Особенности переноса и контрпереноса в психотерапевтической работе с суицидальными пациентами



Дата21.05.2016
Размер106 Kb.




Особенности переноса и контрпереноса в психотерапевтической работе с суицидальными пациентами.

Основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия с суицидентами в аналитической психотерапии.

Елена Ивановна Терещук
доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО.
Согласно психоаналитическим концепциям, в каждом из нас с самого рождения существуют два основных инстинкта - Эрос и Танатос.

  • Эрос – совокупность влечений к жизни, «его цель состоит в связывании и соединении»[3].

  • Танатос – (в переводе с греческого – смерть) - инстинкт смерти с его клиническими производными: агрессивным инстинктом, обращенным наружу, и деструктивным инстинктом, направленным во внутрь. З.Фрейд писал: «Цель…его состоит в разрыве связей и, таким образом, разрушении вещей,…его конечной целью является приведение всего живого в неорганическое состояние. По этой причине мы называем его инстинктом смерти»[3].

З. Фрейд в ходе исследований подверг пересмотру свою изначаль­ную концепцию либидо, единственной движущей силой которого он считал Эрос, и дополнил эту концепцию включением, так называемого влечения к смерти, в основе которого заложена идея изначально деструктивного потенциала агрессивной энергии. В это время он был глубоко потрясен событиями Первой Мировой войны, смертью своей дочери и далеко не в последнюю очередь характером протекания соб­ственной раковой болезни [2].

Хайман Спотниц пишет: «У инстинктивного влечения должна быть цель. Цель эротического влечения – собирать людей вместе, объединяя их ради взаимной выгоды, а также ради сохранения человечества…Целью агрессивного влечения, с другой стороны, является разрушение …Свободное от контроля агрессивное влечение разрушает и разъединяет, фрагментирует личность, разрывает связи между людьми» [4].

Таким образом, согласно некоторым психоаналитическим концепциям, агрессия – это энергия, присутствующая с самого рождения, это сила антижизни. Известно, что сама «жизнь – это постоянная борьба со смертью». Р. Литмен профессор, психоаналитик, один из основателей и экс-президент Американской Ассоциации суицидологи пишет: «В глубине каждого из нас таятся суицидальные тенденции. Они укрощаются, контролируются и преодолеваются с помощью наших здоровых идентификаций, защитных механизмов Эго и конструктивных стереотипов жизни и любви. Если обычные механизмы защиты и контроля, образы жизни и любви нарушаются, то индивид легко подталкивается к суицидальному кризису» [3].

Например, как утверждает американский психолог Robert Epstein (San Diego State University), основатель и почетный директор Cambridge Center for Behavioral Studies в Массачусетсе (цит. по [11]): «более 60 % психотерапевтов хотя бы раз в жизни уже страдали депрессией, соответствующей всем клиническим признакам; среди психотерапевтов, психиатров и психологов-консультантов частота суицидов значительно превышает средние показатели; психиатры совершают самоубийство примерно в два раза чаще других медиков». Кроме того, каждый четвертый психолог постоянно носит в себе суицидальные мысли, а один из шестнадцати психологов уже совершал суицидальную попытку. Например, в результате самоубийства ушли из жизни многие всемирно известные психотерапевты и психоаналитики: Бруно Беттельгейм, Пауль Федерн, Вильгельм Штекель, Виктор Тауск и др. Тяжело больной раком Зигмунд Фрейд в возрасте 83 лет попросил своего лечащего врача Макса Шура помочь ему избавиться от страданий и навсегда заснул, когда Макс Шур сделал ему укол [11].

Юнгианский психоаналитик Дж.Хиллман, рассматривая суицид как коллективную проблему, отмечает: «Самоубийство - коллективная тенденция социального тела с его собственным существованием, проявляющим себя в определенном количестве ежегодных потерь. При наличии некоторых условий индивид становится суицидальным и затем предпринимает попытку самоубийства… Любой человек становится суицидальным, когда бы он не оказался в этих особых социальных условиях…Так как индивид опутан суицидальными тенденциями группы, из-за которых и происходит самоубийство, сам поступок как таковой не может считаться моральным или аморальным. В нем нет места для личного выбора. Самоубийство - скорее социологическая проблема, в определенной степени отражающая состояние того или иного общества» [6]. В этом ключе суицидальное поведение в детском возрасте мы в большинстве случаев, вероятно, можем рассматривать как бессознательное «впитывание» ребенком суицидальности кого-то из родителей в семье.

З.Фрейд трактовал суицид как следствие нарушения психосексуального развития личности. Согласно современным психоаналитическим концепциям, суицидальная драма воспроизводит детскую реакцию покинутости, возникшую в ответ на бессознательное желание родителя его смерти. Фидер (1929) однажды заметил, что "убивает себя только тот, чьей смерти желают другие" (цит. по[1]). В значимом окружении суицидента всегда находится объект, который желает ему смерти (также как и у аутичного ребенка).

Говоря о суицидальном поведении, мы неизбежно касаемся тех невыносимых аффектов или невыносимой душевной боли, которые переживает суицидент, и с чем мы имеем дело в психотерапии суицидентов, а именно:



  1. Полное одиночество, которое субъективно воспринимается как тотальное эмоциональное отвержение. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость и любовь в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует.

  2. Страх полного разрушения: тревога, переходящая в панику и ужас (человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства).

  3. Презрение к себе: человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви.

  4. Смертоносная ярость. Характерны чередования приступов: гнева, ненависти, жажды мести и смертоносных фантазий.

Говоря о суидидальном поведении невозможно не говорить о мощной деструктивности суицидентов, о том поле Смерти или Архетипе Смерти, с которым нам приходится взаимодействовать в психотерапии. Суицидальное поведение - это деструктивное нападение не только на себя, но и на все вокруг: терапию, психотерапевта, значимое окружение и мир в целом.

Деструктивность этого акта настолько мощна, что оставляет после содеянного значимый след. Так, сам акт суицида оказывается крайне деструктивным для тех, кто остался жить дальше (близких, в том числе и психотерапевта). Человек отвергается суицидентом, не посчитавшим его столь значимым, чтобы ради него остаться в живых:



  1. он чувствует себя брошенным тем, кого он любил, и

  2. ощущает обвинение, будто умерший показывает на него пальцем, говоря: "Ты недостаточно сделал для меня".

  3. Члены семьи и друзья самоубийцы часто приходят в ярость от того, что свершилось и не знают, как быть с этим ужасающим гневом, который пугает, вызывает чувство вины [1].

Так, например, пациент, у которого отец покончил жизнь самоубийством, когда ему было 15 лет, многие годы жил с этой яростью и чувством вины: в своих фантазиях, ему хотелось «выйти на площадь с автоматом и расстреливать всех подряд»; он часто винил себя, что не так часто ходил к отцу в больницу, сторонился его, говорил: «я виноват, я не выполнил обещание перед Богом, я обещал, что если отцу станет получше, я стану нейрохирургом, отцу стало немного лучше перед смертью, а я не стал врачом…»

Особенности психотерапевтического взаимодействия с суицидентами.

Подобные пациенты отличаются чрезмерной подавленностью, замкнутостью (так мы иногда поражаемся, что человек совершает суицид, а ближайшее окружение, врачи ничего не заметили накануне свершившегося), хрупкостью и могут не вынести тревоги, порождаемой психотерапевтическим процессом. Тем не менее, большинство суицидентов обладают способностью к психодинамической терапии [5].

Суициденты в психотерапии склонны возлагать ответственность за свою жизнь и смерть на других и часто использовать угрозу самоубийства как средство контроля за поведением других людей.

Так, например, пациентка М1., выросла в семье с властной, нападающей и контролирующей матерью и пассивным, отстраненным отцом. Мать, часто использовала суицидальный шантаж с целью контроля окружения, и если, что-то происходила не так, как ей бы хотелось, она угрожала: «Я сейчас выброшусь из окна». На 5 году анализа, пациентка в конце очень напряженной сессии мне сказала: «Мне хочется выйти на улицу и броситься под машину…». Я с трудом смогла закончить эту сессию вовремя, в промежутке между сессиями, я удерживала себя от острого желания ей позвонить, и спросить «как она?», и следующую сессию я очень ждала с выраженной тревогой и очень обрадовалась, встретившись с ней снова. В настоящее время у пациентки очень сложные отношения с дочерью подростком, дочь отличается делинквентным поведением, и если мать не удовлетворяет ее какие-то очередные требования, угрожает суицидом: «Если не дашь сейчас 10 тысяч, выброшусь из окна…».

Психотерапия может превратиться в состязание с пациентом, и, не учитывая этого, психотерапевт может попасть в рабство к пациенту с отрицательными результатами лечения [5]. Суициденты в психотерапии склонны пробуждать у других тревогу и использовать это с целью манипуляции или принуждения. Они обычно проверяют, получится ли у них аналогичный эксперимент с психотерапевтом (там же).

Многие пациенты, пострадавшие от насилия в детстве, считают, что психотерапия может выступать в качестве компенсации за их страдания. Это очень требовательные пациенты, они часто настаивают:


  • на необходимости большего проявления любви и участия,

  • на доказательствах того, что психотерапевт не является таким же чудовищем, как их родители;

  • ожидают от психотерапевта какого-то «особого» отношения и метода лечения.

Стоит психотерапевту лишь однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить неразумные требования пациента, ситуация станет повторяющейся с усилением требований и гнева, обусловленного отказом их выполнения [5].

Тревоги психотерапевта вытекает из чрезмерного сочувствия и эмпатии. Они порождаются виной или страхом перед обвинением его в смерти пациента и острым ощущением уязвимости перед лицом сильной деструктивности пациента. Во время психотерапии тревога по поводу возможной смерти пациента часто невольно снижает ясность восприятия. В подобных безвыходных ситуациях происходит folie a deux (сумасшествие на двоих) [1] - совместный психоз в переносе и контрпереносе.

Например, мы можем переживать:


  • ограниченную неспособность тестировать реальность,

  • "безудержную пассивность", скованность,

  • ощущение того, что мысли путаются,

  • мы не можем ясно думать,

  • такое примитивное измененное состояние может привести к тому, что мы начинаем воспринимать суицидальные фантазии и желания пациентов почти буквально (т.е. утрачиваем символический уровень).

Это сумасшествие на двоих является следствием атак на аналитическое мышление, которые непосредственно связаны с деструктивными желаниями пациента [1].

Боязнь ответственности за суицидентов заставляет многих психотерапевтов избегать их лечения, так как многие суициденты совершает самоубийство во время психотерапии. Г. Хендин профессор психиатрии, исполнительный директор Американского Фонда превенции самоубийств, пишет: «Терапевт, которого страшит факт, что пациент может покончить с собой, находясь под его наблюдением, не обладает достаточными силами для проведения психотерапии» [5].

Иными словами, пока мы сами не сможем почувствовать себя в относительной безопасности и защищенности, нам достаточно сложно будет оказывать психотерапевтическую помощь этим тяжелым, травмированным пациентам. Г.О. Габбард, член Международной психоаналитической ассоциации, профессор психиатрии Бэйлорского колледжа медицины, пишет: «Самое первое, чему учат спасателей на воде - необходимо самому быть в безопасности, перед тем как пытаться спасать утопающего. Если это правило не соблюдается, то вместо одного могут утонуть двое» [1].

Достаточно сложно говорить о безопасности в работе с суицидентами, так как мы часто называем таких пациентов находящимися "на грани", а психотерапевтическая работа с суицидентами – это "работа на грани", где мы особенно уязвимы к "атакам", окружены "дикой природой" и подвергаемся серьезному риску в нашей работе. «Суицидальные пациенты в состоянии утащить нас вниз вместе с ними, несмотря на наши самые героические усилия. Наш долг состоит в том, чтобы делать все от нас зависящее, чтобы держаться на воде» [1].

Кроме того, в психотерапии суицидентов необходимо, чтобы психотерапевт шел на определенный риск и жил с ним (т.н. «жертвование»). Как отмечают Шварц, Флинн и Слоусон: "единственный способ снижения долговременного риска самоубийства состоит в готовности идти на определенный кратковременный риск"[12].

Можно выделить основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия с суицидентами:


  1. Обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для психотерапевта.

    • Для психотерапевта это полезная информация для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства;

    • для пациента - более объективный взгляд на вещи и некоторое облегчение. Эти пациенты чувствуют некоторое облегчение, когда могут с кем-то поделиться своими смертоносными фантазиями.

  2. Поощрение пациента к жизни ради психотерапии, психотерапевта или семьи только укрепляет чувства, которые он и без того испытывает, а именно, что он живет исключительно ради других. Эти чувства скорее подталкивают человека к самоубийству, чем предотвращают его[5].

  3. Попытки лечения с усилением контроля за поведением пациента часто оказываются неэффективными и могут даже повышать риск самоубийства, т.к. могут усилить один из наиболее опасных аспектов проявления суицидальной личности, а именно укрепить склонность к возложению на других ответственности за свою жизнь[5].

Кроме того, как только мы усиливаем контроль, становимся контролирующим, а иногда и вторгающимся объектом, в психотерапевтической диаде может актуализироваться борьба за власть (актуализироваться Танатос психотерапевта). Власть и Эрос полностью исключают друг друга. К.Г.Юнг пишет: «Там, где правит любовь, нет места стремлению к власти; а там, где первично стремление к власти, отсутствует любовь» [14]. Поле Танатоса таким образом укрепляется и усиливается, соответственно усиливается деструктивность и разрушительность суицидента, это может привести к катастрофическим результатам – провалу наших терапевтических усилий.

  1. Многие авторы указывают, что большинство случаев грубейшего нарушения границ происходит в лечении именно суицидальных пациентов [1]. Таким сложным и травмированным пациентам необходимо сдерживание и четкое ощущение границ в лечении, чтобы избежать повторных травм и отсутствия границ, которые они испытывали в детских ситуациях.

  2. Как только психотерапевт начинает считать успех лечения вопросом жизни и смерти для собственной самооценки (т.е. попадает в «нарциссическую ловушку»), его усилия, скорее всего, окажутся напрасными. "Три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить… Эти дары доступны современному психотерапевту не более, чем доктору Фаусту" (цит. по[5]).

Проблемы контрпереноса


  • Стремление к собственному всемогуществу подталкивает принимать на себя роль Спасателя в отношении суицидента. «Это желание терапевта может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача» [9]. Мы полагаем, что суициденты к нам обращаются за помощью, часто не подозревая, что нам уготовлена роль Палача. Известно, что многие суициденты уходят из жизни, принимая выписанные нами же лекарства.

  • Вытеснение этих желаний спасения может выражаться в утрате интереса к пациенту или его отвержении как безнадежного.

  • Суициденты склонны своими примитивными нападками на психотерапевта (например, выражением личного презрения) фрустрировать его терапевтические усилия и, вызывать у него "контртрансферентную ненависть" в виде реакций гнева или отвращения.

  • Реактивное образование в отношении этих контртрансферентных чувств ведет к появлению чрезмерного сочувствия, преувеличенного страха самоубийства, фантазий спасения и гиперопеки пациента.

  • Когда ненависть в контрпереносе к пациенту не осознается, это может привести к катастрофическому отреагированию, как результат несдерживания агрессии [10] (например, психотерапевты могут бессознательно сообщать пациентам, что они больше не желают их видеть; забывать о назначенной сессии; мы можем задумываться, что только медикаменты могут помочь этому пациенту, и направить пациента к психиатру и т.п.)

  • Многие суицидальные пациенты ищут "достаточно плохой объект"[1]. Такие пациенты отчаянно нуждаются в психотерапевте для сдерживания злоупотребляющего интроекта, который разъедает их изнутри и заставляет страдать[1]. Они отчаянно нуждаются в экстернализации этого «внутреннего демона».

Так, например, пациент К. 35 лет с суицидальными мыслями, очень успешный в профессиональной сфере, но с пустотой в личных взаимоотношениях на 7 месяце анализа пытался настойчиво меня включить в садомазохистическую динамику в психотерапевтических взаимоотношениях (я стала замечать, что у меня появляется желание его критиковать, и насколько я могла, я удерживалась от критики), и через некоторое время он мне заявил: «Вы являетесь для меня надсмотрщиком; я хочу, чтобы вы мне указывали, где я что-то делаю не так…, в чем я плохой… Мне нужна дубина. Я понял, мне нужна такая жена, которая меня будет контролировать, пилить…Наверное терапия и заключается в том, чтобы со временем произошла передача меня такой жене». Я подумала: как вещь, как передача какой-то вещи из рук в руки. Пациент с детства чувствовал себя вещью в родительской семье, нарциссическим расширением для своей контролирующей властной матери. Одним из ранних его воспоминаний было следующее: «Переезд в новую квартиру, я ехал на грузовике в багажнике, там, где мебель…».

Психотерапевты, которые не позволяют себе быть трансформированными в плохой объект, вынуждают пациента усилить попытки для достижения ненависти и агрессии внутри психотерапевтического пространства.

В психотерапевтическом взаимодействии мы обязаны:


  1. противостоять магнетическому притяжению и не идентифицироваться с агрессором,

  2. уметь распознавать, какие аспекты пациента приводят в ярость, раздражают, являются деструктивными и злоупотребляющими;

  3. уметь владеть нашими собственными реакциями.

Таким образом, роль психотерапевта заключается именно в том, чтобы:

  • быть ненавидимым,

  • понимать эту ненависть,

  • не отрицать неприятные аффективные состояния,

  • и распознать их в родительских фигурах (или других) за пределами психотерапевтического кабинета.

При этом сильный Эрос психотерапевта, а именно любовь, сохраняющиеся интерес к пациенту и надежда, несмотря на его деструктивные нападения на все вокруг (терапию, психотерапевта, окружение и мир в целом); поддерживание и укрепление связей с пациентом, может со временем смягчить Танатос или мощную деструктивность пациента.

Уит описал три фактора, возможно, сыгравших свою роль в совершении суицидов в процессе терапии [13]:



    1. отказ мириться с инфантильной зависимостью пациента, при котором терапевт сообщал последнему о своих ожиданиях, связанных с его зрелым поведением, на которое тот оказался неспособен;

    2. сообщение о негативной оценке результатов лечения;

    3. чрезвычайно важное событие или кризисная ситуация у пациента, не распознанная психотерапевтом или выходящая за рамки терапевтической ситуации, например, отказ членов семьи навещать пациента в больнице, несмотря на его просьбы.

"Эти процессы, - пишет Уит, - приводят к нарушению терапевтического взаимодействия, пациент чувствует себя покинутым или беспомощным; и, таким образом, готовится сцена для плачевного исхода - самоубийства" [13].

Оптимальные способы оказания помощи суициденту могут быть следующими:

  1. попытка понимания и поддержки в разрешении проблем, из-за которых возникают суицидальные тенденции,

  2. осознание, каким образом он использует в жизни угрозу собственной смерти или предполагаемую смерть как часть своих механизмов адаптации. Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким образом потенциальная смерть решает вопросы его адаптации [5]. Например, согласно юнгианским концепциям, суицид может воплощать смерть Эго для спасения Самости.

  3. Важно помнить, что суицидальность и совершение суицида - не одно и то же. Задача психотерапевта научить пациента различать импульсы к действию и фантазию [1].

  4. Большинство терапевтических действий должны быть ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств надежды, любви и доверия.

  5. Некоторые психоаналитики высказывают мнение, что психологические техники, направленные на обращение агрессии наружу, не приводят к особому успеху [3]. Вероятно, это можно объяснить тем, что Танатос таким образом укрепляется и усиливается.

Кроме того, исход терапии в равной мере зависит и от отношения самого психотерапевта к вопросам смерти, умирания и самоубийства. Бытует такое мнение и в литературе некоторые авторы пишут, что быть наиболее эмпатичным к суициденту может психотерапевт, сам переживший суицидальный кризис. Вероятно, это все же не совсем так, и профессор Г. Хендин пишет: «Оптимальную помощь суицидентам оказывают не те консультанты, которые пережили депрессию или суицидальные тенденции, а те, которые в большей степени удовлетворены жизнью и счастливы» [5].

ЛИТЕРАТУРА



  1. Габбарт Г.О. Ошибки в психоаналитическом лечении суицидальных пациентов / Журнал практической психологии и психоанализа, 2004г., №4, / http://psyjournal.ru/index.php

  2. Гуггенбюль Аллан Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости /М., Когито-Центр, 2006, 173 с.

  3. Литмен Р. Зигмунд Фрейд о самоубийстве / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php

  4. Спотниц Хайман Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники/ С-Пт., ВЕИП, 2004, 293 с.

  5. Хендин Г. Психотерапия и самоубийство / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php

  6. Хиллман Джеймс Самоубийство и душа/М., «Когито-Центр», 2004, 270 с.

  7. Freud S. (1953-1965) Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press, v. 23, p. 148-150.

  8. Gabbard G.O. On gratitude and gratification. J. Amer. Psychoanal. Assn., 48: 697-716.

  9. Lesse S. (1975) The Range of Therapies in the Treatment of Severely Depressed Suicidal Patients // Am. J. Psychother., 29:308.

  10. Maltzberger J., Buie D. (1974). Countertransference Hate in the Treatment of Suicidal Patients // Arch. Gen. Psychiatry, 30:625.

  11. Psychologie heute, 25. Jahrgang, Heft 1, Januar 1998

  12. Schwartz D., Flinn D., Slawson P. (1974). Treatment of the Suicidal Character // Am. J. Psychother., 28:194.

  13. Wheat W. (1960). Motivational Aspects of Suicide in Patients during and after Psychiat-ric Treatment // South. Med. J., 53:273.

  14. Jung Two Essays in Analitical Psychology/ CW 7, par.78




1 Описания публикуется с изменением имени и информированного согласия пациентов

Каталог: downloads -> psihoterapiay -> statii
downloads -> Психологическая профессиональная адаптация личности
downloads -> Департамент образования и науки кемеровской области кемеровский областной психолого-валеологический центр
downloads -> Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков управление по кемеровской области
downloads -> Боу чувашской Республики спо «чэтк» Минобразования Чувашии
downloads -> Особенности психолого-педагогического сопровождения развития детей дошкольного возраста
downloads -> Мишина М. М. Развитие мышления в зависимости от включенности в семейно-родовые отношения
statii -> Е. И. Терещук, доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии Белмапо, к м. н., доцент Данная статья
psihoterapiay -> Психотерапевтические приемы лечения депрессивных расстройств
psihoterapiay -> Насилие над детьми, его последствия и лечение


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница