быть установлена, например, степень и особенности утомляе­мости в различных видах деятельности (однообразной, динамич­ной, непрерывной, прерывистой, механической, творческой, сен­сорной или моторной), характерная для данного больного «кри­вая работоспособности». Может быть определен так называемый профиль нарушения интеллектуальной деятельности, позволяю­щий представить, например, соотношение между способностью к абстрагированию, конструктивному и понятийному мышлению, усвоению и сохранению знаний и их практическому использова­нию в предметной деятельности индивида. Может иметь значе­ние уточнение структуры расстройств памяти, отражающей сте­пень выраженности нарушений краткосрочной и долговременной памяти, различных модальностно-специфических типов памяти— зрительной, слуховой, слухо-речевой, тактильной, непосредствен­ного и опосредованного запоминания; определение устойчивости, переключаемости и объема внимания.

Важнейшим как для интерпретации данных о состоянии от­дельных сторон психической деятельности и о возможностях ком­пенсации выявленных нарушений, так и особенно в связи с зада­чами реабилитации является определение степени сохранности

личности больного и структуры ее изменений. В этом плане могут быть выделены несколько аспектов исследования. Перво­степенная роль принадлежит оценке изменений эмоционально-волевой сферы и обычно тесно связанных с ними динамических и качественных характеристик деятельности. Последняя нахо­дится также в зависимости от структурно-динамических особен­ностей личности, проявляющихся в степени ее гармоничности, стеничности, активности и т. п. Особую область составляет система значимых жизненных отношений больного, включающая его самооценку, отношение к болезни и связанной с ней ситуа­ции, к деятельности, к реально обнаруживающимся или вообра­жаемым изъянам в различных областях функционирования. Наконец, отдельного упоминания заслуживают нарушения в си­стемах общения, которые характеризуются как со стороны объе­ма и содержания общения, так и со стороны его продуктивности и субъективной оценки испытуемым.

В зависимости от целей исследования подход к его проведе­нию может меняться и соответственно будет сужаться или рас­ширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчерк­нуть, что исследование структуры и степени нарушений, подчи­ненное задачам реабилитации больных, должно быть всеобъем­лющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные сто­роны в структуре целостной личности, рассматриваемой в кон­кретной жизненной ситуации.

3. Особенности работы психолога в детских и подростковых психоневрологических учреждениях

В детских и подростковых психоневрологических учрежде­ниях психолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Вместе с тем здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического разви­тия и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно свя­зан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно пе­дагогическими и лечебно-приспособительными мерами компен­сации выявившейся аномалии. Таким образом, эксперименталь­но-психологическое исследование не только способствует луч­шему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего здесь имеют дело с двумя вопросами: о причи­нах неуспеваемости и при отставании психического развития — об его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков,— с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отстава­ние в психическом развитии может быть связано как с нали­чием олигофрении, так и с другими причинами: педагогической запущенностью, последствиями длительной астенизации, прогре-диентными психическими заболеваниями. Исходя из данных воз­растной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, медицинский психолог может квалифици­рованно оценить не только степень и характер задержки умст­венного развития, но исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях от­стающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообраз­ности обучения в санаторной школе или необходимости направ­ления ребенка во вспомогательную школу или специализирован­ное ПТУ. Такое исследование может также помочь психиатру обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития процессуально психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Для решения указанных вопросов даже в грубых и клини­чески ясных случаях олигофрении необходимо определить уро­вень развития отдельных сторон психической деятельности. Еще более возрастает роль медицинского психолога при диагностике менее выраженных форм задержки умственного развития, кото­рая основывается на сопоставлении результатов исследования отстающего ребенка с нормальными данными возрастной пси­хологии. Заключение психолога должно строиться с учетом сле­дующих критериев: 1) способности к научению, к осмышлению и усвоению новых знаний и навыков, к решению новых задач и формированию понятий; 2) условий развития ребенка, микросо­циальной среды, в которой он воспитывался, и особенностей его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровня зна­ний и навыков соответственно возрастному периоду развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографиче­ского критериев. Необходимо также особо учитывать отношение испытуемого к исследованию, его эмоциональное состояние, кото­рые могут существенно повлиять на его контакт с эксперимента­тором и на особенности выполнения им заданий. Построенное с учетом перечисленных требований заключение психолога во многих случаях является необходимым компонентом клиниче­ского обследования аномалийных детей и обоснованием системы психокоррекционных мероприятий.

Другую сторону работы медицинского психолога в детских и подростковых учреждениях составляет его участие в обследо­вании так называемых трудных детей. Нарушения поведения у нормально развивающихся детей и подростков могут быть связаны с неправильным воспитанием в семье, педагогическими просчетами (т. н. оппозиционные реакции). Они могут быть выражением «пубертатных кризов», различных акцентуаций характера, аномалийно проявляющихся в сложных для личности ситуациях. Эти отклонения и акцентуации корригируются обычно с помощью различных воспитательных мероприятий педагогами и родителями с учетом рекомендаций медицинского психолога. В других случаях указанные трудности служат проявлениями невропатии, патологического развития личности подростка, оста­точной органической патологии или является симптомом про­цессуального заболевания. Применение медико-психологического исследования оказывается в этих случаях полезным для получе­ния дополнительной диагностической информации. Кроме того, изучение особенностей развития личности ребенка, системы его значимых отношений и структуры имеющегося дизонтогенеза играет важную роль для уточнения патогенетических механиз­мов декомпенсации и выбора методов лечебных и психокоррек-ционных воздействий, так же как и для обоснования стратегии всей лечебно-приспособительной работы.

4. Психологическое исследование личности

и социальных позиций больного и получение данных

для функционального диагноза

Получение данных для функционального диагноза, играю­щего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспер­тизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия медицинского психолога и придающих пси­хологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состоя­ния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-пси­хических расстройств. Наряду с нозологическим, синдромальным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговремен­ный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В струк­туре функционального диагноза выделяются три аспекта: кли-

нико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка пси­хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризующий личность пациента и зна­чимые для его социальной и профессиональной адаптации отно­шения) и социальный (отражающий реальную жизненную ситуа­цию и характер включенности в нее больного с учетом его пре-морбидного опыта).

Психологический эксперимент, как функциональная проба, всегда строится по принципу моделирования определенной пред­метной деятельности. При установлении функционального диаг­ноза он ориентируется на выявление прежде всего тех особен­ностей психики больного, психических процессов и свойств лич­ности, которые имеют особое значение для социальной и профес­сиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения струк­туру и степень нервно-психических расстройств, психолог способ­ствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении же психологического и социального аспектов медицинскому психологу должна принадлежать веду­щая роль.

Центральное место в разрешении этого круга задач занимает исследование личности, к которой адресуется и через которую опосредуется психотерапия и вся система реабилитационных воздействий. Это исследование включает как определение струк­туры изменений и степени сохранности основных свойств лич­ности (клинико-психопатологический аспект функционального диагноза — см. выше в разделе «Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств»), так и выяснение системы значимых отношений, направленности, ценностных ориентации, социального и профессионального опыта больного. Особое зна­чение имеет исследование внутренней картины болезни и ожи­даемых ее последствий, отношение пациента к болезни, лечению, референтному окружению, к своей профессии, к производствен­ной и личной ситуации, изучение зоны конфликтных пережива­ний, способов разрешения конфликтов и механизмов психологи­ческой компенсации. Другую сторону этого исследования состав­ляет установление социальных позиций больного, которые могут характеризоваться его активной включенностью в различные формы социальной деятельности и динамической сменой ролей, направленной на поддержание своего социального статуса, или утратой самостоятельности, отходом от жизни в обществе, или переходом в зависимое положение и фиксацией в нем. Такое

исследование требует соединения интрапсихического аспекта (включающего самооценку больного, его установки, мотивации) и интерперсональных отношений, охватывающих как ролевое поведение больного в различных группах, так и предъявляемые к нему этими группами ролевые ожидания, рассматриваемые с учетом объективных требований жизни. Исследование способов общения и взаимовлияния индивидов в группе, реализации уста­новок больного, его запросов и психических возможностей, как они складываются под влиянием группы, форм психической общности и структурно-психологических особенностей групп, в которых функционирует больной, является отправным при определении задач и методов психокоррекционной работы. Пока­затели динамики общения и ролевого поведения больных в ле­чебных и нетерапевтических группах, служат существенными критериями эффективности этой работы и наблюдаемых изме­нений их социального статуса. Сказанное делает необходимым изучение больного в структуре групп, во взаимодействии с со­циальным окружением.

В качестве объектов психологического исследования здесь

должны выделяться:



  • терапевтическая среда (лечебные и неформальные группы
    больных, терапевтический коллектив со свойственной ему дина­
    мической системой ролей и способом принятия и реализации
    решений, а также стиль и содержание взаимоотношений между
    больными и медицинскими работниками),

  • внетерапевтическое социальное окружение, представленное
    такими референтными группами как семья, производственный
    коллектив, круг друзей и знакомых; психологические особен­
    ности этих групп оказывают существенное влияние на личность
    пациента, его психическое состояние, выбор ролей и формы
    социальной активности; родительской и супружеской семьям,
    составляющим наиболее устойчивое и значимое окружение боль­
    ного, непосредственно вовлеченное в события его болезни, в этом
    отношении принадлежит особенная роль, не всегда доступная
    клинической оценке и требующая применения социальных мето­
    дов семейной диагностики.*

Исследования этих групп должны доставить информацию как об особенностях реализации больным своих социальных ролей в сфере межчеловечекого общения и его социальных позиций в различных группах, так и о тех социально-психологических фак­торах, которые служат внешними детерминантами тех или иных форм поведения пациента. Частично вступая в сферу иной дис­циплины— социальной психологии — теми методами, которые

* Описание этих методов не может быть приведено в данных рекомен­дациях и составляет самостоятельную тему.

риоде, в фазе затухания острых психотических расстройств, при вялом течении и затянувшемся становлении ремиссии) группо­вая психотерапия преследует прежде всего задачи адекватной социальной активации больных, повышения самостоятельности и укрепления социальных позиций личности, формирования системы ценностных ориентаций и установок, соответствующих возможностям больного, и выработки адаптивных стереотипов к различным социально-бытовым условиям. Вместе с тем, боль­шее или меньшее значение имеет решение таких частных задач как: вовлечение в содержательное общение, устранение вторич­ных личностных реакций (на болезнь, на пребывание в лечебном учреждении и т. д.), коррекция ролевого поведения, формирова­ние чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и вза­имной поддержки у пациентов. У той части больных, в заболе­вании которых преобладают личностные и ситуационные фак­торы, особенно необходима специальная ориентация психотера­пии на раскрытие содержательной стороны конфликтов, особен­ностей отношений личности пациентов и способов разрешения ими конфликтных ситуаций. При неврозах и пограничных состоя­ниях основная задача сводится к перестройке личности и ради­кальному изменению системы ее отношений, что создает условия для устранения болезни как таковой, а задачи повышения при­способляемости и толерантности к социальным требованиям и психологическим нагрузкам, тренировки адаптивных форм пове­дения, относящиеся при эндогенных психозах к основным, здесь приобретают более частный характер.

Различные формы групповой психотерапии разнятся как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выясне­ния связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами разрешения конфликтных ситуаций и пси­хологической уязвимостью. В группах поведенческой терапии* и в психомоторных группах эти проблемы на первый план не ставятся и интенсивность группового взаимодействия невелика, хотя психомоторные группы, а также группы пантомимы и коммуникативно-активирующие группы (литературный пересказ, разыгрывание ролей, свободная импровизация) нацелены преи­мущественно на развитие процесса общения и социальную акти­вацию больных, они вместе с тем выявляют особенности лич­ности больных. Так называемые разговорные группы характери­зуются большей или меньшей степенью сплочения и глубиной

* Поведенческая терапия как метод лечения неврозов не получила у нас широкого распространения, а ее методологические основы подверглись осно­вательной критике. Тем не менее для отработки адаптивных форм поведения у определенных групп больных некоторые ее формы могут весьма успешно использоваться.

проникновения в психологические проблемы пациентов. Послед­ние могут быть структурированными (и проводиться с исполь­зованием приемов «обсуждения анонимной истории болезни», «психотерапевтического зеркала» и др.) или строиться в форме свободной дискуссии. Содержание таких дискуссий может опре­деляться проблематикой как всей группы (ее структуры, распре­деления ролей, взаимоотношений в группе), так и ее членов. Обсуждение частных проблем сводится в основном к двум «тематическим компонентам»: а) поведение больного в группе и его позиция в различных жизненных ситуациях и б) обсуждение биографии больного с точки зрения формирования его личности и механизмов заболевания (или нарушения отношений, фикса­ции в болезни и т. п.). Психолог может участвовать в руковод­стве такими группами совместно с врачом как котерапевт.

Чем глубже затрагиваются в группе проблемы, связанные с интимными механизмами заболевания, тем большая роль в проведении группового занятия отводится врачу, отправляю­щегося от знания этих механизмов и придающего соответствую-' щее направление групповому процессу. Психомоторная тера­пия (психогимнастика, пантомима) представляет собой ту форму психокоррекционной работы в группах, которую следует отнести к компетенции психолога. Основанная на использовании невербальных средств выражения, она отличается тем, что основ­ным способом коммуникации является двигательная экспрессия. Эти занятия способствуют снятию эмоционального напряжения, оживлению психомоторики, повышению интереса к общению, приобретению большей свободы выражения чувств и согласова­нию двигательного и чувственного компонентов переживания, нередко нарушенному у психических больных. Для многих боль­ных они могут стать началом побуждения к активности и источ­ником новых содержательных переживаний. Другую форму пси­хокоррекционной работы в группах, с которой успешно справля­ется специально подготовленный психолог, составляет условно-рефлекторная поведенческая терапия. В ней используются принципы тренировки по усложняющейся программе и специ­альные приемы подкрепления ожидаемых в лечебных целях образцов поведения.

Самостоятельно при наличии известных навыков может про­водиться психологом пснхокоррекционная работа и в коммуни­кативно-активирующих группах. В этих случаях (если другая форма участия врача в проведении группового занятия не ока­зывается возможной) после каждого занятия практикуется крат­кое обсуждение его итогов с врачом, ответственным за организа­цию групповой терапии. Не менее важен также контакт психо­лога с лечащим врачом, от которого зависит выработка у боль­ного мотиваций к эффективной работе в группе.

Свободная и тематическая дискуссия, так же как и коммуни­кативно-активирующие занятия, обычно проводятся в малых группах (8—12 чел.). Психогимнастика и пантомима могут проводиться и в средних группах (14—18 чел.). Все группы дол­жны строиться смешанными по полу и включать больных с раз­личными формами заболеваний и с разными их проявлениями. Вместе с тем, следует избегать объединения в группе больных, резко различающихся степенью психической сохранности и вы­носливости к психологическим нагрузкам и эмоциональному напряжению. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерная активация психически больных в состоянии неполной компенса­ции, вовлечение их в систему отношения, требующую высокого эмоционального напряжения или неакцептируемую ими, может повлечь за собой срыв компенсаторных механизмов и обострение состояния. Поэтому вопрос о комплектовании групп и выборе методов психокоррекционной работы в каждом случае должен решаться врачом и медицинским психологом совместно на осно­ве функционального диагноза состояния больного.

Важное значение имеет психопедагогическая работа в семьях больных, получившая в современной литературе наименование «семейной терапии». Она определяется не только большой часто­той нарушений взаимоотношений в семьях больных нервно-пси­хическими заболеваниями и отрицательным их влиянием на про­цесс социального приспособления больных, но и особой ролью семьи, как малой социальной группы, в формировании личности пациента, его отношении и установок. Следует различать психо-коррекционную работу, проводимую медицинским психологом с супругами, играющую особенно большую роль при неврозах, и в родительских семьях, имеющую особое значение при шизо­френии. Эта работа должна проводиться в двух формах: в груп­пе, объединяющей родителей (и близких) разных больных, и в ассоциированных семейных группах, представленных больным, его родителями и другими членами его семьи.

Психокоррекционная работа в ассоциированных семейных группах и в супружеских парах строится на основе «семейного диагноза», под которым понимается оценка существующего рас­пределения ролей, формы взаимодействия между членами семьи, способов принятия совместных решений и стиля руководства пациентом. Психопедагогические занятия в этих группах явля­ются логическим продолжением экспериментального изучения ролевого поведения членов семьи в групповой дискуссии, кото­рая организуется психологом с использованием специальных приемов. При этом учитываются данные анамнеза, наблюдения в реальных жизненных ситуациях и сведения, полученные при психологическом обследовании больного. События, происходя­щие в семейной группе, служат также материалом для индиви-

дуальной работы с больным и его близкими, направленной на достижение между ними более эффективных форм сотруд­ничества.

В отличие от этого психокоррекционная работа в родитель­ских группах, в которой психолог также принимает участие, кон­центрируется вокруг проблематики болезни и организуется врачом.

В целом система работы реабилитаций больных представляет не только широкие возможности приложения профессиональных знаний психологов, но и требует их самого деятельного участия в различных формах этой работы.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

Медицинский психолог является специалистом с высшим образованием, приравненным в отношении оплаты и длитель­ности рабочего дня к врачам-психиатрам*. На должности меди­цинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях могут работать психологи и врачи, получившие специальную подготовку по медицинской психологии. Эта подго­товка осуществляется психологическими факультетами универ­ситетов, имеющих специальные кафедры или отделения меди­цинской психологии. Подготовка и повышение квалификации медицинских психологов может осуществляться также через аспирантуру, ординатуру или на рабочих местах в медицинских научно-исследовательских институтах или ВУЗах, имеющих в своем составе отделы, лаборатории или кафедры медицинской психологии. Программы обучения и повышения квалификации по медицинской психологии утверждаются управлениями учеб­ных заведений министерств здравоохранения и согласуются с проблемной комиссий «Медицинская психология» при Прези­диуме АМН СССР.

Медицинский психолог работает под руководством замести­теля главного врача по медицинской части, а при его отсутствии в штате учреждения — под руководством главного врача.

Должности медицинских психологов устанавливаются в каж­дом психиатрическом (психоневрологическом) учреждении ис­ходя из фактической потребности в них, в соответствии с прика­зом министра здравоохранения СССР № 760 от 15/VIII 1974 г.

При определении потребности в медицинских психологах можно исходить из следующих ориентировочных норм нагрузки:

* Продолжительность дополнительных отпусков за вредные условия тру­да медицинских психологов регулируется особо.

1) средняя продолжительность обслуживания одного первич­ного больного, включая время на подготовку к исследованию и оформление его результатов — 3,5—4 часа; общее число обсле­дований в месяц на одну должность психолога — 40 первичных или 75 повторных; 2) проведение психокоррекционной работы ежедневно с двумя группами — по 8—12 больных в малых груп­пах и 14—18 — в группе пантомимы (психологом, освобожден­ным от выполнения диагностической работы); 3) проведение социотерапии и работы по организации терапии средой в 3—5 от­делениях на 60 коек каждое, включая необходимые исследова­ния, при условии освобождения от других видов работы.

Каждая из этих форм работы медицинского психолога весьма трудоемка и их выбор и конкретное соотношение должны опре­деляться как числом должностей, которыми располагает учреж­дение, так и основным направлением его работы. В отделениях психиатрических больниц, осуществляющих экспертную прак­тику, больницах с большим движением и непродолжительным пребыванием больных, большее значение имеют вопросы диаг­ностики, учет динамики состояния и оценка эффективности про­водимой терапии. В крупных психиатрических больницах или в психоневрологических диспансерах и дневных стационарах, практическая работа психологов в большей мере должна подчи­няться задачам реабилитации. Здесь психокоррекционная рабо­та в группах и организация терапевтической среды являются важнейшими ее элементами.

Для организации работы медицинского психолога в учреж­дении создается психологический кабинет. Наряду с медицин­ским психологом в состав кабинета может включаться лаборант, а при активной работе в области реабилитации больных также медицинская сестра по социальной работе (социальный работ­ник), которые работают под руководством медицинского психо­лога. В обязанности лаборанта входит ведение документации лаборатории, хранение аппаратуры и обеспечение ее технической исправности, пополнение лаборатории необходимыми бланками, приспособлениями, перепечатывание заключений. Медсестра по социальной работе проводит соцобследования (в семье, на про­изводстве и т. п.) и участвует в осуществлении социотерапевти-ческих мероприятий и необходимых для этого исследовании (социометрических, «включенного наблюдения» и др.).

Кабинет для проведения психологических исследований дол­жен быть размещен в отдельном помещении, обеспечивающем необходимые условия для экспериментальной работы, и оснащен соответствующим оборудованием — наборами психологических методик, секундомером, магнитофоном, пишущей машинкой, шкафами для хранения протоколов исследований и т. п.

Психологический кабинет (лаборатория) ведет учет проводи­мой работы и представляет отчетность в соответствии с дейст­вующими положениями для психиатрических и психоневрологи­ческих учреждений.

Настоящие методические рекомендации предназначены для общей ориентации руководителей психиатрических и психоневро­логических учреждений и работающих в этих учреждениях пси­хологов и врачей и не могут служить пособием по медицинской психологии. Многие частные вопросы, касающиеся применения конкретных методов психологического исследования и психокор-рекционной работы, не могли быть освещены здесь с достаточной полнотой. Одни из них принадлежат к числу общеизвестных, другие должны быть темой отдельных методических рекоменда­ций. Обширная информация по этим вопросам содержится в пособиях, руководствах и публикациях, краткий перечень кото­рых дается в приложении.

ЛИТЕРАТУРА

Актуальные проблемы медицинской психологии. Сб. иод ред. М. М. Кабано­ва и И. М. Тонконогого. Л., 1974.

Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Сб. под ред. Б. Д. Кар-васарского и В. А. Мурзенко. Л., 1975.

3 е й г а р н и к Б. В. Основы патопсихологии. Изд. МГУ, М., 1973.

Зейгариик Б. В. Личность и патология деятельности. Изд. МГУ, М., 1971.

Иванова А. Я., Рубинштейн С. Я. «Обучающий эксперимент» как метод оценки умственного развития детей. М., 1973.

Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию пси­хически больных детей школьного возраста. М., 1963.

Лебединский М. С, Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психо­логию. Л., 1966.

Л и б и х С. С. Коллективная психотерапия неврозов. Л., 1974.

Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции в норме и патологии. 2-е изд., М., 1968.

Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., Либих С. С, Тонконо­гий И. М. Основы общей и медицинской психологии. Учебник 2-е изд. Л.. 1975.

О работе патопсихолога в психиатрической больнице. Методическое письмо. Сост. В. П. Зухарь, С. Я. Рубинштейн, Л. Н. Поперечная. М., 1975.

Поляков Ю. Ф. Особенности познавательной деятельности больных шизо­френией. М., 1974.

Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно-трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИНа. Сост. В. М. Коган и Э. А. Коробова. М„ 1967.

Реабилитация психически больных. Сб. под ред. М. М. Кабанова и В. М. Воло­вика. Л., 1971.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1970.

Семейная психотерапия при неврозах. Методические рекомендации. Сост. В. К. Мягер и Т. М. Мишина. Л., 1976.



Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л., 1973.

Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии. Сб. под ред. М. М. Кабанова и др. Л., 1975.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница