Психотерапии



страница16/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20
Депрессия

Возьмем для примера когнитивную терапию депрессии. Пациент приходит к психотерапевту, переполненный негативными мыслями о себе, о прошлом, о будущем, его эмоции окрашены в мрачные тона. В такой момент его дисфункциональные убеждения доступны не только для изучения, но и для модификации. Можно попросить пациента внимательно рассмотреть имеющуюся в его распоряжении информацию, чтобы понять, не упускает ли он из виду что-то важное; тщательно разобраться в том, при помощи каких логических процессов он делает выводы; и наконец, рассмотреть сами выводы. Психотерапевт может подвергнуть их эмпирической проверке, поставив эксперимент прямо у себя в кабинете.

Например, женщина, страдающая депрессией, была убеждена в том, что она не может больше выполнять свои служебные обязанности, что она не может даже написать какие-то важные письма, которые нужно было оправить на следующий день. Я попросил ее продиктовать письмо мне, и мы выяснили, что у нее это очень хорошо получилось и она нашла нужные слова, чтобы сказать именно то, что хотела. Этот эксперимент, проведенный в момент ее крайнего отчаяния, позволил проникнуть в негативную констелляцию и перейти от убеждения “я не могу” к “я могу”. Этот частный случай развенчания ошибочного убеждения позволил ей затем убедиться в том, что она могла все что угодно.

Другие нарушения можно проанализировать с точки зрения эмоционального напряжения, испытываемого клиентом во время психотерапии.



Травматический невроз

По крайне мере со времен Фрейда считается, что переживание травматического опыта заново в специально созданных условиях может вести к облегчению тяжелых воспоминаний, а также связанных с ними симптомов. В описанном Фрейдом случае Анны О. такое переживание, связанное с уходом за больным отцом, произвело эффект катарсиса, что привело к исчезновению у нее симптомов расстройства. Подобное мы наблюдали и при лечении травматических неврозов, возникших как в военных, так и мирных условиях.



Повышенная тревожность

В отличие от больного депрессией, пациент с повышенной общей тревожностью может чувствовать себя вполне спокойно, входя в кабинет психотерапевта. Если при этом у него возникает ситуативная тревожность, она не обязательно бывает связана с его основной проблемой. Когда тревожность у пациента появляется в связи с предполагаемыми реакциями психотерапевта на его поведение, мы можем постараться проникнуть в негативную констелляцию сразу же. Если же этого не происходит, тревожность можно спровоцировать, попросив пациента сконцентрироваться на каком-то событии, представляющем для него проблему. Кроме того, в этих целях можно использовать ролевую игру, инсценировав ситуацию, которая кажется пациенту опасной. Например, если ему предстоит интервью, психотерапевт может сыграть роль интервьюера.

Задача этих маневров заключается не в том, чтобы спровоцировать тревожность саму по себе, а в том, чтобы активизировать определенную когнитивную констелляцию или вызвать страх, ведущий к тревожности. Говоря языком когнитивной терапии, мы стараемся вызвать “горячие мысли”. Разумеется, в конечном итоге мы стремимся к тому, чтобы пациент смог встретиться лицом к лицу с ситуацией, которая его страшит и которой он хотел бы избежать. Только проделав это много раз и применив навыки, которым он научился в процессе психотерапии, пациент сможет разобраться в своих дисфункциональных убеждениях.

Фобия

При лечении фобий мы создаем ситуации, связанные со страхами пациента, — этот подход аналогичен активизации конкретных констелляций при повышенной общей тревожности. Иногда это делается в кабинете психотерапевта путем предоставления пациенту конкретных стимулов фобии (например, маленьких зверьков). В качестве стимульного материала может выступать и фотография того, что пугает пациента. Пациента с социальной фобией можно попросить позвонить по телефону из кабинета психотерапевта или проиграть с психотерапевтом телефонный разговор. Классический бихевиоральный подход заключается в предоставлении стимулов в иерархической последовательности (систематическая десенситизация). Общим для всех этих процедур является предоставление пациенту пугающих его стимулов.

Еще один эффективный способ начать такого рода терапию состоит в том, чтобы попросить пациента представить себе страшные сцены. Это можно делать постепенно, как при систематической десенситизации, а можно предложить пациенту спонтанно вообразить какую-то ситуацию, увеличив ее, если возможно, до размеров “катастрофы”. В качестве альтернативы может быть использована техника “наводнения”. Она включает в себя предоставление пациенту сценария ужасного для него происшествия. Использование воображения при лечении фобий может быть очень эффективным. Естественно, в конечном итоге пациент все равно должен будет начать упражняться в преодолении страха в реальных ситуациях.

Приступы паники

Панические расстройства часто можно вылечить прямо в кабинете психотерапевта, предварительно объяснив пациенту природу паники. Иногда бывает возможно при помощи разных техник (например, учащенного дыхания, физических упражнений, выполняемых в быстром темпе, внутривенного введения содиум лактата или вдыхания смеси углекислого газа и кислорода) вызвать настоящий приступ. Во время и после вызванного приступа паники человек может “работать” со своей психологической констелляцией, в которой заключен страх безумия, потери контроля или “катастрофы”, которая могла бы произойти с внутренними органами (инфаркт, инсульт).



Терапия отношений в парах

Для того, что дать каждому из партнеров возможность модифицировать свой “внутренний механизм”, часто необходимо стимулировать их к проявлению какого-то из качеств или к тому, чтобы разыграть конфликт в присутствии психотерапевта. Когда конфликт достигнет своего пика, психотерапевт начинает работать с горячими мыслями одного из партнеров, позволяя другому временно “выйти из игры”. Затем внимание переключается на второго члена пары. Так можно получить доступ к убеждениям, ответственным за возникновение гнева.

Из сказанного выше становится ясно, что для того, чтобы переживание катарсиса, “наводнения” или эмоционального напряжения имели психотерапевтический эффект, они должны применяться в рамках определенной интеллектуальной структуры. Люди переживают состояние катарсиса или повышенного эмоционального напряжения много раз в своей жизни — но это не приносит им никакой пользы. В процессе психотерапии у пациента появляется возможность не только пережить появление горячих мыслей, но и посмотреть на них с объективной точки зрения. Структура — независимо от того, выражается ли она в терминах теории научения, когнитивной терапии или психодинамики — является основным фактором, предоставляющим в распоряжение клиента необходимую объективную оценку.

Структура очень важна, поскольку она позволяет пациенту одновременно быть вовлеченным в проблемную ситуацию и отстраниться от нее. В мозгу человека существует своя собственная система интегрирующей и корректирующей обратной связи. Чаще всего мы не нуждаемся в психотерапии для того, чтобы модифицировать свои ошибочные или дисфункциональные убеждения. Однако при наличии хронических психологических проблем обычная корректирующая обратная связь оказывается неэффективной. Основными компонентами эффективной психотерапии являются вызывание в рамках психотерапевтической структуры горячих мыслей и эмоций и предоставление пациенту возможности проверить эти мысли на соответствие действительности — это происходит независимо от того, применяет ли психотерапевт психоанализ, бихевиоральную, когнитивную или какой-то другой вид терапии.

Процесс осуществления изменений

Я не верю в то, что одного высокого эмоционального напряжения может быть достаточно для осуществления изменений. При возникновении такого напряжения активизируется лежащая в его основе когнитивная констелляция. Возьмем, например, человека, которого одолевает тревожность при общении. Его тревожность вызывается страхом неодобрения — он боится, что будет глупо выглядеть, что люди от него отвернутся, что на него никто не обратит внимания. Когда эти мысли о собственной отверженности становятся достаточно сильными, чтобы вызывать сильные эмоции, можно начинать проверку реалистичности понимания ситуации и переоценку преувеличенной когнитивной реакции.

В когнитивной и рационально-эмотивной терапии проверка на реалистичность является высокоорганизованным процессом. Человек на собственном опыте убеждается, что он неверно интерпретировал ситуацию. Таким образом, один из механизмов, при помощи которых осуществляются изменения у многих пациентов, добивающихся успеха в ходе психотерапии, заключается в том, чтобы сделать констелляции, ответственные за неадаптивное поведение и за возникновение симптомов, доступными для работы. Этот механизм в какой-то степени аналогичен тому, что в психоанализе называется превращением бессознательного в сознательное.

Для того, чтобы до конца понять процесс осуществления изменений, нам необходимо посмотреть, как организм использует имеющуюся в его распоряжении информацию в целях приспособления к окружающей среде. Тонкое приспособление организма к внешнему миру и “подстройка” гомеостаза зависят от процессов обработки информации. Мы не долго прожили бы на свете, не умей мы добывать и синтезировать информацию. Это было бы равноценно отсутствию у нас слуха, зрения, речи и кожной чувствительности одновременно.

Итак, можно сказать, что в общем мы настроены на волну окружающей среды и делаем из получаемой информации выводы, позволяющие нам действовать в соответствии с обстоятельствами. Однако в психопатологических случаях процессы обработки информации нарушаются. Это может быть связано с внутренними факторами, например, с нарушением гомеостаза, или же дело может быть в неблагоприятном воздействии окружающего мира. Конечный результат — нарушение процессов обработки информации — будет одинаковым, независимо от того, вызвано ли это нарушение биохимическими или психосоциальными факторами.

Мы можем наблюдать развитую депрессию у людей, принимавших лекарственные средства против повышенной чувствительности. Их система обработки информации сместилась в негативную сторону; у них такое же количество негативных представлений, как у людей, впавших в депрессию после, например, смерти близкого человека. Интересно, что нет необходимости использовать лекарство, чтобы избавить человека от негативного мышления, вызванного приемом другого лекарства. Состояние сразу же улучшится, если применять те же самые “психологические антидепрессанты”, которыми лечат депрессию, вызванную “психологическими факторами”.

Похоже, что, несмотря на то, что разные методы работают через разные каналы, положительный результат в конечном итоге достигается посредством воздействия на систему обработки информации. Например, некоторые исследования, в которых результаты когнитивной терапии сравнивались с результатами использования антидепрессантов, показали, что у тех пациентов, которым помогает когнитивная терапия, меняется взгляд на себя, на будущее и на их личный мир. Это, возможно, неудивительно; удивительно, что то же самое происходит с пациентами, которым помогает лекарственная терапия — то есть у них тоже имеют место улучшения когнитивного характера.

Почему две процедуры, которые так непохожи друг на друга — введение в организм определенных молекул и выслушивание того, что говорит психотерапевт, — дают одинаковые результаты? Вполне возможно, что при разных видах воздействия в работу включаются разные системы. Однако все они взаимосвязаны друг с другом, составляя замкнутый круг и замкнутые кольца обратной связи. Поэтому невозможно провести хирургическое вмешательство в одну систему, не затронув другой. Все системы работают совместно, так же, как сердце и легкие. Таким образом, можно воздействовать на когнитивную систему посредством когнитивной терапии, но при этом воздействие распространится на аффективную, моторную и физиологическую системы. Точно так же можно посредством релаксации оказать влияние на физиологическую систему, но это одновременно отразится на всех остальных.

Литература

Ellis, A. (1961). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Арнольд А. Лазарус

О техническом эклектизме



Арнольд Лазарус — почетный профессор аспирантуры прикладной и профессиональной психологии в Университете Рутгерса. Он является членом редколлегий 10 специализированных журналов. Лазарус был президентом Ассоциации развития бихевиоральной терапии, а также получил награду “За особые заслуги в области психологии”, присуждаемую американским Комитетом профессиональной психологии. Он получил степень доктора философии в 1960 году в Йоханнесбургском Университете Уитуотерсенд (Южная Африка). Д-р Лазарус является автором четырех книг, соавтором, редактором или соредактором семи; им также написано более 150 статей.

В своем содержательном и остроумном выступлении Лазарус призывает своих коллег широко использовать систематический технический эклектизм. Он описывает принципы и техники своего мультимодального подхода, а также его методологию и диагностические процедуры.

Вступление

Перед тем, как приехать сюда, в Феникс, я разговаривал со своими студентами о значительности этой конференции. Я сказал им, что такая непревзойденная по своей представительности встреча выдающихся психотерапевтов может оказаться роковой для психотерапии в целом: “Представьте себе, что произойдет, если какая-нибудь антипсихиатрическая террористическая организация решит взорвать здание, в котором проходит конференция”. В то время как я рассуждал о том, какие трагические последствия подобная катастрофа могла бы иметь практически для всех отраслей психиатрии, одна студентка прервала меня. “Совсем необязательно это будет катастрофой, — сказала она, — может быть, если мы избавимся от груза прошлого, подует свежий ветер и на обломках будет построено...” Я не дал ей закончить, а для себя отметил, что надо будет придумать для этой еретички какое-нибудь жестокое и бесчеловечное наказание.

В похожем разговоре с одним доктором наук, повышавшим квалификацию под моим руководством, я решил занять другую позицию. Я стал говорить о работах Франца Галля в области органологии, физиогномики и краниологии, которые были популяризованы его учеником, помощником и последователем Спюрцхеймом в книге “Френология” (этот термин был введен Томасом Фостером в 1815 году). Получив лучшее для своего времени образование, Галль специализировался в неврологии. Его система была основана на самых прогрессивных достижениях современной ему физиологии и психологии. Его лекции стали очень популярными, студенты стекались на них отовсюду. Созданная им наука о личности стала популярной не только среди широких слоев публики, но и среди ученых — теоретиков и практиков — во Франции, Германии, Швейцарии, Шотландии, Англии, Ирландии и Америке.

В 1823 году вышел первый номер “Британского френологического журнала”, а в 1838 Нью-Йоркский Институт френологии начал издавать “Американский френологический журнал”, просуществовавший более 70 лет — его последний, 124-й, номер вышел в 1911 году. А американский Институт френологии действовал до 1925 года. Френология, которую когда-то поддерживали видные ученые, пережила пик своей популярности в 50-е годы прошлого века. Сегодня ею пользуются лишь шарлатаны.

Порассуждав о взлете и падении френологии, я спросил своего собеседника, что, по его мнению, произойдет через 50—100 лет: не будут ли психотерапевты будущего относиться к нашим нынешним теориям и методам так же, как мы сегодня относимся к странной, ошибочной и наивной вере д-ра Галля в психологию способностей. Я сказал, что, весьма вероятно, большинство наших идей о механизмах научения и решения эмоциональных проблем будут считаться не более значимыми и верными, чем идеи Галля и Спюрцхейма о связи бугров и шишек на черепе с психологическими характеристиками человека. Ответ моего собеседника меня удивил. Он утверждал, что в будущем хаос еще более усилится, соревнующихся между собой точек зрения станет еще больше, новые харизматические лидеры создадут десятки новых психотерапевтических систем и школ, привнеся в психотерапию дополнительную эклектику и путаницу. Еще он сказал: “К 2085 году, мне кажется, многие психотерапевты, оглянувшись на наше время, скажут, что в прошлом-то люди кое-что знали”.

Все, что я скажу далее, будет попыткой дать отпор богохульным заявлениям моей студентки и опровергнуть пессимистическую точку зрения доктора. Подчеркивая достоинства технического и опасность теоретического эклектизма, я надеюсь помочь ученым искренне принять этот научный метод, предпочитающий обширность подхода глубине и исходящий из необходимости специфического лечения в каждом конкретном случае.
До 1950 года слова “психотерапия” и “психоанализ” фактически считались синонимами. К 40-м годам психоанализ распался на множество отдельных направлений (см., например, работы Адлера, Штекеля, Юнга, Ранка, Ференци, Райха, Хорни и Салливана). Несмотря на раскол психоанализа как единого направления, основная направленность психотерапии оставалась по существу психодинамической. На острую критику психоаналитической позиции (Wohlgemuth, 1923; Salter, 1949) практически не обращали внимания. В 50-е годы постепенно стали появляться новые подходы и системы, бросавшие серьезный вызов теории и практике психоанализа. Карл Роджерс создал “клиент-центрированную терапию”, Фриц Перлз — “гештальт-терапию”, Альберт Эллис ввел направление, которое он назвал “рациональной терапией”, а Джозеф Вольпе писал о “психотерапии реципрокного торможения”. В 60-е и 70-е годы новые психотерапевтические методы, системы и школы стали появляться в огромном количестве — в справочнике, опубликованном Херинком (Herink, 1980) описано 250 видов психотерапии. Трудно сказать, является это показателем эволюции или деградации!

Эклектизм

В ходе исследований (Garfield & Kurtz, 1974; Smith, 1982) выяснилось, что большинство клинических психотерапевтов — эклектики. Ограниченность ортодоксальных подходов очевидна. Тем не менее, необходимо подчеркнуть опасность несистематизированного синтетического или теоретического эклектизма. Выбор теорий и техник на основании их субъективной привлекательности для конкретного психотерапевта вызывает хаос и неразбериху. Теории и представления, лежащие в основе многочисленных психотерапевтических систем, часто отражают фундаментальные идеологические и эпистемологические различия между этими системами. При ближайшем рассмотрении обычно выясняется, что они несовместимы по своим существенным характеристикам.

Например, основные концепции “трансактного анализа” Берна (Berne, 1961) и “индивидуальной психологии” Адлера (Adler, 1924), на первый взгляд, во многом пересекаются друг с другом. Сразу бросается в глаза, что в обеих теориях большое значение придается сценариям и жизненным планам. Теоретический эклектик, заимствующий что-то из Берна, что-то из Адлера и считающий их концепции взаимозаменяемыми или же составляющий из них кажущееся гармоничным единое целое, допускает вопиющую ошибку. Жизненный план, или стиль жизни, в концепции Адлера — это далеко не то же самое, что сценарий в трансактном анализе. Адлер (Adler, 1963) писал: “Жизненный план остается в бессознательном, поэтому клиент может верить в то, что его жизнью руководит безжалостная судьба, а не тщательно подготовленный им самим план, за который он несет полную ответственность”. Берн же (Berne, 1972, p. 59) подчеркивал: “(1) что жизненный план обычно не является бессознательным; (2) что, безусловно, за него отвечает не только сам человек”. Адлерианский и трансактный подходы абсолютно по-разному смотрят на составление и осуществление жизненного плана. Попытки интегрировать разные теории обычно приводят к путанице.

Я давно убежден (Lazarus, 1967), что психотерапевт, который хочет, чтобы его работа с широким кругом проблем была эффективной, должен обладать гибкостью, быть разносторонне образованным и использовать технически эклектичный подход. Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения. Но одновременно с этим он должен с большой осторожностью подходить к использованию породивших эти техники теорий. Психотерапевтические процедуры могут быть эффективными по причинам, не имеющим ничего общего с их теоретической подоплекой. Полезные техники можно почерпнуть из любого источника. Таким образом, психотерапевт, придерживающийся технического эклектизма, использует большое количество разнообразных методов воздействия, при этом оставаясь приверженцем определенной теоретической структуры, правильность которой может быть подвергнута проверке или опровергнута. В один прекрасный день может возникнуть какая-то супер­организующая теория или же суперструктура, в рамках которой все существующие сегодня различия сгладятся и все разногласия прекратятся. Но пока этого не произошло, нам не следует забывать о том, что психотерапия находится в препарадигматической фазе развития и, значит, нам необходимо проявлять проницательность и осторожность, имея дело с существующими сегодня теориями.

Психотерапия крайне нуждается в теоретической основе для интеграции. Я считаю, что ни одна из нынешних теорий в качестве такой основы выступить не может. Нам нужен клинический тезаурус с перекрестными ссылками на разные виды психотерапевтического воздействия. Следует операционализировать и конкретизировать процесс принятия решений психотерапевтом. Для этого необходим системный прескриптивный эклектизм (Norcross, 1986), отличающийся от эклектической ориентации, при которой психотерапевты постоянно оказываются жертвой модных веяний. Бездумная эклектика ничуть не лучше догматического, узконаправленного и ригидного ортодоксального подхода. В недрах бессистемного эклектизма не могут возникнуть столь необходимые тесты и измерительные методы, которые позволили бы предсказать реакции клиентов на разные виды воздействия. Беспорядочный эклектизм не может вооружить нас инструментарием для принятия решений с предсказуемой валидностью и высокой надежностью. Все это указывает на необходимость науки, о которой и пойдет речь ниже.

Наука

Я не устаю повторять, что подход психотерапевта, который хочет добиться конструктивных результатов при работе с широким кругом проблем, должен быть технически эклектичным. При этом ученые, занятые лабораторными экспериментами, не могут допускать в своей работе эклектики — ни технической, ни какой-то другой. При проведении исследований в лаборатории необходимо изучать переменные по одной или по две, чтобы отделить инертные и случайные составляющие от активных и специфических. При проведении научного исследования часто требуется воздержаться от использования потенциально полезных методов, чтобы определить, что на самом деле работает и почему оно работает. В клинической же практике отказ от применения потенциально полезных методов часто является показателем отсутствия профессионализма и даже негуманности.



Тем не менее необходимость тщательного наблюдения, внимательной проверки гипотез и постоянной их корректировки на основании эмпирически полученной информации трудно переоценить. Клиницисты часто не придают достаточного значения научной объективности. В психотерапевтических кругах слишком большой упор делается на клинический опыт, интуицию и другие субъективные факторы. Я не собираюсь подвергать сомнению их значимость. У психотерапии есть артистическое измерение, которое может существовать за пределами науки. Однако, имея дело с предположениями и догадками, нам следует быть очень осторожными и стараться держаться подальше от слухов и домыслов. Знания, касающиеся эффективной психотерапии, должны быть за­ключены в рамки проверяемых теорий.

Некоторые теоретики и психотерапевты забывают о том, что наука может существовать без излишней научности — то есть она не обязательно должна быть однозначно привержена естественнонаучным методам. Совершенно необходимо взаимодействие между лабораторией и клиникой (Woolfolk & Lazarus, 1979). Многие согласятся с тем, что между лабораторными исследованиями и клинической практикой сегодня лежит пропасть и нам следует стремиться к тому, чтобы экспериментальное знание как можно чаще стыковалось с клинической мудростью. Творчески подходящий к своему делу клиницист может выдвигать гипотезы, которые затем подвергнутся проверке исследователя в лаборатории. Без продуктивного диалога между практиками и экспериментаторами наша работа может застрять на одном месте.

Эффективная психотерапия поддерживает баланс между наукой и искусством. Скажем, психофармакологи продемонстрировали, что при биполярном аффективном расстройстве в маниакальной фазе показано применение карбоната литиума — самостоятельно или в сочетании с нейролептиками. Искусство психотерапевта состоит в том, чтобы убедить клиента подчиниться этому врачебному предписанию, обращая внимание на задействованные при этом межличностные факторы и внутриличностные системы.

В качестве другого примера возьмем клиента с симптомами невроза навязчивости. Исследования показывают, что если с клиентом будет работать узкий специалист в области семейной терапии или психотерапевт, являющийся экспертом в области сложной интрапсихической динамики, или если в работе с ним будут использоваться гипноз, систематическая десенситизация, само-мониторинг или комбинация этих методов, положительного результата вряд ли удастся добиться. Для успешного лечения неврозов навязчивости часто абсолютно незаменимыми являются техники предотвращения реакции и “наводнения” (Steketee, Foa, & Grayson, 1982). В то же время было бы неверным считать, что применение предотвращения реакции и “наводнения” стандартизировано, единообразно, несложно и должно быть одинаковым во всех случаях. Для того чтобы выработать у клиента мотивацию (например, чтобы он стал подчиняться указаниям психотерапевта или чтобы уменьшить его сопротивление) и научить его справляться с тревожностью, которая обычно повышается при использовании этих техник, требуются определенные клинические навыки.

При решении таких проблем психотерапия обращается за помощью к самым разным наукам, включая социальные (психология, социология и теория общения) и биологические (биохимия, физиология и фармакология). Артистический компонент психотерапии обычно зависит от уровня владения мастерством, поэтому студентам рекомендуется равняться на специалистов, умеющих формулировать скрытые от непосредственного наблюдения алгоритмы и эвристические правила работы в клинике.

Широта


Мы — существа, которые движутся, чувствуют, ощущают, воображают, думают и общаются друг с другом. В основе своей мы — биохимические и нейрофизиологические единицы. Следовательно, полноценное лечение заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса. Результаты лечения оказываются позитивными и долговременными, если при определении проблемы (постановке диагноза) принимается во внимание каждая из этих модальностей и уже на основании такого широкого диагноза осуществляется терапевтическое вмешательство (Lazarus, 1981). Для обозначения семи отдельных, но связанных друг с другом столпов, на которые опираются человеческий темперамент и личность, я ввел акроним BASIC I.D.10, где В (англ. Behavior) — поведение, A (англ. Affect) — эмоции, S (англ. Sensation) — ощущения, I (англ. Imagery) — воображение, C (англ. Cognition) — мышление, I (англ. Interpersonal relationships) межличностные отношения, D (англ. Drugs/Biology) — медикаменты (биология). При взаимодействии клиента с психотерапевтом всегда имеет место поведение (например, лежание на кушетке и свободное ассоциирование или активное участие в ролевой игре), эмоции (радость от того, что тебя принимают, не оценивая, или высвобождение подавленного гнева), ощущения (внезапное осознание телесного дискомфорта или же целенаправленное вызывание у себя приятных ощущений), воображение (промелькнувшее в памяти детское воспоминание или воспроизведение успокаивающих образов) и мысли (догадки, философские построения, идеи и суждения, из которых состоят наши фундаментальные установки, ценности и убеждения). Все это происходит в контексте межличностных отношений. Кроме того, многим клиентам требуется еще и медикаментозная терапия (например, нейролептики, антидепрессанты и препараты, снимающие тревожность).

Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке и о социальной среде, в которой он живет. Далее, следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей — тому, как определенное поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не останется места случайностям. Внимательное, систематическое и целенаправленное изучение BASIC I.D. было названо мультимодальной терапией (Lazarus, 1973, 1981, 1985). Многие клиницисты используют подходы, включающие в себя большое количество измерений и составных частей, называя эти подходы “мультимодальной терапией”. Однако, хотя многие мультимодальные виды терапии являются эклектичными, далеко не все эклектичные виды терапии являются “мультимодальными” в плане изучения всех составляющих, о которых мы говорим. Наш подход — это пример широты. Мы исходим из того, что, чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов.

С этим связано и наше убеждение в том, что к клиентам, страдающим большим количествам специфических проблем, должно применяться такое же количество специфических методов лечения. Проблему, которую мультимодальный психотерапевт назвал бы “широкой и комплексной”, большинство традиционных психотерапевтов назвали бы глубинной. Я считаю, что такое понимание проблемы ведет к негативным результатам. Давайте поближе рассмотрим “феномен глубинности”.

Глубина


Психотерапевтические теории слишком часто составляют сложное целое из простых элементов. Некоторым клиницистам удается даже самые обычные проблемы превращать в клубок патологий и потом находить в нем внутреннюю динамику и разные сложные компоненты — так же, как фокусник находит в своей шляпе кроликов. Эффективные психотерапевтические теории ничего не услож­няют, а наоборот, расчленяют сложные и многозначные факторы на простейшие составляющие. Использование таких метафизических выражений, как примитивные мазохистские потребности или кризис идентичности, затуманивает суть проблемы, окружая ее атмосферой мистификации. Когда проблему называют “серьезной” или “глубинной”, вокруг нее часто возникает аура безнадежности, что само по себе может вести к нежелательным результатам. Когда клиент говорит о том, что корни его проблемы лежат “очень глубоко”, Фэй (Fay, 1978) реагирует на это парадоксальным образом: “Вы хотите сказать, в селезенке или в поджелудочной железе?” На вопросы типа: “Разве нам не следует заглянуть поглубже в прошлое?” — он может ответить: “Вы имеете в виду эпоху динозавров?”

При употреблении термина глубинный по отношению к психологическим факторам обычно предполагается, что какие-то события, происшедшие в раннем детстве, вызвали появление определенной привычки или проблемы и если обращать свое внимание лишь на недавние происшествия и на факторы, остающиеся в силе на сегодняшний день, проблему разрешить не удастся. Таково общепринятое значение понятия “глубинный”. Чем глубже проблема, тем она сложнее и тем меньше надежды разрешить ее. Давайте рассмотрим один пример.


Г-ну Н.С. — неженатому белому 32-летнему бухгалтеру — был поставлен диагноз “мазохизм с тенденцией к саморазрушению, пассивно-агрессивный, состояние пограничное”. При этом утверждалось, что его “глубинные” проблемы развились вследствие чрезмерной суровости отца и слишком большой заботливости матери. Несмотря на то, что Н.С. в свое время был хорошим студентом, на работе он явно не мог в полной мере применить свои способности. Он был “на крючке” у начальника-эксплуататора, который, вероятно, пользовался его так называемым “страхом успеха”. В возрасте 26 лет он начал обращаться за помощью к разным специалистам, среди которых были психотерапевт, использовавший в своей работе сочетание антидепрессантов и динамической психотерапии, и семейный терапевт — приверженец школы Боуэна. Результат был минимальным (если был вообще). Ко мне как к “мультимодальному психотерапевту” ему посоветовала прийти его тетка по материнской линии, с дочерью которой я до этого работал.

При широкой мультимодальной оценке состояния клиента выяснилось, что у него были проблемы практически в каждой из составляющих BASIC I.D. При этом наибольшее количество информации удалось получить относительно воображения. Н.С. рассказал о том, что он часто представлял себе, как его родители плохо с ним обращаются, как над ним насмехаются товарищи, и о других картинах неудач как в прошлом, так и в настоящем. Важно также, что он не мог вызвать у себя положительно окрашенные образы: вместо того чтобы представить себе успех в выполнении какого-то дела, он неизменно рисовал в уме поражение и провал. По этой причине непосредственной задачей психотерапии стала модификация воображения. Для этого необходимо было осуществить две основные процедуры:


1) Используя “машину времени”, я отослал его в прошлое, к конкретным беспокоившим его событиям. Например, Н.С. постоянно мысленно возвращался к одному случаю, имевшему место, когда ему было девять лет — рассерженный отец сломал в щепки его новый велосипед, швырнув его об стену. Коррекция образа за­ключалась в том, что 32-летний мужчина “возвращался” в свое детство, чтобы укорить отца и успокоить свое девятилетнее alter ego. Так было совершено несколько “путешествий во времени” с целью изменить образы и провести “десенситизацию”.

2) Для того чтобы создать в своем воображении образы успеха, Н.С. должен был представлять себе, как он постепенно справляется со все более и более сложными задачами. Уверенность в своих силах легче развить, если мысленно ситуацию, с которой, кажется, невозможно справиться, разбить на составные части и затем — шаг за шагом — справляться с каждой из этих частей по отдельности.


Широкий охват всего мультимодального спектра позволяет психотерапевту увидеть целостную картину происходящего в каждой из модальностей. В приведенном выше случае, у клиента обнаружились неполадки не только в воображении, но и в других модальностях: в межличностном общении ему не хватало уверенности в себе и социальных навыков, мышление было переполнено дисфункциональными убеждениями (такими, как перфекционизм и дихотомические суждения), которые необходимо было реструктурировать и опровергать при помощи фактов. К концу терапии (сеансы проводились еженедельно в течение 14 месяцев) мы внимательно изучили каждую из модальностей. Признаков поведения, которое можно было бы назвать “мазохистским, саморазрушительным и пограничным”, обнаружено не было. Н.С. продвинулся вперед как в личностном, так и в профессиональном плане, бросил курить, стал больше заботиться о своем здоровье, сменил работу, заняв более высокое положение в другой организации.

Конечно, отдельный случай ничего не доказывает. Я привел пример Н.С. лишь для того, чтобы показать существенные различия между “глубинным” и “обширным” подходами. Количество и разнообразие проблем часто озадачивают психотерапевта, заставляя гадать, с чего лучше начать. Клиницистам следует пользоваться стратегией, которой научился г-н Н.С., то есть решать проблемы по одной. При таком подходе не создается зловещей атмосферы, которая обычно окружает мрачные диагнозы типа “глубинного мазохизма” или “пограничной личности”. Кроме “глубины” проблем, говорят еще и об их серьезном, интенсивном и глубоко личном характере. Независимо от того, что при этом имеется в виду, в этих определениях содержится представление о сложности этих проблем или даже об их недоступности для решения. Я считаю, что при таком подходе не появляется уверенности в своих силах и надежды на успех, которые столь необходимы как клиенту, так и психотерапевту. В следующий раз, услышав, что психотерапевт говорит о “глубинной” проблеме, обратите внимание, каким угрюмым станет выражение его лица и как он при этом отрицательно покачает головой!

Конкретность

Все вышесказанное сводится к подчеркиванию необходимости конкретности — а именно, определения того, “какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой” (Paul, 1967). Теоретически большинство клиницистов согласны с тем, что каждый клиент уникален и лечение должно быть “сшито по его мерке”, однако на практике они часто “подгоняют” клиента под свои методы лечения, независимо от того, подходят ему эти методы или нет. Всем давно известно, что лечение оказывается удачным, только если его программа была составлена в соответствии с нуждами конкретного клиента, а заталкивание всех подряд в прокрустово ложе ведет к низким результатам. Клиницист, приверженный принципу конкретности, прежде чем взяться за лечение клиента, должен задать себе следующие вопросы:


Тот ли я человек, в котором нуждается этот клиент?

Не будет ли ему лучше обратиться к другому специалисту?

Установилось ли между нами взаимопонимание?

Уверен ли я в том, что используемые мною методы дадут желаемый результат?

Определил ли я, какой вид лечения использовать, в какой форме, с какой скоростью и в каком ритме?

Пришли ли мы к согласию относительно исходной частоты и продолжительности сеансов?

Для того чтобы “скроить психотерапию по индивидуальному заказу”, на эти вопросы ответить просто необходимо. Но это еще не все.

Предположим, все идет нормально и психотерапевт решает, что на данной стадии было бы полезно провести с клиентом тренинг релаксации. Для того чтобы соблюсти принцип конкретности, ему придется ответить на следующие вопросы:


Какой из многочисленных видов программы тренинга релаксации окажется наиболее подходящим для этого клиента?

Как часто должен клиент заниматься тренингом и какой продолжительности должны быть эти занятия?

Если я дам ему кассеты для выполнения заданий дома, его готовность заниматься увеличится или уменьшится?
Обратите внимание на то, какой уровень конкретности я имею в виду. Фрейдисты, адлерианцы, юнгианцы, роджерианцы и последователи Салливана так же, как и представители большинства других направлений психотерапии, редко задаются вопросами, подобными тем, что были приведены выше. Я считаю, что выживание нашей научной дисциплины зависит от того, будем ли мы стараться найти конкретные ответы на очень конкретные вопросы — вот альтернатива, которую я предлагаю взамен неустойчивых конструктов, всеобъемлющих теорий, сверхобобщений и динамики, выведенной посредством умозаключений. Клиницист может найти рациональный и эффективный способ решения проблемы, только если будет задавать правильные вопросы.

Позвольте мне привести последний пример, чтобы показать, какая степень точности достигается при помощи широкого мультимодального похода. У меня было два пациента с одинаковой, на первый взгляд, проблемой: оба страдали “приступами тревожности”, происходившими “без всякой причины”. При помощи процедуры отслеживания (Lazarus, 1981) клиенты изучали последовательность событий, предшествовавших возникновению этих приступов.

Первый пациент путем интроспекции и тщательного наблюдения за своим поведением обнаружил следующее:
Сначала появляются какие-то странные ощущения — неприятные ощущения. Они могут возникнуть в любой части тела. Например, может появиться ощущение, что голова напряжена, или боль, дрожь, слабость в коленях. Я обращаю внимание на эти неприятные ощущения, и они от этого только усиливаются. Скоро я понимаю, что они распространились и на другие органы. Тогда я начинаю


Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница