Психотерапии



страница13/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   20

На сегодняшний день такими результатами может похвастаться только бихевиоральная терапия. Умелый бихевиоральный психотерапевт помогает выздороветь или существенно улучшить свое состояние 80 процентам пациентов в среднем за 25 сеансов, при этом практически исключено возникновение рецидивов или новых симптомов (Wolpe, 1958; Paul, 1969). В 1973 году специальная исследовательская группа, сформированная Американской психиатрической ассоциацией, на основании проверенных данных пришла к выводу, что “бихевиоральная терапия может внести ценный вклад в современную клиническую и социальную психиатрию”.

Однако успехи бихевиоральной терапии не получили должного признания (Andrews, 1984; Brady, 1973; Brady & Wienckowsky, 1978; Latimer, 1980). В основном это связано с существованием неверных представлений о ней. Широко распространено мнение о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощениям, что ее мало заботят человеческие чувства и достоинство и что она полезна только при фобиях и несложных сексуальных проблемах. Такие представления вырастают на почве дезинформации, имеющей множество источников.

В этом выступлении я намереваюсь сделать следующее: 1) рассказать о некоторых источниках, распространяющих не соответствующую действительности информацию о лечении неврозов с помощью бихевиоральной терапии; 2) сделать краткий обзор практики диагностики и лечения; 3) ознакомить вас с результатами последних исследований; 4) показать, как бихевиоральная терапия может использоваться при лечении комплексных неврозов; 5) рассмотреть возможные последствия полноценного применения всего арсенала бихевиоральной терапии.

Источники дезинформации

Дезинформация относительно бихевиоральной терапии имеет долгую историю. Уже само появление этого вида психотерапии вызвало большое недовольство в психотерапевтических кругах. В своем семистраничном отзыве на мою книгу “Психотерапия посредством реципрокного торможения” (Wolpe, 1958) Эдуард Гловер (Glover, 1959) объявил неверным практически все, что в ней было сказано — от параллелей между неврозами у человека и животных до неприятия того, что Гловер назвал “психологическими инсайтами болезненного происхождения”. В своей критической статье Гловер допустил множество фактических ошибок, например, причислив метод “прикосновения” к разряду бихевиоральных.

С тех пор искажение фактов, часто с весьма пренебрежительной окраской, стало правилом (например, см.: Rotter, 1959; Patterson, 1966; Locke, 1971). И до сего дня практически все авторы-небихевиористы, часто включая даже тех, кто считается непредвзятыми судьями в области психотерапии (например, Франк (Frank, 1973), Бергин (Bergin, 1971), Страпп (Strupp, 1978) и Гарфилд (Garfield, 1981)), принижают заслуги бихевиоральной психотерапии, игнорируя данные, говорящие в ее пользу. Мармор, в центральной главе книги, написанной с целью примирить бихевиоральную психотерапию с психоанализом (Marmor & Woods, 1980), допустил несколько серьезных ошибок, например, сказав, что бихевиоральные психотерапевты “считают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; важно лишь то, как он себя ведет” (p. 44).

В последние годы искажать информацию стали и люди, имеющие отношение к бихевиоральной терапии — так сказать, “посвященные”. Первым из них это сделал Арнольд Лазарус (Lazarus, 1971), ставший воинствующим очернителем бихевиоральной терапии около 15 лет назад. Его отказ от использования этого вида психотерапии основывался на том, что у 36% из 112 пациентов, которых он лечил при помощи якобы бихевиоральной терапии, имели место рецидивы. Давайте сравним результаты, полученные Лазарусом, с результатами исследования Поля (Paul, 1969, p. 159), который обследовал около 1000 больных, лечившихся у 90 психотерапевтов. Поль пишет: “Следует отметить весьма низкий процент рецидивов или смены симптомов, хотя большинство авторов много говорят об этих проблемах”. Итак, Лазарус обвинял в высоком уровне рецидивов бихевиоральную терапию в целом, хотя этот высокий уровень наблюдался лишь в его практике (Wolpe, 1984c). Намного более серьезный вред этому направлению нанес британский психиатр Исаак Маркс (Marks, 1976), который в своем обращении к Американской психиатрической ассоциации в 1975 году сказал, что “применяемая в качестве основного средства воздействия, бихевиоральная терапия может помочь приблизительно 10% взрослых амбулаторных пациентов”. Несмотря на отсутствие доказательств, Маркс, как в частных беседах, так и в печати, в течение многих лет продолжал на этом настаивать. Позднее “когнитивисты” (Beck, 1976; Ellis, 1974; Mahoney, 1977) вернулись к идее о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощению и механистичности. Они предлагали использовать определенные идиосинкретические когнитивные техники, которые, как они говорили, должны были усовершенствовать результаты бихевиорального воздействия. (Следует заметить, что исследование, проведенное Латимером и Суитом (Latimer & Sweet, 1984), не подтвердило эту точку зрения.) Одновременно когнитивисты утверждают, что стандартная бихевиоральная терапия не обращает внимания на мысли и чувства. Бек (Beck, 1976), например, говорил, что бихевиоральные психотерапевты “просеивают” информацию, касающуюся установок, убеждений и мыслей пациента”. Это напоминает слова Мармора, которые я привел выше, однако тот факт, что Бек имеет отношение к бихевиоральной терапии, делает вред, наносимый подобными его высказываниями, намного более серьезным.

Бихевиоральная терапия неврозов

Мы принципиально согласны с Фрейдом (Freud, 1933) в том, что тревожность9 является основой невроза. Мы определяем невроз как стойкую дезадаптивную привычку, главной составной частью которой является тревожность (Wolpe, 1958, p.32). Тревожность часто имеет и побочный результат (часто кажущийся пациенту основным симптомом), который может выражаться в сексуальной неадекватности, заикании, приливах крови, мигрени, навязчивом поведении, невротической депрессии или “экзистенциальных” проблемах. Избавление от привычной тревожной реакции влечет за собой избавление от этих вторичных ее проявлений (Wolpe, 1958, 1982).

Существует два вида невротического страха: классически обусловленный страх и страх когнитивного происхождения (Wolpe, 1981; Wolpe, Lande, McNally, & Schotte, 1985).



Классически обусловленный невротический страх

Классически обусловленный страх может быть результатом как отдельного события в жизни человека, так и цепочки событий. Широко известный пример классически обусловленного страха — это военный невроз, однако среди гражданского населения такой страх встречается чаще. Вот один пример: в машину 34-летнего мужчины, пока он ждал зеленого сигнала светофора, врезался другой автомобиль. В момент аварии у пациента возник страх смерти. После этого инцидента он боялся находиться даже в неподвижном автомобиле. Этим страхом больной был одержим 4 года. Очевидно, что страх возник в результате классического автономного обусловливания (интерьер машины превратился в условный раздражитель), поскольку пациент абсолютно не ожидал опасности, сидя в машине.

В случаях экспериментально вызванного невротического страха у животных лечение часто заключается в торможении слабых реакций тревожности при помощи кормления (Wolpe, 1958); этот метод также бывает эффективным для борьбы с детскими неврозами (Jones, 1924). При работе со взрослыми чаще всего используют глубокое мышечное расслабление, обычно в контексте систематической десенситизации. Кроме того, эффективным оказалось вызывание у пациентов гнева, сексуальных и других реакций (Wolpe, 1982). В дополнение к вышеперечисленным используются и методы, основанные на других принципах, например метод “наводнения” (Wolpe, 1982).

Невротический страх когнитивного происхождения

Невротические страхи второй категории берут начало в ошибочных убеждениях. Многие не-невротические страхи, основание которых лежит в реальной жизни, связаны с убеждениями; они являются продуктом информации, а не классического обусловливания. Мы боимся молнии или неосторожных водителей не потому, что они когда-то нас сильно напугали, а потому, что знаем: они опасны. Страхи, вызванные ошибочными убеждениями, ничуть не менее неприятны. Мужчина может испытывать страх перед мастурбацией, потому что ему внушили, что она опасна для здоровья, а женщина может бояться сексуального возбуждения из-за страшных историй, рассказанных ей ее матерью. Люди могут бояться червей, летающих насекомых, врачей или больниц из-за того, что их родители постоянно выказывали страх перед этими объектами. Некоторые неверные убеждения могут основываться на ошибочных выводах. Например, человек, испытывающий необычные, несвойственные ему ощущения, может сделать пугающий вывод, что у него происходит распад личности.

Страхи когнитивного происхождения требуют либо вербальной коррекции, либо коррекции посредством демонстрации. Например, боязнь приступов головокружения, вызванная убеждением, что головокружение является предвестником сумасшествия, может быть преодолена путем демонстрации того факта, что головокружение является результатом гипервентиляции (Wolpe, 1982). В целом, ошибочные убеждения легче поддаются коррекции, чем классически обусловленные страхи.

Бихевиоральная оценка состояния при неврозах

Общая атмосфера первой встречи пациента с бихевиоральным психотерапевтом определяется нашей концепцией, гласящей, что проблемы пациента-невротика заключаются в наличии у него дезадаптивных привычек, основой которых является реакция тревожности, появившаяся при первом столкновении с определенным неприятным событием. Это атмосфера, в которой все разрешено и нет места обвинениям. Пациенту предоставляется возможность понять, что психотерапевтический процесс будет проходить в обстановке сотрудничества между ним и психотерапевтом и целью этого сотрудничества станет избавление пациента от дезадаптивных привычек. Задачей оценки является выявление и анализ событий, ставших спусковым крючком болезненной реакции. Психотерапевт рассматривает историю каждой жалобы пациента с момента ее возникновения, внимательно изучая все изменения. На рассказываемое пациентом он отвечает подходящими комментариями и вопросами. Он проявляет явное сочувствие к проблемам пациента. Затем психотерапевт переходит к исследованию семейных, школьных, любовных и других отношений пациента (Wolpe, 1982). Совокупность собранной информации дает возможность сформировать представление о жизни и проблемах пациента, после чего составляется план психотерапевтического воздействия. Распространенный образ отстраненного бихевиорального психотерапевта, интересующегося лишь механикой поведения, но никак не самим человеком и его проблемами, — это чистейшей воды вымысел!

Последние исследования результатов

психотерапевтического воздействия

Как я уже говорил, хорошо подготовленный бихевиоральный психотерапевт достигает успеха (заключающегося в полном выздоровлении или в значительном улучшении состояния пациента) в более чем 80% случаев в среднем в течение 25 сеансов, причем рецидивы или смена симптомов имеют место крайне редко.

Тот факт, что бихевиоральная психотерапия отличается особой эффективностью, пытались оспорить Люборский и его коллеги (Luborsky et al., 1975), а также Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977), проведшие мета-анализ, целью которого было показать одинаковую результативность всех видов психотерапии. Гайлс (Giles, 1983) провел дополнительное изучение работы Люборского и выяснил, что на самом деле его данные говорят в пользу бихевиоральной терапии. Эндрюс и Харви (Andrews & Harvey, 1981), еще раз проанализировав данные, которыми пользовались Смит и Гласс, обнаружили, что результаты бихевиоральной терапии для невротиков превосходили результаты психодинамического воздействия на уровне значимости .001.

Недавние свидетельства эффективности бихевиоральной терапии относятся в основном к отдельным синдромам. Ниже приведен неполный список заболеваний и нарушений, при лечении которых был достигнут потрясающий успех: агорафобия (McPherson et al., 1980; Mathews et al., 1981; Emmelkamp & Kuipers, 1979); простые фобии (Paul, 1966; Gillan & Rachman, 1974); сексуальные дисфункции (Wolpe, 1982; Mathews et al., 1976); неврозы навязчивых состояний (Foa et al., 1983; Milby & Meredith, 1980; Rachman & Hodgson, 1980); супружеские проблемы (Jacobson, 1978; Stuart, 1969); заикание (Brady, 1971; Azrin et al., 1979); мигрень (Friar & Beatty, 1976; Mitchell & Mitchell, 1971; Mitchell & White, 1977); головные боли, вызванные эмоциональным напряжением (Bud­zynski et al., 1973; Kondo & Canter, 1977; Philips, 1978); первичные расстройства сна (Ascher & Turner, 1979; Steinmark & Borkovec, 1974). К этому списку можно добавить и поведение типа А (Friedman et al., 1982; Suinn, 1982), хотя в его основе лежит склонность к проявлениям гнева, а не тревожности.

В качестве примера подробнее остановлюсь на трех из указанных исследований. Из 56 пациентов, страдавших агорафобией, лечением которых занимался Макферсон и его коллеги (McPherson et al., 1980), 47 либо полностью избавились от симптомов, либо существенно улучшили свое состояние, и оно оставалось стабильным в течение 3—6,3 лет после завершения лечения; параллельно произошло также ослабление других симптомов — таких, как депрессия. Фоа и его сотрудники (Foa et al., 1983) обнаружили, что из 50 пациентов, у которых навязчивость проявлялась в постоянном мытье рук, у 58% состояние существенно улучшилось после 3—4 недель, в течение которых с ними проводилась почти ежедневная терапия, и оставалось стабильным в промежутке от 3 месяцев до 3 лет. При исследовании результатов лечения мигрени Митчелл и Митчелл (Mitchell & Mitchell, 1971) обнаружили, что у 66,8% больных, которых лечили посредством десенситизации и тренинга уверенности в себе, приступы стали появляться реже, в то время как в контрольной группе, где лечение не проводилось, изменений состояния не произошло. Состояние больных первой группы оставалось стабильным и через 4 месяца.

Область применения бихевиоральной терапии

при неврозах

Приведенные выше цифры впечатляют, но они не в состоянии изменить мнение людей, считающих, что возможности бихевиоральной терапии ограничены. Даже наоборот, перечисление успехов, которых бихевиоральная терапия добилась в лечении конкретных синдромов, для некоторых может служить подтверждением того, что она эффективна лишь для борьбы с отдельными симптомами и не в состоянии воздействовать на “ядро” невроза. В действительности это верно лишь относительно некоторых частных методов — таких, например, как традиционный метод биологической обратной связи или использование релаксации ad hoc (Wolpe, 1984a, b); при этом ни одна из этих техник не является характерной для бихевиоральной терапии, поскольку они направлены на избавление от симптомов, а не от привычек. Ясно, что до сих пор никакие доказательства эффективности бихевиоральной терапии не способствовали изменению представления о ней в психиатрических кругах и увеличению ее популярности среди психиатров.

Для того чтобы развенчать неверные представления о бихевиоральной терапии, необходимо рассказать о том, в чем она заключается. Для начала следует отметить, что бихевиоральные психотерапевты чаще всего имеют дело со случаями невротической тревожности, не относящимися к разряду классических фобий. Классические фобии имели место лишь в 14 из 68 случаев, в которых применялось лечение систематической десенситизацией (Wolpe, 1982), остальные в основном относились к разряду социальных страхов, таких как чувства обесценивания своей личности, отверженности, вины. Важно понять, существуют ли невротические проблемы, в решении которых бихевиоральная терапия бессильна и при которых лучше применять психодинамический подход. С этим вопросом связан и другой: может быть, психодинамическая терапия в состоянии охватить более широкий спектр неврозов, чем бихевиоральная?

Большинство психиатров, вероятно, дали бы утвердительный ответ на оба вопроса, сказав: почему нужно решать проблемы поверхностно, вместо того чтобы искать фундаментальных решений? Этот аргумент был бы, конечно, убедительным, если бы подкреплялся фактами. Но факты его не подтверждают.

В 1941 году Найт (Knight, 1941) рассмотрел 402 истории болезни пациентов, лечившихся у психоаналитиков, и обнаружил, что в результате психотерапии 40,5% больных выздоровели или претерпели значительные положительные изменения в своем состоянии (при подсчете не принимались во внимание 62% пациентов, которые прекратили посещать психоаналитика менее чем через шесть месяцев после первого сеанса). О получении сходных данных сообщает и Броди (Brody, 1962): члены Комитета по сбору фактической информации Американской психоаналитической ассоциации обследовали 210 из 595 его пациентов по завершении психоанализа и обнаружили, что 126 (60%) из них полностью излечились или же их состояние значительно улучшилось. Такой уровень успешности может быть достигнут любым психотерапевтом благодаря “неспецифическим эффектам” терапии (Wolpe, 1958). Кернберг и его коллеги (Kernberg et al., 1972) в своем отчете о результатах психотерапевтического исследования, проведенного Фондом Меннингера, сообщают, что из 42 пациентов, при работе с которыми использовалась психоаналитическая терапия или психоанализ, только у 10 произошли существенные улучшения, а состояние 11 ухудшилось либо сразу по завершении психотерапии, либо позже (повторное обследование было проведено через два года) — здесь картина оказалась еще хуже, чем в более ранних исследованиях.

Несмотря на эти не внушающие большого оптимизма результаты психиатры верят в принципиальную правильность психодинамических теорий и полностью полагаются на их методы. В результате этого многие годы психотерапии часто не приносят пациенту никаких реальных плодов — думаю, сегодня подобное встречается в психоаналитической терапии столь же часто, сколь и в формальном психоанализе. Шмидберг (Schmideberg, 1970) — ведущий психоаналитик — пишет, что “пациентов заставляют поверить, что психоанализ является единственным заслуживающим внимания видом психотерапии, помогающим всем; если же он оказался бессильным помочь вам — значит, у вас какой-то особый, доселе невиданный случай”. В качестве примера она приводит историю 28-летней женщины, которая в юности подверглась неэффективному психоаналитическому воздействию. Шмидберг встретилась с ней через 12 лет после этого. У пациентки в момент обращения к психоаналитику не было никаких определенных симптомов — она лишь хотела сделать свою жизнь более насыщенной и счастливо выйти замуж. Посещая своего первого психоаналитика, девушка приобрела прогрессирующую агорафобию, общение с двумя другими аналитиками ухудшило ее состояние, причем, в дополнение ко всему остальному, она постоянно набирала вес, а ее надежда выйти замуж постепенно свелась на нет.

Если длительное лечение у психоаналитика не приносит результатов, в качестве практической альтернативы можно обратиться к бихевиоральному психотерапевту. В литературе приводится масса примеров того, как бихевиоральной терапии, обычно в небольшие сроки, удается достичь успеха там, где это не удалось психодинамической терапии. Я сам приводил множество подобных случаев (Wolpe, 1958, 1982). Два из них были описаны мною очень подробно: случай 56-летней женщины, страдавшей “неврозом характера”, которая в течение 25 лет безуспешно лечилась у психоаналитика, и случай 36-летней женщины, которую с детства беспокоили тревожность и депрессия, потратившей на психоанализ 9 лет (Wolpe, 1964).

То, что бихевиоральная терапия часто бывает необходима пациентам с неврозами, во многих случаях становится ясным из описаний методов лечения, используемых самими психоаналитиками. Например, это очевидно в трех случаях, описанных Густафсоном (Gustafson, 1984) в качестве иллюстрации краткой “динамической психотерапии”. В одном из этих трех случаев юноша в течение 8 лет страдал жестокими приступами мигрени, появлявшимися при возникновении эмоционального напряжения в ситуациях, “когда окружающие требовали, чтобы он что-то сделал”. При малейшем конфликте пациент “преисполнялся жаждой мести”. Психотерапевт говорит: “Когда пациент избавится от головных болей, ему придется жить со своей яростью. ...Вооруженный новой способностью признавать гнев, который он испытывает при получении глупых заданий, он вряд ли останется таким же примерным студентом, каким был раньше”. Затем автор продолжает: “Очень скоро у него возникнут серьезные и эмоциональные конфликты с учителями, поскольку он захочет, чтобы его принимали таким, какой он есть. Сможет ли он справиться с контратаками, отдать кесарю кесарево, при этом оставив что-то и себе, мы увидим в будущем — но, безусловно, его способность “строить мосты” и устойчивость “динамических перемен” будет подвергнута проверке”.

Здесь все отдано на волю инсайта и его последствий, и можно только согласиться с Густафсоном в том, что перед пациентом лежит тернистый путь. Если бы на этом этапе был проведен бихевиоральный анализ источников стресса и пациенту была предписана соответствующая психотерапия, перспектива стала бы более радужной. Из истории болезни ясно, что пациенту скорее всего помог бы тренинг уверенности в себе, а на его повышенную чувствительность к низкой оценке его поступков и неодобрению можно было бы воздействовать с помощью десенситизации. Заметные положительные изменения произошли бы в течение нескольких недель.

Столь благоприятные прогнозы делаются на основании ежедневного опыта работы с невротиками — как с теми, невротическая тревожность у которых бывает очевидна с самого начала, так и с теми, у которых до нее, как в случае Густафсона, надо “докапываться”. Роль тревожности была так же неочевидна в случае 50-летнего художника, у которого появилась истерическая слепота после того, как его теща подала на него в суд за “невыполнение условий завещания ее мужа”. Это событие чрезвычайно расстроило мужчину, который и без того всю жизнь боялся “поступить неправильно”. В психотерапевтической программе, составленной для него, центральное место заняла систематическая десенситизация его чрезвычайной чувствительности к социальному неодобрению. До какой степени у него была развита эта чувствительность, можно показать на следующем примере: он не мог отказаться съесть вторую тарелку супа, который ему не нравился, боясь обидеть хозяйку. Восстановление зрения коррелировало с ослаблением чувствительности — через пять месяцев зрение стало возвращаться, и постепенно больной прозрел полностью. Во время суда (в результате которого он был оправдан), защищаясь от обвинений тещи, он испытывал минимальную тревожность. Уже два года, как этот человек здоров.

Почему необходимо изменить отношение

к бихевиоральной терапии

Умение проводить бихевиоральную оценку и использовать техники бихевиоральной терапии является важным орудием при лечении неврозов. Многие пациенты, которые тратят месяцы, а иногда и годы, на нерезультативную психотерапию, могли бы рассчитывать на довольно быстрое улучшение своего состояния при условии использования бихевиоральной терапии.

Поэтому необходимой составной частью психотерапевтического образования должно являться изучение бихевиоральной терапии. И даже несведущий в этой области психотерапевт должен знать, в каких случаях необходимо вмешательство бихевиорального психотерапевта. В некоторых случаях недостаток знаний может привести психотерапевта на скамью подсудимых. Например, один лос-анжелесский психиатр в течение двух лет не позволял своему пациенту, жаловавшемуся на преждевременную эякуляцию, прибегнуть к помощи бихевиоральной психотерапии; пациент, который все же, наконец, сделал это и избавился от своей проблемы, обратился в суд и выиграл свой иск против первого психиатра. Психиатрам следует идти в ногу со временем, так же как и всем врачам вообще.

Безусловно, существуют практические проблемы с предоставлением студентам адекватного бихевиорального образования. На психиатрических факультетах как американских (Brady, 1973), так и канадских (Brady & Wienckowsky, 1978) университетов бихевиоральная терапия преподается обычно чисто символически. Высококачественные учебные программы безусловно оправдали бы себя, как показывает пример психиатрических факультетов Медицинского института Темпле и Университета Южной Калифорнии, где обучение по таким программам проводится уже много лет. Существует справочник с именами и адресами психиатров, получивших бихевиоральное образование, к которым можно обратиться (Behavior Therapy and Research Society, 1983).


Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница