Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия



страница3/4
Дата15.05.2016
Размер0.68 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4
Таблица 6

Данные тестов Люшера и Сонди у больных

с опухолевой патологией молочной железы и матки







Тест Люшера

Тест Сонди

РМЖ

Блокирование потребности в любви и привязанности (отвержение синего цвета)

Неудовлетворенная потребность в любви: +(!)h

Нежелание проявлять привязанности, скрытность и стремление к независимости (-1-7; +2-7)

Незрелая сексуальность: S+(!)0

Строгое «Сверх-Я»: +(!)e

Отчуждающееся «Я»: Sch–±

Несчастливая связь: C–±



РТМ

Блокирование активности и потребности добиваться успеха (отвержение красного цвета)

Аутодеструктивные тенденции: –(!)k

Строгое «Сверх-Я»: +!e




Желание преодолеть дистанцию, отделяющую от других людей (-0-7)

Двойственная связь: C++

ММ

Блокирование потребности в любви и привязанности (отвержение синего цвета)

Неудовлетворенная потребность в любви: +(!)h

Скрытность и стремление к независимости (-1-7)

Строгое «Сверх-Я»: –!hy

Страх перед контактами: 0m

Блокирование потребности в контактах: C00

Приведенные результаты показывают ведущие психологические проблемы у обследованных пациенток и те факторы, которые их поддерживают. Для женщин с РМЖ и ММ – это их потребность в любви и привязанности, удовлетворению которой у больных первой группы препятствуют нежелание проявлять привязанности, скрытность и стремление к независимости, незрелая сексуальность, строгое «Сверх-Я», «отчуждающееся Я», тенденции к установлению так называемой несчастливой связи.

Полученные данные относительно пациенток с раком молочной железы подтверждаются изучением их супружеского статуса (таблица 7).

Таблица 7

Супружеский статус больных РМЖ и РТМ

Супружеский

статус


РМЖ

РТМ

Р

Состоят в браке один раз

39,1±7,2 %

60,0±8,2 %

<0,05

Состоят в браке два и более раз

28,3± 6,6 %

11,4±5,4 %

<0,05

Удовлетворенность супружескими отношениями по пятибалльной шкале (средний балл)

3,5±0,2

4,0±0,1

<0,05

Как видно из таблицы, больные РМЖ удовлетворены качеством супружеских отношений в значительно меньшей степени, чем женщины с РТМ, что находит свое отражение и в меньшей стабильности их брака.

Удовлетворению потребности в любви и привязанности у пациенток с миомой матки мешают их скрытность и стремление к независимости, строгое «Сверх-Я», страх перед межличностными контактами и блокирование потребности в них. У лиц с раком тела матки доминирует аутодеструкция, поддерживаемая строгим «Сверх-Я» и блокировкой активности.

Строгое «Сверх-Я» характерно для женщин всех трех обследованных групп. У больных раком молочной железы и миомой матки оно препятствует удовлетворению потребности в любви и привязанности в силу того, что гипертрофированные мораль и/или совесть толкают индивида скорее к тому, чтобы отдавать любовь и заботу другим, а не удовлетворять собственные нужды. У пациенток же с раком тела матки строгое «Сверх-Я» поддерживает аутодеструкцию: фрустрация собственных потребностей ведет к чувству гнева, которое, в свою очередь, вызывает чувство вины, требующее искупления. Больные этой группы искупают ее через разрушение символа женственности и материнства – матки.

Наиболее тяжелая общая картина психологического неблагополучия исходно обнаруживается у пациенток с раком эндометрия. В этой группе женщин наблюдаются (по сравнению с больными двух других групп): (1) максимальная выраженность совокупности всех симптомов по результатам самооценки, (2) наименьшие значения по первому, и наибольшие – по второму и третьему блокам опросника ЛОБИ, (3) максимальный показатель фактора отклонения от аутогенной нормы по результатам теста Люшера, (4) наиболее значительные уровни всех в совокупности деструктивных и дефицитарных шкал ISTA и (5) самые выраженные аутодеструктивные тенденции, согласно тесту Сонди.

Таким образом, исследование позволило выявить особенности психики, характерные для всех наблюдавшихся больных, глубину психических нарушений, а также основные психологические конфликты, свойственные лицам каждой группы. У больных раком молочной железы и миомой матки он лежит в сфере межличностных отношений (неудовлетворенная потребность в любви и привязанности), у пациенток же с раком эндометрия – носит интрапсихический характер (аутодеструктивные тенденции).


2. Динамика психологических характеристик

у больных раком молочной железы

и опухолевой патологией матки в результате

оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии

Проведенное исследование показало общую позитивную динамику в результате лечебных мероприятий (оперативное вмешательство у женщин с ММ и операция совместно с психотерапией у лиц с РМЖ и РТМ) во всех группах наблюдавшихся больных. В целом наиболее существенной выглядит динамика у лиц с миомой матки, наименее выраженной – у женщин с раком эндометрия.

1. Прогрессивно улучшается психологическое благополучие пациенток, на что указывает снижение уровня всех симптомов по результатам самооценки у больных раком молочной железы P<0,01, раком тела матки – P<0,001, миомой матки – P<0,05.

2. Растут показатели первого (наиболее адаптивного) блока теста ЛОБИ у больных раком молочной железы (P<0,01) и снижаются второго у женщин с раком эндометрия (P<0,05). В то же время, у пациенток с миомой матки оперативное вмешательство приводит к понижению (пусть и недостоверному) значений первого блока теста ЛОБИ. Полученные данные заставляют обратиться к становящемуся все более популярным в медицине, и в онкологии в частности, холистическому подходу, который поощряет активизацию адаптивных, способствующих здоровью и выживанию, а не редукцию дезадаптивных сил (Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., 1999; Arman M. et al., 2006).

Сообразуясь с положениями данного подхода, усилия психотерапевтов в работе со всеми категориями обследованных пациенток должны быть направлены, прежде всего, на стимуляцию собственных ресурсов организма и адаптивных стилей реагирования на заболевание. Особую актуальность это положение приобретает в работе с больными раком эндометрия (у которых было обнаружено снижение показателей по второму блоку теста ЛОБИ, а также выраженные аутодеструктивные тенденции) и миомой матки, которые продемонстрировали снижение показателей по первому блоку теста ЛОБИ. Статистически значимая позитивная динамика (в процессе лечения) основных и дополнительных индексов опросника Аммона у лиц каждой группы, и рост конструктивной и снижение деструктивной агрессии у женщин с ММ и РМЖ открывает в этом направлении дополнительные возможности.

3. Снижается фактор отклонения от аутогенной нормы по тесту Люшера (у больных раком молочной железы – тенденция к статистической достоверности, миомой матки – P<0,02).

4. Происходит достоверное уменьшение показателей совокупности всех деструктивных (РМЖ – P≥0,05; ММ – P<0,01) и дефицитарных (РМЖ – P<0,02; РТМ – P<0,02; ММ – P<0,01) шкал теста Аммона. Данный факт косвенно может свидетельствовать об увеличении силы Эго, что является особенно важным для онкологических пациентов (Edgar L. et al., 1992). Напомним, что по тесту Сонди все наши больные имеют достаточную степень интеграции «Я», то есть хорошо развитые сознательные функции Эго, в результате же лечебных мероприятий происходит значительная нормализация и бессознательных функций «Я».

Согласно полученным результатам, краткосрочная психотерапия на основе гипнотического воздействия может рассматриваться в качестве дополняющей (адьювантной) оперативное вмешательство у больных раком молочной железы и эндометрия. Она должна быть направлена на нормализацию психоэмоционального состояния пациентов и стимуляцию их здоровых жизненных сил.



Детальный анализ изменения психологических характеристик в процессе лечения в совокупности с исходными данными открывает пути для разработки последующих психотерапевтических и реабилитационных мероприятий в отношении пациенток исследованных групп, в первую очередь, с целью повышения качества их жизни.

Важными аспектами качества жизни, которым необходимо уделять особое внимание, являются работа, сексуальность и межличностные отношения (Greer S., 1994). В нашем исследовании (тест ЛОБИ) во всех трех группах наблюдавшихся пациенток эргопатический тип отношения к болезни исходно был среди доминирующих. В динамике он претерпевает достоверный рост у больных раком молочной железы (P<0,01) и эндометрия (P<0,01). У женщин с миомой матки (по результатам теста Люшера) после оперативного вмешательства увеличивается фактор работоспособности (P<0,01) и нарастает число функций, свидетельствующих об увеличении активности, мотивации достижения и целенаправленности действий (P<0,01). У больных же раком тела матки показатели по данному фактору после психотерапевтического вмешательства даже несколько уменьшаются. Полученные результаты позволяют говорить о том, что наиболее перспективной трудовая реабилитация выглядит у больных миомой матки (прежде всего) и раком молочной железы.

У женщин с миомой матки отмечается максимальная из всех групп обследованных лиц позитивная динамика функции сексуальности (тест Аммона): после оперативного вмешательства повышаются значения по конструктивной (Р<0,01) и деструктивной (Р<0,01) шкалам. У пациенток с раком молочной железы растет уровень конструктивной сексуальности и снижается –деструктивной и дефицитарной (тенденция к статистической значимости). Достоверных различий и определенных закономерностей у больных раком тела матки выявлено не было.

Совокупные данные по описываемой функции позволяют говорить о значительно бóльших возможностях сексуальной реабилитации у лиц с доброкачественной опухолевой патологией матки, по сравнению с женщинами, страдающими раком тела матки и молочной железы. У пациенток последней группы перспективность нормализации сексуальных взаимоотношений все же несколько выше, чем у женщин с РТМ.

У всех обследованных нами лиц значительные нарушения обнаружены в области их самоуважения. Уровень сенситивности в динамике (по тесту ЛОБИ) у больных раком молочной железы и эндометрия остается стабильно высоким, а у женщин с миомой матки он значимо (Р<0,05) увеличивается после операции. Функция же нарциссизма в последней группе (по данным опросника Аммона) претерпевает обратную динамику: происходит повышение показателей по шкале конструктивного (Р<0,01) и снижение – деструктивного (Р<0,01) и дефицитарного (Р<0,05) нарциссизма, что свидетельствует о неустойчивости самооценки больных ММ и, в то же время, открывает дополнительные возможности для психотерапевтической коррекции. Необходимо также отметить, что у этой же категории пациенток в результате оперативного вмешательства снижается уровень гармоничного типа отношения к болезни (Р<0,05). Как показал корреляционный анализ, имеется выраженная негативная зависимость между ним и сенситивным типом (r= –0,39; Р<0,01). Исходя из этого, стимуляция адаптивных стилей реагирования на заболевание может стать дополнительным подспорьем в повышении самооценки женщин с ММ.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что область самоуважения должна стать одной из центральных мишеней для психотерапии всех категорий обследованных нами больных. В свою очередь, здоровая самооценка будет также способствовать эффективности сексуальной реабилитации.

Как показало исследование, одна из центральных проблем пациенток с РМЖ и ММ лежит в сфере их межличностных отношений и касается неудовлетворенной потребности в любви и привязанности. Неудовлетворенность этой базовой потребности нарастает в обеих группах после операции, а у больных раком молочной железы и после краткосрочной психотерапии. В связи с этим в дальнейшей психокоррекционной работе с данными категориями пациенток особенно важно помочь им научиться устанавливать «здоровые» отношения с другими людьми, и, прежде всего, через отношения с психотерапевтом (в качестве модели). Для установления «здоровой» привязанности ему следует твердо придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C.Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность.

Другим местом приложения психотерапевтических усилий являются факторы, препятствующие реализации потребности в любви у рассматриваемых категорий больных. Прежде всего, это их строгое «Сверх-Я», которое мешает удовлетворению собственных нужд и потребностей и свободному выражению чувств. A.J. Cunningham и K. Watson (2004) пишут, что при проведении психотерапии с онкобольными важно стимулировать их к большей аутентичности в мыслях и действиях, а также к пониманию свободы организовывать свою жизнь вокруг того, что является ценным для них самих. Важной задачей при этом, по нашему мнению, является и перемещение вопроса из плоскости «или я, или другие» в плоскость «и я, и другие». Ряд авторов указывают на трудности эмоциональной экспрессии у пациентов онкологического профиля, в связи с чем одна из целей психотерапии – помочь им научиться выражать собственные чувства, в частности, связанные с утратой здоровья и прежнего образа жизни.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в онкологии является вопрос о сообщении диагноза пациентам со злокачественными опухолями. По этому поводу существует множество точек зрения, вплоть до прямо противоположных: говорить всегда – не говорить никогда. В настоящее время вопрос из плоскости «говорить ли диагноз онкобольному» переводится в плоскость «говорить, но как» (Lalos A., 1997). Большинство авторов сходятся во мнении, что сообщение диагноза должно носить максимально щадящий характер при максимальном учете личностных особенностей пациентов (Чулкова В.А., Блинов Н.Н., 2000; Jiang Y. et al., 2006 и мн. другие). Ряд из них подчеркивают, что сам больной должен определять степень нужной ему информации, которая может быть необходима ему или для активизации позитивных копинг-стилей, или для информированного принятия решений (Kaufman E., Misha V.G., 1987).

В нашей работе конкретизировать обсуждаемую проблему помогает динамика типов отношения к болезни в процессе оперативного вмешательства и психотерапии. У пациенток с раком молочной железы увеличились показатели анозогнозического и ипохондрического типов (соответственно P<0,05 и P<0,1). Одновременный рост анозогнозии и ипохондрии свидетельствует об амбивалентной реакции на болезнь после удаления опухоли, которая может рассматриваться в рамках такой хорошо известной защитной реакции онкологических больных, как отрицание. С одной стороны, пациентки признают наличие у них серьезного заболевания и даже преувеличивают его тяжесть, с другой, – отрицают этот факт.

Повышение значений по шкале анозогнозического типа у больных раком тела матки после психотерапевтического вмешательства (P<0,05) показывает укрепление психологической защиты в виде отрицания у этой категории пациенток. Заметим, что информированы о диагнозе были 48 % женщин с РМЖ и лишь 23 % – с РТМ. С учетом изложенного, а также лучшей динамики психологических характеристик в процессе комплексного лечения у больных раком молочной железы, конфронтация защиты в виде отрицания, а соответственно и сообщение информации о диагнозе женщинам этой группы, может проводиться более активно, чем пациенткам с раком эндометрия. У последних необходима более длительная подготовительная работа по выявлению и прояснению этой защиты и стимуляция адаптивных стилей справляться с заболеванием. Связано это еще и с большей степенью общего психологического неблагополучия и аутодеструктивными тенденциями женщин этой группы.

Ниже мы приводим некоторые практические рекомендации, каким образом можно сообщить диагноз, не нанося этим психической травмы пациентке.

Во-первых, необходимо серьезно подумать, стоит ли давать человеку информацию о заболевании, если он об этом не спрашивает? Наверное, – нет, поскольку, не интересуясь своим здоровьем, он, скорее всего, использует защитную реакцию в виде отрицания. В этом случае необходимо время, чтобы больная была готова услышать правду.

Во-вторых, если пациентка не задает прямого вопроса о диагнозе, а пытается выяснить это окольными путями (спрашивая, например: «Доктор, а моя язва может переродиться в рак?», или «Почему с воспалением меня лечат в онкологическом диспансере?»), речь идет о сильном страхе узнать правду. В этом случае необходимо прояснить – насколько она способна услышать сообщение о точном диагнозе, не будут ли ее чувства слишком болезненными. Можно, например, спросить: «А почему Вы задаете такой вопрос и какого ответа ожидаете?». Растерянность и беспокойство будут свидетельством того, что пациентка не готова к принятию достоверной информации.

В-третьих, если вопрос был задан прямо: «Доктор, а что со мной? Какая у меня болезнь?», нужно выяснить, с какой целью больная спрашивает это. Ведь информация может быть необходима ей для того, чтобы привести в порядок свои дела, как-то спланировать будущее, или для того, чтобы, узнав о смертельно опасном заболевании, покончить жизнь самоубийством. Другими словами, прежде чем сообщать диагноз, необходимо убедиться в безопасности предоставляемой информации.

В-четвертых, вряд ли подлежит обсуждению, что любые сведения о здоровье пациентки могут быть сообщены родственникам лишь с ее согласия. Это – элементарное требование соблюдения врачебной тайны.

В-пятых, сообщая информацию о диагнозе, врач обязан рассказать: что это за заболевание, какие существуют методы лечения, каков возможный прогноз и т.д.

Таким образом, полученные нами результаты позволили определить основные психологические особенности и выделить наиболее проблемные области личности больных раком молочной железы, злокачественной и доброкачественной опухолевой патологией тела матки. Проведенное лечение свидетельствует о положительной динамике многих исследованных характеристик и в совокупности с выявленными личностными паттернами позволяет наметить дальнейшие пути психотерапевтической и реабилитационной работы.



* * *

Психические страдания при онкологических заболеваниях нередко соизмеримы с уровнем и качеством страданий физических. Данный факт является мощным стимулом для исследования различных сторон психической деятельности онкологических больных и включения в их комплексное лечение психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. J. Weis et al. (1996) придерживаются мнения, которое мы полностью разделяем, о необходимости мультидисциплинарного подхода к изучению и лечению рака; другими словами, речь идет об интеграции соматических и психосоциальных исследований и лечебных методик в онкологии.



Проведенное нами исследование показало необходимость комплексного подхода к изучению психики больных с опухолями молочной железы и матки. Такой подход, с одной стороны должен обеспечиваться строгой этапностью проведения исследования, с другой – изучением личности пациенток на каждом из этапов – на разных «уровнях», как бы «срезах» их психики. Подобная комплексность позволяет разработать наиболее дифференцированные стратегию и тактику психотерапии, психологической и социальной реабилитации больных, направленные, в конечном счете, на повышение качества их жизни.
ВЫВОДЫ

  1. Проведенное исследование показало, что психотерапию и психологическую реабилитацию больных раком молочной железы и тела матки следует основывать на комплексном изучении психосоматических и соматопсихических взаимоотношений при данных видах новообразований.

Изучение динамики психологических характеристик в процессе оперативного вмешательства и краткосрочной психотерапии в совокупности с данными первичного обследования должно стать основой для планирования дальнейшего психотерапевтического вмешательства.

  1. Полученные данные свидетельствуют, что пациенткам с раком молочной железы, раком и миомой матки, подвергшимся радикальному оперативному вмешательству, в той или иной степени свойственны такие донозологические проявления психоэмоционального неблагополучия как страх, тревога, подавленность и плаксивость, чувство внутреннего напряжения и раздражительность, плохой сон. Больные всех трех групп обнаруживают высокие уровни тревоги и страха, которые у женщин с миомой матки носят адаптивный характер.

У больных раком молочной железы, доброкачественными и злокачественными опухолями тела матки выявлено превалирование (на уровне акцентуации) психастенических черт личности. Они демонстрируют добросовестность и скрупулезность, нередко в ущерб межличностным отношениям; выраженную приверженность социальным нормам и условностям, завышенные морально-этические требования, прежде всего, к самим себе, невыполнение которых нередко приводит к возникновению вины и снижению чувства собственной значимости.

  1. Установлено, что для пациенток с опухолями молочной железы и матки в той или иной степени характерны низкая самооценка и снижение, вплоть до утраты, интереса к сексуальной жизни. Они обнаруживают значительные, по сравнению со здоровыми лицами, нарушения в области бессознательного «Я» (преобладание деструктивных и дефицитарных его сторон). В то же время, у них достаточно сохранны сознательные функции «Я»: восприятие, память, оценка реаль­ности, когнитивная фун­кция, использование опыта. Для всех пациенток характерно стремление к продолжению трудовой деятельности.




  1. Результаты исследования показали исходно максимальную степень психологического неблагополучия у больных раком тела матки. У них наблюдается наиболее выраженный уровень психопатологических симптомов по результатам самооценки, самые значительные нарушения внутренней картины болезни, максимальное эмоциональное неблагополучие, наиболее глубокая степень поражения бессознательных функций «Я» и самые яркие самодеструктивные тенденции.

  2. Полученные данные свидетельствуют, что аутодеструктивные тенденции пациенток с раком эндометрия, исходящие из их «Я», являются одной из самых важных характеристик этой группы и поддерживаются свойственным им пассивным способом справляться с трудностями, в том числе и с имеющимся заболеванием. Для них также характерна и выраженная защитная реакция в виде отрицания.

  3. Ведущая психологическая проблема женщин с раком молочной железы находится в сфере межличностных отношений. С одной стороны, у них ярко выражена потребность в любви и привязанности (основная, базовая человеческая потребность). Но, с другой стороны, ее реализации препятствуют их отчужденность, «закрытость», стремление к независимости, нежелание устанавливать связи с другими. В этом и заключается внутриличностный конфликт в этой группе больных.

  4. Внутриличностный конфликт пациенток с миомой матки по содержанию аналогичен таковому у больных раком молочной железы и выражается точно так же в неудовлетворенной потребности в любви и привязанности. Однако, наряду с «закрытостью» и стремлением к независимости, он обусловлен, в первую очередь, их страхом перед эмоциональной близостью и, как следствие, – блокированием потребности в ней.

  5. Установлено, что завышенные морально-этические требования к самим себе характерны для всех категорий пациенток. У больных раком молочной железы и миомой матки они поддерживают основной внутриличностный конфликт, препятствуя удовлетворению собственной потребности в любви в силу того, что забота о нуждах других людей является для них приоритетной. Женщин с раком тела матки указанные морально-этические требования ведут к чувству вины (при удовлетворении своих потребностей), которое усиливает их исходные аутодеструктивные тенденции. В связи с этим гипертрофированная мораль и совесть являются одной из центральных психотерапевтических «мишеней» для пациенток с опухолями молочной железы и матки.

  6. Проведенное исследование показало, что оперативное вмешательство во всех трех группах и краткосрочная психотерапия у больных раком молочной железы и тела матки оказывают позитивное влияние на многие исследованные психологические характеристики. У всех пациенток уменьшается степень выраженности симптомов и эмоционального неблагополучия, нивелируются деструктивные и дефицитарные проявления «Я». У женщин с миомой матки и раком молочной железы активизируются собственные ресурсы психики, а у последних и адаптивные стили реагирования на заболевание. В целом менее выражена в процессе лечения динамика психологических показателей у больных раком тела матки.

Наиболее перспективна сексуальная и трудовая реабилитация после оперативного вмешательства у женщин с миомой матки. Наименьшие возможности для нее – у пациенток с раком тела матки.

  1. Краткосрочная психотерапевтическая коррекция, в основе которой лежит гипнотерапия, является дополняющей (адьювантной) оперативное вмешательство у больных раком молочной железы и эндометрия. Она должна быть направлена, в первую очередь, на нормализацию психоэмоционального состояния и стимуляцию здоровых жизненных сил с целью повышения качества жизни пациенток.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий. 14. 00
medicin -> Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов 14
medicin -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
medicin -> Исследование 14. 00. 18 «Психиатрия»
medicin -> Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология
medicin -> Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
medicin -> Расстройства пищевого поведения при ожирении
medicin -> Клинические и эпидемиологические параметры течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению 14. 00. 05 внутренние болезни 14
medicin -> Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва 14. 00. 01 акушерство и гинекология
medicin -> Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения 14. 00. 01 Акушерство и гинекология 14. 00. 46 Клиническая лабораторная диагностика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница