Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия



страница2/4
Дата15.05.2016
Размер0.68 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Методы исследования


С целью комплексного изучения личности больных раком молочной железы, доброкачественной (ММ) и злокачественной (РТМ) опухолевой патологией матки, были использованы клинические и экспериментально-психологические методы исследования.

Наряду с наблюдением и клинической оценкой особенностей личности и психического состояния обследованных пациенток, нами была разработана и применена анкета для самооценки психологического благополучия. Стимулом для ее создания послужило то, что во время первичного интервью многие больные жаловались на те или иные проявления психоэмоционального неблагополучия (которые и были включены в анкету), не достигающие уровня психического расстройства. С целью количественной оценки степени эмоционального дискомфорта, наблюдавшимся женщинам предлагалось оценить свое самочувствие по наличию или отсутствию ряда жалоб (симптомов). Каждой из них давалась анкета со следующими инструкциями:

«Отметьте, пожалуйста, беспокоит ли Вас в настоящее время что-либо из перечисленного ниже: (а) страх, (б) плохое настроение, (в) тревога, (г) плаксивость, (д) внутреннее напряжение, (е) раздражительность, (ж) плохой сон (если да, то отметьте, что именно: 1. трудности засыпания, 2. беспокойный, поверхностный сон, или 3. ранние пробуждения, т.е. в 4-5 часов утра).

Если у Вас присутствует что-то из отмеченного, оцените степень этого по пятибалльной шкале (от 1 – беспокоит очень слабо, до 5 – беспокоит очень сильно). Если не беспокоит совсем, поставьте 0».



Личностный Опросник Бехтеревского Института (тест ЛОБИ) позволяет определить 12 типов отношения к болезни. Гармоничный: трезвая оценка своего состояния, стремление к сотрудничеству с врачами. Эргопатический: стремление во что бы то ни стало продолжать работу и сохранить свой профессиональный статус. Анозогнозический: отрицание болезни или недооценка степени ее тяжести. Тревожный: постоянное беспокойство по поводу возможного неблагоприятного течения заболевания. Ипохондрический: сосредоточенность на неприятных и болезненных ощущениях. Неврастенический: вспышки раздражения, нередко заканчивающиеся слезами и раскаянием. Меланхолический: удрученность болезнью, неверие в успешность лечения и выздоровление. Апатический: безразличное отношение к обследованию, исходу заболевания и к результатам лечения. Сенситивный: повышенная восприимчивость к отношению со стороны окружающих людей. Эгоцентрический: «уход в болезнь». Паранойяльный: стремление приписывать возможные осложнения халатности врачей и медперсонала. Дисфорический: мрачно-озлобленное настроение.

Для обобщающего анализа результатов, полученных по тесту ЛОБИ, все типы отношения к болезни объединены в три блока. I блок включает в себя три первых типа и указывает на наиболее благоприятную реакцию пациента на болезнь, II блок составляют последующие пять типов; он свидетельствует об интрапсихическом стиле реагирования. III блок складывается из сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов отношения к болезни и показывает характер реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Последний тип реагирования, как отмечают авторы теста, скорее всего, связан с преморбидными личностными особенностями пациентов.



Цветовой тест Люшера основан на предпочтительности выбора обследуемым того или иного цвета. Аппарат теста состоит из восьми карточек, – которые предъявляются пациенту для выбора, – с четырьмя основными и четырьмя дополнительными цветами. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности: 1. синий цвет указывает на потребность в любви и привязанности, 2. зеленый – на стремление к самоутверждению, 3. красный – на активность и желание добиваться успеха, 4. желтый – на потребность «смотреть вперед» и надеяться.

В результате тестирования на основе сочетания основных и дополнительных цветов (т.н. «функция») определяются характерологические особенности индивида и особенности его эмоционального переживания актуальной ситуации. Одними из основных показателей теста Люшера являются: «актуальная проблема», которая диагностируется в тех случаях, когда дополнительные цвета выбираются среди первых, а основные ставятся на последние места, и «фактор отклонения от аутогенной нормы» (ФОАН). Последний показывает, насколько сделанная испытуемым раскладка цветов отличается от той, которая была принята Люшером в качестве нормы цветовых предпочтений.



Я-структурный опросник Амона дает количественное представление о шести бессознательных функциях «Я», каждая из которых может носить либо конструктивный характер, то есть обеспечивать оптимальный уровень адаптации личности, либо – деструктивный, приводящий к дезинтеграции личностной структуры. В развитии той или иной функции может возникать и дефицитарность, то есть недостаточность, препятствующая становлению личности и приводящая к максимальной ее дезадаптации.

Центральными бессознательными функциями «Я» являются следующие. Агрессия, рассматривающаяся в качестве важнейшей Я-функции. Она представляет собой общий потенциал активности, который имеется у личности для решения задач адаптации и поддержания идентичности. Страх, который необходим индивиду для ориентации в отношениях с самим собой и другими людьми. Он помогает проявлению активности, приобретению нового опыта. Внешнее и внутреннее Я-отграничение; данные функции позволяет человеку, отмежевываясь от окружающего мира и собственных фантазий, испытывать чувство идентичности. Нарциссизм, включающий в себя чувство собственного достоинства, одобрение как собственного тела, так и духовности. Сексуальность, понимаемая как способность индивида устанавливать контакт с другим человеком на телесном, душевном и духовном уровнях.

При интерпретации результатов тестирования необходимо учитывать, что диагностическим критерием неблагополучия в развитии функции «Я» является повышение показателей по дефицитарной или деструктивной шкале, независимо от величины конструктивной.

Используется в тесте также и Т-приведение. Нормативный интервал составляет 20 Т и располагается в диапазоне от 40 до 60 Т баллов.

В ISTA, наряду с отдельными шкалами, принято выделять три интегративных блока: конструктивный (А), деструктивный (В) и дефицитарный (С), показатели по которым высчитываются как простая сумма соответствующих шкал.

Тест Аммона позволяет также рассчитать два основных (α и β) и два дополнительных («Равновесие» и «Энергия») индекса. (1) α индекс (А-В) показывает соотношение между адаптационными ресурсами индивида и степенью его личностной деформации; (2) β индекс (А-С) позволяет оценить степень психической активности личности; (3) индекс «Равновесие», рассчитывается по формуле А-(В+С) и показывает баланс между, с одной стороны, конструктивными и, с другой, – деструктивными и дефицитарными шкалами; (4) индекс «Энергия» – (А+В)-С. Данный показатель отражает общий уровень жизненной и социальной энергии человека.



Тест экспериментальной диагностики влечений Сонди, позволяющий детально изучить структуру бессознательной мотивации индивида, основан на оригинальной теории диалектичности влечений. Согласно L. Szondi, влечения (в тесте – векторы) строятся из двух противоборствую­щих потребностей (в тесте – факторов), а последние, в свою оче­редь, – из пары противоположных стремлений (тенденций). На основе выбора (в качестве симпатичных или антипатичных) портретов лиц с генетически прослеженными нарушениями определенных потребностей можно определить особенности восьми факторов и четырех векторов (влечений) пациента.

Сексуальное влечение (S) составляют потребность в любви (h) и разрушении (s), пароксизмальное (P) – совесть (e) и мораль (hy), влечение «Я» (Sch) – потребность в сужении пространства «Я» (k) и его расширении (p), влечение к контактам (C) – потребность к поиску объекта и «застреванию» на нем (d) и потребность к сцеплению и отделению от объекта (m).

Особое место в своей теории L. Szondi отводит понятию влечения «Я». Согласно автору, в «Я» действует ряд так называемых сознательных функций, обеспечивающих интеграцию: восприятие внешних и внутренних раздражений и защита от них, проверка реальности, включение рассудочной деятельности между потребностями и действием, использование опыта и др.

В зависимости от количества «симпатичных» и «несимпатичных» портретов, выбранных по каждому фактору, возможны нулевые реакции (например, 0h), свидетельствующие об удовлетворении потребности, средние позитивные или негативные реакции (например, +s или -s), указывающие на готовую к реализации, но неудовлетворенную потребность и амбивалентные (например, ±hy) – говорящие о двойственности переживаний субъекта. Реакции могут быть и с так называемым количественным напряжением (например, +!e, +!!e, +!!!e или –!e и т.д.), показывающим динамически наиболее сильные и неудовлетворенные стремления индивида.

Интерпретации подлежат не только факторные, но и векторные реакции, демонстрирующие, каким образом сочетаются различные потребности во влечении (например, C -!d +m, что упрощенно изображается как C -!+).

Оценка достоверности различий по всем методикам проводилась по t-критерию (Стьюдента). Динамика показателей в процессе нахождения в стационаре исследовалась с помощью так называемого разностного метода оценки достоверности различий нескольких серий наблюдений, проведенных в одной и той же группе обследуемых. Для статистической обработки данных использовался также корреляционный анализ.


Методы лечения

Основным методом лечения всех больных с опухолевой патологией была операция. Пациентки с раком молочной железы подвергались мастэктомии, женщины с раком тела матки – экстирпации матки с придатками, а больные миомой матки – ампутации этого органа. 26 пациенток с РМЖ получали предоперационную лучевую терапию, а восемь из них – еще и химиотерапию. В послеоперационном периоде совместно лучевой и химиотерапии подверглись три пациентки, только химиотерапии – пять, и только лучевой терапии – одна больная.

Двум категориям обследованных пациенток (с РМЖ и РТМ) сразу же после операции проводилась краткосрочная психотерапия (четыре-пять сеансов), в основе которой лежал гипноз с классической (вербальной) индукцией транса. Занятия проводились в группах из трех-шести больных. После погружения в гипнотическое состояние (обычно достигались I-II, реже III стадии по Forel), пациентки оставались в нем в течение 10-15 минут. Каких-либо специфических гипнотических внушений не проводилось, поскольку уже само состояние гипноза обладает лечебным воздействием, нормализуя не только психологические, но и физиологические процессы в организме (Chertok L., 1982).

Гипноз в качестве центрального элемента психотерапевтических интервенций был выбран в связи с тем, что он занимает особое место среди психотерапевтических методов, нашедших свое место в онкологической клинике. Это связано с рядом причин. Во-первых, гипнотерапия широко применяется для улучшения качества жизни онкологических пациентов (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 1980; Trijsburg R.W. et al., 1992; Bakke A.C. et al., 2002; Stalpers L.J. et al., 2005); в том числе этот метод является одним из наиболее часто используемых для облегчения или редукции соматических симптомов у больных злокачественными новообразованиями, таких как боль, тошнота и рвота (Genius M.L., 1995; Askanas I., 1998; Liossi C. et al., Richardson J. et al., 2006). Во-вторых, имеются данные о патогенетическом действии гипнотического состояния при психосоматических заболеваниях (Сакун Н.К., 1977; Elkins G. et al., 2004). В-третьих, существуют свидетельства иммуномодулирующего влиянии гипноза при онкологической патологии (Залитис Я.П., 1985; Miller G.E., Cohen S., 2001; Bakke A.C. et al., 2002).

Наряду с гипнотерапией по необходимости использовались элементы и других психотерапевтических методик в процессе индивидуальных сеансов, или в группе больных.

1) Применялась рациональная психотерапия, в ходе которой пациенткам разъяснялись возможности реадаптации в различных областях их жизни (семейные отношения, трудовая деятельность и др.) после начала заболевания и удаления таких психологически значимых органов, как молочная железа и матка.

2) С теми больными, которые переживали чувство неполноценности в результате калечащей операции, проводилась терапия, направленная на повышение их самоуважения, самооценки. Ведущими в данном случае были интервенции, подчеркивающие тот факт, что, несмотря на проведенную операцию, пациентки по-прежнему остаются женщинами, женами, матерями.

3) Начиная с первой встречи с больной, большое значение придавалось хорошему психотерапевтическому «альянсу», межличностному контакту. В предоперационном периоде с женщинами всех трех групп велись предварительные беседы, во время которых им разъяснялись цели и задачи клинико-психологического исследования, давались ответы на все интересующие их вопросы. Пациенткам с РМЖ и РТМ сообщалась также информация о возможностях психотерапии и гипноза, механизмах их действия. В процессе бесед подчеркивалось, что гипнотическое состояние способно стимулировать собственные резервы и защитные силы организма, в том числе и иммунную систему. Для установления продуктивного межличностного контакта мы придерживались трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C.Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. Параллельно с этим устанавливались отношения доверия с больными.

4) В тех случаях, когда наблюдавшиеся пациентки подавляли собственные нужды и потребности, нередко стараясь оказать помощь соседкам по палате, даже в ущерб самим себе, они поощрялись к открытому выражению того, что им нужно, к высказыванию прямых просьб лечащему врачу, психотерапевту, родным и близким.

5) Применялась также и поддерживающая терапия, особенно тогда, когда больные переживали интенсивные и болезненные чувства, связанные с потерей здоровья и калечащей операцией. Присутствие понимающего и принимающего все их переживания психотерапевта помогало пациенткам проговорить и отреагировать хотя бы часть доставляющих выраженный дискомфорт эмоций («траур»).

В целом психотерапевтическое воздействие было направлено на облегчение эмоциональных страданий пациенток и стимуляцию их здоровых жизненных сил.
Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности психики больных раком молочной железы

и опухолевой патологией матки

В процессе бесед и наблюдения (клиническое исследование) за обследованными пациентками выявились наиболее характерные для них черты личности на уровне акцентуации, что отражено в таблице 2. Несмотря на наличие тех или иных, порой достаточно выраженных, характерологических особенностей, ни у одной из наблюдавшихся больных не было обнаружено критериев для диагностики расстройства личности по МКБ-10.

Таблица 2

Личностные особенности наблюдавшихся пациенток (%% больных)

Черты личности

РМЖ

РТМ

ММ

Параноидные

4,3

11,4

10,0

Шизоидные



5,7

4,0

Эмоционально-неустойчивые





4,0

Истерические

15,2

5,7

14,0

Обсессивно-компульсивные

67,4

60,0

44,0

Тревожные

13,1

17,2

24,0

Как видно из таблицы, у больных всех трех групп наиболее часто наблюдались черты обсессивно-компульсивной (ананкастной) личности. Они демонстрировали добросовестность и скрупулезность, нередко в ущерб межличностным отношениям; выраженную приверженность социальным нормам и условностям, завышенные морально-этические требования, прежде всего, к самим себе, невыполнение которых нередко приводило к возникновению вины и снижению чувства собственной значимости. Указанные черты характера достоверно превалировали над другими как у женщин с раком молочной железы, так и у пациенток с раком и миомой матки.

Многие больные (соответственно, 13,1, 17,2 и 24 %%) отличались повышенным уровнем тревожности, чувствами напряженности и беспокойства, пониженной самооценкой – тревожные черты личности.

15,2 % женщин с раком молочной железы и 14,0 % с миомой матки обнаруживали черты истерической личности: они были повышенно внушаемы, характеризовались поверхностностью и лабильностью эмоциональности, озабоченностью физической привлекательностью, кокетством. Аналогичные личностные особенности встречались лишь у 5,7 % лиц с раком эндометрия.

У ряда пациенток (4,3 % больных РМЖ, 11,4 % – РТМ и 10,0 % – ММ) были отмечены некоторые характерологические особенности, свойственные параноидному расстройству личности: недоверчивость, подозрительность, излишняя щепетильность.

Наиболее редко в обследованных группах женщин выявлялись черты шизоидности (эмоциональная холодность, замкнутость и интровертированность) и эмоциональной неустойчивости (импульсивность, трудности контроля чувств и планирования).



По результатам самооценки ведущими жалобами у больных раком молочной железы и миомой матки оказались тревога и страх, у пациенток с раком эндометрия – бессонница, тревога и страх. В процессе исследования был найден ряд корреляционных взаимоотношений между отдельными симптомами и некоторыми бессознательными функциями «Я» по тесту Аммона. У женщин с РМЖ, страх позитивно коррелирует с дефицитарной агрессией (r=0,33; Р<0,05), деструктивным страхом (r=0,37; Р<0,05), всеми в совокупности деструктивными (r=0,33; Р<0,05) и дефицитарными (r=0,33; Р<0,05) шкалами. У больных же миомой матки он позитивно коррелирует с конструктивной агрессией (r=0,30; Р<0,05) и конструктивным страхом (r=0,33; Р<0,05). В результате операции (у пациенток всех трех групп) и психотерапии (у женщин с РМЖ и РТМ) уровень дефицитарного страха по тесту Аммона становится меньше, чем в контрольной группе, особенно заметно у больных ММ (соответственно, РМЖ – Р<0,05, РТМ – Р<0,02 и ММ – Р<0,01). Тревога, стоящая по психологической направленности рядом со страхом, в этой группе больных после операции остается на высоком уровне, тревожный же тип отношения к болезни (по тесту ЛОБИ), рассматриваемый в качестве дезадаптивного, встречается у больных миомой матки достоверно реже, чем у пациенток с раком эндометрия (Р<0,01).

Таким образом, тревогу и страх у пациенток с ММ следует рассматривать в качестве адаптивных реакций, которые необходимо использовать в психотерапевтической работе с ними с целью приспособления к новой реальности. Заметим, что в «Диагностические критерии для психосоматических исследований» 2004 года включена так называемая «здоровая тревога», которую в совокупности с другими критериями необходимо учитывать при планировании психотерапевтических мероприятий.

Наиболее высокий исходный уровень субъективного неблагополучия наблюдался в группе женщин с раком эндометрия. Выраженность совокупности всех симптомов у них оставалась выше, чем у больных РМЖ (Р<0,01) и миомой матки (Р<0,02) и после оперативного вмешательства.

При обследовании тестом ЛОБИ у пациенток всех трех групп, – с целью выявления ведущих типов отношения к болезни, – высчитывался средний балл по каждой шкале, а также показатели по отдельным блокам. Ведущими типами отношения к болезни у лиц с раком молочной железы и эндометрия оказались эргопатический (стремление уйти от болезни в работу и продолжать трудовую деятельность), сенситивный (повышенная чувствительность к отношению к ним со стороны окружающих людей) и тревожный, у лиц с миомой матки – эргопатический и сенситивный. Высокие показатели по сенситивному типу у всех категорий обследованных больных свидетельствуют о задетой самооценке (самоуважении) в связи с потерей таких важных символов женственности и материнства, как молочная железа и матка. У женщин всех трех групп, наряду со значительным поражением большинства бессознательных функций «Я» (тест Аммона), поражение касалось также и функции нарциссизма, то есть самооценки.

Наибольшие исходные показатели по первому блоку обнаружены у больных миомой матки, самые низкие – у пациенток с раком эндометрия. Уровни второго (43,91±5,41 баллов) и третьего (39,09±2,87 балла) блоков у женщин с РТМ существенно превышают таковые (соответственно, 30,16±2,98 и 32,40±2,00; Р<0,05 и Р≥0,05) у больных миомой матки. Схожая картина наблюдается и при сравнении пациенток с раком эндометрия и раком молочной железы. Показатели по третьему блоку у лиц с РТМ (39,09±2,87 балла) значительно выше, чем у женщин с РМЖ (30,17±2,34; Р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о наиболее неблагоприятной реакции на заболевание у пациенток с раком тела матки.

С целью выявления зависимости между различными блоками теста ЛОБИ был проведен корреляционный анализ, результаты которого отражены в таблице 3.

Таблица 3

Корреляционные взаимоотношения

между блоками теста ЛОБИ у обследованных больных




Сравниваемые блоки

РМЖ

РТМ

ММ

r

P

r

P

r

Р

I-II

-0,42

<0,01

-0,49

<0,01

-0,32

<0,05

II-III

0,62

<0,01

0,69

<0,01

0,65

<0,01

I-III

0,15

>0,05

-0,33

>0,05

-0,08

>0,05

Таблица демонстрирует выраженную негативную зависимость между первым-вторым и позитивную – между вторым-третьим блоками у всех наблюдавшихся лиц. Представленные данные позволяют говорить о том, что активация и поддержание у больных как раком молочной железы, так и опухолевой патологией матки более благоприятной реакции на болезнь (блок I) может помочь им успешно справляться с интрапсихическим типом реагирования (блок II), и как результат, – улучшить качество межличностных взаимодействий (блок III).



При обследовании тестом Люшера статистическому анализу подвергались следующие параметры: наиболее предпочитаемые и отвергаемые цвета в актуальных проблемах, сами «актуальные проблемы», различные «функции», факторы отклонения от аутогенной нормы и работоспособности.

Больные раком молочной железы и миомой матки на всех этапах исследования статистически значимо чаще всех остальных цветов на одно из последних мест ставили синий, что указывает на вытеснение ими базовой потребности в любви и привязанности.

Сравнительные данные по наиболее часто отвергаемым цветам в актуальных проблемах в группах обследованных пациенток представлены в таблице 4.

Таблица 4

Наиболее отвергаемые основные цвета теста Люшера

у обследованных пациенток (проценты больных)




До операции

Отвержения

РМЖ

РТМ

Р

ММ

РТМ

P

Синий цвет

69,6±6,8

40,0±8,3

<0,01

62,0±6,9

40,0±8,3

<0,05

Красный цвет

23,9±6,3

48,6±8,5

<0,02

22,0±5,9

48,6±8,5

<0,02

Продолжение таблицы 4




После операции

Отвержения

РМЖ

РТМ

Р

ММ

РТМ

P

Синий цвет

73,9±6,5

48,6±8,5

<0,02

80,0±5,7

48,6±8,5

<0,02

Красный цвет

17,4±5,6

34,3±8,0

<0,1

20,0±5,7

34,3±8,0

>0,05

После психотерапии

Отвержения

РМЖ

РТМ

Р




Синий цвет

78,3±6,8

37,1±8,2

<0,001

Красный цвет

13,0±5,0

37,1±8,2

<0,02

Представленные результаты свидетельствуют, что больные раком молочной железы достоверно чаще (до, после операции и после психотерапии) отвергали синий цвет (потребность в любви и привязанности), а женщины с раком эндометрия – красный (потребность в активности и желание добиваться успеха). Аналогичные взаимоотношения прослеживаются и при сравнительном анализе результатов в группах пациенток с ММ и РТМ.

Наиболее значимой актуальной проблемой у больных раком молочной железы, – которая наблюдалась у них достоверно чаще остальных, – оказалось их стремление к активному отстаиванию своей самостоятельности и независимости (+2-7). Они также продемонстрировали повышенную скрытность, нежелание проявлять привязанности, тенденцию рассматривать существующие отношения как тягостные путы, на что указывает превалирующее у них сочетание цветов (функция), встречающееся статистически значимо чаще прочих (-1-7). Выраженная склонность к независимости, нежелание проявлять привязанности и стремление рассматривать имеющиеся отношения как тягостные путы характеризуют и группу лиц с миомой матки.

Таким образом, базовая потребность в любви и привязанности у пациенток с РМЖ и миомой матки остается неудовлетворенной вследствие их излишней скрытности, нежелания устанавливать близкие отношения и стремления к самостоятельности (внутриличностный конфликт).



Самые высокие из трех групп показатели по фактору отклонения от аутогенной нормы и самые низкие – по фактору работоспособности наблюдались у женщин с раком тела матки. Уровень последнего у них ниже, чем у пациенток с раком молочной железы как до операции (61,97±3,90 % и 73,32±3,02 %; Р<0,05), после операции (65,34±4,41 % и 73,98±2,62 % – тенденция к статистической значимости; Р<0,1), так и после психотерапии (64,67±4,05 % и 74,91±2,33 %; Р<0,05). В сравнении с больными миомой матки, у женщин с РТМ фактор работоспособности оказался существенно ниже после оперативного вмешательства (соответственно, 65,34±4,41 % и 76,95±2,63 %; Р<0,05).

Среди пациенток с раком эндометрия было также обнаружено превалирование (у 31,43±7,85 % женщин) сочетания цветов (-0-7), указывающего на желание преодолеть дистанцию, отделяющую их от окружающих людей. По сравнению с больными миомой матки, они чаще демонстрировали ощущение бессилия перед лицом трудностей. Подтверждающая это функция +2-3 встречалась у 22,86±7,10 % пациенток с РТМ и лишь у 4,00±2,77 % лиц другой группы (Р<0,02).



При исследовании опросником Аммона было проведено сравнение количественных показателей по центральным бессознательным функциям «Я» наблюдавшихся больных с общепопуляционным данными – контрольная выборка здорового населения России, состоящая из 1000 испытуемых в возрасте от 18 до 53 лет (Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей. – СПб, 1998. – 70с.).

По большинству параметров различия оказались статистически значимыми: 12 из 15 у больных раком молочной железы, 10 – раком матки и 11 – миомой матки (показатели по функции сексуальности будут рассмотрены отдельно в связи с тем, что на «сексуальные» вопросы теста ответы были получены не от всех женщин). У пациенток каждой группы отмечаются более низкие значения по большинству конструктивных шкал, и более высокие – по большинству деструктивных и дефицитарных. Напомним, что показателем максимального неблагополучия в развитии функции «Я» является повышение по деструктивной, и особенно, по дефицитарной шкале, независимо от величины конструктивной.

Сравнительный анализ данных, полученных в группах больных со злокачественными опухолями, показал, что у пациенток с РМЖ величина всех в совокупности конструктивных шкал (блок А) несколько больше, а деструктивных (блок В) и дефицитарных (блок С) меньше, чем у женщин с раком тела матки. У лиц же со злокачественной и доброкачественной патологией матки статистически достоверно отличались показатели по 12 из 15 шкал. При этом у больных раком эндометрия оказались выше уровни всех трех блоков (соответственно, Р<0,01, Р<0,05, Р<0,01).

Приведенные результаты показывают, что у пациенток каждой группы отмечается значительный общий уровень поражения центральных бессознательных функций «Я». При этом неблагополучие в области Я-идентичности у женщин с раковыми опухолями выглядит более серьезным (особенно у больных РТМ), чем у лиц с доброкачественной патологией матки.

В то же время, по тесту Сонди у всех больных была обнаружена достаточно высокая степень интеграции «Я», что вполне объяснимо различиями в концептуальных подходах авторов: G. Ammon говорит о бессознательных функциях «Я», L. Szondi же, рассматривая интеграцию «Я», прежде всего имеет в виду его сознательные функции. Это – восприятие внешних и вну­тренних раздражителей и защита от них, память, проверка реаль­ности, управление двигательной деятельностью, когнитивная способность, использование опыта и др.

С целью проверки степени интеграции «Я» нами был использован описанный выше «тест зеркало». При обследовании указанным тестом лишь 40,74±9,64 % пациенток с шизофрений дали ответ «Я», среди больных РМЖ таковых оказалось 65,22±7,02 % (Р<0,05), раком эндометрия 74,29±7,39 % (Р<0,01) и миомой матки 72,00±6,35 % (Р<0,01). Ответы же типа «изображение», «отражение», «обезьянка» и др. дали почти 15 % психически больных лиц и никто из основных групп. Данные теста подтверждают достаточно высокую степень интеграции «Я» у всех наблюдавшихся пациенток. Отдельно следует отметить результаты, полученные при исследовании больных миомой матки. Если до оперативного вмешательства ответ «женщина» был получен от 8,00±3,84 % тестируемых, то после операции – от 40,00±6,93 % (Р<0,001), что лишний раз указывает на задетое самоуважение и желание оставаться женщиной, несмотря на удаление такого важного символа женственности и материнства, как матка.

Данные, полученные по функции сексуальности теста Аммона показывают, что определенный уровень ее нарушений свойственен всем наблюдавшимся пациенткам. Наиболее существенно она поражена у женщин с раком эндометрия, минимально – у больных миомой матки (рисунок 1).



Рис 1. Графическое изображение шкал сексуальности

у обследованных женщин (Т-баллы)


График позволяет увидеть, что у пациенток с РМЖ показатели конструктивной и деструктивной сексуальности находятся в пределах нормативного разброса, а дефицитарной – достигает верхней границы нормы. В группе больных раком эндометрия шкала конструктивной агрессии опускается ниже 40 баллов, деструктивной – приближается к этой отметке, а дефицитарной – доходит до верхней границы нормы. Значения данной функции у женщин с ММ располагаются в пределах нормативного разброса, за исключением конструктивной сексуальности.

Прямые сравнения данных различных групп между собой показали, что уровни конструктивной и деструктивной сексуальности у больных РМЖ выше, чем у пациенток с раком тела матки (соответственно, Р<0,05 и Р<0,01). Заметим также, что на вопросы теста Аммона, посвященные сексуальным отношениям, ответили все 50 больных ММ, 37 (80%) – РМЖ и всего 19 (54 %) – РТМ.

При анализе материала, полученного при исследовании тестом Сонди, нами, прежде всего, учитывались реакции с количественным напряжением, поскольку именно они говорят о динамически наиболее сильном неудовлетворенном стремлении индивида. В дальнейшем были проанализированы и векторные реакции, в которых напряжения либо не встречались вовсе, либо те, в которых они попадались лишь в единичных случаях. И, наконец, картины влечения к контактам рассматривались без учета реакций с напряжениями, поскольку по последним достоверной разницы ни в одной из исследуемых групп обнаружено не было. Ниже обсуждаются лишь статистически значимые различия.

Как показало исследование, у больных раком молочной железы существенно неудовлетворенной оказалась потребность в любви, о чем свидетельствуют преобладающие у них реакции +!h, +(!)h, (здесь и далее восклицательный знак, заключенный в скобки, указывает на общее количество реакций с напряжениями), а также векторная картина S+!–. Для лиц этой группы также характерна и регрессивная форма сексуального влечения, так называемая прегенитальная (инфантильная, незрелая) сексуальность (S+!0 и S+(!)0). В области пароксизмального влечения у больных с раком молочной железы преобладали крайне редкие реакции +!e, +(!)e и P+!–, указывающие на у т р и р о в а н н о гипертрофированную совесть (строгое Сверх-Я»). Исследование вектора Sch показало достаточную степень интеграции «Я» женщин рассматриваемой группы: они реже, чем лица контрольной группы, демонстрировали картины дезинтегрированного «Я» – Sch00 (0k). Более же часто встречающимися у них оказались реакции так называемого «отчуждающегося Я» (Sch–±). При анализе влечения к контактам в группе пациенток с раком молочной железы превалировала единственная картина C–±, которая указывает на так называемую «несчастливую» связь. Согласно L. Szondi, это «несчастье» имеет несколько оснований. Во-первых, наряду со стремлением к симбиотической связи с объектом привязанности (–+), существует и тенденция отделения (–m) от него; во-вторых, несмотря на отказ от контактов (– –), сильным остается и желание прикрепления (+m) к объекту; и, наконец, вопреки преданности (–d), наличествует амбивалентность: оставаться или нет в симбиозе (±m).

В отличие от пациенток с раком молочной железы, неудовлетворенной потребности в любви у больных раком тела матки не обнаруживается. У них достоверно чаще встречались реакции 0h и S00, указывающие на отсутствие интереса к сексуальной жизни, возможно, – на конституциональную слабость сексуального влечения. При анализе пароксизмального влечения оказалось, что больные РТМ демонстрируют у т р и р о в а н н о гипертрофированную совесть (+!e). В области влечения «Я» у обследованных женщин доминировали выраженные самодеструктивные тенденции (–!!k, –(!) k). Степень интеграции «Я» пациенток с раком тела матки достаточно высока. Картины Sch00 (0k) наблюдались у них реже, чем среди здоровых женщин. Изучение контактного влечения показало преобладание реакций +m и C++. C++ свидетельствует о так называемой билатеральной или двойственной связи, при которой индивид, несмотря на прикрепление к старому объекту (+m), готов также и к поиску нового (+d). Другими словами, для него одинаково желанными могут являться различные объекты. Картина C– – (отказ от контактов), напротив, более часто встречалась в контрольной группе.

Издавна пристальное внимание исследователей привлекает взаимосвязь депрессивных состояний и рака, в связи с чем и была обследована группа депрессивных пациенток. В области сексуального влечения у них превалировала неудовлетворенная потребность в любви (+!h, +!!!h, +(!)h, S+(!)–) и регрессивная (незрелая) форма сексуальности (S+!0 и S+(!)0). В результате анализа вектора P, у женщин с депрессивными расстройствами было обнаружено сверхстрогое «Сверх-Я». В этой группе преобладали как реакции +!e, так и –!hy. Картина же 0hy (слабость моральной цензуры), напротив, доминировала у здоровых лиц. В сфере влечения «Я» наиболее динамически сильным стремлением у депрессивных пациенток оказалось неудовлетворенное стремление к единству, слиянию с объектом (партиципация – первичная форма существования «Я»), о чем свидетельствуют реакции –!p и –(!)p. В области влечения к контактам они продемонстрировали страх быть непринятыми (0m), картину несчастливой связи (C–±) и стремление к разрыву всех связей и одиночество (–m и C0–).

У женщин с миомой матки, так же как и в группах с РМЖ и депрессиями, неудовлетворена потребность в любви (+!h, +(!)h, S+!– и S+(!)–). В области пароксизмального влечения у них превалировала тенденция к подавлению чувств, сверхморальности: –!hy (строгое «Сверх-Я»). Реакция же 0hy (слабость моральной цензуры), напротив, чаще встречалась у лиц контрольной группы. По вектору Sch достоверных различий обнаружено не было. Однако при анализе реакций без напряжений оказалось, что в исследуемой группе значительно чаще встречалось так называемое «невротическое» (достаточно интегрированное) «Я» – Sch–0. В сфере влечения к контактам у женщин с миомой матки превалировали реакции 0m (страх быть непринятыми в контактах) и C00, которая свидетельствует о блокировке потребности в контактах, желании «вернуться в утробу матери». В контрольной же группе, напротив, преобладали картины +m и C++.

Результаты исследования, полученные по тесту Сонди, обобщены и сведены в таблицу 5.

Таблица 5

Структура мотивационной сферы больных с различными видами



опухолевой патологии и пациенток с депрессивными расстройствами


Характеристика влечений

РМЖ

РТМ

ММ

Депрессии

S

Неудовлетворенная потребность в любви

+



+

++

Регрессивная (незрелая) сексуальность

+





+

Слабость сексуального влечения



+





P

Строгое «Сверх-Я»

+

+

+

++

Sch

Отчуждающееся «Я»

+







Деструктивное «Я»



+





Невротическое «Я»





+



Партиципиирующее «Я»







+




Достаточно высокая степень интеграции «Я»

+

+

+



C

Несчастливая связь

+





+

Двойственная связь



+





Страх перед контактами





+

+

Разрыв связей







+

Блокирование потребности в контактах





+


Из таблицы видно, что всем наблюдавшимся женщинам с опухолевой патологией присущи строгое «Сверх-Я» (завышенные морально-этические требования к самим себе) и достаточная степень интеграции «Я».

Мотивационная структура личности пациенток с раком молочной железы характеризуется также неудовлетворенной потребностью в любви и регрессивной (незрелой) сексуальностью. Для них свойственны «отчуждающееся Я» и тенденция к установлению несчастливой связи.

Основным признаком мотивационной сферы больных раком тела матки является их аутодеструкция, имеющая своим источником влечение «Я». Они способны к более «здоровой» форме контактов – двойственная и/или множественная связь. Потребность в любви у них изначально невысока.

Лица с миомой матки характеризуются неудовлетворенной потребностью в любви. При этом они одновременно испытывают страх перед межличностными контактами и блокируют потребность в них.

У женщин с депрессивными расстройствами на передний план выступает неудовлетворенная потребность в любви. Им также свойственны: (а) незрелая сексуальность, (б) сверхстрогое «Сверх-Я», (в) неудовлетворенное стремление к партиципации, (г) страх перед контактами, (д) стремление к их разрыву и (е) тенденция устанавливать несчастливую связь. Депрессивные пациентки, по сравнению с больными РМЖ и РТМ, отличаются также и более дезинтегрированным «Я».

Таким образом, полученные результаты показывают, что мотивационная структура личности больных каждой из четырех групп в целом отличается друг от друга. Схожесть или, напротив, различия по определенным параметрам у женщин со злокачественными новообразованиями и депрессивных пациенток не позволяют сделать каких-либо окончательных выводов и «поставить точку» в проблематике «депрессия и рак».

Данные обследования различными методиками говорят о том, что ряд психологических параметров оказался свойственен больным всех трех основных групп. У них преобладают черты обсессивно-компульсивной личности, а ведущими симптомами по результатам самооценки являются тревога и страх. Для всех пациенток характерны низкая самооценка и стремление уйти от болезни в работу (сенситивный и эргопатический типы теста ЛОБИ), снижение интереса к сексуальной жизни (тест Аммона), нарушенные бессознательные (тест Аммона) и достаточно сохранные сознательные (тест Сонди) функции «Я», завышенные морально-этические требования к самим себе (строгое «Сверх-Я» по тесту Сонди).

Сравнительный анализ полученных результатов позволил выявить также основные особенности личности и ее проблемные области, специфичные для пациенток той или иной группы. В таблице 6 отражены данные, полученные по тестам Люшера и Сонди.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий. 14. 00
medicin -> Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов 14
medicin -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
medicin -> Исследование 14. 00. 18 «Психиатрия»
medicin -> Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология
medicin -> Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
medicin -> Расстройства пищевого поведения при ожирении
medicin -> Клинические и эпидемиологические параметры течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению 14. 00. 05 внутренние болезни 14
medicin -> Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва 14. 00. 01 акушерство и гинекология
medicin -> Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения 14. 00. 01 Акушерство и гинекология 14. 00. 46 Клиническая лабораторная диагностика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница