Психотерапии



страница19/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Аграс (Agras, 1987) предполагает, что, если будет экспериментально установлена эффективность динамической психотерапии, после этого можно рассмотреть потенциальную ценность интеграции бихевиорального и психодинамического направлений. Однако остается неясным, как можно интегрировать психоанализ и бихевиоральную терапию, если бихевиоральные конструкты основываются на операциональных определениях, тогда как большинство психоаналитических принципов экспериментальной проверке не поддается.

Эффективность техники не является доказательством теории, породившей ее. Эффективность метода может иметь причины, не имеющие ничего общего с теорией, на почве которой он появился. Не нужно быть приверженцем гештальт-теории для того, чтобы использовать гештальтисткие техники. Часто человек, пытающийся объединить различные теории, непредумышленно соединяет несовместимые вещи. Некоторые теории, например, теория социального научения или теория общих систем, допускают интеграцию (Kwee & Lazarus, 1986). Однако я бы не советовал практикующим психотерапевтам выдергивать куски из теории разной направленности. Вместо этого следует отдавать предпочтение поддающимся проверке эффективным методам.

Если бы психотерапевты обращали больше внимания на результаты научных исследований, мифы 8 и 9 вряд ли были бы распространены (например, миф относительно того, что реакции пациента во время психотерапевтических сеансов — это отражение настоящих жизненных ситуаций, или миф о том, что изменения, происходящие во время психотерапии, являются показателем того, что изменения будут иметь место и в нетерапевтических ситуациях). Иногда реакции клиента на психотерапевта действительно бывают сходными с его прошлыми реакциями на значимых для него людей, однако особенности ситуации и личности психотерапевта тоже играют свою роль. Личностные характеристики лишь в очень малой степени остаются постоянными вне зависимости от ситуации (Mischel & Peake, 1982), поэтому особенно важно, чтобы корректирующий эмоциональный опыт переживался в соответствующем ситуационном контексте, а не относился лишь к происходящему в кабинете психотерапевта. Отношения с психотерапевтом в искусственно созданной обстановке вторичны по отношению к межличностным отношениям в реальной жизни. Основная цель всех видов психотерапии состоит в том, чтобы изменения, происходящие в кабинете психотерапевта, распространялись и за его пределы. Для того чтобы добиться этого, необходимо использовать “домашнюю работу” и другие маневры (Lazarus & Fay, 1984b).

Возможно, многие недоразумения происходят из-за предположения, что человек, имеющий дело с конфликтами и ставящий клиента лицом к лицу с его собственными эмоциями, занимается “психодинамической психотерапией”. Разборчивый клиницист будет иметь дело с защитными реакциями (а не с “механизмами защиты”) и исследовать бессознательные процессы или неосознаваемые реакции (а не “бессознательное мышление”), не уходя в дебри “динамических” конструктов и предположительно существующих комплексов (см.: Lazarus, 1989).

Жаргон


Я уже коснулся всех ошибочных убеждений, упомянутых в начале этой работы, за исключением последнего — неточно определенных терминов. Есть три основные причины, по которым люди пользуются жаргоном. Во-первых, он позволяет скрыть невежество говорящего и сделать так, чтобы непосвященные поверили в его эрудированность. Во-вторых, жаргон является средством групповой идентификации. И в-третьих, он создает мистическую атмосферу, которая столь привлекательна для многих. У меня есть друзья и коллеги, которые любят в шутку придумывать фразы, где в духе Оруэлла привычные слова заменяются псевдопсихологизмами, а иногда и полной белибердой, например: “Трансферентные препарадигматические, псевдоэпистемологические, диалектические, герменевтические онтологические апперцепции содержат в себе метафизические и позитивистские лакуны, являющиеся продолжением конструкционистской метатеоретической и фундаментальной феноменологической контекстуализованной, детерминистской интенциональности”.

В интересах экономии времени давайте на данный момент ограничимся рассмотрением двух терминов — “перенос” и “контрперенос” — поскольку они весьма регулярно используются где ни попадя.

Мы постоянно слышим о позитивном переносе, негативном переносе, невротическом переносе, анализе переноса и лечении переноса. Многие говорят: “У меня негативный перенос”, — имея в виду, что им просто не нравится какой-то клиент. Конечно, значение термина намного шире; он, по крайней мере, означает, что подавленные чувства психотерапевта вызываются к жизни посредством идентификации или же посредством субъективной реакции на проявления враждебности пациента.

Кто будет возражать против того, что люди могут в настоящем вести себя по отношению к окружающим так, как они в прошлом вели себя по отношению к значимым другим? Кто не согласится с тем, что мы склонны повторять прошлые взаимоотношения, порой неадекватные сегодняшней ситуации? Используя термин “перенос”, многие имеют в виду именно эти процессы. Но перенос заключается не только в приписывании новым отношениям характеристик старых. Если бы это было так, слово “перенос” оказалось всего лишь синонимом слов “стимул” или “реакция обобщения”. Однако понятие “перенос” намного более сложно. Оно относится к попыткам осуществить (используя любого человека, который это позволит) детские желания, реализация которых приносила в детстве удовольствие или же была невозможна. Оно включает в себя забытые, но значимые, связанные с конфликтами детские воспоминания и подавленные бессознательные фантазии, а также многое другое (Arlow, 1989).

Я говорю все этого для того, чтобы подчеркнуть, что мы часто используем нечетко определенные термины или в слишком узком смысле применяем четко определенные, таким образом затрудняя плодотворное общение. Никто из нас не в силах разобраться во всех неясностях, которыми изобилует наша дисциплина. Нет никакой необходимости напускать еще и лингвистического тумана. Я предлагаю заменять профессиональный жаргон обычным языком везде, где это возможно.

Мне кажется, что в процессе своей эволюции психотерапия достигла стадии, на которой выбор предпочтительных в конкретной ситуации средств воздействия может осуществляться при помощи вопроса: “Что, когда и для кого?”. Как показали Бютлер и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990), мы знаем достаточно, чтобы проводить полноценную оценку измерений, в которых живет пациент, окружающей среды, обстоятельств, психотерапевтов и различных видов психотерапии. Я считаю, что для достижения клинической эффективности нам необходимо гибкое и творческое отношение к работе, а также наличие системной и технически эклектической точки зрения.

Литература

Agras, W.S. (1987). So where do we go from here? Behavior Therapy, 18, 203—217.

Arlow, J.A. (1989). Psychoanalysis. In R.J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current

psychotherapies (4th ed.) (pp. 19—62). Itasca, IL: Peacock.

Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford Press.

Beutler, L.E., & Clarkin, J. F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Bruner/Mazel.

Bozarth, J.D. (1990). The essence of client-centered/person-centered therapy. In G. Lietaer, J. Rombauts, & R. Van Balen (Eds.), Client-centered and experiential psychotherapy: Toward the nineties (pp. 44—51). Leuven: Katholieke Universiteit te Leuven.

Clark, D.M., Salkovskis, P.M., & Chalkley, A.J. (1985). Respiratory control as a treatment for panic attacks. Journal of Behavior Therapy and Experimental psychiatry, 16, 23—30.

Dryden, W., & Norcross, J. C. (Eds.). (1990). Eclecticism and integration in counseling and psychotherapy. Essex, England: Gale Centre Publications.

Ellis, A., & Harper, R.A. (1975). A new guide to rational living. North Hollywood, CA: Wilshire.

Fairburn, C.G. (1988). The current status of psychological treatments for bulimia nervosa. Journal of Psychosomatic Research, 32, 635—645.

Foa, E.B., Steketee, G., Grayson, J.B., & Doppelt, H.G. (1983). Treatment of obsessive-compulsives: When do we fail? In E. B. Foa & P. M.G. Emmelkapm (Eds.), Failures in behavior therapy (pp. 10—34). New York: Wiley.

Franks, C.M., Wilson, G.T., Kendall, P.C., & Foreyt, J.P. (1990). Review of behavior therapy: Theory and practice. Vol. 12. New York: Guilford Press.

Giles, T.R. (1983a). Probable superiority of behavioral interventions—I: Traditional comparative outcome. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 14, 29—32.

Giles, T.R. (1983b). Probable superiority of behavioral interventions—II: Some implications for the ethical practice of psychological therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 14, 86—90.

Grayson, J.B., Foa, E.B., & Steketee, G. (1985). Obsessive-compulsive disorder. In M. Hersen & A.S. Bellack (Eds.), Handbook of clinical behavior therapy with adults (pp. 133—165). New York: Plenum.

Hersen, M. & Bellack, A.S. (1985) (Eds.). Handbook of clinical behavior therapy with adults (pp. 133—165). New York: Plenum.

Howard, G.S., Nance, D.W., & Myers, P. (1987). Adaptive counseling and therapy: A systematic approach to selecting effective treatments. San Francisco: Jossey-Bass.

Klerman, G.L. (1990). The psychiatric patient’s right to effective treatment: Implications of Osherhoff v. Chestnut Lodge. American Journal of Psychiatry, 147, 409—418.

Kwee, M.G., & Lazarus, A.A. (1986). Multimodal therapy: The cognitive-behavioral tradition and beyond. In W. Dryden & W. Golden (Eds.), Cognitive-behavioural approaches to psychotherapy (pp. 320—355). London: Harper & Row.

Lambert, M.J. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. In J.C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 436—462). New York: Brunner/Mazel.

Larson, D. (1980). Therapeutic schools, styles and schoolism: A national survey. Journal of Humanistic Psychology, 20, 3—20.

Lazarus, A.A. (1971). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill.

Lazarus, A.A. (1984). In the mind’s eye: The power of imagery for personal enrichment. New York: Guilford Press.

Lazarus, A.A. (1989). The practice of multimodal therapy: Systematic, comprehensive and effective psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Lazarus, A.A., & Fay, A. (1975). I can if I want to. New York: Warner Books.

Lazarus, A.A., & Fay, A. (1984a). Behavior therapy. In T. B. Karasu (Ed.), The psychiatric therapies (pp. 485—538). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Lazarus, A.A., & Fay, A. (1984b). Some strategies fro promoting generalization and maintenance. The Cognitive Behaviorist, 6, 7—9.

Lehrer, P.M., Hochron, S.M., McCann, B., Swartzman, L., & Reba, P. (1986). Relaxation decreases large-airway but not small air-way asthma. Journal of Psychosomatic Research, 30, 13—25.

Leiblum, S.R., & Rosen, R.C. (Eds.). (1989). Principles and practice of sex therapy (2nd ed). New York: Guilford Press.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that everyone has won and all must have prizes? Archives of general psychiatry, 32, 995—1008.

Mischel, W., & Peake, P. (1982). Beyond deja vu in the search for cross-situational consistency. Psychological review, 89, 730—755.

Mueser, K.T., & Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic treatment for schizophrenia: Is there a future? Psychological Medicine, 20, 253—262.

Murphy, A.I., Lehrer, P.M., & Jurish, S. (1990). Cognitive coping skills training and relaxation training as treatments for tension headaches. Behavior Therapy, 21, 89—98.

Norcross, J.C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Norcross, J.C., & Grencavage, L.M. (1990). Eclecticism and integration in counseling and psychotherapy: Major themes and obstacles. In W. Dryden & J.C. Norcross (Eds.),Eclecticism and integration in counseling and psychotherapy. Essex, England: Gale Centre Publications.

O’Halon, W.H. (1990). A grand unified theory for brief therapy: Putting problems in context. In J. K. Zeig & S.G. Gilligan (Eds.), Brief therapy: Myths, methods and metaphors (pp. 78—89). New York: Brunner/Mazel.

O’Leary, K.D., & Wilson, G.T. (1987). Behavior therapy: Application and outcome (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Ost, L.G., & Sterner, U. (1987). Applied tension: A specific behavioral method for treating blood phobia. Behavior Research and Therapy, 25, 25—30.

Rachman, S., & Wilson, G.T. (1980). The effects of psychological therapy. London: Pergamon.

Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95—103.

Salkovskis, P.M., & Westbrook, S. (1989). Behaviour therapy and obsessional ruminations: Can failure be turned into success? Behaviour Research and Therapy, 27, 149—160.

Saltzman, N., & Norcross, J.C. (1990). Therapy wars: Contention and convergence in different clinical approaches. San Francisco: Jossey-Bass.

Smith, M.L., Glass, G., & Miller, T. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Wilson, G.T. (1990). Clinical issues and strategies in the practice of behavior therapy. In C.M. Franks, G.T. Wilson, P.Cp. Kendall, & J.P. Foreyt (Eds.), Review of behavior therapy, Vol. 12 (pp. 271—301). New York: Guilford Press.

Wilson, G.T., & Smith, D. (1987). Cognitive-behavioral treatment of bulimia nervosa. Annals of Behavioral Medicine, 9, 12—17.

Woolfolk, R.L., & Lehrer, P. M. (Eds.). (1984). Principles and practice of stress management. New York: Guilford Press.

Zeig, J.K. (Ed.). (1987). The evolution of psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Zeig, J.K., & Gilligan, S.G. (Eds.). (1990). Brief therapy: Myths, methods and metaphors. New York: Brunner/Mazel.

Zilbergeld, B., & Lazarus, A.A. (1988). Mind power: Getting what you want through mental training. New York: Ivy Books.



Комментарий Джея Хейли

Мне очень приятно, что меня попросили прокомментировать выступление доктора Лазаруса. Я считаю, что оно было сделано на высоком уровне и явилось хорошим стимулом к обсуждению. В выступлении были подняты многие вопросы, связанные с эволюцией психотерапии.

Трудность для меня заключается в том, что изложение было столь насыщенным, что его непросто полностью охватить. Поэтому я ограничусь аспектами, интересующими лично меня. Во-первых, я согласен с тем, что мифы, выделенные д-ром Лазарусом, существуют; думаю, что против этого вообще трудно возражать.

Мне кажется, д-р Лазарус видит психотерапию как рациональную деятельность, опирающуюся на научные данные. В ней не должно быть места мифам, и упор должен делаться на факты. Я не думаю, что такая точка зрения применяется на практике и что такой подход используется в психотерапии. Нельзя сказать, что существует научная истина, с одной стороны, и мифы — с другой; скорее, в области психотерапии то, что является мифом для одного человека, есть истина для другого.

Предположим, к примеру, что психотерапия появилась как наука, которой занимаются умные мужчины и женщины, и их задачей является помочь измениться людям, страдающим от психологических проблем и желающим измениться. Проблемы тогда описывались бы таким образом, что становилось бы ясно, какие психотерапевтические маневры необходимо осуществить, чтобы добиться желаемых изменений. Были бы придуманы техники, измерены результаты их применения, улучшены способы воздействия, и сегодня мы имели бы единую систему научных взглядов на то, как осуществлять личностные изменения. У всех было бы одно и то же мнение относительно того, как следует лечить физически абсолютно здорового человека, паникующего по поводу своего сердца. Насколько я понял, д-р Лазарус предпочел бы именно такой рациональный подход.

Однако до сих пор психотерапевты, пытающиеся изменить людей, не смогли достичь консенсуса. У них нет даже общего мнения относительно того, является ли осуществление личностных изменений задачей психотерапевта. Если бы мы спросили об этом у многих психоаналитиков, они, весьма вероятно, ответили бы отрицательно. Их задача — помочь людям понять самих себя, а изменится человек после этого или нет, от них не зависит. Нет согласия и во вопросу о том, как психотерапевт должен определять проблему, с которой необходимо работать. Если нет согласия относительно проблемы, не может быть и согласия относительно методов воздействия на нее. Один психотерапевт может считать, что страх умереть от инфаркта — это проблема, связанная с иррациональными убеждениями. Другой решит, что страх — это способ определиться в отношениях с женой и заставить ее вести себя определенным образом. Многие психотерапевты сочтут, что на симптомы лучше всего воздействовать через супружеские отношения и будут ожидать, что изменения симптомов будут коррелировать с изменениями в семье.

Однажды я провел исследование результатов психотерапии, в котором принимало участие несколько сотен семей; я хотел выяснить, способствует ли согласие психотерапевта и клиента относительно существа проблемы достижению положительного результата. Эту, на первый взгляд, простую задачу оказалось довольно сложно выполнить. Например, мать говорит, что проблема в том, что ребенок ее не слушается. Психотерапевт считает, что у ребенка проблема с “эго-дифференциацией”. Идет ли здесь речь об одной и той же проблеме? Часто психотерапевт и клиент не соглашаются в определении проблемы и говорят на разных языках до тех пор, пока психотерапевт не обучит клиента профессиональным терминам.

Если мы не можем прийти к общему мнению по поводу задачи психотерапии и к согласию относительно проблемы, как же мы можем одинаково видеть ее причины? Мы даже не имеем общей точки зрения на то, имеет ли причина значение для методов решения проблемы. Например, существовала теория о том, что прошлые травмы вызывают сегодняшние фобии. Сегодня некоторые психотерапевты не соглашаются с подобной причинно-следственной связью. Другие же считают, что эта причина не имеет отношения к способам решения проблемы. Они говорят, что теории, объясняющие, как человек пришел к своему сегодняшнему состоянию, — это одно, а теории, предлагающие путь осуществления изменений, — это совсем другое.

Мне кажется, не стоит ожидать, что психотерапевты достигнут общей научной точки зрения относительно того, следует ли менять людей и что именно и как следует менять. Вместе с тем, важно, что у нас есть такие люди, как д-р Лазарус, которые стремятся найти такую точку зрения, хотя в процессе поиска им и приходится сталкиваться с многочисленными разочарованиями.

Для интересующихся историей: сто лет назад сведущими людьми была предпринята серьезная попытка определить психотерапевтическую проблему и сферу психологии (Ellenberger, 1970). В 1880 году различные исследователи пытались дать объяснение конкретным феноменам. Они заметили, что в некоторых случаях человек не мог заставить себя не совершать определенный поступок. Или человек делал что-то, о чем немедленно и прочно забывал. Или он не мог прекратить делать что-то, сам не зная почему. То есть они пытались объяснить непроизвольное поведение, характерное для психологических симптомов. Если человек говорил, что ничего не может с собой поделать, попытки с точки зрения разума убедить его в иррациональности подобного мышления не помогали. Почему же люди так вели себя?

В восьмидесятых годах прошлого века было предложено три объяснения подобного поведения. Первое объяснение: неосознаваемые идеи, направляющие человека. Так впервые в качестве объяснения было предложено бессознательное. Если человек сделал что-то, не зная, почему он это сделал, и даже вовсе забыл о сделанном — значит, какая-то часть мышления не доступна осознанию. Доставшийся в наследство от Месмера гипноз был использован для того, чтобы продемонстрировать, что под влиянием внушения может возникнуть амнезия, что подкрепляло гипотезу о бессознательном.

Второе объяснение, ставшее популярным, заключалось в том, что в человека вселялся чуждый дух. Можно отметить, что это, пожалуй, самое распространенное в мире объяснение непроизвольных поступков — на нем основаны целые школы целительства. Это их наука. (Любопытно, что участники этой конференции не считают этот вопрос достойным обсуждения.)

Третье объяснение состояло в том, что за непроизвольные поступки отвечает одна из его множественных личностей. Мнение, что в разное время на первое место выступают разные личности и одна личность не помнит того, что делает другая, было весьма распространено. Сейчас, сто лет спустя, это объяснение снова в моде. Количество зарегистрированных случаев расщепления личности постоянно растет. В 1980 году в профессиональной литературе всего мира было описано всего около 200 случаев расщепления личности. В течение следующих 10 лет только в Северной Америке было как минимум 6 тысяч больных с таким диагнозом (Ross & Wozney, 1989).

Что касается изменения произвольного поведения, то решили, что самой подходящей техникой для этого является гипноз, поскольку он может влиять на бессознательное. Этот подход стал самым популярным на Западе, вокруг него сформировалась психодинамическая теория, несмотря на то, что группа, впервые начавшая применять гипноз в указанных целях, впоследствии отказалась от него. Следует заметить, что основной целительской техникой при одержимости злым духом является ритуальный транс, а гипноз сейчас обычно применяется для лечения расщепления личности.

В двадцатом веке различные психотерапевтические техники стали развиваться как отклонения от психодинамической точки зрения. Представителям некоторых видов психотерапии приходилось объяснять, что их направление переросло психодинамику, многим, прежде, чем заняться чем-то новым, нужно было отучиться видеть все сквозь призму психодинамической теории.

Как отметил д-р Лазарус, сегодня существуют сотни видов психотерапии и отсутствует консенсус. Мы до сих определяем вышеупомянутую проблему как непроизвольное поведение, но уже разработано большое количество способов ее решения. Как говорит д-р Лазарус, выбор подхода может зависеть скорее от лидера группы (если не от лидера культа), а не от результатов научных исследований. Для меня является загадкой, по каким причинам психотерапевты предпочитают один подход другому. Похоже, выбор не зависит ни от изучения результатов применения подхода, ни даже от самого результата. Скорее предпочтение одной или другой точке зрения отдается по политическим причинам, связанным с принадлежностью к определенным группировкам. Я знаю подходы, применение которых часто приносит положительные результаты, но на которые, тем не менее, профессионалы мало обращают внимания. Например, хорошие результаты приносит применение активной семейной терапии в семьях наркоманов. Ее результаты были исследованы и описаны. Тем не менее, страдающих наркоманией до сих пор по привычке помещают в искусственно создаваемые группы, игнорируя членов их семей.

Случай, описанный д-ром Лазарусом — классический. Человек находится в состоянии паники, боясь умереть от инфаркта, тогда как с его сердцем все в порядке. Он говорит, что ничего не может с собой поделать — это непроизвольный страх. Поэтому уверения в том, что его сердце работает нормально, проблемы не решают. Независимо от количества обследовавших его и сделавших положительное заключение врачей, он продолжает паниковать по поводу своего сердца.

К этому случаю приложим каждый из мифов, выделенных д-ром Лазарусом. Попробуем рассмотреть эти мифы с потивоположных точек зрения.

1. Можно считать, что успех психотерапии определяется личностью психотерапевта, или, как говорит д-р Лазарус, правильными терапевтическими отношениями. Противоположная точка зрения такова, психотерапевт должен точно знать, что и как делать, чтобы справиться с подобной сердечной проблемой.

2. Можно считать, что проблема имеет медицинский характер, а можно рассматривать ее как человеческую дилемму. Несмотря на то, что физическое здоровье клиента в полном порядке, его проблему можно отнести к компетенции медицины. В таком случае прибегают к помощи лекарств. Если же рассматривать проблему как психологическую, требующую психотерапевтического вмешательства, то следует внимательно изучить человека и социальную ситуацию, в которой он живет, для того, чтобы найти способ осуществить изменения. Конечно, некоторые попытаются определить проблему как одновременно медицинскую и психологическую. В результате можно прийти к тому, что социальный работник станет заниматься медицинской проблемой, не имея медицинского образования. Или же поставленный диагноз окажется попыткой компромисса между психотерапевтом и лечащим врачом, у которых могут быть разные точки зрения на способы решения проблемы, что, конечно же, только затруднит процесс лечения.

3. Можно полагать, что причина проблемы в прошлом, а можно — что у нее есть функция в настоящем. Если мы придерживаемся первой точки зрения, мы исследуем прошлое и считаем, что человек интериоризировал программу поведения, выработанную ранее. Если же мы концентрируемся на настоящем, необходимо исследовать социальную ситуацию, для того, чтобы найти функцию симптома.

4. Некоторые считают, что для того, чтобы произошли изменения в личности клиента, ему самому необходимо понять, что стоит за его проблемой, причем понять это в соответствии с теорией, которой придерживается его психотерапевт. Другая точка зрения: изменения могут производиться психотерапевтом, которому нет нужды обучать клиента; на самом деле изменения могут происходить, даже если клиент этого не осознает. Другими словами, некоторые психотерапевты убеждены, что им следует делиться с клиентом своими знаниями о механизме психотерапии и о применяемых ими техниках. Другие полагают, что построение психотерапевтического процесса — дело только психотерапевта.

Есть, конечно, и другие точки зрения, которые приходят на ум из-за разнообразия идей, предложенных д-ром Лазарусом. Приведенный им пример страха умереть от инфаркта дает повод для размышления. Каждому из нас необходимо задуматься над тем, что эффективнее: выучиться одному методу и применять его ко всем клиентам или же конструировать специальную программу работы для каждого отдельного случая. Научиться методу проще, чем научиться каждый раз перестраиваться. И все же очевидно, что при огромном количестве проблем, решения которых от нас ожидают, никакой отдельно взятый метод нас не удовлетворит. Владея разными способами воздействия, психотерапевт может ответить на вопрос, что лучше в каждом конкретном случае: применить несколько разных методов или, если это будет эффективным, экономно воспользоваться лишь одним.

Д-р Лазарус при работе с паникой использовал различные способы воздействия в течение 44 психотерапевтических сеансов. Подход, который им не был использован, — это вовлечение жены и (или) других членов семьи в процесс психотерапии, кроме как в виде “пустого стула”. Позже клиент сообщил ему, что в семье произошли изменения в лучшую сторону, совпавшие по времени с улучшением симптоматики, что семейным терапевтом было бы истолковано как нормальная корреляция.

В примере, описанном д-ром Лазарусом, им были с успехом использованы два классических метода. Во-первых, это метод парадоксальной интенции, который был описан Виктором Франклом. Франкл применил его в работе с пациентом, боявшимся инфаркта, несмотря на то, что его сердце работало безупречно. Насколько я знаю, д-р Франкл мог сказать своему пациенту: “Почему бы Вам не умереть от инфаркта прямо сейчас, у меня в кабинете?” По мере того, как он настаивал на этом, пациент вместо тревоги начинал испытывать ярость, но в конце концов заливался хохотом, чего, собственно, Франкл и добивался. После этого паника отступала.

Несколько другой подход к той же самой проблеме был найден Милтоном Эриксоном, который в аналогичном случае применил семейную терапию. Поскольку страх умереть от инфаркта обычно сопровождается стремлением контролировать окружающих при помощи постоянных жалоб, члены семьи начинают испытывают раздражение одновременно с тревогой за больного. Эриксон в одном из случаев сделал следующее: он пригласил жену больного для личной беседы и предложил ей пройтись по разным похоронным конторам и собрать их рекламные буклеты. Когда муж впадал в панику по поводу своего сердца и принимался жаловаться, она начинала спокойно раскладывать их по всему дому. Постепенно ее муж избавился от паники. Я сам применял этот метод в своей работе и убедился в том, что он приносит положительный результат. Однако человек, использующий этот метод, должен обладать определенными навыками в области семейной терапии, поскольку, как только снимается симптом паники, на поверхность выходят супружеские проблемы. Среди гипотез, объясняющих причины непроизвольных действий, сегодня появились семейные проблемы, наряду с уже упоминавшимися бессознательным, одержимостью злым духом и расщеплением личности.

Я думаю, нам всем было бы полезно внимательнее присмотреться к различиям между нашими теориями и мифами. Подход д-ра Лазаруса в описанном им случае основан на предположениях, верных относительно выбранных им методов воздействия. Как он сам подчеркивает, для того чтобы наша работа была эффективной, нам необходимо быть гибкими и уметь смотреть на проблему с разных точек зрения.

Литература

Ellenberger, H.F. (1970). The discovery of the unconscious. New York: Basic Books.

Ross, G.R., & Wozney, B.A. (1989). Multiple personality disorder: An analysis of 236 cases. Canadian Journal of Psychiatry, 314.


Дональд Мейхенбаум

Эволюция когнитивно-

бихевиоральной терапии:

ее истоки, принципы и примеры

из клинической практики

Дональд Мейхенбаум получил степень доктора философии в университете штата Иллинойс (США) в 1966 году. Сейчас он профессор психологии в университете Ватерлоо (Канада). Д-р Мейхенбаум является соредактором журнала “Исследования в области когнитивной терапии” и реактором серии публикаций по проблемам стресса. Он также входит в состав редколлегий многих журналов. Совет Канады вручил Мейхенбауму награду имени Исаака Киллама. Дональд Мейхенбаум — автор шести книг и многочисленных статей, в основном посвященных когнитивно-бихевиоральной модификации и проблемам стресса. Д-р Мейхенбаум в своем выступлении освещает историю когнитивно-бихевиоральной терапии, рассказывает о ее теории и указывает на возможные области ее применения. Когнитивно-бихевиоральная модификация — это попытка объединить клинические задачи динамической психологии и системные подходы с техниками бихевиоральной терапии.
С самого своего возникновения в начале 70-х когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) и когнитивно-бихевиоральная мо­ди­фикация (КБМ) стремились к интеграции клинических задач психодинамики и системной психотерапии с бихевиоральными тех­никами. Все эти направления внесли свой вклад в общий про­цесс психотерапевтической интеграции. Я кратко расскажу об исто­­ках КБТ, некоторых ее принципах и теоретических построениях. Я, конечно, не смогу сейчас предоставить вам полноценный эм­пирический обзор, но в списке литературы есть источники, из которых можно почерпнуть более полную информацию. Кроме то­го, я познакомлю вас моим видением интегративного потенци­ала КБТ.

Истоки когнитивно-бихевиоральной терапии

Относительно любого направления психотерапии трудно точно сказать, кто и когда стал его родоначальником. Так же, как и большинство видов психотерапии, когнитивно-бихевиоральная терапия возникла в результате эволюции. Вот некоторые факторы, подтолкнувшие зарождение КБТ:
1. Рост неудовлетворенности как эмпирическими, так и теоретическими основаниями строго бихевиорального подхода (см., например: Breger & McGaugh, 1965; Brewer, 1974; McKeachie, 1974). Упомянутые авторы ставили под вопрос адекватность теоретических объяснений возникновения психических патологий и поведенческих изменений. Тревожным сигналом была и ограниченность улучшений, происходивших в результате использования бихевиоральных методов (см. Meichenbaum, 1977).

2. Работы в области теории социального научения (Rotter, 1966; Bandura, 1974; Mischel, 1975; Kanfer and Phillips, (1970) подчеркивали важность опосредованных процессов саморегуляции. Кратко говоря, мыслям и чувствам пациента стала приписываться основная роль в процессе осуществления поведенческих изменений. Выяснилось, что индивид не только реагирует на окружающее, но и участвует в его создании. Это было особо подчеркнуто Ричардом Лазарусом (Richard Lazarus, 1966) в его трансактной модели стресса, где выделяется роль первичных и вторичных процессов оценки, влияющих на приспособление человека.

3. Как показал Виктор Рэйми (Raimy, 1975), психотерапевты, занимавшиеся смысловой терапией, от Дюбуа до Джорджа Келли, заложили основы КБТ. В частности, работы Альберта Эллиса, Арнольда Лазаруса, Аарона Бека и их коллег предоставили теоретическую базу для развития КБТ. Как мы увидим, более поздние теоретические и клинические разработки в области КБТ поставили под сомнение адекватность их директивного, оспаривающего и рационалистического подхода. Однако с исторической точки зрения они сделали существенный вклад в развитие КБТ.

4. И, наконец, КБТ сформировалась, по выражению Дембера (Dember, 1974), посреди “когнитивной революции”. Может быть, более точным было бы сказать, что КБТ явилась частью “когнитивной эволюции”. Работы таких когнитивных психологов, как Круглянский (Kruglansky, 1980, 1990), Мандлер (Mandler, 1975), Нисбетт и Росс (Nisbett & Ross, 1980), Саймон (Simon, 1957), Тверский и Канеман (Tversky & Kahneman, 1974) предоставили теоретические основания для дальнейшего развития КБТ. До некоторой степени повлияли на развитие КБТ, в особенности детской, работы советского психолога Льва Выготского (Vygotsky, 1978) и его ученика А. Лурия (Luria, 1976). Эти авторы считали, что ребенок социализируется посредством интериоризации межличностной коммуникации и превращения ее во внутреннюю речь. Предложенные ими модели социализации и интериоризации стали теоретической базой для развития детской когнитивно-бихевиоральной модификации.


Исторический контекст, в котором формировалась КБТ, подробнее рассматривается в работах Махони (Mahoney, 1974) и Мейхенбаума (Meichenbaum, 1977).

Отношение к когнитивно-бихевиоральной терапии

Новый подход во многих случаях не вызывал поддержки, особенно со стороны бихевиористов. “Когнитивщиков” обозвали “недовольными”. Бихевиористы старались исключить тех, кто занимался когнитивно-бихевиоральными исследованиями, из состава участников конференций Ассоциации развития бихевиоральной терапии (AABT), ее редколлегий и даже из самой Ассоциации.

Конечно, эти события не были столь же увлекательными для наблюдателя, как венский скандал между Фрейдом и Юнгом, но они по-своему продемонстрировали, кто есть кто. Все как у наших клиентов: бал правят страсти, а не разум или факты. Ответным ходом представителей когнитивно-бихевиорального лагеря стало создание в марте 1977 года журнала “Исследования в области когнитивной терапии”, главным редактором которого стал Майкл Махони, а соредакторами — Аарон Бек, Марви Голдфрид и Мейхенбаум. “Недовольные” построили себе площадку для обсуждения и оценки достижений КБТ.

За время, прошедшее с момента основания КБТ, она превратилась в одну из самых распространенных форм психотерапии. Далее я предложу вашему вниманию ее модель.

Развивающаяся модель

В когнитивно-бихевиоральную терапию входят многочисленные техники, среди которых когнитивное реструктурирование, решение проблем, тренинг управления тревожностью, тренинг устойчивости к стрессу и тренинг самоинструктирования (Mahoney & Arnkoff, 1978). Каждый когнитивно-бихевиоральный психотерапевт имеет свой особый “уклон”. Вот лишь неполный список людей, внесших в КБТ свой вклад: Арнкофф, Бауком, Бек, Гласс, Голдфрид, Гольдштейн, Гуидано, Деффенбахер, Джекобсон, Драйден, Д’Зурилла, Кендалл, Крейгхед, Линехан, Лиотти, Марлатт, Махони, Мейхенбаум, Новако, Падески, Персонс, Раш, Робин, Сафран, Сегал, Суинн, Терк, Уилсон, Фоа, Фостер, Фриман, Холлон, Хоутон, Чамблесс, Шоу, Эллис, Эмери, Эпштейн. Сейчас, конечно, у меня нет возможности коснуться всех сходств и различий в подходах этих уважаемых ученых, поэтому я рассмотрю лишь основные теоретические принципы КБТ, или когнитивно-бихевиоральной модификации, и сделаю это со своей собственной точки зрения.

Основные принципы

1. Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия — с другой — оказывают друг на друга взаимное влияние. Как сказал Бандура (Bandura, 1978), поведение “двусторонне детерминировано”. Теория КБТ гласит, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. КБТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное — в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин “когнитивные события” относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Хочу отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) и Торнгейт (Thorngate, 1976) говорят, что оно идет “по сценарию”. Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности; в этих-то случаях и “включается” внутренняя речь. В когнитивно-бихевиоральной теории считается, что ее содержание может оказывать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли.


В соответствии с теорией КБТ, когнитивные причины (так называемые “иррациональные” убеждения, когнитивные ошибки или особые мысли) не вызывают эмоциональных расстройств или неадаптивного поведения. Такой взгляд скорее считается упрощением, не соответствующим научным данным. Когнитивное — лишь часть сложной системы взаимодействующих процессов.

Когнитивные события представляют собой только одну сторону совокупности когнитивного. Существуют еще и когнитивные процессы. Социальная, когнитивная и возрастная психология много сделали для описания когнитивных процессов, в частности, ошибки подтверждения, эвристического мышления и метакогниций. (Более полное описание этих когнитивных процессов можно найти в следующих источниках: Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)).

Если говорить кратко, ошибка подтверждения имеет место в тех случаях, когда человек строго придерживается определенных взглядов на самого себя и на окружающий его мир, редко обращая внимания на факты, опровергающие правоту этих взглядов. Эвристическое мышление — это использование “привычного мышления” в случаях, когда необходимо принять решения в условиях неопределенности (например, описанное Тверским и Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) эвристическое мышление по принципу доступности и по принципу репрезентативности). Более того, эмоциональное состояние человека (например, депрессия, тревожность и т.д.) может повлиять на конкретные эвристические примеры из прошлого и по-своему их окрасить. Человек не просто реагирует на события, он опирается на разные готовые примеры из прошлого, в зависимости от своего настроения в данный момент. Таким образом, эмоции клиента влияют на то, какую информацию он выберет в качестве руководства к действию, какие сделает выводы и какие объяснения своему поведению предложит.

Метакогниции — это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность “замечать”, “схватывать”, “прерывать” и “отслеживать” свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил.

И, наконец, КБТ подчеркивает ведущую роль когнитивных структур или схем. Исходно большая значимость приписывалась когнитивным событиям, но постепенно акцент переместился на схемы, концепция которых, как заметил Бартлетт (Bartlett, 1932), была позаимствована из теории обработки информации. Схемы — это когнитивная репрезентация прошлого опыта, оказывающая влияние на восприятие опыта сегодняшнего и помогающая систематизировать новую информацию (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) говорят, что схемы более всего похожи на негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления (Meichenbaum, 1977).

3. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-бихевиорального психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как они строят и истолковывают реальность. В этом отношении КБТ работает в конструктивистском ключе.

Психотерапевт также помогает клиентам увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Когнитивно-бихевиоральная теория поддерживает интерактивное представление о поведении (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например, люди с хронической депрессией часто ведут себя так, что от них отворачиваются окружающие, и это лишний раз подтверждает сформировавшуюся у них убежденность в своей отверженности и показывает, что их страх одиночества имеет под собой почву. Поэтому когда больной депрессией утверждает, что его “никто не любит”, это скорее точное описание, чем когнитивное искажение. Однако при этом он не понимает того, что сам невольно вызвал такое отношение к себе. Задачей психотерапевта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг.

Поскольку КБТ стоит на конструктивистских позициях, она не считает, что существует “единственная реальность” или что задачей психотерапевта является обучить клиента или исправить его неправильные представления (такие, как ошибки мышления или иррациональные мысли). Скорее, КБТ признает существование “множественных реальностей”, как в фильме Куросавы “Расемон”. Общая задача клиента и психотерапевта состоит в том, чтобы понять, как клиент создает эти реальности и какой ценой он за это расплачивается. Более того, необходимо ответить на вопрос: хочет ли он платить своими эмоциями и отношениями с другими людьми? Что он теряет, продолжая придерживаться своих взглядов на самого себя и на мир? На эти вопросы отвечают не абстрактно, но экспериментируя с эмоциями во время психотерапевтических сеансов, создавая то, что Александер и Френч назвали “корректирующим эмоциональным опытом” (Alexander & French, 1946).

Вместе с клиентом рассматриваются возможности изменения личностных построений и поведения. Кроме того, во время сеансов большое внимание уделяется рассмотрению препятствий, которые могут встать на пути изменений.

4. У сегодняшнего варианта КБТ есть разногласия с психотерапевтическими подходами, стоящими на позициях рационализма и объективизма. Как заметили Неймейер (Neimeyer, 1985) и Махони (Mahoney, 1988) при рационалистическом подходе клиент должен отслеживать и корректировать “неправильные” или “иррациональные” убеждения. Психотерапевт помогает ему выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью.

В противоположность этому, КБТ, будучи феноменологически ориентированной отраслью психотерапии, старается исследовать мировоззрение клиента при помощи недирективных рефлексивных методов. Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами клиента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли. Основной способ достижения этой цели таков: психотерапевт “выбирает” из речи клиента ключевые слова и фразы и повторяет их с вопросительной интонаций, но не искажая смысла. Психотерапевт также может использовать полученную от клиента информацию о его прошлом и поведение во время психотерапевтических сеансов для того, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах.

5. КБТ придает большое значение процессам сотрудничества и открытия. Показателем хорошей работы психотерапевта является ситуация, когда клиент раньше него успевает предложить вариант ответа на какой-либо вопрос. Психотерапевт помогает клиенту собрать информацию (например, об изменениях проблемы в зависимости от ситуации), а затем спрашивает, что можно было сделать по-другому. Если клиент говорит: “Я не знаю”, — психотерапевт вторит ему: “Я тоже не знаю. Давайте подумаем, как можно узнать”. Говоря “мы”, привлекая клиента к сотрудничеству, психотерапевт как бы предлагает клиенту разделить ответственность, давая ему силы самому работать над своей проблемой. Цель КБТ — помочь клиенту стать своим собственным психотерапевтом. Для того чтобы достичь этой цели, психотерапевт не должен быть дидактичным. При такой позиции психотерапевта клиент начинает экспериментировать со своими убеждениями, мнениями и предположениями, проверяя их правильность, постепенно переходя к экспериментам с новыми видами поведения. Некоторым пациентам нужен развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), прежде чем они смогут перейти к таким экспериментам.

6. Чрезвычайно важным для КБТ является предотвращение рецидивов. Его важность была исходно подчеркнута Марлаттом и Гордоном (Marlatt & Gordon, 1985) при работе с алкоголиками и наркоманами, однако предотвращению рецидивов придается большое значение в КБТ в целом. Психотерапевты вместе с клиентами рассматривают ситуации повышенной степени риска, в которых может произойти рецидив, а также разбирают мысли и чувства клиента, могущие привести к срыву. С ними также производится работа во время психотерапевтических сеансов (например, см.: Meichenbaum, 1985). Когнитивно-бихевиоральные терапевты считают, что клиенты, как ученые, учатся на ошибках и неудачах. Без неудач не было бы движения вперед. Кратко говоря, психотерапевты помогают клиентам посмотреть на неудачи и разочарования как на уроки и испытания, а не как на катастрофы. Когнитивно-бихевиоральный психотерапевт служит проводником надежды, борясь с упадническим настроением и безнадежностью, беспомощностью и уязвимостью, с которыми клиенты к нему приходят (Frank, 1974). Он может даже сказать клиенту, что симптомы — это хороший знак, показывающий, что у клиента все в порядке с чувствами: “Принимая во внимание все, что Вам пришлось пережить, я не удивляюсь, что Вы подавлены (встревожены, разъярены). Я встревожился бы, если бы это было не так”. Другими словами, для процесса изменения поведения существенно не то, что клиент подавлен, тревожен или разъярен (все это — нормальные реакции на превратности жизни), а скорее то, как он относится к этим эмоциональным реакциям. В когнитивно-бихевиоральной терапии используется весь спектр приемов когнитивного реструктурирования: социальное сравнение, парадоксальные техники, рефрейминг и т.д.

7. Все эти техники эффективны только в контексте отношений сотрудничества. Отношения, сложившиеся между клиентом и психотерапевтом, чрезвычайно важны для достижения положительных результатов. Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) недавно сделали обзор литературы, в которой рассматриваются различные переменные, оказывающие влияние на результат психотерапии, и убедительно доказали, что отношения в процессе психотерапии оказывают гораздо большее влияние на ее результат, чем специальные технические факторы (соотношение 45% к 15%). Когнитивно-бихевиоральные психотерапевты уделяют много внимания установлению и поддержанию отношений сотрудничества с клиентом. Для них очень важно, чтобы во время сеансов существовала атмосфера теплоты, эмпатии, эмоционального “созвучия”, принятия и доверительности. Психотерапевтические отношения в идеале — образец для построения отношений вне кабинета психотерапевта. Отношения с психотерапевтом дают клиенту мужество меняться. Более того, как отмечают Мейхенбаум и Терк (Mei­chenbaum & Turk, 1987), такие отношения становятся важным фактором, помогающим преодолеть сопротивление клиента. Это чрезвычайно важно, поскольку в соответствии с имеющимися данными 70% пациентов отказываются от психотерапии после 4-го сеанса (Phil­lips, 1986). Как заметили Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990, p. 35), КБТ признает “нерасторжимость связи между психотерапевтическими техниками, личными качествами психотерапевта и его отношениями с клиентом.

Очень часто психотерапия становится слишком дидактичной, больше напоминая элементарную логику. При таком подходе у клиента нет возможности понять свой взгляд на вещи и поэкспериментировать с новым отношением к ним, попробовать создать другое представление о реальности и обдумать его возможные последствия. Сотрудничество же в процессе психотерапии дает клиентам мужество предпринять подобные личностные и поведенческие эксперименты. Часто изменение отношения к самому себе становится результатом поведенческих изменений и их следствий.

8. Все это связано с большим эмоциональным напряжением. Эмоции играют в КБТ очень важную роль. По мнению Гринберга и Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), эмоциям в психотерапии часто уделяют слишком мало внимания. КБТ же считает, что эмоции чрезвычайно важны для понимания когнитивных структур и схем клиентов. Так же, как Фрейд считал эмоции “королевской дорогой к бессознательному”, мы считаем эмоции “королевской дорогой” к личностным схемам.

Существует множество способов “достучаться” до эмоций клиента; здесь мы коснемся лишь использования переноса. В общении с психотерапевтом клиенты часто используют эмоциональные образцы, сформировавшиеся в общении со значимыми людьми в прошлом. Психотерапевт как участник-наблюдатель этих отношений обсуждает их с клиентом. Здесь единицей анализа становятся не автоматические мысли или способ мышления, а манера, в которой пациент взаимодействует с психотерапевтом. Психотерапевт вместе с клиентом исследует как возникающие в процессе психотерапии эмоции, так и разнообразные факторы, приведшие к сегодняшним эмоциональным проблемам. В двух словах: КБТ помогает клиенту осмыслить его поведение. В результате клиент начинает понимать, что он не сошел с ума, что его убеждения не являются патологическими, как говорят некоторые теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Мы стараемся привести клиента к осознанию того, что наличие у него определенных убеждений вполне объяснимо в силу того, что ему пришлось пережить, но что на данный момент эти убеждения, будучи перенесенными на новые жизненные обстоятельства, превратились в помеху на пути к достижению его целей. Как говорят психотерапевты системной ориентации, решения проблем, находимые клиентом, часто сами являются частью проблем.

КБТ считает, что осмысление происходящего клиентом должно оцениваться не с точки зрения его правильности, а с точки зрения его пригодности с учетом обстоятельств. Неймейер и Фейксас (Neimeyer & Feixas, 1990) заметили, что при конструктивистском подходе пригодность системы смыслов для адаптации интересует психотерапевта больше, чем ее правильность. Тейлор и Браун (Taylor & Brown, 1988) обнаружили, что мотивированное мышление (приверженность иллюзиям, отрицание существования проблемы, позитивный взгляд на себя и на окружающее) часто является адаптивным. Это кажется верным и по отношению к иллюзорным убеждениям, которые не выливаются в важные действия. Там, где бездействие не приносит вреда, мотивированное мышление может иметь адаптивный характер (Kunda, 1990).

В когнитивно-бихевиоральной терапии не принято напролом атаковать убеждения клиента, поскольку это может привести к “застреванию” на них (Kruglansky, 1990). Психотерапевт, который хочет помочь клиенту изменить убеждения, должен идти “окольными путями”. Есть разные способы сделать эмоционально окрашенные убеждения открытыми для перемен: можно сделать клиента своим соратником, уменьшить его защитные реакции, а можно показать ему его убеждения в преувеличенном виде, чтобы получить его реакцию. Процесс изменений обычно бывает насыщен “горячими” когнициями (Zajonc & Markus, 1984). “Холодные” когниции — предоставление информации, оспаривание, логика — редко помогают изменить убеждения, которых клиент упорно придерживается, и сопровождающее их поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

9. В последнее время когнитивно-бихевиоральные психотерапевты большое значение стали придавать работе с семьями. Работы Баукома и Эпштейна (Baucom & Epstein, 1990), Джекобсона (Jacobson, 1987), Робина и Фостера (Robin & Foster, 1989) и других ученых иллюстрируют влияние, которое психотерапевты системной ориентации оказали на КБТ. Единицей анализа в КБТ в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, КБТ также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение клиента. Например, тренинг устойчивости к стрессам теперь может проводиться для целых групп и организаций (Mei­chenbaum, 1985).

И, наконец, КБТ с успехом может применяться вне психотерапевтических кабинетов, как для лечения, так и в профилактических целях. Она уже использовалась при работе с должностными лицами, медсестрами, офицерами, преподавателями, директорами школ и другими группами (Meichenbaum & Jaremko, 1983). Одна из наиболее интересных попыток “поделиться” КБТ была предпринята Барбарой Васик и ее коллегами (Wasik, 1990), которые в Университете штата Северная Каролина обучили группу социальных работников использованию этого вида психотерапии при работе с одинокими матерями недоношенных младенцев на дому. Я сам в данный момент занимаюсь подготовкой учителей и врачей к основанной на принципах КБТ работе с детьми и подростками (от 6 до 16 лет), страдающими эмоциональными нарушениями, а также с их семьями.

Резюме

Подводя итоги, можно сказать, что КБТ за время, прошедшее с ее основания, превратилась во влиятельную психотерапевтическую модель, как в теоретическом, так и в практическом плане. Впечатляют результаты применения КБТ при работе с пациентами, страдающими униполярной депрессией (Hollon & Najavits, 1988), повышенной тревожностью (Barlow & Cerny, 1988), проблемами с проявлениями гнева (Novaco, 1975), а также с семьями, в которых существуют эмоциональные проблемы (Baucom & Epstein, 190), пациентами, страдающими сильными болями (Turk et al., 1983), алкоголиками и наркоманами (Marlatt & Gordon, 1985) и другими клиническими группами. Недавно КБТ обратила свое внимание и на 2-ю группу психиатрических пациентов (Beck et al., 1990) — на тех, кто находится в пограничном состоянии и у кого наблюдаются нарциссизм и антисоциальное поведение. Ясно, что с ними потребуется более кропотливая и долгая работа, чем с пациентами, входящими в первую группу.



Итак, основным в КБТ является следующее:
1) конструктивистская и интерактивная точки зрения;

2) важность схем;

3) ведущая роль эмоций;

4) значение психотерапевтических отношений, в особенности отношений сотрудничества;

5) роль прошлого, семейное и социокультурное влияние;

6) необходимость учета фактора переноса (а также контр­переноса);

7) обучение клиентов навыкам предупреждения рецидивов;

8) использование обучающей модели КБТ при работе с людьми смежных профессий.


Следуя этим направлениям, мы сможем способствовать интеграции в психотерапии. Возможно, появляющаяся сейчас система психотерапевтических принципов поможет навести порядок в Вавилоне нынешней психотерапии. Думаю, что КБТ могла бы в существенной степени помочь процессу интеграции.

Литература

Abelson, R.P. (1976). Script processing in attitude information and decision making. In J. Carrol and J. Payne (Eds.), Cognition and social behavior. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Alexander, F., & French, T. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and Applications. New York: Ronald Press.

Bandura, A. (1978). The self-system in reciprocal determinism. American psychologist, 33, 344—358.

Barlow, D., & Cerny, J. (1988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford Press.

Bartlett, F. (1932). Remembering. Cambridge, England: Cambridge University Press.

Baucom, D., & Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel.

Beck, A.T., Freeman, A., et al. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press.

Breger, L., & McGaugh, J. (1965). Critique and reformulation of “learning theory”: Approaches to psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 63, 338—358.

Brewer, W. (1974). There is no convincing evidence for operant and classical conditioning in adult humans. In W. Weimar & D. Palermo (Eds.), Cognition and the symbolic processes. New York: Halsted Press.

Coyne, J.C., & Gotlib, I.H. (1983). The role of cognition in depression: A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472—505.

Dember, W. (1974). Motivation and the cognitive revolution. American Psychologist, 29, 161—168.

Frank, J. (1974). Persuasion and healing. New York: Schoken.

Goldfried, M. (1988). Personal construct therapy and other theoretical orientations. International Journal of Personal Construct Ttherapy, 1, 317—327.

Greenberg, L., & Safran, J. (1986). Emotion in psychotherapy. New York: Guilford Press.

Guidano, V.F., & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. New York: Guilford Press.

Hollon, S., & Kriss, M. (1984). Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4, 35—76.

Hollon, S., & Najavits, L. (1988). Review of empirical studies on cognitive therapy. In A.J. Frances & R. Hales (Eds.), Review of Psychiatry, 7, 643—647.

Hooley, J., Orley, J., & Teasdale, J. (1986). Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 148, 642—647.

Jacobson, N.S. (1987). Cognitive and behavior therapist in clinical practice. New York: Guilford Press.

Kanfer, F., & Phillips, J. (1970). Learning foundations of behavior therapy. New York: Wiley.

Kiesler, D.J. (1982). Interpersonal theory for personality and psychotherapy. In J.C. Anchin & D.J. Kiesler (Eds.), Handbook of interpersonal psychotherapy. Elmsford, NY: Pergamon.

Kruglansky, A.W. (1980). Lay epistemology process and contents. Psychological review, 87, 70—87.

Kruglansky, A. (1990). Lay epistemic theory in social-cognitive psychology. Psychological Inquiry, 1, 181—197.

Kunda, Z. (1990). The case for motivated reasoning. Psychological Bulletin, 108, 480—498.

Langer, E. (1978). Rethinking the role of thought in social interaction. In J. Harvey, W. Ickes, & R. Kield (Eds.), New directions in attribution research, Vol. 2. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Lazarus, R. (1981). The stress and coping paradigm. In C. Eisdarfer (Ed.), Models for clinical psychopathology. New York: Spectrum.

Luria, A.R. (1976). Cognitive development: Its cultural and social foundations. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Mahoney, M. (1974). Cognition and behavior modification. Cambridge, MA: Ballinger.

Mahoney, M. (1988). Constructive metatheory: Implications for psychotherapy. International Journal of Personal Construct Psychology, 1, 299—315.

Mahoney, M., & Arnkoff, D. (1978). Cognitive and self-control therapies. In S. Garfield & A. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley.

Mandler, G. (1975). Mind and emotion. New York: Wiley.

Marlatt, A., & Gordon, J. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.

McKeachie, W. (1974). The decline and fall of the laws of learning. Educational Researcher, 3, 7—11.

Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum.

Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Plenum.

Meichenbaum, D., & Gilmore, J. (1984). The nature of unconscious processes: A cognitive behavioral perspective. In K. Bowers & D. Meichenbaum (Eds.), The unconscious reconsidered. New York: Wiley.

Meichenbaum, D., & Yaremko, M. (1983). Stress reduction and prevention. New York: Plenum.

Meichenbaum, D., & Turk, D. (1987). Facilitating treatment adherence: A practitioner’s guidebook. New York: Plenum.

Mischel, W. (1975). The self as the person: A cognitive social learning view. In A. Wandersman (Ed.), Behavioristic and humanistic approaches to personality change. New York: Pergamon.

Neimeyer, R.A. (1985). Personal constructs in clinical practice. In P. Kendall (Ed.), Advances in cognitive behavioral research and therapy. New York: Academic.

Neimeyer, R., Feixas, G. (1990). Constructivist contributions to psychotherapy integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 9, 4—20.

Nisbett, R., & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of social judgment. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Novaco, R. (1975). Anger control. Lexington, MA: D.C. Heath

Phillips, E.L. (1986). Are theories of psychotherapy possible? Paper presented at the Fifth Cognitive Behavior Therapy Conference, Clearwater Beach, FL.

Raimy, V. (1975). Misunderstanding of the self: Cognitive Psychotherapy and the misconception hypothesis. San Francisco: Jossey-Bass.

Robin, A., & Foster, S. (1989). Negotiating parent-adolescent conflict. New York: Guilford Press.

Rotter, J. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs, 80.

Safran, J., & Segal, Z. (1990). Interpersonal processes in cognitive therapy. New York: Basic Books.

Simon, H. (1957). Models of man: Social and rational. New York: Wiley.

Taylor, S.E., & Brown, J. (1988). Illusion and well-being: A social psychological perspective on mental health. Psychological Bulletin, 103, 193—210.

Taylor, S.E., & Crocker, J. (1981). Schematic basics of social information processing. In E. Higgins, C. Herman, & M. Zanna (Eds.), Social cognition: The Ontario Symposium. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Thorngate, W. (1976). Must we always think before we act? Personality and Social Psychology Bulletin, 2, 31—35.

Turk, D., Meichenbaum, D., & Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine. New York: Guilford Press.

Turk, D., & Salovey, P. (1985). Cognitive structures, cognitive processes and cognitive behavior modification. Cognitive Therapy and Research, 9, 1—35.

Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185, 1124—1131.

Vygotsky, L.S. (1978). Mind in Society: The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Wachtel, P. (1982). What can dynamic therapies contribute to behavior therapy? Behavior therapy, 13, 594—609.

Wasik, B.H., Bryant, D. M., & Lyons, C. M. (1990). Home visiting: Procedures for helping families. New York: Sage.

Weiss, J., Sampson, H., & the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986). The psychoanalytic process. New York: Guilford Press.

Zajonc, R., & Markus, H. (1984). Affect and cognition: The hard interface. In C. Izard, J. Kagan, & R. Zajonc (Eds.), Emotions, cognition and behavior. Cambridge, England: Cambridge University Press.

Комментарий Альберта Эллиса

В целом я согласен почти со всем, что было сказано Мейхенбаумом. Позже я скажу больше о том, с чем я не согласен. Но для начала я должен заметить, что, к сожалению, он во многом повторяет Майкла Махони, ополчившегося против так называемых “рационалистических” видов когнитивно-бихевиоральной терапии, а ведь к ним относятся и исходная теория самого Дона Мейхенбаума, и теории Тима Бека (Beck, 1976), Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1989), Дэвида Бернса (Burns, 1980), и Макси Молтсби (Maultsby, 1984). Однако, если бы сегодня они имели возможность ответить Махони, да и самому Дону, они сказали бы, что не являются рационалистами. В конструктивистской позиции Махони есть и очень правильные положения, и Дон повторяет некоторые из них. Позвольте мне кратко описать конструктивистский подход и показать, что он не является противоположностью РЭТ, поскольку, как я сказал в своей недавно написанной книге (Ellis & Dryden, 1990), РЭТ — это, может быть, самый конструктивистский из всех видов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, но, тем не менее, Махони и Мейхенбаум продолжают настаивать на том, что он — “рационалистический”.

Я возьму некоторые положения из выступления Дона, чтобы показать, что РЭТ свойственен конструктивизм. Во-первых, и Дон, и Майк Махони говорят, что конструктивизм предполагает, что люди сами создают (конструируют) — во всяком случае, частично — свои нарушения. Дон и Майк, однако, не дают точного ответа на вопрос, почему так происходит. Они не говорят так ясно, как это делаю я на протяжении многих лет, что люди сами создают свои мыслительные, эмоциональные и поведенческие нарушения, потому что они по природе своей являются конструктивистами. В людях биологически заложено стремление к конструированию — так же, как и стремление к учению. Люди перенимают определенные стандарты от своих родителей и от представителей своей культуры. Я считаю (может быть, ошибочно), что имеющиеся у людей цели и усвоенные ими стандарты практически никогда не являются причиной эмоциональных расстройств. Человек усваивает от родителей определенные цели и стандарты и либо следует им, либо нет. Ни тот, ни другой путь сам по себе обычно к нарушениям не приводит. Даже если человек восстает против стандартов, устанавливаемых его родителями и культурной средой, и подвергается за это критике, он может сказать себе: “Ну, что ж, я восстал против этого сексуального (финансового и т.д.) стандарта — и потерпел поражение. Я всего лишь несовершенный человек. Может быть, в следующий раз мне лучше подчиниться этому стандарту — или уж жить с последствиями неподчинения”. Так что не стандарты вызывают нарушения. Да, люди чаще всего усваивают цели и правила от своих родителей и из культурной среды, но при этом они во многих случаях сами создают — потому что являются людьми с их склонностью к созиданию — жесткие предписания типа “должен” и “обязан”, относительно необходимости следования этим стандартам. Поэтому люди часто говорят себе приблизительно следующее: “Среди представителей нашей культуры считается правильным иметь сексуальные отношения, создавать семьи и рожать детей, и я должен это делать. А раз я этого не делаю, значит, я ничтожество!”. Считая, что он должен следовать стандартам (в основном стандартам усвоенным), человек создает свои собственные эмоциональные нарушения. Да, именно создает, а не просто перенимает. Но людям присуща и другая конструктивная тенденция — думать о том, что они делают, наблюдать, думать о том, что они думают, и меняться.

У людей есть две основных конструктивистских тенденции. Первая (деструктивная) — считать, что они должны хорошо работать, быть любимыми, жить благополучно и стабильно. Вторая биологическая (и социальная) тенденция (созидательная) заключается в том, чтобы подвергать сомнению свои дисфункциональные мысли, чувства и поведение. Люди, тем не менее, часто неправильно используют свою созидательную наклонность, и я думаю, что эффективная когнитивно-бихевиоральная терапия, в частности РЭТ, может показать им, как использовать свои созидательные возможности и свести к минимуму деструктивные требования и команды (“должен” и “обязан”).

Таким образом, РЭТ признает влияние личной истории человека на формирование его желаний, целей и ценностей. Но РЭТ также подчеркивает, что нарушения происходят не из-за них, а из-за применяемых к ним требований и команд, из-за убеждения в том, что эти желания, цели и ценности должны быть осуществлены. Обычно я иллюстрирую это таким примером: в Соединенных Штатах мальчишки вырастают с любовью к бейсболу, в Англии они стремятся преуспеть в крикете, а в Южной Америке предпочитают футбол. Но во всех этих странах они предъявляют к себе требования: “Я должен стать отличным игроком в бейсбол (крикет, футбол)!” В результате научения они получают лишь желание, а потом сами конструируют требование. Поэтому РЭТ является во многом феноменологическим направлением. РЭТ говорит: “Вы в основном создаете свои нарушения. Чаще всего вы не усваиваете их от своих родителей. Они передают Вам стандарты и цели, которые вы усваиваете, а затем уже сами превращаете их в требования”. Так же, как теории Махони и Мейхенбаума, РЭТ является феноменологическим и конструктивистским подходом (Ellis, 1958, 1962, 1973, 1988, 1989, 1990; Ellis & Dryden, 1987, 1990, 1991). Представители когнитивно-бихевиоральных видов психотерапии недавно наконец-то признали тот факт, что мышление, эмоции и поведение существенным образом взаимосвязаны между собой. Как я сказал еще 35 лет назад, у людей очень редко бывают “чистые” мысли, чувства или поведение. Позвольте мне повторить то, что я написал в одной их моих первых книг по РЭТ (впервые сказанное мною на съезде Американской психологической ассоциации в Чикаго в 1956 году): “Мышление является и, до некоторой степени, необходимо является сенсорным, моторным и эмоциональным поведением... Эмоции, так же, как мышление и сенсомоторные процессы, можно определить как чрезвычайно сложное состояние человеческих реакций, внутренне взаимосвязанное со всеми остальными перцептивными и реактивными процессами. Они не одно и то же, а скорее комбинация и целостная интеграция нескольких, на первый взгляд, очень разных, а на самом деле находящихся в близком родстве феноменов” (Ellis, 1958, p. 35).

Я сказал это впервые в 1956 году и рад, что сейчас и другие когнитивно-бихевиоральные психотерапевты (Мейхенбаум, Гринберг, Сафран) готовы это повторить — при этом полностью игнорируя тот факт, что это уже было произнесено мною много лет назад! Позвольте мне повторить и то, что я сказал в 1953 году, то есть еще до того, как начал заниматься РЭТ. Используя идею 1953 года, позже я написал: “Большую часть того, что мы называем эмоциями, можно другими словами назвать просто-напросто мышлением — предубежденным и сильно кренящимся в сторону оценочности мышлением... Мышление и эмоции настолько сильно взаимосвязаны, что обычно идут рука об руку, являясь взаимоопределяющими, и иногда (хотя и не во всех случаях) они становятся по существу одним и тем же — мысль превращается в эмоцию, а эмоция — в мысль” (Ellis, 1958, p. 36).

Мое выступление, сделанное в 1953 году в Университете Миннесоты, было опубликовано в 1956 г. (Ellis, 1956). И сейчас я повторяю: ключевыми для РЭТ являются слова “эмоции”, “память” и “взаимодействие” (Huber & Baruth, 1989). Приятно, конечно, что и другие сейчас приходят к пониманию этого — плохо только, что они безосновательно обвиняют РЭТ в “рационализме” и в приписывании основной роли исключительно эмпирическим и логическим моментам.

Позвольте мне кратко коснуться еще нескольких основных мыслей статьи Дона. Так же, как и он, РЭТ-терапевты уделяют большое внимание схемам и базовым философиям. Мы считаем, что у людей есть базовые философии, а также биосоциальная тенденция создавать и воссоздавать новые схемы и философии. Люди склонны применять эти философии к любым стимулам, включая стимулы, получаемые от родителей. Базовые убеждения рождаются из опы­та взаимодействия с окружающим миром, а также “изнутри”. Да, люди усваивают родительские и культурные стандарты, цели и предпочтения в силу своей внушаемости. Затем, однако, они часто меняют эти стандарты, делая их претворение в жизнь из жела­емого необходимым. Так поступают практически все люди во всем мире. В психотерапии нам важно не только знать, как устроены схемы, являющиеся частью человеческой личности, но и как и почему нормальное функционирование этих схем (желаний, стандартов) нарушается. РЭТ всегда говорила, что люди часто строят свои схемы на основании требований к себе и в разных жизненных ситуациях руководствуются не только тем, что они предпочитают, но и тем, чего они требуют (от себя и от окружающего мира).

РЭТ всегда подчеркивала важную роль эмоций. Люди всегда начинают с цели или желания быть счастливыми и благополучными. Это верно практически для всех людей. Затем они сталкиваются с тем, что в РЭТ называется Активизирующими Событиями (


Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница