ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ



страница36/41
Дата21.05.2016
Размер3.36 Mb.
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   41

ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ

Хохлов Д.В., 202 гр. МПФ

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра социально-гуманитарных наук с курсом менеджмента и экономики здравоохранения

Руководитель: ст. преп. Галковская О.А.
Отношение врача к умирающему больному со времен Гиппократа претерпело значительные изменения. Если врач Древней Греции, Древней Индии, Древнего Египта мог сразу и решительно отказаться от неизлечимого, по его мнению, больного, то врач нашего времени не может этого сделать по этическим, правовым и медицинским соображениям. Именно медицинский работник сегодня зачастую решает, кому жить, а кому умирать. Он встречает человека у врат жизни и провожает в последний путь. Новые возможности и достижения современной медицины вынуждают врача вступить в сражение с предвестниками смерти, со смертельными муками и с самой смертью. Проблема медикализации смерти особенно остро встает в связи с применением методов современной реанимационной медицины. Во многих случаях техника реанимации предоставляет возможность для чудесного и полного возвращения к жизни, но в то же время часто обрекает некоторых скорее на продление агонии, чем жизни. Заповедь медицины «Бороться за жизнь пациента до последнего вздоха» постепенно утрачивает свою универсальную применимость, когда усилия медиков по оттягиванию смертного часа с помощью методов современной реаниматологии превращаются в самоцель. Технологические усилия, предпринимаемые врачами при реанимации, часто сопровождаются появлением у больного чувства изолированности и отчужденности. В самый последний момент он находится далеко от близких ему людей, а от медицинского персонала он отчужден, поскольку медики заняты работой с реанимационной аппаратурой. Больной для медицинского персонала в этих условиях в значительной степени обезличен. В таких ситуациях неизбежно возникает как вопрос о правомерности и обязательности применения некоторых реанимационных технологий до определенных разумных границ, так и проблема психологической помощи, оказываемой умирающим.

Примерно 80% людей заканчивает свой жизненный путь не дома, а вдали от тех, кого они любили. Умирающему больному больше всего требуется участие, но даже в самых лучших медицинских учреждениях он лишается этого утешения. Источник этих этических проблем многим видится в последствиях социализации медицины. Переполненность больниц обезличивает медицинскую помощь и приводит к изоляции умирающих в палатах. Изолированному пациенту недоступны теплота, ласка, любовь, а самые ключевые проявления жизни узурпируются другими, если такие функции, как дыхание и питание, выполняют аппараты. В этих условиях человек разлучается с жизнью еще до физического наступления смерти. Медицинский персонал, в свою очередь, сталкивается с реальными проблемами при переходе от простой технической помощи к помощи человеческой. В результате процесса медикализации смерти близкие умирающего порой просто не знают как им себя вести и что следует делать, а медики оказались вовлечены в сложную, трагическую область человеческого существования. Медицинский работник вынужден становиться частью системы, в которой живет пациент. Невозможно лечить такого больного в одиночку, необходимо привлекать всех окружающих его людей. Очень важно в этом случае добиваться принципиального взаимопонимания всех участников, чтобы эта трагическая ситуация была приемлемой для всех. Решающими оказываются общительность и сочувствие врача. Умирающий пациент, как и любой другой, ожидает от врача, во-первых, медицинской компетенции, а во-вторых, человеческого, участливого отношения. Особенно нужна воля, чтобы решиться ничего больше не предпринимать, но до последней минуты оставаться рядом с умирающим и его родными.

Одним из самых спорных моральных вопросов всегда был такой: сообщать ли умирающему правду о его состоянии? Согласно социологическим опросам подавляющее большинство людей отвечают, что они хотели бы знать правду в случаях, когда прогноз неблагоприятный. Они полагают, что имеют право на такую информацию, для того чтобы подготовиться к достойной смерти, принять перед смертью ряд важных решений. Зачастую ложь, возводимая в систематический принцип родственниками и врачами, оказывается не только бесполезной, но и вредной, если больной ее обнаруживает. Напротив, если больному в подходящий момент открывают правду и он принимает ее, то она оказывает даже положительное влияние, как на самого больного, так и на его близких. Замечено также, что пациенты, принявшие неизбежность своей смерти, требуют меньше медикаментов. Умирающему больному информация должна сообщаться обязательно в атмосфере личностного, человеческого общения, а не ограничиваться сообщением данных диагноза и прогноза течения заболевания. Умирающий больной больше всего в этом состоянии нуждается в соучастии, поэтому нужно уметь, прежде всего, выслушать человека. Правда, сообщаемая умирающему, должна быть соразмерна способности человека надлежащим образом ее принять. Важное место занимает подготовка больного к ее восприятию, правильная оценка психологической стадии состояния умирающего. Требуется действовать постепенно и уметь вовремя остановиться. Неправомерно полностью отказывать больному в надежде, так как в медицине не существует абсолютно точных предсказаний, присутствует возможность прогностической ошибки.

Если победить болезнь существующими средствами невозможно, и больной обречен, врач обязан перейти к тактике паллиативной помощи. Паллиативное лечение отличается от обычной помощи. Оно имеет более широкий спектр воздействия, так как направлено на борьбу с симптомами болезни, прежде всего с физической болью и страданиями, а также на организацию психологической и социальной поддержки, что порой является основой наилучшей терапии на этой особой стадии болезни. Борьба с болью обязательное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента – права на достойное умирание. Но для достижения этой цели приходится прибегать к повышенным дозам обезболивающих средств, что существенно может повлиять на сокращение жизни пациента. Доза обезболивающих лекарственных медикаментов должна быть соизмеримой со степенью боли. При паллиативном лечении на первое место выходит не продолжительность жизни пациента, а иное понятие – «качество жизни». Оно включает в себя не только решение клинических проблем и сестринского ухода, но и создание для больного наиболее комфортных условий существования в целом. Не последнее место в этом случае занимает и моральное состояние умирающего больного. Наиболее полно эти задачи реализует современное хосписное движение. Персонал хосписов устанавливает для себя больше целей, чем их коллеги в больницах. Рассматривая умирание, как естественную и закономерную фазу жизни, имеющую самостоятельную ценность и значимость персонал хосписов помогает неизлечимым больным дожить до конца их жизни, максимально сохраняя физические силы, психические и эмоциональные способности, а также социальные взаимоотношения.



ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ ОТ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ ПОВЕРХНОСТИ

ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ФИРМ «ZTORZ» И «APPALENS»

Хубиева З.Р., Щегловитов И.А., Зиборов С.В., Ашхотова И.В.

Кабардино-Балкарский государственный университет

Руководитель темы: доц., к.м.н. Карданова Л.О.
В настоящий момент, не смотря на очевидные преимущества мягких эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), которые имплантируются через малый разрез с максимальной атравматичностью глаза, жесткие ИОЛ до сих пор широко используются в хирургии катаракты.

Согласно послеоперационной статистике, после имплантации жестких ИОЛ, помутнение задней капсулы в отдаленном периоде (свыше 6 месяцев) встречается в 9-13 % случаев.

Целью проведенного нами исследования являлось выявление зависимости возникновения вторичной катаракты от качества обработки поверхности ИОЛ.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов, которым имплантировали модели ИОЛ двух зарубежных фирм: №1 - «Ztorz» (60 глаз) и № 2 - «Appalens» (60 глаз).

Исследование качества обработки (шероховатости) передней, задней и боковой поверхностей полиметилметакрилатных ИОЛ, указанных выше производителей, было проведено на сканирующем зондовом микроскопе Solver Pro 47 компании NT-MDT (г.Зеленоград) в полуконтактном режиме сканирования.

Результаты. Проведенная серия сканирований выявило, что для разных плоскостей ИОЛ шероховатость поверхности сильно отличается.

Передняя поверхность: наиболее гладкой (высоты выступов менее 50-60 нм) оказалась поверхность линз № 1, в отличии от № 2 (до 100 нм), при этом число резких выступов (с высотой более 60 нм) на единицу площади примерно в 7-8 раз меньше в первом случае чем во второй. Задняя поверхность: данная поверхность у линз оказалась обработана значительно грубее по сравнению с передней – высоты шероховатостей доходят до 200-250 нм, при этом худшие показатели вновь у линз № 2. На линзах обоих производителей обнаружены характерные дугообразные полосы в виде узких гряд высотой 40-50 нм и шириной 400 нм. Боковая поверхность: по сравнению с двумя другими обработана наихудшим образом – высоты шероховатостей доходят в случае линз № 1 до 400 нм, а у линз № 2 до 2000 нм.

Таким образом, можно сделать вывод, что качество обработки (шлифовки) ИОЛ № 1 значительно выше, чем линзы № 2.

Проведенный нами анализ состояния в отдаленном периоде прооперированных больных показал, что вторичная катаракта у пациентов с имплантацией линзы № 1 развилась в 6.6 % случаев, а у пациентов с имплантацией линзы № 2 - в 15 % случаев, т.е. примерно в 2 раза чаще.

Выводы. Качество обработки поверхности ИОЛ обуславливает в значительной степени вероятность развития вторичной катаракты в отдаленном периоде.



СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА ПО ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ БИОПСИИ И ОПЕРАЦИОННОМУ МАТЕРИАЛУ

Цветкова М.В., 636 гр. ЛФ, Корякина В.А., 636 гр. ЛФ

СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра патологической анатомии

Руководитель темы: проф. Горделадзе А.С.
Актуальность. Современные технологические возможности повысили эффективность ранней диагностики рака желудка. Эндоскопическое обзорное исследование с прицельной биопсией позволяет расширить возможности постановки точного диагноза. Остается спорным вопрос о количестве биоптатов для точности морфологической диагностики, о показаниях для повторной эндоскопической биопсии. Сложной диагностической проблемой является верификация опухолей желудка не эпителиального генеза; требуют уточнения критерии морфологической оценки биологической сущности процесса.

Цель работы. Сравнительная оценка эффективности диагностики опухолей желудка при эндоскопических гастробиопсиях. Установление причин ошибочной диагностики по анализу числа биоптатов, локализации, клинико-морфологической формы опухолей.

Материал и методы. На базе патологоанатомического архива больницы им. Петра Великого исследованы 44 наблюдения (2004 - 2005 гг.) с подозрением на опухоль желудка, проведением ФГС с гастробиопсиями и последующей операции с гистологической верификацией процесса.

Больные в возрасте 41 - 83 года (средний возраст – 63), 25 мужчин и 19 женщин.

Выделены три группы исследований:


  1. Совпадение диагноза опухоли (n – 32, 72,7%) по эндоскопическому, биопсийному и операционному материалу с выделением 2 подгрупп: а) диагноз поставлен при первой гастробиопсии (n – 26); б) диагноз поставлен при повторной биопсии (n – 6);

  2. Подозрение на опухоль (n – 5, 11,4%) с рекомендацией повторной биопсии;

  3. Несовпадение диагноза (n – 7, 15,9%) – клинический диагноз опухоли по биопсии не поставлен и установлен при исследовании операционного материала.

Результаты и обсуждение. Среднее число биоптатов в случаях полного совпадения диагноза опухоли при первой гастробиопсии - 3,0, в подгруппе совпадений с повторной биопсией при первом исследовании число биоптатов составило 1,83, при повторных увеличилось до 3,5 с установлением правильного диагноза. В группе с подозрением на опухоль число биоптатов не превышало 2,0, во всех случаях была рекомендована повторная биопсия. В группе с несовпадением диагноза число биоптатов не превышало 1,6. Оптимальное число биоптатов на нашем материале для установления правильного диагноза – 3 и более при одном исследовании.

Структура опухолей желудка на биопсийном материале (n – 32): рак – 87,5 % (n – 28); карциноиды – 0; диморфные опухоли – 0; стромальные неэпителиальные опухоли – 3,1 % (n – 1); опухоли кроветворной и лимфоидной ткани – 0; метастатические опухоли – 0; опухоли неуточненного гистогенеза – 9,4% (n - 3).

Структура опухолей желудка на операционном материале (n – 44): рак - 68,2% (n – 30); карциноиды – 11,4% (n – 5); диморфные опухоли – 11,4% (n – 5), из них рак + карциноид – в 4 случаях и рак + стромальная неэпителиальная опухоль – в 1 случае; стромальные неэпителиальные опухоли - 4,5 % (n – 2); опухоли кроветворной и лимфоидной ткани - 2,3 % (n – 1); вторичные (метастатические) опухоли - 2,3% (n – 1).

Структура раков желудка при биопсии (n – 28): аденокарцинома – 32,1% (n – 9); перстневидноклеточный – 7,2% (n – 2); коллоидный рак – 0; низкодидифференцированный рак – 28,6% (n – 8); сочетанные формы – 32,1% (n – 9).

Структура раков на операционном материале (n – 30): аденокарцинома – 36,7% (n – 11); перстневидноклеточный рак – 3,3% (n – 1); коллоидный рак – 10,0% (n – 3); низкодифференцированный рак – 26,7% (n – 8); сочетанные формы – 23,3% (n – 7).

Среди гистологических форм рака следует отметить наиболее высокий уровень диагностики аденокарцином и низкодифференцированных раков и низкий - перстневидноклеточного рака и сочетанных форм.

По локализации на операционном материале формы рака имели следующее распределение: кардиоэзофагеальный – 25,58% (n – 11); рак выходного отдела – 23,26% (n – 10); рак тела желудка – 51,16% (n – 22). При локализации рака в кардии точный диагноз был установлен почти во всех случаях, в том числе и по первой биопсии; при локализации в теле желудка эффективность диагностики была самой низкой, что, очевидно, связано со сложностью выбора места забора биоптата. Эти данные подтверждают многочисленные данные литературы об увеличении частоты проксимального рака желудка (до 30%), что существенно отличается от прежних “мировых” стандартов (Borrman R., 1926 г).

Сравнительный анализ изученного материала свидетельствует о высокой эффективности биопсийной диагностики рака и низкой – неэпителиальных опухолей. Выявленная частота неэпителиальных опухолей (30%) определяет необходимость предоперационного и эндоскопического анализа для направленного забора биопсий.

Выводы:


  1. Диагностика опухолей желудка требует индивидуальной тактики забора материала с учетом топографии опухоли, ее гистогенеза, результатов клинического обследования.

  2. Оптимальным направлением для морфологической диагностики является забор не менее 3 биоптатов при первичной биопсии, что снижает необходимость повторных биопсий.

  3. Повторные биопсии показаны в группах больных: с подозрением на опухоль, с несовпадением клинического, эндоскопического, морфологического диагнозов, особенно при неэпителиальных опухолях желудка.

  4. Диагностика опухолей желудка по прицельным эндоскопическим биопсиям зависит от топографии опухоли: наиболее высокий процент положительных диагнозов имеется при кардиальной (проксимальной) локализации опухоли, наиболее низкий – при локализации в теле желудка (90,9% и 68,2% соответственно), что необходимо учитывать при заборе прицельных биопсий.

  5. При достаточно высоком уровне эндоскопической морфологической диагностики опухолей желудка (72,7%) имеются низкая эффективность диагностики лимфом, карциноидов и стромальных опухолей.



ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Чемекова И.Г., 610 гр. ЛФ, Мугинова Г.Н., 608 гр. ЛФ

Ижевская государственная медицинская академия,

кафедра госпитальной терапии

Руководитель темы: доц., к.м.н. Валеева Р.М.


Цель: оценить результаты электрокардиологического исследования в течение 24 часов в сопоставлении с данными методов ЭХО-КГ и коронароангиографии.

Методы исследования: проведен анализ результатов обследования у 30 больных (28 мужчин и 2 женщин) с различными клиническими проявлениями ИБС в сочетании с артериальной гипертонией методом холтеровского мониторирования ЭКГ (система Кардиотехника-4000, фирма ИНКАРТ, С-Петербург) в сопоставлении с данными коронароангиографии и ЭХО-КГ.

Полученные результаты: средний возраст пациентов составил 54±0,6 года, из них с клинической картиной ИБС в виде прогрессирующей стенокардии напряжения было 8 человек, человек, стабильной стенокардией напряжения - 10 человек, впервые возникшей - 3 человека, вазоспастической (вариантной) стенокардией - 6 человек, острого инфаркта миокарда - 3 человека. У 13 пациентов выявлен постинфарктный кардиосклероз, из них трём была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. При суточном мониторинге ЭКГ в 100% случаев выявились различные нарушения ритма с преобладанием наджелудочковых экстрасистолий. Ишемические смещения сегмента ST (депрессия) наблюдались у 16 больных: в сочетании с болевым синдромом и физической нагрузкой 13 случаев, безболевые - 3 случая. Опасные, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма в виде одиночных желудочковых экстрасистол ≥100, парных желудочковых экстрасистол ~30, групповых желудочковых экстрасистол ~20 в среднем за сутки со смещением сегмента ST-T от изолинии на 2-3 мм выявлены у 9 пациентов, у двоих из которых имела место вариантная стенокардия. Среди этих больных при КАГ определялись гемодинамически значимые стенозы в бассейне правой и левой коронарных артерий, на ЭХО-КГ зоны гипокинезии, нарушение сократительной способности миокарда, гипертрофические изменения. В 11 случаях при суточном мониторинге ЭКГ ишемические изменения не зарегестрированы, а по данным ЭХО-КГ выявлены диастолическая дисфункция миокарда, гипертрофия и увеличение полостей левых отделов сердца, нарушение индекса сократимости, расширение полостей сердца, недостаточности клапанов, атеросклеротические изменения клапанов. Показанием для КАГ у этих больных послужили результаты стресс-ЭХО-кардиографии. При коронароангиографическом исследовании отмечались стенозы в системах правой и левой коронарных артерий от 75% до 90%. У 3х пациентов, перенесших операцию хирургической реваскуляризации миокарда патологические изменения не были выявлены при всех исследованиях.

Вывод: Преимущества холтеровского мониторирования заключаются в его доступности, неинвазивности, относительной дешевизне, но метод электрокардиографического исследования в течение 24 часов нельзя признать ценным в диагностике ИБС, так как во время исследования у 1/3 больных при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ при суточном монитерорировании отмечались положительные стресс-ЭХО-кардиографические пробы и гемодинамически значимые стенозы при проведении КАГ. Поэтому только комплексная оценка показателей современных методов диагностики ИБС позволяет определить тактику ведения и адекватное лечение этой категории больных.



ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Чемянов Г.С., 607 гр. ЛФ

Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь

Руководитель темы: проф., д.м.н. Айдемиров А.Н.
Сочетанная травма груди занимает одно из первых мест по числу осложнений и летальности в сравнении с сочетанными повреждениями других локализаций. Летальность при таких повреждениях составляет 60-70%; торакальная травма является причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанной травмой. Ведущими причинами нарушений жизненных функций являются расстройство дыхания вследствие повреждения легочной ткани, бронхов, коллабирования легких при гемо- и пневмотораксе, обструкции дыхательных путей, нарушения каркасности грудной клетки, снижения производительности сердца и повышения сопротивления в сосудистом русле легких. Наиболее выраженные изменения гемодинамики в легких наступают на 2-3 сутки после травмы. Повреждения груди часто сочетаются с ЧМТ (50-60%), травмой опорно-двигательного аппарата (30%), органов брюшной полости (14-20%). По относительной частоте травма груди (12.5%) стоит на третьем месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%) .

СККБ за последние 15 лет имеет опыт лечения 973 больных с повреждениями груди – 658 с закрытой тупой травмой и 315 с открытыми повреждениями, из них у 123 пострадавших были повреждения непроникающие и у 192 проникающими в плевральную полость. Сочетанные повреждения диагностированы у 26,3% (256) больных. Основными причинами повреждений были бытовая – (59,1%), транспортная (21,4%) и производственная (19,5%) травма. В состоянии шока поступили 45,8% пострадавших, из них 92 имели тяжелую (2 и 3) степени плевропульмонального шока, а 14 – поступили в состоянии шока 4 степени и клинической смерти.

При выполнении диагностических мероприятий следует учитывать тяжесть состояния больного. Чаще всего у таких пациентов диагностические мероприятия проводятся одновременно с выполнением реанимационных мероприятий (интубация трахеи и обеспечение вентиляции легких, временная остановка кровотечения, катетеризация центральных вен и т.д.). Наибольшее значение в диагностике повреждений груди имеют рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и плевральных полостей, плевральная пункция, торакоскопия, лапароскопия. Реже используются бронхоскопия, эзофагоскопия. При рентгенологическом исследовании пневмоторакс выявлен у 254 (26,1%), подкожная эмфизема – у 238 (25,4%), гемопневмоторакс - у 169 (17,3%), гемоторакс – у 94 (9,6%) и гемоперикард – у 43 (4,4%). У 17,9% (175 больных) пострадавших каких-либо клинических проявлений повреждения органов груди не было и диагноз установлен только при диагностической плевральной пункции, первичной хирургической обработке раны или динамическом наблюдении с повторными рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями.

В зависимости от характера повреждений и примененной лечебной тактики больные разделены на 4 группы: 1-ую группу (495) составили больные с повреждением периферических отделов легкого или без повреждения внутренних органов. Во 2-ую группу (165 чел.) вошли больные с выраженными клиническими и ренгенологическими признаками повреждения легкого. В 3-ю группу вошли 24 больных с ранениями сердца и перикарда, сочетавшимися у 15 с повреждением легкого. Ранение левого желудочка было у 12 больных, левого предсердия – у 4, правого желудочка – у 2, правого предсердия – у 2, изолированное ранение перикарда – у 4. Общее тяжелое состояние было у 11 человек, терминальное – у 4, состояние клинической смерти – у 5. Только 4 из этих больных были доставлены не в тяжелом состоянии - они имели повреждение перикарда или ранение сердца, не проникающее в полость сердца. Все 24 раненых были оперированы в экстренном порядке. Одновременно проводились противошоковые и реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, массивная гемотрансфузия, массаж и дефибриляция сердца. Умерли 5 оперированных, из них 4 – во время операции. Основной причиной смерти явились необратимая анемия с гипоксией мозга и миокарда, шок, тампонада сердца. 1 больной умер на 12-й день после операции от гнойного перикардита. В 4-ую группу (67 чел.) – включены больные с сочетанными торакоабдоминальными ранениями. Торакотомия произведена 9 пациентам, торакофренотомия –12, тораколапаротомия – 17, торакотомия с последующей лапаротомией - 21, лапаротомия и первичная хирургическая обработка раны груди – 11. В этой группе выявлены следующие изолированные или сочетанные повреждения органов брюшной полости: ранение печени – у 28, селезенки – у 15, желудка – у 12, кишечника – у 6, диафрагмы – у 6 раненных. Из 973 больных с повреждениями груди и других областей оперировано 673 (69,1%), у 380 (30,8%) из них произведена ПХО ран груди, 254 больным (37,7%) – торакотомия и лапаротомия. Не оперированы 300 (30,9%) госпитализированных.

До сих пор дискутируются вопросы: какую операцию (торакотомию или лапаротомию) выполнять первой при сочетанном повреждении груди и живота; из какого доступа (через рану диафрагмы или лапаротомию) выполнять ревизию органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях? Очередность должна определяться строго индивидуально в зависимости от превалирования симптомов повреждения органов и кровотечения в плевральную или брюшную полость. Большинство хирургов рекомендуют начинать с торакотомии, но ряд хирургов, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии, отдают предпочтение лапаротомии. Доступ при торакотомии должен быть типичным – передне-боковым по 4-5 межреберью или в 7-8 при торако-абдоминальных ранениях для более удобной ревизии диафрагмы. Ревизия брюшной полости при этом может проводиться через трансдиафрагмальную лапаротомию. Торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги распространения не получили из-за травматичности. В практике чаще используются изолированные торакотомия и лапаротомия. Повреждения органов брюшной полости служат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов травмы. Исключениями могут быть (т.е. вначале выполняется не лапаротомия) продолжающееся внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома. Тем не менее, хирург должен предвидеть возможность неправильного выбора очерёдности операций при нестабильной гемодинамике и признаках кровотечения. Так, если во время лапаротомии не обнаружена выраженная кровопотеря в брюшную полость, необходимо вмешательство на брюшной полости временно прекратить и переходить к выполнению торакотомии с ревизией органов грудной полости. Среди 673 оперированных различные осложнения в послеоперационном периоде имели место у 58 (8%), из них у 20 развилась посттравматическая пневмония, у 20 – нагноение раны, у 9 – гнойный плеврит и эмпиема плевры, у 2 перикардит и у 2 – поддиафрагмальный абсцесс. Из 973 госпитализированных умерли 28 (4,4%) – у 24 больных смерть наступила в течение первых 3 часов с момента госпитализации и операции вследствие травмы, несовместимой с жизнью, у 4 – причиной смерти были послеоперационные гнойные осложнения со стороны плевральной полости и перикарда.

Таким образом, тактика хирурга и результаты лечения больных с повреждениями груди зависят от характера и тяжести повреждения внутренних органов. Главным в лечении сочетанной травмы органов груди и живота является наблюдение в динамике, консервативное лечение, своевременная диагностика имеющихся или развивающихся осложнений и своевременное оперативное вмешательство для их устранения.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   41


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница