Психические нарушения при соматических, эндокринных и инфекционных заболеваниях и вич/спиде в лечебно-диагностическом деятельности медицинской сестры



страница1/6
Дата14.05.2016
Размер0.91 Mb.
  1   2   3   4   5   6
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


«Утверждаю»

проректор по учебной работе

профессор Тешаев О.Р.

______________________

«___»______________2012

Кафедра: ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Предмет: ПСИХИАТРИЯ
Технология обучения
на практическом занятии
по теме:
Психические нарушения при соматических, эндокринных и инфекционных заболеваниях и ВИЧ/СПИДе в лечебно-диагностическом деятельности медицинской сестры.

Ташкент 2012
Составители:

Ашуров З.Ш. – зав. кафедрой,

Н.И. Ходжаева – профессор.

Ш.Ш. Магзумова – профессор.

Н.Ф. Ядгарова – ассистент

М.А. Сергова – ассистент

Г.Х. Рузиева – ассистент

Н.Ш. Толипова – ассистент

М.М. Закиров – ассистент
Рецензент: У.Х.Алимов – заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии ТашИУВ, профессор.

Технология обучения составлена на основании типовой программы, регистрации №___, обсуждена на заседании кафедры (протокол № ___ от «__»_________2012 г.)



1. Место проведения занятия

  • кафедра «Психиатрии и наркологии» на базе ГКПБ ГУЗа г. Ташкента

2. Продолжительность изучения темы:

Количество часов – 8.



3. Цель занятия.

Закрепить и углубить знания о клинических проявлениях соматогении. Найти подход к пациенту, страдающему соматическим заболеванием; собрать жалобы, анамнестические или катамнестические данные, оценить психический статус, поставить предварительный диагноз, определить необходимость обращения в амбулаторном порядке к врачу-психиатру или госпитализации в психиатрический стационар.



4. Педагогические задачи

  • дать понятие о соматогенных психозах;

  • дать понятие о соматопсихических и психосоматических взаимоотношениях;.

  • дать представление о причинах появления психических расстройств при различных соматических заболеваниях;

  • сформировать умение дифференциации психического заболевания, протекающего с соматическими жалобами, с психическими расстройствами при соматическом заболевании.

  • дать представление об основных принципах лечения психических нарушений при соматических, эндокринных заболеваниях.

  • сформировать представление о важности личностного подхода врача к больным с соматическими заболеваниями для профилактики ятрогений.

5. Результаты учебной деятельности

Студент должен знать:

  • определение «соматогенных психозов»;

  • классификацию психических заболеваний соматического генеза;

  • особенности клинических проявлений заболеваний соматического генеза;

  • основные методы лечения заболеваний соматического генеза.

  • основные принципы диагностики и терапии заболеваний сосудистого генез.

Студент должен уметь:

  • Найти подход к пациенту, страдающему соматическим заболеванием с нарушением психических функций; собрать жалобы, анамнестические или катамнестические данные, оценить психический статус, поставить предварительный диагноз, определить на уровне ВОП необходимость обращения в амбулаторном порядке к врачу-психиатру или госпитализации в психиатрический стационар.

6. Методы и техники обучения

  • Мозговой штурм; техника: графический органайзер – «Почему?».

7. Средства обучения

  • Учебные пособия, учебные материалы, слайды, листы бумаги А 32, маркеры, флипчарт.

8. Формы обучения

Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.



9. Условия обучения

  • Аудитория, имеющая условия для работы в группах.

10. Мониторинг и оценка

  • Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах.

  • Письменный контроль: контрольные вопросы.

11. Мотивация.

При многих соматических и эндокриных заболеваниях встречаются различные психические нарушения вплоть до психоза. В связи с этим, вы, как будующие врачи общей практики, обязаны диагностировать, дифференцировать их и правильно планировать свою тактику.

Важность знания психических расстройств при соматических заболеваниях заключается в том, что сами соматические заболевания, ограничивая его привычную деятельность, воздействуют на психику соматически больного в качестве стрессового фактора. Это, в свою очередь, приносит в клиническую картину заболевания дополнительную симптоматику. Вторым важным моментом, и этого нельзя забывать врачам общей практики, является то, что некоторые психические заболевания начинаются с соматизированных растройств, например, соматизированная депрессия, инохондрические проявления.
12. Межпредметные и внутрипредметные связи.

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ физиологии, психологии, фармакологии. Полученные знания будут полезны при прохождении всех дисциплин терапевтического и хирургического профиля (кардиология, неврология, гинекология, урология, общая хирургия и т.д.), так как общение с людьми неизбежно для врача любой специализации, контактирующего с пациентами. Непосредственно при изучении психиатрии знание данной темы даст возможность лучше ориентироваться в материале при прохождении тем, посвященных остальным вопросам частной психиатрии (шизофрения, биполярные расстройства, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, последствия ЧМТ).



13. Содержание занятия.

13.1 Теоретическая часть.

Соматические заболевания, состоящие в поражении отдель­ных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психоза­ми» (Шнайдер К.)

Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков. 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в те­чении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» в настоя­щее время нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа те­чения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наслед­ственность, конституция, преморбидный склад личности, воз­раст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествую­щих вредностей (возможность реакции «измененной почвы» – ЖислинС Г).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клиниче­ской картине групп болезненных проявлений.

Прежде всего это собственно соматогения, т.е. психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые от­носятся к большому разделу экзогенно-органических психичес­ких расстройств Не меньшее место в клинике психических нару­шений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизне­деятельности человека, но и возможными весьма опасными по­следствиями).

Клинические проявления

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различны­ми синдромами В то же время есть определенный круг патологи­ческих состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расст­ройства: I) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния по­мрачения сознания; 7) органический психосиндром.

Астения – самое типичное явление при соматогениях. Неред­ко бывает так называемым стержневым или сквозным синдро­мом Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единствен­ным проявлением психических изменении. В случае возникнове­ния психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, ино­гда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замед­ление восприятия. Характерны также эмоциональная лабиль­ность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекае-мость Больные не переносят даже незначительного эмоциональ­ного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустя­ка Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запа­хов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипо­хондрическими проявлениями. Глубина астенических расст­ройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с со­матическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психоген­ных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, одно­образие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личност­ных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимо­сти от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в фор­мировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответст­венно углублении астении, существенно уменьшается.

При прогрессировании соматического заболевания, длитель­ном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает ха­рактер депрессии дисфорическои, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризнос­тью В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а воз­никает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с ре­альной угрозой развития опасных последствий На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных яв­лениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений ас­тенический синдром включает в себя угнетенность с преобладани­ем адинамии и апатии, безучастности к окружающему

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на вы­соте которых могут совершаться суицидальные попытки



Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражают­ся в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрю­мости, неприязненном, настороженном или даже враждебном от­ношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением посто­янно быть в центре внимания, элементами установочного поведе­ния Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарас­танием тревожности, мнительности, затруднениями при приня­тии какого-либо решения

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматически­ми заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фо­не депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивно­го состояния Чаще всего это бред отношения, осуждения, мате­риального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравле­ния Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнении с заметной истощаемо-стью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения депрессивное состояние), возникающий по механиз­мам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамичес-ком фоне Степень оглушения при этом может носить колеблю­щийся характер Наиболее легкие степени оглушения в виде обну-биляции сознания при утяжелении общего состояния могут пере­ходить в сопор и даже кому Делириозные расстройства часто но­сят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онеирическими (сновидными) состояниями Для тяжелых сома-шческих заболевании характерны такие варианты делирия, как мусситирующии и профессиональный с нередким переходом в ко­му, а также группа так называемого тихого делирия Тихий дели­рий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических за­болеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безраз­личны к окружающему, нередко производят впечатление дремлю­щих, иногда что-то бормочут Они как бы присутствуют при про­смотре онеирических картин Периодами эти онсироидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости Иллюзорно-галлюцина­торные переживания при таком обострении характеризуются кра­сочностью, яркостью, сценоподобностью Возможны деперсона-лизационные переживания, расстройства сенсорного синтеза.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на гак называемой измененной почве, в виде предшествующего ос­лабления организма Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояс­нениями сознания, эмоциональной лабильностью

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматиче­ских заболеваниях встречается редко, обычно при развитии орга­нического психосиндрома (энцефалопатии)

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онеироидные или онеирические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый пе­реход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состоя­ний, возникновение, как правило, на астеническом фоне

Типичный психоорганический синдром. При соматических забо­леваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при дли­тельных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно суще­ствующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии

При соматических заболеваниях чаще встречается астеничес­кий вариант психоорганического синдрома с нарастающей пси­хической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивос­тью, астенодисфорическим оттенком настроения



Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях

  • Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безот­четный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гипересте­зии, когда больные не переносят любых внешних воздействии, самых незначительных; их раздражают даже шепотная речь, лег­кое прикосновение мягкого белья, свет.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие боль­ные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чув­ством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает со­бой состояние, характеризующееся как raptus melancholycus («взрыв тоски»).

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром пе­риоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда – быть предвестником его.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрес­сивное состояние при этом может напоминать витальную депрес­сию, что особенно характерно для людей пожилого возраста.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого при­ступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симп­томатика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного (Урсова Л.Г.).

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникнове­ние состоянии помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопо­ром и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характер­но для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2– 5 сут).

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симп­томатика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенно­го фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт ми­окарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный ха­рактер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кар-диофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохонд­рические и, реже, истерические и анозогнозические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расши­рения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадеж­ности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются по­стоянной фиксацией на своем состоянии, значительной пере­оценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.



Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические ре­акции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоя­нию, нарушением режима, игнорированием медицинских реко­мендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобичес-кого и ипохондрического типа.

  • Стенокардия. Поведение больных может быть различным в за­висимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состоя­ний выраженного страха, двигательное беспокойство со стремле­нием встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивос­тью аффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раз­дражительностью, нарушениями сна, который становится тре­вожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Характерно также легкое возник­новение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремле­нием привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности Нередки фоби-ческие состояния, преимущественно в виде кардиофобии с по­стоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

  • Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характер­ны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражи­тельность. Нередко развиваются повышенная ранимость, обид­чивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просыпанием от чувства тревоги Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивос­тью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возмож­ностей. Возможны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивнос-ти, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризую­щиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возникает так­же расстройство памяти, снижается работоспособность, наруша­ется активное внимание, отмечается повышенная утомляемость.

Психические нарушения при заболеваниях почек

  • Почечная недостаточность. При состояниях компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостагочности наибо­лее типичен астенический синдром, являющийся обычно самым ранним признаком заболевания и нередко «сквозным» видом па­тологии. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойки­ми нарушениями сна. Характерно наличие дисфорического от­тенка настроения, а также невыраженность вегетативных расст­ройств Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, так же как возникновение сумереч­ных помрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровож­дается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гип-нагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онеироидных, делириозно-аментив-ных состояний возникают при относительно неглубокой деком­пенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным стано­вится состояние оглушения.

  • Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее, точ­но можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дис-гомеостатическую энцефалопатию (Цивилько М.А., Цивилько B.C.).

Психические нарушения при заболеваниях печени

  • Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни Характерны наруше­ния сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем при­ступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, не­редко являются первыми симптомами развивающегося в даль­нейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии) Харак­тер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания Типичны выраженная физическая сла­бость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде при­ступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровож­даются характерологическими сдвигами и периодически наступа­ющими состояниями помрачения сознания (по типу так называ­емых особых состояний или состоянии, напоминающих амбула­торный автоматизм) При утяжелении основного заболевания ха­рактерно нарастание оглушения вплоть до комы.

Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реак­циях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуаль­ность, ворчливость, требование к себе особого внимания, склон­ность к конфликтам, эксплозивность.

Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня Особым психо-травмирующим фактором у этих больных являются страхи, ино­гда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-ки­шечных кровотечений и явлении портальной шпертензии.



Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона– Коновало­ва, гепатолентикулярная дегенерация, лентикулярная прогрес­сирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выражен­ной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присо­единяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дура­шливость Могут выявляться выраженные депрессивные состоя­ния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобла­дают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими расст­ройствами и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится асте­ния, доходящая нередко до степени апатического ступора, воз­никают различные варианты помрачения сознания. Характерны так называемый тихий делирии, делириозно-аментивное состоя­ние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирии, переходящий в протрагированную кому Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них пре­обладают депрессивно-параноидные состояния, иногда напоми­нающие бред Котара, параноидные синдромы, обычно выражен­ные неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быст­рой истощаемостью. Может развиться корсаковскии синдром.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница