Онлайн Библиотека



страница5/16
Дата14.05.2016
Размер1.11 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16




Синтропия этих нарушений встречается как в клинике пограничных состояний, так и при шизофрении.

Сенестопатий (обычно локального характера) могут либо предшествовать появлению синдрома дисморфомании, либо возникать вслед за ним. Большие различия здесь существуют между синдромом дисморфомании в собственном смысле (убежденность в «уродстве») и синдромом распространения неприятных запахов, что отчетливо выражено в следующих данных: среди больных с убежденностью в наличии «уродства» локальные сенестопатий отмечались у 22,9 % больных; среди больных с убежденностью в распространении неприятных запахов локальные сенестопатий имели место у 80,8 % больных, возникнув во всех наблюдениях одновременно с основным синдромом.

Сенестопатий (соматопсихические ощущения), описанные в начале нашего века Е. Dupre и P. Camus, стали особенно интенсивно изучаться в последнее время [Ануфриев А. К., 1963; Эглитис И. Р., 1976; Басов А. М., 1981; Суворов А. К., 1983; J. J. Lopez—Ibor, 1972 и др.].

Телесные сенсации при дисморфомании чаще всего имеют локальный характер, и обычно описание их приводится больными как доказательство истинности уродства: «нос красный, я это не только в зеркале вижу, но и чувствую по ощущению тепла и жжения в нем», «щеки выпирают дальше носа, я чувствую, как они раздуты» и т. д. Особенностью сенестопатий при этом чаще всего является появление их или обострение в то время, когда больные вынуждены быть в обществе, на людях. В наиболее выраженной степени это касается больных с убежденностью в распространении запаха кишечных газов.

У большинства из них телесные сенсации локализуются в области прямой кишки, анального отверстия, внутренней поверхности бедер: «чувствую, как газы отходят и струятся по ногам», «жжение в заднем проходе появляется», «кишки, особенно в самом низу, раздуваются» и т. д. Примечательно, что у большинства больных эти мучительные для них ощущения появляются (значительно интенсивнее, чем у убежденных в каком-либо уродстве) в обществе, на людях, на высоте тревоги и беспокойства по поводу того, что «все чувствуют этот запах и презирают» их.

По классификации А. К. Суворова (1983), локальные психосоматические ощущения у наблюдаемых нами больных больше всего напоминали барические, алготермические и динамические типы сенестопатий, однако в отличие от данных автора эти последние (динамические) возникали не при незначительной тревоге, а при выраженной. Встречаются у больных с дисморфоманией и диффузные сенестопатий, но и они, за небольшим исключением, связаны с фабулой бреда уродства (например, больная с убежденностью в излишней полноте заявляет: «Чувствую всем телом, что жир стягивает меня, как узкая перчатка руку»).

В небольшом числе наблюдений диффузные сенсации у больных с дисморфоманией не были связаны с бредовой тематикой и, как правило, особенно на ранних этапах болезни, не привлекали к себе их внимания, а выявлялись лишь при настойчивом расспросе.





Глава III. Синдром дисморфомании в клинике пограничных состояний

Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Коркина М.В.




Известное своеобразие синдрома дисморфомании заключается в том, что здесь подчас бывает очень трудно провести резкую границу, выявить четкие различия между болезненной убежденностью в наличии физического недостатка и обычным человеческим реагированием на свою внешность (ее несоответствие общепринятым или личным идеалам красоты).

Иными словами, синдром дисморфомании может вплотную примыкать к обычной личностной реакции недовольства своей внешностью, с одной стороны, и к реакции (нередко очень выраженной) в ответ на действительно имеющийся физический недостаток — с другой.

Ряд исследователей [Новлянская К. А., 1960; Коркина М. В., 1968; Личко А. Е., 1979; Dietrich H., 1962; Kohlmeyer K, 1964; Tomkiewicz S., Finder J., 1966, 1967, 1971, и др.] указывают на возможность возникновения дисморфофобии (дисморфомании) и в норме. К. А. Новлянская (1960) пишет о развитии дисморфофобии как преходящего, рудиментарного образования у психически здоровых подростков. H. Dietrich (1962) рассматривает указанный синдром как проявление пубертатного или юношеского криза развития. Подобной точки зрения придерживается и К. Kohlmeyer (1964), подчеркивающий особую значимость в юношеском возрасте действительных или мнимых дефектов внешности для оценки собственной личности и утверждающий, что появлению дисморфофобии могут способствовать «не только психотические, но и чисто возрастные колебания темперамента». S. Tomkiewicz и J. Finder даже употребляют термин «физиологическая дисморфофобия», а А. Е. Личко (1979) отмечает, что подобные явления могут встречаться как преходящие у здоровых подростков, особенно при наличии сензитивной акцентуации.

Весьма интересны в этом плане самоописания ряда известных людей. Лев Толстой, в частности, писал: «… на меня часто находили минуты отчаяния: я воображал, что нет счастья на земле для человека с таким широким носом, толстыми губами и маленькими серыми глазами, как я; я просил бога сделать чудо — превратить меня в красавца, и все, что имел в настоящем, все, что я мог иметь в будущем, я все бы отдал за красивое лицо».

Марина Цветаева говорила о себе: «… я, такая беспощадная к своей внешней самооценке, так стыдившаяся своей некрасоты…».

Психологические исследования, проведенные нашим сотрудником психологом Б. В. Нечипоровым (1982), также показали возможность появления недовольства той или иной чертой своей внешности у психически здоровых подростков и лиц юношеского возраста. Автором было исследовано 80 человек: 50 школьников 8—10 классов одной из московских среднеобразовательных школ и 30 студентов одного из вузов. При этом низкая самооценка собственного внешнего облика выявилась у 12 человек. Недовольство касалось низкого роста, полной фигуры, цвета кожи, формы носа, размера глаз и т. д., но ни у кого из них эта заниженная оценка своей внешности не превалировала в системе жизненных ценностей. У 4 исследуемых в возрасте 15—18 лет отмечались рудиментарные дисморфоманические переживания, однако и они не принимали доминирующего характера, не влекли за собой каких-либо заметных особенностей поведения и не мешали достаточно хорошей социальной адаптации. Важно отметить, что у всех этих 16 испытуемых низкая самооценка внешности не приводила к занижению самооценки по другим шкалам.

Таким образом недовольство той или иной частью своей внешности, довольно нередко встречающееся у психически здоровых людей, не несет на себе хотя бы какого-то отпечатка болезненности и обычно в значительной степени перекрывается актуальными жизненными ценностями. Рудиментарные идеи физического недостатка, возникающие у здоровых подростков и лиц юношеского возраста, так же обычно не занимают в их сознании доминирующего положения, являясь к тому же нестойкими, преходящими. Учитывая эти данные, следует проявлять осторожность в установлении патологической природы недовольства своей внешностью. Для этого должен быть обнаружен весь

ранее описанный комплекс характерных симптомов, ибо, как известно, по одному лишь симптому диагноз ставить нельзя.







К истории описания синдрома дисморфомании (дисморфофобии) в клинике пограничных состояний

Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Коркина М.В.




Авторы работ, опубликованных в конце XIX-—начале XX столетия, описывали дисморфоманию только как проявление тех или иных неврозов, «психопатических конституций» у «дегенеративных» «неуравновешенных» личностей и т. д. [Осипов Н. Е., 1912; Суханов С. А., 1905, 1914; Morselli Е., 1886, 1894; Kaan Н., 1892; Dallemagne J., 1894; Hartenberg P., 1904; Janet P., 1910], в чем, конечно, сказывалось влияние определенных исторических условий развития психиатрии, известное несоответствие ряда диагностических критериев того времени и более поздних периодов.

Затем, как уже отмечалось, этого рода патология долгое время почти не привлекала к себе внимание исследователей, и изучение ее приобрело актуальность только в последние 30—40 лет и особенно в настоящее время.

Г. Е. Сухарева (1955—1974) характеризует описываемую патологию как разновидность затяжных патологических реакций пубертатного периода. V. Dosuzkova, В. Dosuzkov (1947), В. Dosuzkov (1962, 1963) считают дисморфофобию частным проявлением «особого невротического состояния», «неврозом болезненной застенчивости», К. А. Новлянская (1960, 1964) —«одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте», «специфическим возрастным синдромом».

В. Finkelstein (1963) относит дисморфофобию к группе «обессивно-импульсивных состояний». P. Hanau (1964) полагает, что данное расстройство может быть «случайным болезненным эпизодом у анормальных личностей неврастенического и фобического типа». Th. Videbech (1966) характеризует дисморфофобию как «состояние декомпенсации у предрасположенных личностей». Изучая психопатии в подростковом и юношеском возрасте, В. А. Гурьева

(1971) описывает оформленную дисморфофобию (патологическую убежденность в наличии физической неполноценности, кататимные идеи отношения, пониженное настроение) у астенических личностей. Отграничивая клинику подростковых психопатий от вялотекущей психопатоподобной шизофрении, В. А. Гурьева, в частности, подчеркивает, что дисморфофобические переживания у больных шизофренией нередко «содержат сексуальный компонент и, как правило, сопровождаются симптомом зеркала». В. Kimura (1972) определяет дисморфофобию как разновидность «антропофобии». С. В. Немировская (1974), описывая дисморфофобию у подростков, отмечает, что в ряде случаев этот синдром входит в структуру реактивного состояния. А. Е. Личко (1979), помимо транзиторных реактивных подростковых дисморфофобий, выделяет также «эндореактивную подростковую дисморфоманию».

Однако, за небольшим исключением, описания этого синдрома в рамках пограничных состояний, к сожалению, почти не сопровождаются какими-либо указаниями на его специфичность, на какие-либо его нозологические особенности. Более того, некоторые авторы даже специально подчеркивают его «неспецифический характер» [Kohlmeyer K, 1964].







Синдром дисморфомании (дисморфофобии) при акцентуациях характера и в клинике психопатий.

Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Коркина М.В.




Для возникновения дисморфомании (и значительно реже дисморфофобий) в клинике пограничных состояний необходимо два условия: наличие соответствующей «почвы» и «ключевых» (по Е. Кречмеру) психогенных воздействий.

Понятие «почвы» здесь включает в себя не только наличие самого важного фактора — определенного возрастного периода, но и соответствующих особенностей в виде акцентуаций характера или даже психопатических свойств личности. Кроме того, весьма способствует формированию дисморфоманических переживаний и также входит в суммарное понятие «почвы» дисгармоничность протекания пубертатной фазы, патология темпа полового созревания, ускорение или, напротив, задержка его [Сухарева Г. Е., 1955, 1959, 1974; Лебединская К. С., 1969; Лебединская К. С., Ротинян Н. С., Немировская С. В., 1970; Личко А. Е., 1979 и др.].

Особенностью психогенного воздействия при этом является его адресованность к наиболее уязвимым, именно для данной психической травмы, чертам характера (соотношение типа «ключа и замка»), возникновение болезненной реакции по так называемым психологически понятным связям.

В этом, как правило, обязательном созвучии «почвы» (причем чаще всего в усложненном, как уже было отмечено, ее понимании) и характера психогенных воздействий — одно из отличий дисморфомании из группы пограничных расстройств от дисморфомании процессуального генеза.

Психической травмой чаще всего является обидное замечание или употребление какого-либо прозвища, касающегося внешности, причем особой патогенностью эти насмешки обладают при присутствии сверстников и особенно лиц противоположного пола. Предметами насмешек или прозвищ при этом могут быть некоторые, не выходящие за пределы нормы, особенности внешности (несколько удлиненный нос, редкие или косо сидящие зубы, небольшой рост у юношей или довольно высокий у девушек и т. д.) либо же такие обыденные явления, как яркие веснушки, огненно рыжие волосы, юношеские угри и т. д.

Наше многолетнее динамическое наблюдение больных с синдромом дисморфомании позволило отнести в конечном итоге к группе пограничных нервно-психических расстройств 128 человек (первоначально группа состояла из 159 человек, однако длительное непрерывное наблюдение дало все основания у 31 больного диагностировать в дальнейшем шизофрению). Из этих 128 у 21 человека были действительно выраженные физические недостатки, речь о них пойдет в следующем разделе. У остальных 107 анализ преморбидных особенностей показал, что выраженные психопатические черты в виде тревожности, мнительности, ранимости, застенчивости, пониженной самооценки имели место у 18 человек; истерические черты, эксплозивность, склонность к сверхценным образованиям отмечались у 28.

Акцентуации характера (по А. Е. Личко) имели место у 72 больных, преимущественно в виде сензитивности (33 человека) или психастенической акцентуации (19 человек). Истероидный тип акцентуации можно было отметить у 7 человек, шизоидный — у 5 и эпилептоидный — у 8. У лиц с акцентуацией характера начало заболевания падало в основном на период от 13 до 17 лет.

Только у 5 больных до возникновения описываемой патологии не удалось обнаружить никаких патологических черт: это были спокойные, уравновешенные, общительные люди.

У 50,6 % больных можно было отметить наличие вегетативной симптоматики в виде потливости, непереносимости температурных колебаний, стойкого дермографизма и т. д.

Первым ответом на психогенное воздействие обычно была либо личностная (при акцентуации характера), либо психопатическая (на фоне патологического склада характера) реакция. Однако независимо от типа реакции, фабулы переживаний и дальнейшей ее динамики она вначале всегда сопровождалась выраженной в той или иной степени тревогой. Отмечая этот факт, нельзя не согласиться с Ф. Б. Березиным (1967, 1971, 1980) в том, что любые проявления в рамках пограничных расстройств начинаются с симптомов так называемого тревожного ряда.

Что касается идей физического недостатка, то в группе больных с пограничными заболеваниями они чаще всего возникали в виде психогенных реакций. По синдромологической структуре это была та же триада, идеи физического недостатка в которой имели чаще всего неоднозначный характер, приближаясь то к навязчивым, то к сверхценным идеям. В зависимости от преобладания навязчивых или сверхценных образований подобные реакции следует называть либо дисморфофобическими, либо дисморфоманическими.

Однако эти реакции обычно не были длительными и не «утяжеляли» сколько-нибудь основную «почву» — акцентуированность или патологический склад характера. Коротко приведем иллюстрацию:

Больной Б. наблюдался в течение 8 лет. Отец на работе — робкий, стеснительный, трудно привыкал к новому коллективу. Дома — строгий, с чертами деспотизма. Остальные родственники — без видимой патологии. Больной рос и развивался нормально, но уже в детском саду обнаруживал такие особенности, как обидчивость, ранимость, застенчивость. В то же время был очень отзывчивым и добрым. В школе хорошо учился, втайне писал стихи, в мечтах представляя себя большим поэтом. Со сверстниками сходился трудно, не любил шумных компаний, но имел трех друзей, «которым был как брат». В 14-летнем возрасте в связи с кариесом зуба у больного какое-то время был запах изо рта, на что один из друзей довольно резко в присутствии товарищей сказал ему: «Выгреби свою помойку, а то девчонки от тебя без оглядки бегать будут». Кариозный зуб больной тут же залечил, но страх, что у него может снова появиться запах изо рта, не оставлял его Понимая, что «запаха вроде бы быть не должно», все же постоянно опасался, что он «вдруг появится». Избегал общества девочек, при необходимости близко подойти к учителю старался дышать только через нос, отвечал, прикрывая рот рукой, отворачивался, «хотя понимал, что это смешно и глупо». В 10 классе получил записку с объяснением в любви от самой красивой девочки в классе. Первой реакцией был сильный испуг, «даже плакать захотелось», стал избегать встреч с этой одноклассницей. Однако, получив второе такое же послание, «пересилил себя» и пошел на назначенное свидание. Услышав от девочки, что он самый умный и красивый из всех десятиклассников, «не поверил, но было приятно». Через некоторое время, продолжая встречаться с этой девочкой, спросил, не находит ли она в нем каких-либо недостатков, отрицательный ответ просил повторить и в дальнейшем так делал много раз. Постепенно страх появления запаха изо рта исчез «как-то сам собой», хотя характерологические особенности в целом оставались прежними.

Реже (по нашим данным, в 32 % наблюдений) на фоне акцентуаций характера или психопатии возникало состояние, которое можно было назвать «реактивной дисморфоманией». Этим больным, по нашему мнению, весьма соответствовало высказывание П. Б. Ганнушкина по поводу затяжных реактивных состояний: «Когда патологическая реакция на те или иные, жизненно затрагивающие интересы личности факты является более длительной, можно говорить о длительных реактивных состояниях в собственном смысле этого слова» [Ганнушкин П. Б., 1964, с. 195].

Клинические особенности этого реактивного состояния не позволяют отнести его ни к психогенной депрессии, ни к психогенному бредообразованию, хотя компоненты и того, и другого состояния входят в дисморфофобическую триаду. Длительное наблюдение за такими больными не дало оснований диагностировать у них и невроз навязчивых состояний с его характерной клиникой и динамикой [Ланите А. П., 1960; Асатиани Н. М., 1965—1980; Карвасарский Б. Д., 1969—1980; Свядощ А. М., 1959—1982; Липгарт Н. К., 1969—1980 и др.], хотя значительной части больных, особенно на первых порах, этот диагноз и ставился.

Наиболее правильным в отношении рассматриваемых больных является, вероятно, такое определение, как подростковая (или юношеская) реактивная дисморфомания.

Возникая реактивно, синдром дисморфомании представляет собой, как обычно, ту же типичную триаду (идеи уродства или «распространения запахов», идеи отношения, подавленное настроение); вместе с тем ему свойственны и некоторые особенности, связанные с клиническими проявлениями акцентуации характера (его «слабого звена») или картиной основного (облигатного) синдрома, определяющего ту или иную форму психопатий.

Иными словами, синдром дисморфомании, возникающий у этих лиц, относится к психопатологическим образованиям такого рода, появление которых теснейшим образом связано с основной симптоматикой «почвы»: пониженной самооценкой, сензитивностью, астеничностью тормозимых, эгоцентризмом истеричных, эмоциональной взрывчатостью, дисфоричностью возбудимых, склонностью к сверхценным идеям паранойяльных личностей.

Именно этой особенностью (тесной связью синдромогенеза с «почвой») можно, по-видимому, объяснить различное превалирование отдельных симптомов триады при разных типах акцентуированных характеров и формах психопатий: в триаде у тормозимых и сензитивных личностей — большую значимость идей отношения, а у истеричных и возбудимых, так же как и у склонных к сверхценным образованиям,— главенствование в триаде идей физического недостатка.

П. Б. Ганнушкин, никогда не занимавшийся дисморфоманиями специально, тем не менее дал великолепную клиническую иллюстрацию возможности появления подобной симптоматики у психопатов-астеников, о которых он писал следующее: «Более сложную группу психопатов астенического склада образуют лица, главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности— с другой, в большей или меньшей степени присущее, впрочем, всем вообще астеникам.

Если у больных к тому же есть какие-нибудь телесные дефекты, неуклюжая моторика, недостаточно красивое лицо и др. или если они неожиданно попадают в среду, социально выше их стоящую, то их застенчивость легко переходит всякие границы, и у одних развивается крайняя робость и подозрительность (кажется, что окружающие следят за ним, критикуют его и смеются над ним), усиливается неловкость, появляется заикание, при ничтожном поводе выступает краска смущения на лице и т. д.».

При патологических особенностях характера, свойственных акцентуированным личностям и психопатам круга тормозимых, нередко оказывается достаточным даже незначительного реактивного момента (не говоря уже о тяжелой психической травме), чтобы на основе присущих им чувства собственной недостаточности и сензитивности возник выраженный синдром дисморфомании.

Критическое замечание кого-то по поводу внешности подростка, девушки и юноши, или общее замечание об испорченности воздуха, пренебрежение, выявленное к больному кем-то, неразделенная любовь и т. д.— все эти различные по своей значимости факторы могут резко усилить чувство собственной неполноценности, а обычную сензитивность довести до выраженного бреда отношения, сконцентрированного на мнимом или чрезвычайно преувеличиваемом физическом недостатке. И без того тяготящиеся обществом, эти больные с развитием синдрома дисморфомании становятся еще более замкнутыми и необщительными, а обычная склонность к пониженному настроению переходит в таком случае в выраженную, стойкую депрессию. Помимо превалирования в триаде не собственно идей физического недостатка, а идей отношения, для синдрома дисморфомании, возникшего у этих больных, характерна еще одна особенность: значительно меньшая активность в стремлении к «исправлению» мнимого недостатка. Хотя они так же много, как и все другие, раздумывают над возможностью «коррекции», строят различные планы в этом отношении, но при первой же «неудаче» (например, отказе в косметической операции) они перестают предпринимать какие-либо действия, «смиряются», отказываются «от бесплодной борьбы за красоту и счастье», хотя и много думают об этом, заменяя нередко реальные попытки мечтами и фантазиями на эту тему. «Я только мечтаю о том, как было бы замечательно исправить мой уродливый нос и как тогда все было бы прекрасно»,— писала нам одна из таких больных. «В мечтах я красив, все наоборот с действительностью»,— заявлял другой.

Действительные (и при том самые разнообразные) жизненные неприятности у этих больных обычно способствовали усилению выраженности синдрома дисморфомании. Более того, больные нередко были склонны происхождение этих неприятностей приписывать именно своему «дефекту», все свои неудачи (неуспехи в делах, неудачи в личной жизни, брошенную учебу и т. д.) объяснять именно этим «дефектом» («кому такое человеческое недоразумение понравится», «людям противно быть рядом со мной», «только об этом и думаю, руки опускаются» и т. д.).

У истериков и возбудимых (по нашим данным, синдром дисморфомании чаще всего формируется при одновременном существовании истерических черт и взрывчатости, нередко на фоне общей переоценки своей личности, у «ищущих признания») возникновение описываемого синдрома обычно также связано с реактивными моментами, чаще всего в виде каких-то неудач при стремлении обратить на себя внимание окружающих, вызвать к себе особый интерес.

В триаде синдрома у этих лиц превалируют собственно идеи физического недостатка; идеи отношения выражены гораздо слабее, а иногда могут либо полностью отсутствовать, либо появляться эпизодически. Пониженное настроение, обычно сопутствующее убежденности в физическом недостатке, у таких больных значительно колеблется в своей интенсивности в отличие от постоянной депрессивной настроенности при той же патологии у сензитивных и психастеников.

Весьма свойственно лицам с истероидной акцентуацией, психопатам-истерикам и возбудимым стремление к «исправлению» мнимого недостатка. Получив отказ, они вновь и вновь обращаются за «помощью», образно описывая «свои ужасные страдания», умоляют и требуют, грозят самоубийством или «расплатой» врачу, прибегают к красочной лжи (больной «должен сниматься в кино, а только из-за ушей его не взяли», другой «работает дипломатом» и ему «неприлично иметь такой легкомысленно курносый нос» и т. д.).

Кстати сказать, у истеричных личностей с чертами повышенной эмоциональной возбудимости чаще всего темой дисморфомании являются переживания по поводу резко преувеличиваемого или выраженного облысения. В то же время в этой группе больных не было убежденных в «недержании газов». Синдром дисморфомании у истериков обычно нестоек и менее длителен, чем у тормозимых личностей, но вместе с тем может быть склонен и к периодическим обострениям.

С усложнением жизненной ситуации (сдача экзаменов, поступление в вуз и т. д.), требующей определенных переключений, мысли о «некрасивой внешности» обычно переставали беспокоить больных или становились значительно менее актуальными, а затем с исчезновением жизненных затруднений могли возникнуть вновь. У 3 больных этой подгруппы синдром дисморфомании возник внезапно по типу острой психогенной реакции после косметической операции на носу. В этих трех наблюдениях типичная триада была очень яркой, подавленное настроение сопровождалось суицидальными тенденциями, выражаемыми бурно, с театральными эффектами, с угрозами «утопиться назло хирургу-вредителю», «погибнуть, как жертва науки». Однако эта бурная реакция длилась в пределах 1,5—2 мес, затем синдром дисморфомании претерпевал полное обратное развитие.

У патологических личностей с наклонностью к сверхценным образованиям (паранойяльных психопатов) синдром дисморфомании может возникнуть по типу одной из разновидностей такого сверхценного реагирования на какой-то действительный, но по сути незначительно выраженный физический дефект.

У некоторых больных из этой подгруппы синдром дисморфомании возникал в тесной связи с другой сверхценной идеей — об особой значимости своей личности, практическому осуществлению «высоких назначений» которой мешает имеющееся «уродство». Так, больная М., считавшая себя «особенно утонченной натурой», видела препятствие к достижению желаемой цели—«быть великой актрисой или хотя бы женой великого актера», в резко переоцениваемой полноте, в связи с чем обрекла себя на длительное, мучительное голодание. Другой больной 3., будучи убежденным в своей гениальности и «предуготовленности к высокой миссии», видел помеху в выполнении своих «великих планов» только в том, что у него недостаточно правильный прикус и некрасивые уши, ибо «у гениальных людей для свершения их планов и внешность должна быть безупречной». В связи с этим больной слегка оттопыренные уши и нерезко выраженную неправильность прикуса считал «трагедией всей своей жизни» и с чрезвычайным упорством добивался хирургической операции, постоянно посещая хирургов, прибегая к всевозможным хитростям и уловкам. Получив отказ, он с такой же активностью стал добиваться у консультировавшего его в Институте косметологии психиатра разрешения на операцию, а затем начал применять свои методы «коррекции», в частности, с помощью аппарата собственной конструкции.

Таким образом, и у больных этой подгруппы синдром дисморфомании самым тесным образом связан с облигатной симптоматикой — со сверхценными образованиями и в первую очередь со сверхценной идеей о собственной значимости, ибо для паранойяльных психопатов наиболее типична именно она: «Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении собственной личности».

Синдром дисморфомании, возникший у паранойяльных (склонных к образованию сверхценных идей) психопатов, отличается очень большой стойкостью и длительностью, являясь по сути содержанием паранойяльного развития, диагностированным в конечном итоге у 4 наблюдаемых нами больных. Подобную же динамику отмечала Т. П. Печерникова (1963—1979) у лиц среднего возраста и соответственно с иной тематикой переживаний в виде идей реформаторства, ревности, сутяжничества и т. д.

Синдром дисморфомании у паранойяльных психопатов еще в большей степени, чем у тормозимых, определяет все особенности поведения больных, кстати сказать, чрезвычайно активно, нередко с большой изобретательностью в достижении намеченной цели стремящихся «исправить» свой «недостаток». Эти больные, так же как и психопаты из группы тормозимых, склонны все свои жизненные неудачи не только личного, но даже в большей степени и делового характера объяснять именно своим «дефектом».

Особенностью структуры синдрома является слабая выраженность идей отношения и депрессии по сравнению с необычайно интенсивными идеями физического недостатка, причем сопровождающее их эмоциональное напряжение достигает у этих больных большей степени выраженности, так же как и связанная с ними чрезвычайная стеничность в стремлении к «коррекции дефекта».

Таким образом, синдромогенез — формирование синдрома дисморфомании в клинике пограничных заболеваний—-имеет некоторые отличия (так же как и структура синдрома) в зависимости от типа акцентуации или формы психопатий.

Возникновение синдрома всегда связано с акцентуированными чертами или с основной (облигатной) симптоматикой, а сам синдром дисморфомании на какое-то время может приобрести доминирующее, определяющее все поведение больного значение.

Характеризуя взаимоотношение облигатных и факультативных симптомов в клинике психопатий, О. В. Кербиков (1962) писал, что «разнообразные облигатные и факультативные психопатические черты не выступают одновременно у одного и того же лица, они сменяют друг друга как бы поочередно, занимая доминирующее положение в психическом статусе».

Подобная картина наблюдается в клинике психопатии и в связи с возникновением синдрома дисморфомании; являясь по сути расстройством факультативным, этот синдром в то же время на протяжении какого-то более или менее длительного этапа может занимать и доминирующее положение в психическом состоянии больного.

Сходные признаки возникновения и течения заболевания, также трактуемого как патологическое развитие личности, отмечались у части больных с убежденностью не в наличии уродства, а в недержании кишечных газов, также возникшей реактивно (после единичных эпизодов действительно имевшего место непроизвольного пускания газов). Однако особенностью этих больных было то, что в отличие от паранойяльных психопатов, убежденных в наличии физического дефекта, у них были очень выражены идеи отношения, занимающие, как правило, доминирующее место в клинической картине заболевания и имеющие выраженный сензитивный, кататимный характер.

Кроме того, еще одной особенностью больных с убежденностью в непроизвольном отхождении кишечных газов является нередкое участие в возникновении этого психопатологического симптомокомплекса определенных соматогенных факторов — появление синдрома дисморфомании вслед за заболеванием желудочно-кишечного тракта или даже на его фоне.

Синдром недержания кишечных газов является еще более стойким и длительным, чем болезненная убежденность в физическом уродстве. У всех наблюдаемых нами больных он характеризовался многолетним существованием, XOT5I иногда обнаруживал склонность к колеблющемуся течению, когда на смену выраженной симптоматике приходят периоды ослабления интенсивности психопатологических проявлений или даже полного их исчезновения.

Динамическое наблюдение за больными с патологической убежденностью в недержании кишечных газов показало, что они не так редко (особенно при желании поскорее выписаться из стационара) скрывают свое состояние. Позднее, иногда через несколько лет, некоторые из них признавались, что специально «улучшали» свое состояние, чтобы их не считали больными и быстрее выписали. У этих лиц мы совершенно не наблюдали замены патологической убежденности в недержании кишечных газов сверхценной или паранойяльной идеей какого-нибудь иного содержания, как это иногда можно было отметить в случаях патологического развития личности с доминирующей в клинической картине сверхценной идеей физического уродства.

Сверхценная идея физического уродства могла, просуществовав много лет, уступить место другой сверхценной убежденности, например идеям ревности. Ничего подобного у больных с убежденностью в недержании газов мы не видели. Сверхценная или паранойяльная убежденность в недержании кишечных газов у этих больных, лишь иногда обнаруживая некоторые колебания в своей интенсивности, прочно держалась в неизменном виде, а все жизненные неудачи, все аффективные переживания только укрепляли эту патологическую убежденность. Более того, жизненные неприятности расценивались этими больными обычно лишь как следствие их «отвратительной привычки портить воздух и вызывать этим к себе отвращение».

Характеризуя особенности динамики состояния у больных с реактивной дисморфоманией в целом, надо сказать, что появление этой патологии на фоне акцентуации характера (обычно в пубертатном возрасте) может привести к психопатическому развитию, а реактивная юношеская дисморфомания, возникающая предпочтительно на психопатической «почве», влечет за собой заострение и утяжеление не только облигатной симптоматики, но в ряде случаев и факультативной.





Синдром дисморфомании как содержание клинической картины психопатического развития

Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Коркина М.В.




Учение о психопатиях, имеющее весьма длительную историю, в течение последних десятилетий обогатилось новыми аспектами, прежде всего введением динамического принципа исследования.

Первое изучение динамики психопатий принадлежит, как известно, П. Б. Ганнушкину. На новом уровне его продолжил О. В. Кербиков (1960, 1963, 1965).

Разделяя все многообразие психопатий на две группы: ядерные (врожденные, конституциональные) психопатии и краевые (динамические, приобретенные) психопатии, О. В. Кербиков впервые подробно описал формирование различных клинических вариантов приобретенных психопатий, их становление и развитие. При этом обращалось внимание не только на уже полностью сформировавшиеся в течение жизни, ставшие стабильными патологические характеры, но и на психопатические особенности, находящиеся еще в процессе становления (поэтапного формирования) психопатического характера. Этот процесс становления приобретенных психопатий был назван О. В. Кербиковым «психопатическим развитием» (в отличие от так называемого патологического развития, основой которого является не здоровая личность, а личность с определенными чертами врожденной патологии характера).

При изучении механизмов и условий становления (поэтапного формирования) приобретенных психопатий (психопатических или патохарактерологических развитии) О. В. Кербиковым и В. Я. Гиндикиным (1960, 1962) была подробно описана роль патогенных факторов, во-первых, неправильного воспитания в различных его вариантах, во-вторых, закрепления определенных реакций (оппозиции, отказа, протеста и т. д.), возникающих у ребенка или подростка в ответ на неблагоприятные микросредовые воздействия.

Продолжая разработку проблемы приобретенных психопатий, В. В. Ковалев (1969 — 1983), основываясь на взглядах О. В. Кербикова, психогенное патологическое формирование личности у детей и подростков, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией и неправильным воспитанием, предложил называть «патохарактерологическим формированием личности». Наиболее часто патохарактерологическое формирование личности встречается в виде аффективно-возбудимого, тормозимого, истероидного и неустойчивого вариантов.

По сути дела к разряду приобретенных («нажитых») психопатий можно отнести и описываемое рядом авторов [Гервер А. В., 1924; Писарева Л. В., 1956; Матвеев В. Ф., Попилина С. В., 1973; Карнозов В. Л., 1979; Курындина Л. П., 1979; Stutte H., 1957; Roubicek J., 1959; Русев К., 1966; Hardy G. E., Cotterill J. A., 1982 и др.) формирование патологических черт характера у здоровых до того подростков или лиц юношеского возраста при наличии действительно имеющегося физического уродства.

Описание переживаний подростков и лиц юношеского возраста, имеющих те или иные физические недостатки, можно найти и в литературе.

Один из примеров этого—«автобиографическая книга», «полуавтобиографический роман» Соммерсета Моэма «Бремя страстей человеческих», где описываются, в частности, переживания Филипа Кэри, с детства страдавшего хромотой. Это — отражение состояния самого С. Моэма, поскольку в его книге «тема тягостного физического недостатка автобиографична: у Кэри это хромота, у Моэма— заикание, очень осложнявшее его жизнь в детстве и юности».

С. Моэм, в частности, пишет: «Время шло, и хромота Филипа перестала вызывать интерес. Ее уже не замечали, как рыжие волосы другого мальчика или противоестественную тучность третьего. Но Филип стал чудовищно мнительным. Он по возможности старался не бегать, зная, что тогда его увечье заметнее, и выработал особую походку. Он привык стоять неподвижно, пряча уродливую ногу позади здоровой, чтобы не привлекать к ней внимания и вечно с тревогой ожидал насмешек. Не участвуя в играх других ребят, он был выключен из их жизни. На все, что волновало их, он мог смотреть только со стороны; ему казалось, что между ним и его товарищами — непреодолимая стена… От природы общительный, Филип постепенно сделался молчаливым. Он начал задумываться над тем, что отличает его от других ребят».

Помимо изучения подобных состояний, когда в результате действительно имеющегося выраженного физического дефекта возникают те или иные психогенные расстройства, начиная с невротических реакций и кончая различными вариантами психогенного патологического формирования личности [Ковалев В. В., 1969], весьма значимо исследование особенностей чрезмерной, гипертрофированной реакции на действительно имеющиеся, но явно переоцениваемые особенности внешности (цвет волос, веснушки, некоторая склонность к полноте и т. д.).

Наш сотрудник В. Л. Карнозов (1979), проследивший динамику психических нарушений при первичном гипогонадизме с учетом оперативного вмешательства (трансплантация яичка), отметил, что затяжная реакция на болезнь у этих больных возникает именно в пубертатном возрасте.

У 19 больных, где поражение половых желез было изолированным и не сопровождалось, как у остальных (41 больной), другими расстройствами, можно было наблюдать определенную клиническую картину [Коркина М. В., Цивилько М. А., Карнозов Л. В., Карева М. А., 1978]. В преморбиде у этих больных отсутствовали какие-либо нарушения, могущие оказывать патопластическое влияние на рассматриваемый синдром. Психические изменения впервые появились и претерпевали определенную динамику в пубертатном возрасте. Осознание болезни сопровождалось мыслями о собственной неполноценности, неустойчивостью настроения со склонностью к депрессивным переживаниям, обусловленным преимущественно внешними обстоятельствами. Указанные расстройства были довольно стойкими, постепенно усиливались аффективные колебания. Наряду с этим у больных появлялись такие черты характера, как сензитивность, обидчивость, ранимость, чрезмерная аккуратность, пунктуальность, педантичность, которые в дальнейшем выделялись более отчетливо. В то же время отмечалась определенная адаптация к болезни, выражавшаяся в «уходе в работу». Паранойяльная стадия реакции на болезнь отчетливо проявлялась лишь в зрелом возрасте. Усиление реакции на болезнь происходило в 23—28 лет, как правило, после психической травмы, связанной с сексуальной несостоятельностью (чаще всего невозможность вступить в желаемый брак) на фоне уже выраженных явлений эндокринопатии. Если прежде имела место относительная компенсация психического состояния, то с этого периода отмечалась выраженная дезадаптация. В начале паранойяльной стадии основная роль принадлежала стойким депрессивным переживаниям с упорными суицидальными мыслями о собственной неполноценности, а затем быстро формировалась паранойяльная симптоматика, близкая к синдрому сверхценной дисморфомании с упорным стремлением к коррекции имеющегося недостатка. О паранойяльности можно было говорить на основании выраженности на этом этапе болезни идей отношения, подозрительности, сензитивности, склонности к сверхценным образованиям. Наряду с этим нарастала эксплозивность, частыми становились истерические формы реагирования. Динамика психических нарушений у этой группы больных в значительной степени была обусловлена психогенными факторами и в период компенсации приближалась к так называемому невротическому развитию [Лакосина Н. Д., 1963, 1980], однако в дальнейшем патология значительно усложнялась за счет усиления реакции на болезнь, имеющей затяжной характер. У больных этой группы не обнаруживалось неврологической симптоматики, при экспериментально-психологическом обследовании интеллектуального снижения не отмечалось.

Кроме того, мы наблюдали еще двух больных—16 и 25 лет (обеих амбулаторно), у которых имелись фактические физические недостатки: у одной больной — больших размеров нос, деформированный к тому же в области переносицы полученной в 10-летнем возрасте травмой, и у другой — полное облысение, возникшее в 12-летнем возрасте после кожного заболевания. У первой больной можно было отметить преобладание в характере черт, более свойственных возбудимой психопатии, злобность, жестокость, склонность к аффективным вспышкам, в то время как у второй больной под влиянием действительного уродства в характере все более начали преобладать особенности, свойственные психопатии тормозимого типа: робость, застенчивость, неуверенность в себе, в своих силах и возможностях, снижение самооценки.

Всего два наблюдения не дают оснований для общих выводов, но мы все же хотели бы отметить, что условия жизни у этих больных были очень разными. Первая больная происходила из благополучной семьи, где девочку очень любили и выполняли все ее требования. Она часто переходила из школы в школу, так как вначале конфликтные ситуации возникали из-за насмешек и поддразниваний соучеников, а затем уже и вследствие появления у нее черт взрывчатости и возбудимости. Вторая больная, рано лишившись родителей, с 14 лет жила в семье старшей сестры, находясь у нее по сути на положении домработницы. Очень привязалась к племянникам, в уходе за ними видела смысл всей своей жизни; о своей семье или о поступлении на работу и не помышляла —«кому такой урод нужен». Старалась как можно меньше бывать на людях, по-особому, почти до бровей, повязывала платок. Легко смущалась, считала, что из-за физического недостатка она ни на что не способна, кроме ведения домашнего хозяйства.

Состояние у обеих больных (хотя больными их можно назвать с теми же оговорками, что и личностей с патологическими чертами характера вообще) по внешним клиническим признакам очень напоминает синдром дисморфомании, но ставить знак равенства между этим состоянием (названные «комплексом Терсита») и собственно дисморфоманией нельзя, поскольку при описании комплекса Терсита речь идет о психотическом синдроме. Поэтому трудно согласиться с некоторыми авторами, идентифицирующими синдромом дисморфомании и «комплекс Терсита» [Kohlmeyer K-, 1964]. В то же время между этими состояниями (непсихотическим — недовольством своей внешностью и психотическим — бредовым отношением к ней) имеются переходные состояния в виде болезненной переоценки действительных физических недостатков.

При отграничении таких состояний от обычного недовольства своей внешностью (что практически очень важно ввиду наклонности больных со сверхценной или бредовой дисморфоманией к самоубийству) надо использовать те же критерии, которые применяются для выделения патологических идей ревности или реактивной депрессии: степень адекватности реакции, глубина переживания, доступность коррекции, степень значимости этих переживаний для жизненной установки больного в целом, фон, на котором эта реакция возникает.

Помимо патохарактерологического формирования личности [Ковалев В. В., 1969—1983], поводом к которому явилось действительное уродство, мы наблюдали еще одну больную, у которой патологическая убежденность в физическом уродстве возникла в результате неправильного воспитания. В данном случае также можно говорить о психопатическом развитии, клиническим содержанием которого (подобно тому, как это имело место при патологическом развитии) являлся синдром дисморфомании.

Больная Т., о которой идет речь, рано лишилась отца — он умер, когда ей было 2 года. Девочка жила у дальней родственницы. Когда ей было 8 лет, мать ее вторично вышла замуж. Отчим — грубый, скупой, «скопидом», по вечерам спускал собак, закрывал все запоры — «дрожал над своим добром». Девочка чувствовала себя в этой семье лишней, никому не нужной, постоянно испытывала по отношению к себе пренебрежительное отношение. Чувствовала всегда, что мешает матери. В этой обстановке у девочки появилась убежденность, что она «никудышная», что ее не любят, потому что она «плохая и некрасивая». Мысль о своей некрасивости особенно укрепилась в 13—14 лет, «когда у других девочек уже появились поклонники, а на меня никто не обращал внимания». Считая себя «вообще очень некрасивой», была особенно недовольна формой носа. Все свои неудачи в жизни — и личные, и по работе — объясняла только этим. Узнав о возможности косметической операции, уже в зрелом возрасте обратилась в Институт косметологии с просьбой исправить ей нос. После отказа много плакала, была подавленной, заявляла, что теперь «потеряна последняя надежда». В связи с этим была стационирована в психиатрическую больницу (1958 г.). Охотно говорила о себе, но «от больной темы» старалась уклоняться. Была уверена в том, что у нее уродливое лицо, особенно нос (в действительности у больной довольно приятная внешность и несколько неправильный, но совершенно не уродливый нос). Заявляет, что ей многое в жизни не удавалось и не удается именно из-за внешнего уродства. Даже замечания начальства по работе являются, по ее мнению, следствием того, что на нее «просто неприятно смотреть» — «другому за то же самое, может быть, и не сделали бы замечания». Считает, что она — самая уродливая из всех окружающих ее. На возражения и конкретные примеры, говорящие обратное, отвечает: «Это, может быть, и так, может быть есть и более некрасивые, но они этого не сознают, а я сознаю». Считает себя поэтому очень несчастной.

В данном наблюдении у девочки, с раннего детства жившей в трудных, ущемляющих ее человеческое достоинство условиях, постепенно крепнет мысль, что это пренебрежительное, унижающее ее отношение окружающих к ней вызвано ее некрасивой, а может быть, и уродливой внешностью. Это убеждение, особенно укрепившееся в подростковом возрасте, стало носить характер сверхценной идеи и проходит через всю жизнь больной, служит ей «объяснением» всех ее жизненных неприятностей.

В отличие от того, что наблюдалось у ряда других больных, сверхценная идея у данной больной возникла не после кратковременной психической травмы и не на фоне уже имеющихся патологических черт характера, а в результате длительной психотравмирующей ситуации, проявившей свое действие именно в момент формирования психики ребенка.

Е. Kraepelin (1915) говорил о сверхценных идеях, укрепившихся «благодаря воспитанию и привычке» и перешедших «в плоть и кровь наши». На подобный генез формирования сверхценных идей «при условии продолжительного воздействия со стороны окружающей среды» указывал и В. М. Морозов (1934). Кроме того, как уже отмечалось выше, психопатическое развитие может быть следствием реактивной дисморфомании, возникающей на фоне акцентуации характера.





Эндореактивная подростковая дисморфомания

Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Коркина М.В.


Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> А. Зайцев Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки В. Шимкевич Корректоры Л. Комарова, Г. Якушева Оригинал-макет
psychiatry -> Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства
psychiatry -> Психиатрия
psychiatry -> Олег Кузнецов, Владимир Лебедев Достоевский над бездной безумия
psychiatry -> Аннотация
psychiatry -> А. Е. Личко. Психопатии и акцентуации характера у подростков
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Гениальность и помешательство


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница