Психотерапии



страница18/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Недавно я присутствовал на конференции, участники которой были в основном представителями одной и той же психотерапевтической школы, и мои наблюдения, сделанные там, позволили мне глубже проникнуть в природу культов. Я заметил, что дело не только в том, что следование культу помогает людям удовлетворять потребность в поддержке и самоидентификации. Дополнительно существует момент престижности и возможности получения некоторого статуса. Так, я наблюдал за коронацией нового директора программы обучения клиницистов. Вне орбиты этой конкретной школы он не является значительной величиной. Но в группе своих соратников он стал “номером 3”, признанным лидером — выше него в тотемной иерархии теперь находятся только разработчик систем и генеральный директор. Где еще он смог бы добиться такого признания? Разве не проще научиться скакать на одной покладистой лошади, чем стать настоящим наездником, способным совладать с самым норовистым животным?

У меня часто спрашивают, почему я не хочу начать выпускать журнал или, скажем, вестник по вопросам мультимодальной терапии. Ответ прост. Потому что таким образом я способствовал бы тому самому, идеологическим противником чего я всю жизнь являюсь, а именно развитию внутригруппового мышления и образованию еще одной школы или системы в дополнение к сотням уже существующих. Мультимодальная ориентация (Lazarus, 1989) основана на принципе технической эклектики, открытости новым методам и тактикам, привносимым из любой дисциплины, и берет свое начало в теории когнитивно-социального обучения в самом широком понимании (Bandura, 1986). Мне бы, без сомнения, удалось сформировать группу приверженцев мультимодальных методов и провести серию семинаров, участники которых получили бы документы, удостоверяющие их компетентность (да, еще можно было бы периодически устраивать тусовки мультимодальщиков) в этой области — в общем, создать себе круг последователей. Однако подобные акции не способствуют развитию знаний; единственное, чего можно достичь таким образом — это многократное “открытие” одних и тех же фактов, соответствующих потребностям и восприятию основателей направления и их последователей.

По результатам некоторых опросов, от трети до половины американских психотерапевтов причисляют себя к эклектикам (Dryden and Norcross, 1990), однако до сих пор часто считается модным принадлежать к определенной школе. “Я приверженец клиент-центрированной психотерапии ”. “Я когнитивный психотерапевт”. “Я психоаналитик”. Что произойдет, если клиент, которому нужна помощь когнитивиста, окажется на приеме у психотерапевта, практикующего клиент-центрированный подход и наоборот? Результаты проведенного мною опроса показывают, что клиент чаще получает не тот вид психотерапии, в котором он нуждается, а тот, который практикуется его психотерапевтом (Lazarus, 1989). “Вы мой клиент. Я работаю так-то”. Неважно, что нужно клиенту. Представьте себе, что пациенту необходимо удалить миндалины, но он попадает на прием к хирургу-урологу, который, ничтоже сумняшеся, вырезает ему простату!

Что можно сказать о человеке, называющем себя юнгианцем, фрейдистом, неофрейдистом, адлерианцем, роджерианцем, когнитивным психотерапевтом, трансактным аналитиком, гештальтистом и так далее? Я уверен, что путем тщательного исследования можно обнаружить у него мотивы, никак или почти никак не связанные с достоинствами того направления, которому он себя посвятил. Родоначальники новых подходов и их последователи верят в то, во что верят, и делают то, что делают, не на основании объективных данных, а исходя из личных предпочтений. Безусловно, личный опыт формирует наши убеждения и восприятие, но не кажется ли вам, что клиенты выиграли бы, если бы мы выбирали теории и методы не по их субъективной значимости и привлекательности для нас, а исходя из научно обоснованной целесообразности применения конкретного метода в конкретном случае? (Все это относится к первому мифу о том, что приверженность какому-то одному направлению способствует развитию знаний и увеличению эффективности клинических методов).

Думаю, что пример истории болезни, который я приведу ниже, поможет прояснить и дополнить вышесказанное.

Лечение панического расстройства

С тридцатитрехлетним бухгалтером случился приступ паники, когда он ехал домой с работы в своей машине. Ему показалось, что его сердце отказывает и он умирает. Он остановил машину, открыл дверь и вывалился на обочину дороги. Скоро его отвезли в ближайшую больницу, а через несколько часов отпустили домой. “Доктор сказал, что у меня возникла реакция тревоги”. На следующее утро, заведя двигатель машины, он почувствовал те же симптомы (страх, учащенное сердцебиение, головокружение, затрудненное дыхание, дрожь, повышенное потоотделение, боль в груди, тошноту, озноб). Жена отвезла его к семейному врачу, который после осмотра выписал ему ативан. “Моя жизнь превратилась в постоянную борьбу”, — говорил больной. В течение месяца у него все чаще стало проявляться поведение избегания. “Приступы атаковали меня везде — не только за рулем, но и в кино, в ресторане, в местах, где было много людей, даже в гостях у друзей, когда я пытался расслабиться... Я стал избегать этих людей и мест, и это очень сильно повлияло на мою семейную жизнь”.

По совету родственника мужчина обратился к социальному работнику. Они виделись примерно четыре раза в неделю в течение двух месяцев. “Это не приносило никаких результатов, поэтому я решил прекратить наше общение и позвонил психологу, имя которого нашел в телефонном справочнике. Он попросил меня прийти на прием с женой и братом. Если бы мои родители не были во Флориде, он бы и их попросил прийти”.

— Он, наверное, занимается семейной терапией, — сказал я. — Ну, и как долго он с вами работал?

— Вы что, шутите? — ответил он. — Я бы и близко к нему не подошел. Так мне и надо, нечего было искать психолога через телефонный справочник... Я же не ребенок. И потом, я бы скорее попросил о помощи своего худшего врага, чем брата.

— А почему? — спросил я.

— Потому что брат завидует мне ... Он стал бы злорадствовать и издеваться... Он был единственным ребенком десять лет, пока не появился я.

После короткого разговора стала ясна деструктивная роль родителей, которые были несколько отстраненными, но чрезмерно строгими. Как вы увидите дальше, был составлен специальный план лечения, соответствующий конкретным нуждам клиента, с применением специально подобранных методов. (Сказанное выше имеет отношение и к мифу 7 — о необходимости вовлечения в работу всех значимых других.)

Полученная от социального работника история болезни потрясла меня. Начиналась она с относительно безобидных предположений о наличии у клиента амбивалентности, зависимости, сопротивления, тенденции к регрессии, склонности к пассивной агрессивности, а также непреодоленного эдипова комплекса. Далее упоминались каннибалистские образы, как-то связанные с неразвитыми объектными отношениями и соперничеством братьев, а также сотрудник клиента, к которому тот якобы испытывал гомосексуальное влечение, одновременно желая его смерти. Все это называлось “нарциссическим пограничным расстройством личности”, и прогноз давался неблагоприятный. В качестве средства воздействия был выбран, конечно, психоанализ, но исходно предполагалось, что “круговая оборона”, которую занял пациент, будет помехой психотерапевтическому процессу.

В течение многих лет я выступал за гибкий подход, в котором наиболее подходящий вид лечения приспосабливается к конкретным нуждам клиента (Lazarus, 1971, 1989). Многие психотерапевты соглашались с моей точкой зрения в принципе, но не пытались претворить ее в жизнь. В самом начале книги “Краткая психотерапия” под редакцией Зейга и Гиллигана (Zeig and Gilligan, 1990) приводится такая цитата из Милтона Эриксона: “Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна строиться таким образом, чтобы соответствовать уникальным потребностям человека, вместо того, чтобы втискивать его в прокрустово ложе гипотез о человеческом поведении”13.

Существуют ли данные, показывающие, что при лечении панических расстройств следует отдавать предпочтение каким-то определенным средствам? Да, существуют. “Основным моментом психологической помощи больному с паническим расстройством является воспроизведение соматических симптомов паники. В этом залог успеха” (Barlow, 1988, p. 447). Более того, проанализировав результаты экспериментов с различными медикаментами, Барлоу сделал вывод, что предпочтение, вероятно, следует отдавать трицикликам, а не бензодиазепинам (успокоительным), а также отметил, что использование имипрамина в сочетании с воспроизведением соматических симптомов паники способствует достижению благоприятных клинических результатов.

А какова вероятность излечения панического расстройства в условиях терапевтических отношений, основанных на конгруентности, безусловном положительном отношении и эмпатическом понимании, то есть на том, что Роджерс (Rogers, 1957) считал необходимыми и достаточными условиями осуществления конструктивных личностных изменений и решения проблем (точка зрения, которой его последователи придерживаются по сей день (Bozarth, 1990))? Да, в некоторых случаях терапевтические отношения сами по себе являются движущей силой (достаточной и даже необходимой) для осуществления перемен в личности клиента, но чаще отношения “пациент — психотерапевт” — это контекст, в рамках которого применяются определенные техники (Lazarus & Fay, 1984a). Итак, наука позволяет нам определить, что необходимо сделать, а творческие способности психотерапевта определяют, как он будет применять научно обоснованные методы.

И все же одних творческих способностей недостаточно. Если пациент с паническим расстройством попадает в руки очень талантливого ярого приверженца фрейдизма, юнгианской, адлерианской или гештальт-терапиии, трансактного анализа или экзистенциальной психотерапии, быстрое и надежное избавление от приступов паники вряд ли будет достигнуто. Слишком уж упорно многие психотерапевты придерживаются своей излюбленной идеологии, даже если клинические результаты показывают ее неэффективность. Злодей Прокруст может скрываться под самыми разными личинами. Однако пора вернуться к нашему 33-летнему пациенту, страдающему серьезным паническим расстройством.

...Скоро выяснилось, что этот молодой человек обладал пытливым умом. Ему доставляло удовольствие, когда я доставал с полки книгу и рассказывал ему о результатах различных исследований. Ссылки на литературу часто помогают увеличить авторитет психотерапевта в глазах клиента. Я принял на себя роль учителя и вдохновителя — роль, которая пришлась по душе моему клиенту. Процитирую его самого: “Мне нравится, как Вы объясняете, что Вы делаете и почему Вы это делаете”. Поначалу я строго придерживался тактики директивности и поддержки (Howard, Nance, & Myers, 1987), но затем стал постепенно уменьшать степень директивности. Когда на ранней стадии психотерапии стало ясно, что клиент считал причиной своей проблемы неполадки с сердцем, я порекомендовал ему пройти полное медицинское обследование, включающее кардиограмму. Это позволило ему получить ясную картину состояния своего здоровья. Кроме того, благоприятное воздействие оказало прочтение им в третьем издании книги “Диагностика и статистика психических расстройств” (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) разделов, касающихся панических расстройств с сопутствующей агорафобией и без (разделы 300.21 и 300.01). Он был потрясен: “Удивительно! Это все обо мне!”

На его вопрос, почему возникают приступы паники, я ответил, что они могут быть вызваны определенными мыслями, образами или ощущениями, и попросил его глубоко и часто дышать в течение двух минут. Не прошло и 90 секунд, как у клиента начался самый настоящий приступ паники. Я тут же показал ему, как можно управлять неприятными ощущениями и сопровождающими их страхами посредством глубокого расслабления мускулов, ритмичного диафрагменного дыхания, успокаивающих мыслей и образов. Тот факт, что приступ паники был преднамеренно спровоцирован и произвольно прекращен, пробудил в молодом человеке уверенность в том, что его проблема преодолима. После этого мы сконцентрировались на превентивных аспектах глубокого дыхания, релаксации, медитации, воображения и других подобных методов ослабления стресса (Lazarus, 1984; Zilbergeld & Lazarus, 1988).

Лечащий врач-терапевт не возражал против того, чтобы выписать больному имипрамин вместо ативана, но порекомендовал пациенту принимать оба медикамента в течение первых трех недель, постепенно уменьшая дозу ативана. Следующим шагом было поставить клиента лицом к лицу с ситуациями, которых он до этого избегал. Вооруженный бумажным пакетом, в который он мог дышать в случае гипервентиляции легких, и знанием того, что он проходит курс лечения “противопаническим препаратом”, а также имеет в своем распоряжении целый арсенал техник, помогающих справляться с приступами паники, он выполнил свое домашнее задание довольно уверенно, несмотря на то, что сначала очень волновался.

Затем мы перешли к когнитивному реструктурированию и тренингу уверенности в себе. Клиент освободился от некоторых распространенных ошибочных убеждений (Lazarus & Fay, 1975) и связанных с ними проблем, таких как перфекционизм, дихотомическое мышление, излишняя требовательность к себе и самобичевание (Ellis & Harper, 1975). Особое внимание было уделено тому, чтобы клиент перестал считать неприятные физические ощущения признаком близкой смерти.

Постепенно уменьшалась частота сеансов психотерапии: от двух сеансов в неделю мы перешли к одному, затем стали встречаться раз в две недели, а потом и раз в месяц. Наше внимание в основном сконцентрировалось на динамике взаимоотношений в его семье (например, на взаимном антагонизме с братом и на реакции моего клиента на поведение сверхкритичных родителей), а также других межличностных проблемах (например, на трудностях взаимоотношений с коллегами). Применение ролевой игры, техники “пустого стула” и тренинга парадоксального общения помогли снизить остроту восприятия отрицательных стимулов и позволили молодому человеку применить навыки, полученные в ходе тренинга уверенности в себе, на практике. Ему понравилось мое замечание относительно того, что наличие близких отношений и любви между братьями, конечно, приятнее, но это не всегда возможно и уж наверняка необязательно. Усмехаясь, он ответил на это: “Я понимаю это как исходящее из объективно авторитетного источника разрешение не ругать себя за то, что я терпеть не могу своего брата!”

В соответствии с моим планом, клиент должен был постепенно прекращать принимать имипрамин и при этом все чаще иметь дело ситуациями, в которых он мог испытать приступ паники; но однажды он вдруг сообщил мне, что уже месяц назад перестал принимать лекарство и это не вызвало никаких отрицательных последствий. После еще нескольких сеансов психотерапии, проведенных в течение трех месяцев с тем, чтобы закрепить результат, лечение было завершено.

Психотерапия в случае этого клиента не была кратковременной. Основной объем работы был осуществлен в течение 44 сеансов, что заняло десять месяцев. Когда мы встретились с моим бывшим клиентом через год, выяснилось, что в течение этого года у него не было ни одного приступа паники, хотя иногда и возникали тревожные предчувствия. Тревожность же, по словам молодого человека, обычно легко и быстро прекращалась. Свои успехи он приписывал в основном вновь приобретенной уверенности в себе и навыкам общения. Между делом он также упомянул о том, что его отношения с женой заметно улучшились.

Хотелось бы добавить, что в течение нашего длительного общения я не обнаружил никаких следов склонности к самоубийству, гомосексуализма, нарциссизма или пограничного состояния, выявленных предыдущим психотерапевтом. Однако, исходя из гипотез относительно эффективности психотерапии (например, что результат не зависит от того, какой из психотерапевтических подходов был использован, и нет данных о том, что в конкретных случаях следует предпочитать одни методы другим), некоторые психотерапевты могут решить, что клиент ничего бы не выиграл и не проиграл, если бы его случаем занимался “чистый” психоаналитик или семейный терапевт — важно только, чтобы клиент и психотерапевт нашли общий язык. Давайте подробнее рассмотрим это неверное, но распространенное убеждение. (Мы уже уделили некоторое внимание развенчанию мифов 3, 5 и 6, гласящих, что правильные взаимоотношения в процессе психотерапии обычно являются необходимым и достаточным условием ее эффективности, что не существует документов, убедительно доказывающих предпочтительность использования определенных методов в конкретных случаях, и что когнитивная психотерапия поверхностна).

Миф об общих факторах

Теперь я хочу обратиться к мифу о том, что, независимо от того, какой вид психотерапии применяется в каждом конкретном случае, изменения происходят благодаря одним и тем же факторам, что частные отличия применяемых методов и техник чаще всего не имеют значения и какой бы психотерапевтический подход ни использовался, результат всегда будет одинаковым (миф 4).

Как показал Гайлс (Giles, 1983a, 1983b, 1990), такие необоснованные выводы делаются обычно на основании результатов некорректных исследований (в качестве примера можно привести исследование Люборски, Сингера и Люборски (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975)) и ошибочных метаанализов (например, работа Смита, Гласса и Миллера (Smith, Glass, and Miller, 1980)). Ошибки в таких случаях происходят оттого, что довольно часто симптомы имеют тенденцию спонтанно исчезать, что может происходить под влиянием случайных жизненных обстоятельств, или же как результат эффектов ожидания и плацебо (Lambert, 1986). Благодаря этим факторам даже не очень компетентный психотерапевт может добиться весьма стабильной 50-процентной ремиссии, за исключением тех случаев, когда он имеет дело с тяжелыми формами алкогольной или наркотической зависимости, серьезными расстройствами характера, крайними случаями нарушений контроля влечений или другими серьезными расстройствами.

В то же время существуют подробные описания использования специально отобранных психотерапевтических инструментов, или прескриптивной психотерапии, при самых разнообразных расстройствах — таких, как булимия, компульсивное поведение, дефицит социальных навыков, биполярная депрессия, шизофрения, фокусированные фобии, тики и расстройства привычек, вызванная нарушением проходимости дыхательных путей астма, болевые ощущения, гипервентиляция легких, панические расстройства, аутизм, энурез, вагинизм и другие сексуальные дисфункции, а также различные нарушения, вызываемые стрессовыми состояниями (Bandura, 1986; Barlow, 1988; Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985; Fairburn, 1988; Foa, Steketee, Grayson, & Doppelt, 1983; Franks, Wilson, Kendall, & Foreyt, 1990; Grayson, Foa, & Steketee, 1985; Hersen & Bellak, 1985; Lehrer, Hochron, McCann, Swartzman, & Reba, 1986; Mueser & Berenbaum, 1990; Murphy, Lehrer, & Jurish, 1990; Leiblum & Rosen, 1989; O’Leary & Wilson, 1987; Ost (p.106) & Sterner, 1987; Rachman & Wilson, 1980; Salkovskis & Westbrook, 1989; Wilson & Smith, 1987; Woolfolk & Lehrer, 1984). Важно заметить, что практически все вышеупомянутые источники взяты из области когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Является ли она предпочтительной или оптимальной формой психологического воздействия на упомянутые нарушения — вопрос, открытый для обсуждения. Но, как подчеркивает Уилсон (Wilson, 1990, р. 282), “нельзя отрицать действенности этого подхода; нет доказательств его меньшей эффективности по сравнению с альтернативными методами”. Для того чтобы предотвратить возможное недопонимание, давайте посмотрим, не привержен ли я тому же самому догматизму, по отношению к которому занимаю столь критическую позицию. Являюсь ли я ярым приверженцем когнитивно-бихевиоральной психотерапии? Вовсе нет. Я не “когнитивно-бихевиоральный психотерапевт”, а клинический психолог, использующий в своей работе гибкое, эклектическое сочетание техник. Я многое заимствую из теории социального и когнитивного научения, поскольку ее принципы опираются на многочисленные исследования и могут быть проверены или опровергнуты, но я вижу и ограниченность этой теории (например, по моему мнению, она не может дать адекватного описания феноменам диссоциации). Тем не менее, я питаю большое уважение к эмпирическим исследованиям, а в рамках когнитивно-бихевиорального направления проводится наибольшее количество экспериментов небиологической направленности. Как психотерапевт я не испытываю рабской привязанности к какой бы то ни было ориентации. Наоборот, пытаясь найти индивидуальный подход к каждому отдельно взятому клиенту, я использую весь спектр психотерапевтических стилей — от спокойной, размеренной экзистенциальной рефлексии до активного и директивного научения, моделирования и инструктирования. Фокус моего внимания постоянного перемещается от клиента и его проблем к социальному окружению и контексту, в котором эти проблемы существуют, и наоборот.

Юридическая точка зрения на стандарты лечения и критерии преступной небрежности врача меняются. Пациенты имеют право на полноценное лечение, а психотерапевты обязаны предоставлять такое лечение. Клерман (Klerman, 1990, p. 417) отмечает: “Врачи и лечебные учреждения, пользующиеся методами ограниченной эффективности, могут нести юридическую ответственность за свои действия”. Когда мы имеем дело с так называемым обыкновенным невротиком, умение слушать, эмпатическое отношение и предоставление “жилетки”, в которую можно поплакать, могут принести большие положительные результаты, независимо от того, что делает клиент во время сеанса психотерапии: он может лежать на кушетке, подпрыгивать, бить кулаками подушки, кричать, расслабляться, медитировать, рассказывать о своих снах, вспоминать о прошлом, пытаться разобраться в семейных коллизиях или просто смотреть на свой пупок. Но будем надеяться, что психотерапевт любого направления сможет скоро понять, в какой момент ему следует отказаться от своих любимых “штучек” и начать использовать целенаправленные, специфические и систематические формы лечения, приносящие ощутимый положительный результат и во многих случаях необходимые. В литературе уже много говорилось о том, что пациент имеет право получать лечение и право отказываться от лечения. Теперь мы начнем чаще слышать и о том, что пациенты имеют, кроме того, право на безопасное и эффективное лечение (Wilson, 1990).

Интеграция как псевдорешение

Мало кто станет спорить с тем, что обобщающий, интегрирующий различные психотерапевтические стратегии и теории подход хорош и полезен. Теоретически кажется, что в нем нет ничего от прокрустова ложа. На практике, к сожалению, такой подход выливается в неразборчивое использование плохо разработанных концепций и сомнительных методов, часто почерпнутых из несовместимых между собой источников и не имеющих какого бы то ни было теоретического обоснования или эмпирического подтверждения (Norcross, 1986). В литературе по вопросу интеграции чаще всего упоминаются динамическая психология и бихевиоральные подходы. Обосновывается это тем, что данные направления обладают взаимодополняющими сильными сторонами. Так, сильной стороной динамической психологии считается ее концентрация на внутренних процессах, тогда как сила бихевиоральной психотерапии в том, что она, в основном, имеет дело с конкретными видами поведения и его коррекцией.

На первый взгляд, сближение этих двух подходов кажется разумным до тех пор, пока мы не задумываемся над тем, по каким признакам следует отбирать “внутренние процессы”, с которыми необходимо иметь дело. Для динамической ориентации характерно как раз то, что ее сторонники не могут прийти к согласию относительно “внутренних процессов”. Даже спустя столько времени после знаменитого разрыва между Фрейдом, Юнгом и Адлером, после всех дебатов между образовавшимися в результате этого разрыва группами ученых, современные представители динамической психологии — Кохут, Винникотт, Гартман, Малер — до сих пор не могут согласиться ни со своими предшественниками, ни друг с другом. Весьма типична позиция одного из видных глашатаев психоанализа и психодинамики, Джейкоба Арлоу (Arlow, 1989, р. 42): “К сожалению, не существует исследования, адекватно осве­тившего бы результаты использования психоанализа. В целом, то же самое можно сказать практически обо всех видах психотерапии. Слишком большое количество переменных, с которыми приходится иметь дело, не позволяет провести контролируемого и статистически валидного исследования результатов психотерапии”. Через параграф после этого он заявляет: “Тем не менее остается фактом, что при правильном применении в подходящем случае психоанализ не имеет себе равных среди всех остальных видов психотерапии” (р. 43). Вот до чего непоколебимой бывает вера!


Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница