Психогенные расстройства у детей и подростков



Скачать 426.64 Kb.
страница1/3
Дата17.05.2016
Размер426.64 Kb.
  1   2   3
В. А. Гурьева

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

НЕВРОЗЫ

Со времени выделения (Термин «невроз» выделен W.Cullen (1776) и до сегодняшнего дня понятие «невроз» остается спорным в отношении его нозологической самостоятельности. Многие авторы утверждают, что детский подростковый возраст предрасполагают к развитию неврозов, а некоторые из них подчёркивают, что начало невро­за после 15 лет наблюдается всего в 26,8% наблю­дений (Л.К.Хохлов, В.И.Горохов, 1986). При этом отмечается, что неврозы у подростков в значитель­ной части случаев (39%) — это уже динамика тех невротических расстройств, которые возникли в детском возрасте.

В целом же основная часть детских психиатров стоит на позиции признания самостоятельного пол­ожения неврозов. В МКБ-10 же соответствующей нозологической рубрики нет, а «невротические рас­стройства», включающие 3 основные формы невро­зов, рассматриваются на синдромальном уровне. Это касается зрелых личностей. Для детского и подросткового возраста не выделено и такой руб­рики, и все неврозы отнесены к поведенческим и тревожным расстройствам.

Между тем в самых современных работах детс­ких психиатров подчеркивается, что неврозы у де­тей и подростков — это самый распространенный вид нервно-психической патологии. Официальное отношение к неврозам можно понять лишь отчасти, если учесть следующее: нозологическую неспе­цифичность невротических синдромов и возмож­ность их возникновения при разных психических заболеваниях; типичность сочетания невротической симптоматики с личностной и соматовегетативной, определяющего промежуточное положение невро­зов между психогениями, психопатиями и соматизированными расстройствами; частоту психогенно­го начала других психических заболеваний, особен­но в детско-подростковом возрасте (до 30%, по данным некоторых авторов), клиническая картина которых в этих случаях может исчерпываться не­вротическими симптомами.

Нечеткость понятия «невроз» кажется особенно отчетливой в детском возрасте, когда невротичес­кие проявления практически исчерпываются аффективными(эмоциональными) нарушениями. Кон­цепция неврозов была дискредитирована главным образом незаконно утвердившимся представлением о прямолинейности связей между психогенной травмой и последующей невротической симптома­тикой (без учета «патологической почвы» и особен­ностей патогенеза). Именно такая позиция опреде­лила попытки растворить неврозы в общей массе психогений. На самом деле механизмы развития неврозов значительно сложнее.

Среди многочисленных определений неврозов одно из самых распространенных — определение Б.Д.Карвасарского (1980): неврозы — это психо­генные заболевания личности, возникающие в ре­зультате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфи­ческих клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. По нашему мнению, более четким является определение В.Я.Семке (1988): неврозы — это функциональные болезненные со­стояния, возникающие и развивающиеся в услови­ях незавершившейся психотравмирующей ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непре­одолимую личностную потребность в ликвидации создавшегося положения. Неврозы начинаются с формирования у ребенка невротического конфликта и соответствующего не­вротического характера. Эту стадию можно обозна­чить как «преневротическую». Именно на эту при­обретенную «почву» падает психогенная травма. Взаимодействие психогенного фактора с невроти­ческим конфликтом и уже сложившимися особен­ностями личности определяет развитие тех или иных невротических симптомов и синдромов. Ос­новными признаками неврозов являются обрати­мость и излечимость.

Участие личности в становлении неврозов за­ставило отграничить их от психопатий. К числу симптомов, отличающих неврозы от сугубой лич­ностной патологии, относятся: 1) частичность, парциальность расстройств, полностью не охватывающих личность, и редко приводящих; к тотальной дезадаптации, 2) отсутствие нарушений интеллекта; 3) сохранность критики: невротики относятся к своему состоянию как к болезни, психопаты боль­ными себя не считают; 4^ расстройства личности находятся в полном соответствии с психогенными факторами и невротической симптоматикой и не включают в себя изменений, характерных для дру­гих психических заболеваний (например, шизофре­ния, органические поражения).

Поскольку невроз — это психогенное заболева­ние формирующейся личности, патогенным может оказаться все то, что осложняет процесс ее форми­рования и способствует нарастанию нервно-психи­ческого напряжения у родителей и ребенка (А.И.За­харов, 1988).

К таким факторам могут быть отнесены эмоци­ональная изоляция (депривацця); одностороннее дисгармоническое воспитание единственного ре­бенка с комплексом превосходства или по типу «Золушки» — с чувством острой неуверенности в себе; психологическая несовместимость родителей и детей; неудачи; неудовлетворение жизненных потребностей. Однако значимость этих факторов не абсолютна. Их патогенность определяется не столько объективной силой травмы, сколько готов­ностью личности к нервному срыву. Речь идет о тех типах личностного преморбида, которые складываются из врожденных и приобретенных качеств. Вместе с тем обращает на себя внимание еще одна важная закономерность: выявлению или актуализа­ции невротической симптоматики очень часто пред­шествует соматическое заболевание. Нередко после него невроз у детей становится реальностью. При этом чем тяжелее соматическое заболевание, тем значительнее соматизирована клиническая карти­на. Данное обстоятельство заставляет предполагать, что в патогенезе неврозов у детей принимает учас­тие и этот (соматогенный) фактор. Из числа врож­денных большое значение в механизмах развития неврозов со времени исследований И.П.Павлова и З.Фрейда придается темпераменту и инстинктам, личностным установкам, способам психологичес­кой защиты.

Нарушение соотношения двух указанных врож­денных свойств личности (тип темперамента и ин­стинкт самосохранения) и деформация каждого из них создают благоприятную почву для развития неврозов.

Среди множества гипотез о механизмах разви­тия неврозов остановимся на последних работах, поскольку они, по-видимому, больше, чем другие, отражают реальное положение вещей. По В.И.Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавле­ния темперамента. Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холе­рика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина», инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т.е. перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уве­ренность в себе. При сохранении психогении на­растают новые патологические особенности лич­ности (робость, сомнения, тревожность). Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание лич­ности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным. Так формируется «предневрозный характер». Дополни­тельно к приведенным соображениям о роли лич­ностного преморбида как предопределяющего в значительной мере фактора в генезе неврозов мы хотим отметить, что наличие несовершенной лич­ностной структуры обусловливает несостоятель­ность ребенка в плане его адаптации к меняющим­ся условиям жизни, к требованиям, которые он выполнить либо не может, либо вынужден тяжело психически перенапрягаться, что часто заканчива­ется нервным срывом. Таковы, например, обяза­тельные условия для застенчивого ребенка (длитель­ные волевые усилия). У психастеника для развития невроза особое значение имеют ситуации, в кото­рых ребенок должен проявить быстроту решений, решительность, лёгкость переключения с одной задачи на другую, у возбудимого — необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истерично­го — необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения.

Развивая идею З.Фрейда о подсознательном (по В.И.Гарбузову, «неосознаваемая сфера психики»), автор утверждает, что именно в ней кроются основ­ные механизмы невроза. «В нерасторжимом един­стве с сознанием и его безусловном главенстве неосознаваемое обеспечивает нормальную адапта­цию человека. Сознание контролирует лишь одну проблему в каждый данный момент. Наличие и неосознанного обеспечивает приспособительно важную возможность одновременно разрешать 2 и более актуальные проблемы. Сознание занято час­тной повседневной задачей, а в неосознанном ре­шается актуальная долговременная проблема... не­осознаваемое обеспечивает автоматизм действий и контроль за ситуацией» (с. 121).

Неосознаваемое — это не просто активная па­мять, это как бы второй план мышления, рассуждений, оценок. Все, что ребенок воспринимает как «осознаваемое», оказывается лишь отчасти тем, что важно в данный момент, но остальные впечатления не исчезают. Если ребенок до 5 лет испытывает страх, тревогу, обиду, это остается навсегда. Ука­занное положение правомерно в случаях, когда ребенок изначально невропатичен или личностно акцентуирован. Впечатления детства или внушен­ные матерью принципы оценки действительности часто становятся «установкой», по которой жестко отмеряется последующее отношение к жизни.

Предневрозная напряженность формирования личности и определяет то, какой из внутренних конфликтов будет решающим. Установлено, что неправильное формирование личности у детей и подростков- ко времени заболевания неврозами встречается в 2 раза чаще, чем личностные струк­туры без акцентуаций. При этом чаще всего встре­чаются истерические и истеровозбудимые особен­ности личности (44%), реже — тревожно-мнитель­ные и тормозимые (22%). Другие типы личностной аномальности отмечены в единичных случаях.

Граница между преневротическим состоянием и неврозом нечеткая, а иногда и условная, тем более что это понятие для детей и взрослых неравноз­начно.

Преневротические состояния в общей психиат­рии определяются как предболезненные психичес­кие расстройства, характерные для начальных про­явлений (предвестники неврозов). Эта стадия отра­жает постепенный переход от здоровья к болезни. Речь идет об отдельных, неразвернутых кратковре­менных невротических проявлениях, которые у взрослых оцениваются как готовность к возникно­вению невроза, а у детей — как невротические реакции, которые могут больше не повторяться, а могут перерасти в настоящий невроз. Считается, что развернутые формы неврозов возникают у де­тей только после 10 лет. В клинической картине невротических реакций появляются и быстро про­ходят аффективные, фобические, псевдосоматичес­кие проявления — нестойкие страхи, истощаемость, низкая работоспособность, снижение интереса к учебе, излишняя суетливость. Важное значение при­обретает вегетативная лабильность — потливость, сердцебиения, повышенная чувствительность к хо­лоду, жаре, яркому свету, громким звукам. Снижа­ется аппетит, возможны транзиторные колебания артериального давления. Сон тяжелый, глубокий, отмечается сонливость. Головные боли наблюдают­ся уже с утра, исчезают во время занятий, возоб­новляются после полудня. Все эти симптомы исче­зают после продолжительного отдыха или при раз­решении конфликтной ситуации.



НЕВРОЗ СТРАХА

В детском возрасте страх — 'это самая ранняя и универсальная защитная реакция, тесно связанная с инстинктом самосехранения. В виде детской пуг­ливости и боязливости страх наблюдается часто и вне болезненных состояний, является как бы физи­ологическим. Считается, что чем младше ребенок (но не моложе 3 лет), тем чаще выявляется такой тип реагирования. Особенно характерны явления пугливости в периоды возрастных кризов для детей с невропатией, соматически ослабленных, тревож­но-мнительных, тормозимых и инфантильных.

Как психопатологический .феномен страх явля­ется одним из самых распространенных проявле­ний психических расстройств у детей. При невро­зах в детском и подростковом возрасте страх вклю­чен в структуру любого невротического синдрома. Учитывая, что в большинстве случаев неврозы «у взрослых» начинаются в детстве, становится понят­ной частота феномена невроза страха в целом.

При неврозах страха (З.Фрейд) рассматривае­мый феномен принимает форму основного невро­тического синдрома. Невроз страха описывается обычно применительно к детскому и подростково­му возрасту. Страх разнообразен как по фабуле, так и по клиническим формам. Различают ситуацион­ный и личностный страх, острый и хронический, инстинктивный и социально опосредованный, ре­альный и воображаемый, сверхценный и навязчивый. Навязчивый страх обозначается термином «фобия». Кроме собственно страха выделяют ужас, испуг, опасения, тревогу. Все эти феномены имеют место при неврозах, большая часть из них опреде­ляется разной интенсивностью страха, но в некото­рых случаях отмечаются и качественные особен­ности.

Речь идет о понятиях страха и тревоги. И та и другая эмоции (аффекты) отражают существование угрозы, реакцию на нее. Однако имеются и значи­тельные различия. Среди признаков различий, вы­деленных Захаровым, отметим следующие: трево­га — это сигнал опасности, страх — ответ на нее; тревога — скорее предчувствие, страх — чувство опасности; стимулы тревоги имеют более общий, неопределенный характер, страх — феномен более определенный и конкретный; тревога спроецирова­на в будущее, страх имеет своим источником про­шлый травмирующий опыт.

Страхи в детстве настолько частое явление, что сделана попытка выделить «возрастные страхи», т.е. страхи, присущие детям и подросткам в разные возрастные отрезки. Сопоставление возрастных и невротических страхов по их качественным и коли­чественным характеристикам показало, что при неврозах во всех детско-подростковых периодах страхи встречаются значительно чаще, отличаются большой аффективной заряженностью и опреде­ленной преимущественностью форм (А.И.Захаров). Так, для старшего дошкольного возраста характер­ны невротические страхи одиночества, нападения, болезни, смерти, смерти родителей, сказочных пер­сонажей, опоздания, страшных снов, темноты, жи­вотных, стихии, глубины, огня, пожара, высоты и открытого пространства.

В младшем школьном возрасте при неврозах явно преобладают страхи одиночества, наказания, сказочных персонажей, опоздания, темноты, жи­вотных, транспорта, высоты, глубины, огня, пожа­ра, врачей, боли, неожиданных звуков.

В младшем подростковом возрасте отчетливо преобладают страхи одиночества, нападения, наказания, опоздания, страшных снов, темноты, жи­вотных, неопределенных звуков.

Для неврозов в целом во всех возрастах харак­терны страх одиночества, темноты и животных.

Большое значение для возникновения невроти­ческих страхов у детей имеет личностная характе­ристика родителей (тревожные, мнительные) и на­личие у них готовности к страхам. Нельзя исклю­чить, что в этих случаях страх у детей в известной мере является продуктом индукции от родителей.

Невротические страхи часто встречаются в том возрасте, в котором в норме их еще нет или они уже должны пройти. Страхи при неврозах тесно связаны с переживаниями детей, конфликтами в семье, не­удачами в учебе и общении. Личностные особеннос­ти, облегчающие возникновение невроза страха, за­ключаются в неуверенности в себе, эмоциональной ранимости, склонности к беспокойству, отсутствии адекватной психологической защиты. Если к момен­ту поступления в школу сохраняется много страхов, может развиваться тревожность как черта личности и готовность к появлению ^разных опасений, пред­чувствий, ожиданий беды. Тревожность нередко сопровождается навязчивыми страхами.

Неврозу нередко наряду с психотравматизированием предшествует перенесенное соматическое заболевание. Невроз страха может развиваться из острой аффективно-шоковой реакции под влияни­ем сверхсильных для ребенка и повторяющихся психогенных травм (см. главу 4), а может формиро­ваться постепенно под влиянием длительной, пов­седневно травмирующей ситуации (тяжелая обста­новка в семье, болезнь и смерть любимого родите­ля, хронические неудачи в школе с последующими физическими наказаниями).

В первом варианте после внезапного устрашаю­щего фактора возникает панический страх, настоль­ко интенсивный, что может сопровождаться аф­фективно суженным сознанием. В дальнейшем при повторении травматизирования появляются при­ступы страха, которые могут возникать и после выхода из трудной ситуации. «Двигателем» страхов в это время становятся уже психогенные или депривирующие ситуации в сочетании с внутренними конфликтами. Такая форма протестного невроза возникает обычно у детей невропатических, пугли­вых, внушаемых и самовнушаемых, инфантильных.

Второй вариант невроза страха развивается ис­подволь и отличается более сложной клинической картиной. Страхи при этом становятся либо сверх­ценными, либо навязчивыми и начинают обрастать другой невротической симптоматикой, переходя в невроз навязчивых состояний или истерический не­вроз.

В преморбиде у этих детей отмечаются черты тревожной мнительности, мимозоподобности, сензитивности (ранимость, неуверенность в себе, не­доверчивость). Основным в их характере являются тревожность, неуверенность в завтрашнем дне, бо­лезненная привязанность к родителям, несамосто­ятельность, боязнь за здоровье свое и родителей. Начальные явления невроза поэтому легко пропус­тить — страхи усиливаются постепенно.

У таких детей в период второго возрастного криза часто развивается страх одиночества, страх отрыва от привычной среды, к которой ребенок болезненно привязан. Обычно это еще и «заласкан­ные», не приученные к самостоятельности дети. Они не отпускают от себя мать, не хотят оставаться в саду или в школе, систематически дают аффек­тивные вспышки плача, двигательного возбужде­ния. Если не принять мер, такие состояния могут перейти в «школьный невроз». Родители и учителя не всегда понимают болезненность состояния ре­бенка и реагируют на это как на упрямство,, обыч­ное нарушение поведения. Между тем эти страхи перед школой могут не проходить и обрастают другими страхами.

Иллюстрацией к сказанному может служить кли­ническое наблюдение.

Девочка, 9 лет, развивалась нормально. В раннем воз­расте перенесла ряд вирусных и бактериальных инфекций (ветряная оспа, паротит, дизентерия), после которых стала соматически ослабленной. Отличалась застенчивостью, впе­чатлительностью, робостью. Мать и бабушка чрезмерно опекали ее, не приучали к самостоятельности. Росла среди взрослых, мало общалась с детьми. В школе начала обу­чаться с 7 лет. В первый же день случайно оказалась запертой в школьной уборной (дверь автоматически за­хлопнулась). Когда она после криков и призывов о помощи «вырвалась из плена» и вернулась в класс, учительница встретила ее резким замечанием. Девочка долго плакала и просилась домой к маме. Стала отказываться посещать занятия, так как боялась школы и учительницы. Согласи­лась вернуться при условии, что мать будет вместе с ней. Через несколько дней обнаружила, что матери в вестибюле нет, старта громко кричать и снова отказалась от посещений школы. После курса психотерапии успокоилась, несколько месяцев училась удовлетворительно. Однако после перене­сенного затяжного гриппа и бронхита вновь оживились прежние страхи. Долго занималась с учительницей на дому. Из записи психиатра видно, что девочка не обнаруживает признаков психического заболевания, критична к своим страхам, эмоционально живая, синтонная (адекватная). В периоды обострения страхов возникали отказ от пищи, привычная рвота, энурез, а позже рже в 5-м классе), когда после нового испуге она надолго отказалась посещать школу, страх стал стойким, необъяснимым, непреодоли­мым, сопровождался тревожной депрессией и многочис­ленными фобиями (боязнь не проснуться, смерти матери и пр.). Длительное, многомесячное, комбинированное психо­терапевтическое и медикаментозное лечение оказалось эф­фективным, но тревожная мнительность в структуре лич­ности осталась надолго.

Одной из наиболее частых форм невроза страха, наблюдающегося и у детей, и у подростков, явля­ется невротический «страх за жизнь и здоровье». Обычно он возникает после тяжелой травмы боль­шой длительности и той же направленности (тяже­лая болезнь и смерть близких).

У ребенка после дополнительного соматическо­го заболевания появляются неприятные ощущения в разных органах. Чаще всего — это жалобы на остановку сердца, затруднения дыхания или глота­ния. Появляются опасения, а в дальнейшем и уверенность, что он тяжело болен, неминуемо ум­рет. Он постоянно ищет помощи. Постепенно та­кие страхи становятся приступообразными, нарас­тают, так что нередко дело доходит до тревожной ажитации Настроение в такие периоды становится тоскливым Поводом к появлению приступа страха может оказаться любое неосторожное слово.

Примером может служить следующее наблюдение

Девочка М., 14 лет. Беременность матери протекала при явдeнияx' токсикоза. Роды затяжные. Девочка родилась в асфиксии, но развивалась нормально. В 3 года перенесла крупозное воспаление легких. Мать, как и многие женщи­ны по ее линии, тревожно-мнительная. Девочка росла застенчивой, робкой, плаксивой, плохо ела и спала. В школу была определена вовремя и училась успешно. К учебе относилась с большой серьезностью, педантично. Отличалась тревожностью, неуверенностью в себе (все, что делала, перепроверяла по многу раз). К матери была очень привязана, тревожилась, если та задерживалась хотя бы на час. В возрасте II лет перенесла сразу несколько психичес­ких травм (погибли в автокатастрофе ее отец, сестра и брат). Тяжело переживала, испытывала тоску, ночные кош­мары, затем стала еще больше тревожиться за жизнь мате­ри, появился «животный страх» потерять ее. Стала бояться городского транспорта, испытывала при поездках удушье. Пристально следила за сообщениями об автокатастрофах. В дальнейшем у нее стали повторяться приступы страха, сопровождавшиеся сильным напряжением, дрожью, потли­востью, сердцебиением, затруднением дыхания, резкой бледностью. В периоды приступов испытывала паническую тревогу, уверяла, что ее ждет какая-то большая беда.

В беседе с врачом М. высказывала различные сомати­ческие жалобы, находила у себя признаки «страшных» заболеваний. Больная настороженно относится к каждому слову врача, ищет в них подтверждение своим страхам. Ежевечерние приступы страха сопровождаются ощущением нехватки воздуха. Сон тревожный, прерывистый. Длитель­ное лечение оказалось эффективным только к концу года. Сведения о М. через 4 года свидетельствовуют о полной нормализации ее состояния.

При неврозе страха в анамнезе больных, как правило, отмечаются соматические заболевания и обилие признаков вегетативной дистонии, которые акцентуируются и оказываются в центре внимания больного в периоды приступов страха.

Среди особенностей невроза страха у детей сле­дует отметить большую динамичность, более бла­гоприятное течение и вместе с тем выраженную склонность к рецидивам. Затяжное течение обычно наблюдается у детей с формированием тревожно-мнительного характера и большим количеством возрастных страхов в преморбиде. В этих случаях клиническая картина с годами усложняется, и на смену чистым сверхценным невротическим страхам приходят фобии в рамках невроза навязчивых со­стояний или ипохондрических развитий личности.



НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Этот невроз является одним из трех основных, классических форм неврозов '(невроз навязчивых состоянии — ННС,. истерический и астенический невроз). Считается, что ННС развивается не раньше 10-летнего возраста (G.Nissen, 1974) и наиболее от­четливым становится в период пубертатного криза.

ННС очень часто являются продолжением не­вроза страха при его неблагоприятной динамике. Личностным фоном, облегчающим возникновение ННС, является психастения k двумя ее варианта­ми: тревожно-мнительным, по П.Б.Ганнушкину (1907) — С.А.Суханову (1912), и ананкастным (обсессивно-компульсивным), по P.Janet (1903). При описании тревожно-мнительного характера под­черкиваются такие особенности, как крайняя нере­шительность, неуверенность в себе, недоверчи­вость, тревожность, утрированная деликатность, опасения по отношению ко всему новому и труд­ности при его усвоении, схваченность постоянны­ми сомнениями. Этим личностям присуще ощуще­ние неполноты жизни, преувеличение значения мелких фактов, постоянный самоконтроль, склон­ность к пессимистическим оценкам прошлого, на­стоящего и будущего, к навязчивым фобиям.

Ананкастный вариант аномальной личности, по П.Жане, характеризуется преобладанием ригиднос­ти психики, склонности к бесплодному мудрствова­нию и навязчивостям. К основным особенностям личности в этом варианте относятся чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабо­ченность соблюдением правил, порядка, перфекционизм (болезненное стремление к совершенству), препятствующий завершению решения каких-либо жизненных задач, чрезмерная скрупулезность, пе­дантичность, ригидность и упрямство, застревание на нежелательных мыслях и влечениях (МКБ-10, 1994). Указанные личностные особенности могут иметь место до воздействия психогенной травмы, но часто формируются в период преневроза, однов­ременно со становлением внутренних невротичес­ких конфликтов. В процессе развития невроза лич­ностные расстройства становятся все более выра­женными. ННС у детей и подростков начинается обычно при наличии акцентуаций личности по указанным двум типам.

В отличие от сверхценных страхов при неврозе страха, когда психотравмирующий фактор занимает незаконно большое, господствующее положение в сознании и страх остается длительное время понят­ным, страхи при ННС носят особый невротический характер, получивший название фобий.

Кроме навязчивых страхов, в клинической кар­тине ННС преобладают навязчивые сомнения, мысли, воспоминания, счет, действия, воспроизво­дящие ситуацию или возводящие защитные барри­кады от нее.

Фобия определяется как интенсивная, непреодоли­мая боязнь, охватывающая больного, несмотря на то что он понимает бессмысленность этого страха и, безусловно, с ним борется. При ННС фобии не только отдалены от психогении и не соответствуют тяжести ситуации, но и не всегда по фабуле прямо отражают травмирующее обстоятельство. Поэтому нередко они кажутся непонятными. Различают два основных ва­рианта ННС у детей и подростков: 1) с преоблада­нием навязчивых страхов — фобический невроз и 2) с преобладанием навязчивых движений и действий — обсессивный невроз, или невроз навязчивых действий. Первый из них чаще сочетается с тревожной мни­тельностью, второй — с ананкастным характером («умственная жвачка» по П.Жане). В детском воз­расте фобии возникают на фоне пониженного на­строения и часто сопровождаются однообразными действиями — ритуалами, которыми больной за­щищается от «беды», как заклинанием. Среди фобий, которыми изобилует ННС, и особенно его 1-й вариант, чаще всего встречаются следующие (приведем определения некоторых из них):

• агорафобии — боязнь открытых пространств, площадей, мест, где уже случался приступ;

• кардиофобии — приступообразная боязнь сер­дечного заболевания, включая смерть от оста­новки сердца; приступ обычно сопровождается тахикардией, прекардиальной болью;

• синдром Каспера — эритрофобия — боязнь покраснеть в присутствии посторонних, опасе­ние, что это заметят;

• скоптофобия — навязчивый страх показаться смешным;

• мизофобии — навязчивая боязнь загрязнения;

• тафофобии — навязчивая боязнь быть захоро­ненным в состоянии мнимой смерти;

• клаустрофобия — навязчивая боязнь замкнутых пространств;

• арифмомания — навязчивый счет;

• канцерофобия - навязчивая боязнь заболеть онкологическим заболеванием;

• дентофобия — боязнь зубоврачебного вмеша­тельства;

оксифобия — боязнь острых предметов;

панфобия — глобальные страхи;

танатофобия — боязнь смерти;

арахнофобия — боязнь пауков;

герпетофобия — боязнь, змей;

антропофобия — боязнь людей;

фобофобия — боязнь возникновения страхов.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста. У детей преобладают страхи заражения и загрязнения (больной ребенок крайне брезглив, все нюхает, беспрерывно моет руки — вплоть до образования ссадин, берется за незнакомые предметы через платок, вытирает руч­ки дверей, окон), острых предметов (старается пря­тать ножи, ножницы, иголки, вилки или перекла­дывать ножи острием от себя), закрытых помеще­ний (не остается дома один).

У детей старшего возраста и подростков чаще встречаются навязчивые страхи, связанные с сознанием своего физического «я» (навязчивые страхи болез­ни и смерти — от удушья, остановки сердца), страх подавиться при еде, покраснеть, заснуть и не про­снуться, страх заговорить (при заикании), страх потерять родителей, страх отвечать у доски, невоз­можность (из-за страха быть увиденным) помочить­ся в общественном месте.

В подростковом возрасте реже встречаются дет­ские страхи (темноты, животных, страх оказаться за запертой дверью и пр.).

Наряду с навязчивостями в клинической картине ННС в подростковом возрасте часто появляются навязчивые ритуалы запреты, символические дей­ствия, придуманные подростками и имеющие целью защиту от травматизирующей ситуации. Среди таких запретов чаще всего встречаются: приказ себе не наступать на крышки люков, на трещины в асфальте, входить в автобус с определенной ноги, пропускать транспорт с определенной цифрой в номере и т.п. Эти запреты строго соблюдаются, чтобы «чего-ни­будь не случилось». Двигательные ритуалы также крайне разнообразны: повернуться вокруг себя на одной ноге, пройтись полусогнувшись, плевать в сторону, потереть ладони, дотронуться до какого-то предмета и т.д. Цель этих действий — та же, защит­ная. Ритуалы могут быть и более сложными ис­ключение из своих рисунков определенного цвета, из речи слов, требование от собеседника, чтобы он повторил свой ответ трижды и пр. К обсессиям относят и навязчивые действия (счет определенных номеров и автомашин, автобусов, ступенек, окон, светильников в метро) с заранее задуманным кон­цом — число должно быть четным или нечетным, кратным определенному числу и т.д.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают элементарные навязчивые движе­ния — навязчивые тики (подергивания отдельных групп мышц, чаще на лице), а также подергивания плечами, покашливание и пр. Как и все другие навязчивости, навязчивые движения могут наблю­даться не только в рамках ННС, но и при других заболеваниях в рамках неврозоподобных наруше­ний.

Кроме тиков наблюдаются также патологические привычные действия: навязчивое кусание ногтей, выдергивание бровей, волос, ресниц (трихотилломания). К навязчивым эти действия относят только в том случае, если они переживаются ребенком как чуждые, неотвязные, болезненные, мешающие нор­мальной жизни.



Навязчивыми могут быть неприличные мысли, лезущие в голову в самые неподходящие момен­ты.

Невротические обсессии тесно связаны с фобия­ми, и рассмотренные два варианта выделяются чисто условно, по преимущественному звучанию фобий иди обсессии. В клинической картине ННС могут иметь место и астенические симптомы (нару­шенный сон, раздражительная слабость, неперено­симость резких звуков, быстрая утомляемость, по­ниженная работоспособность).

Описано 3 этапа динамики навязчивых страхов (Н.М.Асатиани, 1967), отражающие неблагоприят­ную динамику ННС. На 1-м этапе навязчивые страхи возникают только под действием травмиру­ющего фактора, на 2-м — и в ожидании психоген­ной ситуации; в этот период болезненные пережи­вания постепенно учащаются. На 3-м этапе фобии появляются и в нейтральной обстановке, возможны наплывы навязчивых представлений. В такие пери­оды больные предпочитают лежать, не общаются с окружающими. Возможны повышение АД, озноб, слезы, падение аппетита. Длятся такие состояния у подростков до нескольких часов и исчезают после сна.

При неблагоприятном течении ННС возможна генерализация страхов и усложнение ритуалов. Имен­но в таких случаях необходима дифференциация диагноза с неврозоподобной вялотекущей шизоф­ренией.

Приводим две клинические иллюстрации ННС у ребенка и подростка.

Больной Н., 10 лет. Мать обратилась к врачу с жалоба­ми на то, что сын повторяет слова собеседника и требует, чтобы родители повторяли свои ответы. Из анамнеза известно, что ребенок родился в синей асфиксии, в 5 месяцев перенес коклюш, в 3 года — тяжелую пневмонию. В до­школьном возрасте был сильно испуган сверстниками (3 мальчика выскочили с криком из темноты), после чего появилось заикание, которое через несколько недель пре­кратилось. За 3 месяца до обращения к врачу был свидете­лем избиения посторонней женщины. Был взволнован, испуган. Заикание возобновилось. Стал навязчиво пере­ставлять вещи, переспрашивал, требовал повторения отве­тов, заявлял, что в противном случае случится несчастье. Появилась невыносливость к шуму, утомляемость. Стал педантичным, стремился все задания переделывать по нескольку раз.

Охотно беседует с врачом, жалуется на снижение успева­емости, сказал, что в темноте «чего-то» боится и не может от этого избавиться. Навязчиво причмокивает губами. Все время переспрашивает и настаивает, чтобы врач повторял свои слова. При чтении повторяет строчки. После лечения стал меньше переспрашивать, успокоился, исчезло заикание.

В данном наблюдении у ребенка с резидуально-органической недостаточностью, соматически ос­лабленного на фоне психогении возникли множес­твенные проявления ННС, в структуре которого имели место навязчивые страхи, обсессии, тики.

Больной О., 14,5 года. Был приведен к врачу с жалоба­ми на навязчивый страх болезни и смерти. Психически больных в семье не было. Отчим несправедлив и жесток к ребенку. Беременность у матери протекала с токсикозом. До 5 лет перенес корь и краснуху в легкой форме. В 7 лет поступил в школу. Учился посредственно, быстро уставал. В возрасте 11—13 лет перенес 3 операции — аппендэктомию и дважды — резекцию кишечника в связи с непрохо­димостью. После операций в условиях продолжающегося психотравматизирования со стороны отчима стал испыты­вать навязчивый страх умереть, повторял, что скоро это обязательно случится.

Врачу подробно рассказал, как возник страх и что он не может от него избавиться. В связи с этим часто бывает подавлен. В последнее время страх смерти стал приступо­образным. Однажды на высоте приступа в звуках музыки по радио услышал слово «удавись». После лечения (2 мес) страх исчез.

В данном наблюдении также имеется сочетание соматического неблагополучия и психической трав­мы. Последняя имеет сложный характер (острые переживания перед операцией и постоянная психотравмирующая обстановка в семье). Навязчивый страх умереть был тесно связан с ситуационными переживаниями. На высоте приступа страха возни­кла слуховая иллюзия, также отражавшая ситуа­цию.

Среди фобий, преимущественных для подрос­ткового возраста, особое место занимают два пси­хопатологических синдрома: дисморфофобии и нерв­ная анорексия. Знакомство с ними важно не только в связи с их частотой, но и с подчеркнутой возмож­ностью развития их в рамках хронических психи­ческих заболеваний.


Каталог: data
data -> «высшая школа экономики»
data -> Программа дисциплины «Российский и мировой рынок pr»
data -> Программа дисциплины «Методы исследований в психологии и образовании»
data -> «высшая школа экономики»
data -> Методическая работа по аспектам Business English и Banking Transactions Список учебно-методических материалов 2007г
data -> «высшая школа экономики»
data -> Программа «Совершенствование преподавания социально-экономических дисциплин в вузах»
data -> Программа дисциплины теории личности для направления 030300. 62 «Психология»
data -> Программа дисциплины «Современные концепции личности»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница