Психотерапии



страница2/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
Беттельхейм: К счастью, у нас еще осталось время для вопросов, если они у вас есть, и мне, конечно же, очень интересно, какими ваши вопросы могут быть. Не буду отнимать отведенное на них время, но воспользуюсь моментом, чтобы поблагодарить д-ра Лэйнга за его любезные замечания. Прежде всего, я благодарен ему за очень важные поправки. Согласия можно достичь на многих уровнях; и, конечно же, психоанализ — совсем не единственный путь его достижения. Что я имел в виду — и я рад, что замечания д-ра Лэйнга дают мне возможность уточнить свои слова — так это то, что я организовал лечебное учреждение, которое основано на психоаналитическом способе мышления, а значит, согласие его сотрудников тоже должно основываться на этом базисе. Конечно же, есть и многие другие основы для единодушия. И, как вы знаете, вечные законы многих религий, их требования помощи другим людям основаны на согласии, которого верующие достигли благодаря их общей религии. Единственное мое замечание — что на почве религиозного единодушия слишком уж много людей было сожжено, как дрова. Но к согласию можно прийти разными путями — это правда. И не только для психоаналитиков. Что касается всего остального, то вы слышали, что сказал доктор Лэйнг, и я очень рад его замечаниям. Правда, он слишком уж преувеличил мою значимость в своих последних словах. Благодарю вас.
Вопрос: Д-р Беттельхейм, я потрясен пониманием, заботой и уважением, которые Вы проявляете к Вашим подопечным детям. Мне интересно, однако, кроме ухода и заботы по отношению к детям, нет ли необходимости в установлении определенных границ для поведения и не будут ли такие ограничения восприниматься детьми именно как знак заботы и постоянства?
Беттельхейм: Когда я был ребенком, я ненавидел любые ограничения. Возможно, Вы ощущали это в детстве по-другому, но мне никогда не встречался ребенок, у которого не было бы ненависти к тому, что его пытаются ограничивать. Более того, у кого есть право меня ограничивать? Мы противимся, когда на нас пытаются давить. И дети, и психически больные. Единственные ограничения, которые мы признаем, это те, что мы на себя налагаем сами. И я определенно надеюсь, что при правильном лечении и правильном обращении, дети, скорее всего, сами дорастут до того, чтобы ограничивать себя самим. Я не думаю, что у Вас есть право налагать любые ограничения на кого бы то ни было. Слава Богу, я и не умею этого делать.
Вопрос: Д-р Беттельхейм, назовите, пожалуйста те критерии, по которым Вы отбираете персонал для ухода за детьми.
Беттельхейм: Мне эти люди должны понравиться, иначе у нас вряд ли получится успешно работать вместе. Им нужно быть добры­ми — или, по крайней мере, хотеть стать такими. Им нужно быть ра­зум­ными. Им нужно быть гибкими. И у них должно быть сильное желание самоотверженно служить другим, не завися от своих взгля­дов на мир, какими бы они ни были. Я ответил на Ваш вопрос?
Вопрос: Да, сэр. Не могли бы Вы также рассказать, каким образом Вы приглашаете людей к Вам на работу?
Беттельхейм: У нас всегда раз в двадцать больше соискателей, чем вакансий. Приведу такой пример: в одной из моих лекций на этой конференции Вы видели фильм о д-ре Саре Вилен, занимающейся сейчас частной практикой. Она была музыкальным работником, а пришла наниматься в контору в качестве машинистки. Я немного поговорил с Сарой и сказал: “Вы ведь не хотите работать машинисткой”. “Да, — ответила она, — я просто хотела бы работать именно здесь, но не думаю, что справлюсь с работой с детьми ”. Я сказал: “Это убеждает меня в том, что Вы просто замечательно справитесь с работой именно с детьми”. И эта женщина стала одной из лучших моих сотрудниц.

Вопрос: Д-р Беттельхейм, мне посчастливилось работать в лечебном учреждении, очень похожем на то, что Вы сейчас описывали. Сейчас я живу в Майами и уже пять лет работаю в одной и той же психиатрической клинике. За это время клиника трижды продавалась и перепродавалась. Сейчас наш хозяин — что-то вроде одной из фирм “Фаст фуд”. И я вижу, в частности, что соотношение количества наших сотрудников и числа пациентов изменилось от 4:1 до 2:1. Мне интересно, знаете ли Вы, каково у Вас соотношение между общим количеством работающих в вашей клинике сотрудников и числом пациентов. И еще хотел бы спросить, как по-вашему, не должны ли такие заведения быть изъяты из сферы частного предпринимательства?
Беттельхейм: Когда мне нужна хирургическая операция, я не думаю о цене. Я хочу, чтобы операцию мне сделали как можно лучше, я стремлюсь к этому. Мне стало понятно, что и большинство других людей, всерьез озаботившись и обеспокоившись чем-то действительно важным, не стоят за ценой — разумеется, если они могут себе это позволить. Их волнует лишь то, чтобы получить самое лучшее из возможного.
Вопрос: В нашей клинике лечение стоит более 10 000 $ в месяц. Редко кто может позволить себе лечиться у нас дольше, чем один месяц. Большинство же вообще не может себе этого позволить. Это должно покрываться страховкой.
Беттельхейм: Да, и в этом корень зла, потому что уже страховка, а не действительные потребности пациента определяют, как долго он будет лечиться. Это ужасно, и со мной все это было, когда меня финансировала “Медикер” — правительственная программа медицинской помощи. Лечение зависит от средств, которые выделяют власти штата или федеральные органы. И оно уже никак не сочетается с нуждами пациентов. Что это за тип мышления, мне нет нужды вам объяснять.

Теперь отвечу про соотношение сотрудников и пациентов. В основном, у нас два специалиста на трех детей; кроме того, на каждых двух детей приходится еще три человека из обслуживающего персонала. Так что сотрудников у нас больше, чем детей.


Вопрос: Я работаю в психиатрическом стационарном реабилитационном центре, и наша программа состоит из трех подразделений: дома на полпути, то есть места, где пациенты находятся под присмотром, квартир для пациентов, живя в которых, они постоянно получают интенсивную поддержку, а также специальной поддерживающей программы. Сейчас лечение пациента заключается в том, что его постепенно переводят из одного подразделения в другое, по мере того, как его состояние улучшается, а необходимость надзора за ним становится все меньше. Но есть представление, что вместо того, чтобы переводить клиента, надо переводить сотрудников и постепенно уменьшать надзор при сохранении привычного окружения для клиента. Одно из отличий этих двух подходов — это отличие между процессом изменения клиента и процессом изменения персонала. Хотелось бы услышать, что Вы думаете по этому поводу.
Беттельхейм: Меня немного смущает это понятие надзора. У кого есть право надзирать за кем-либо еще? Мне гораздо больше нравится понятие служения. Я не считаю, что мы здесь для того, чтобы надзирать, я считаю, что мы здесь для служения. А из некоторых докладов на этой конференции можно заключить, что мы призваны быть профессиональными надзирателями. Я же всегда считал, что наша профессия — служение и помощь. Но из того, что я услышал, создается впечатление, что я жестоко заблуждался и что теперь часто встречается стремление считать себя этакими правителями, командирами и надзирателями. Это не по мне. С меня больше чем достаточно надзора надо мной нацистов, это до конца жизни удовлетворило мою надзирательскую потребность. Так что я отношусь к этому очень чувствительно, понимаете ли. С другой стороны, если Вы убеждены в важности постоянных человеческих взаимоотношений и взаимной привязанности между людьми, то Вы уже знаете, кого и как следует переводить.
Вопрос: Д-р Беттельхейм, я работаю в долгосрочном стационаре для лечения маленьких детей и младших подростков с серьезными нарушениями психики, и там окружение считается главным моментом и основной надеждой терапии. Как Вы решаете проблему конфиденциальности между индивидуальным или групповым терапевтом и теми сотрудниками, которые непосредственно заняты уходом за детьми, то есть теми, кто находится на передней линии лечебного процесса и на ком сосредоточено наибольшее внимание?

Беттельхейм: Ну, а если мы на минуту представим, что сотрудники находятся на месте родителей — разумеется, очень хороших родителей — как Вы думаете, будут ли родители разговаривать друг с другом о том, то происходит с ребенком?

— Конечно, да.

— Прекрасно, тогда я не понимаю, в чем тут проблемы конфиденциальности. От кого мы заводим секреты?

— У нас в организации такие проблемы могут возникать среди подростков, например, когда некоторые психотерапевты считают, что для подростка очень важно и значимо иметь кого-то, кому можно излить душу в тайне от воспитателей, как это бывает в семье, где ребенок, если не может что-то сказать отцу или матери, доверяется дяде или тете.

— Ну, я бы с большим подозрением отнесся к тетушке, дающей подобные обещания.
Вопрос: Скажите, пожалуйста, чем, в общих чертах, отличается работа с подростками от работы с маленькими детьми в терапевтической среде?
Беттельхейм: Ничем не отличается, если это дети в возрасте от 4 до 20 лет. Я ответил на Ваш вопрос? Какая может быть разница? Мы все хотим, чтобы о нас как следует заботились, все мы хотим развиваться личностно. Некоторые из наших обитателей — малыши, а некоторые — дети, достаточно развитые для своего возраста. Ведь так? Что хорошо для гуся, то хорошо и для гусыни.
Вопрос: Д-р Беттельхейм, я работаю в стационарной лечебной программе для взрослых в возрасте от 30 до 60 лет, все они в среднем живут в больницах от 15 до 20 лет. Все считаются неизлечимыми. Мы работаем восьмой месяц, и у нас получилось создать обстановку доброты и заботы, содействующую развитию доверия и симпатии. Разными путями мне удалось набрать сотрудников, откликающихся на мои попытки постоянно поддерживать такую обстановку. И здесь, на конференции, я все время жду, когда Вы скажете мне, где в Ваших или чьих-то еще работах можно было бы найти прямые и точные рекомендации, чтобы помочь моим сотрудникам понять и освоить те идеи, которые я пытаюсь выразить, к сожалению, не так успешно, как услышал это здесь. И я просто покорен всем, что Вы сегодня сказали, потому что чувствую все это каждый день, который проживаю с моими пациентами.
Беттельхейм: Ну, прежде всего, скажу, что для создания такой клиники нужно долгое время. Дайте себе время, дайте время своим сотрудникам. Рим строился не за одну ночь, и клиника тоже не может возникнуть сразу. На это требуется время, для этого нужно учиться — учиться на чьем-то опыте, учиться на чьих-то ошибках. Мы все допускаем ошибки. Мы — несовершенны, и не надо от нас этого ждать. Совершенство нежизнеспособно. Людям свойственно ошибаться, но я также считаю, что людям свойственно учиться на ошибках других. Большинство людей учатся в процессе делания. И конечно же, учитесь на собственных ошибках. Это — самая важная форма обучения.

Джеймс Ф. Мастерсон

Эволюция метода развития

объектных отношений

в психотерапии

Джеймс Мастерсон (доктор медицины, Jefferson Medical School, 1951) — руководитель Группы Мастерсона (профессиональная корпорация), специализируется на психологии отрочества и расстройствах характера взрослых. Помимо этого, он директор Института Мастерсона (ранее Фонд Характерологических Расстройств); ведет прием в нью-йоркской клинике Пэйни Уитни; адъюнкт-профессор клинической психиатрии в Медицинском колледже Корнеллского университета. Мастерсон — автор семи книг и редактор двух томов, посвященных главным образом психоаналитическому подходу к расстройствам характера и к проблемам подросткового возраста. Плодотворная работа в области личности с пограничным синдромом сделала его одним из наиболее влиятельных и знающих психиатров, практикующих современные психоаналитические методы.

Говоря о своих и личных, и профессиональных усилиях, Мастерсон позволяет нам увидеть развитие его подхода к расстройствам характера. Мы можем проследить как за ростом психоаналитических концепций, которые оказали на него влияние, так и за эволюцией его собственного подхода, который он столь отважно и проникновенно развивал.

Введение


Метод развития не означает “передачу знаний” и не возник сразу во всей полноте, подобно Афине из головы Зевса. Он появился из длительной, медленной, зачастую тяжелой и утомительной профессиональной работы и из разрешения как личностных конфликтов, так и требований профессии.

Перспектива описания этой работы вызывает у меня беспокойство, которое связано с моим самовыражением. Это напоминает мне, как однажды утром я въехал в гараж при моем офисе и по ошибке прочел надпись: “Не подавайте свой гудок”. Я засмеялся, когда понял, что на самом деле было написано: “Не подавайте гудок”.

Я неверно прочитал надпись как упрек самому себе за некоторое искушение использовать эту возможность, скорее чтобы удовлетворить мою собственную инфантильную грандиозность, чем дать описание моей эволюции.

Обдумав это, я понял, что не настолько сконцентрирован на своей собственной грандиозности, скорее ошибка восприятия относится к давнему конфликту с моим отцом, который вел себя эксгибиционистски и негодовал на всякого человека, пытавшегося занять часть его территории. Я убеждал себя приложить усилия.

Эта зарисовка иллюстрирует один из способов, с помощью которых мы, будучи взрослыми, сохраняем дремлющие остатки ранней инфантильной грандиозности. Определенные жизненные ситуации могут оживить ее и извлечь из тайника. Однако осознание этой инфантильной идеи позволяет удерживать ее в некоторых границах с тем, чтобы не давать ей вторгаться в реальные задачи нынешнего дня.

Эволюция метода развития объектных отношений прошла три стадии, на каждой из которых был некий центр притяжения внимания, что затем выливалось в книгу. Первая, или психиатрическая, описательная стадия (возраст 30—42 года, 1956—1968 гг.) имела своим результатом книгу “Психиатрическая дилемма отрочества” (Psychiatric Dilemma of Adolescence, 1967, 1984). Вторая стадия, или стадия развития (возраст 42—48 лет, 1968—1974 гг.) привела к написанию книги “Терапия подростков с пограничной личностной организацией, метод развития” (Treatment of the Borderline Adolescent, A Developmental Approach, 1972, 1984). Третья стадия, или стадия теории объектных отношений развития (возраст 48—56 лет и далее, 1974 и далее) началась с “Психотерапии взрослых с пограничной личностной организацией” (Psychotherapy of the Borderline Adult (1976), за которой последовало несколько других книг на ту же тему (1980, 1982, 1983, 1985). Развитие шло от клинического психиатрического описательного подхода к психоаналитическому методу развития и к конечной их интеграции с теорией объектных отношений.

Первая стадия

Психиатрическая дилемма отрочества

(возраст 30—42 года, 1956—1968 гг.)

Я искал тему проекта исследования, обязательного при прохождении резидентуры1. При этом я начал замечать, что когда на врачебных совещаниях представляли случай подростка, то кто-нибудь неизбежно высказывался, что следует проявить осторожность с диагнозом, потому что “это может пройти с возрастом”. Я просматривал литературу в поисках подростков, у которых “это прошло с возрастом” и почти ничего не нашел. С этого начался интерес к тому, “что происходит”, который доминировал в моей профессиональной жизни на протяжении 20 лет и повлек за собой упомянутые три стадии. В течение моего последнего года пребывания в резидентуре и года аспирантуры в качестве старшего врача-резидента, я закончил и опубликовал исследование о том, что происходит с подростками в больнице.

Затем я начал половину времени отдавать практике, стал сам проходить анализ и тратил много времени на организацию и работу клиники для амбулаторного лечения подростков. В это время, неудовлетворенный методологическими ограничениями ретроспективного исследования пациентов стационара, я хотел провести исследование, касающееся будущего, которое исключило бы как можно больше методологических уверток. Чего я не понимал в то время, так это того, что я легкомысленно превращался в исследователя, занимающегося методологическими вопросами, и низводил внутрипсихическое и психодинамическое до фона — так я решал свои собственные внутрипсихические проблемы; а также что я собрался осуществить проект, которому предстояло занять 12 лет с 1956 по 1968 год, чтобы выпутаться самому, и кроме того — что соблазн использовать работу как сопротивление пониманию моих собственных внутрипсихических проблем должен был пройти с кристаллизацией единого гармоничного взгляда и на внутреннее, и на внешнее — и на мое Я, и на мою работу.

Те годы влекли за собой драматичный личный конфликт, имевший отношение к формированию моих взглядов на клинический материал, а также выводов, к которым я пришел в отношении собственных эмоциональных проблем, и, конечно, направления, которое должна была принять в конце концов моя карьера. На проведение упомянутого катамнестического исследования я получил большой грант, которого хватало на две укомплектованных “команды”, каждая из которых включала двух психиатров, социального работника, секретаря, ассистента-статистика и консультанта по статистике. Размеры и темпы исследования росли подобно снежному кому, несущемуся под гору. Я начал тогда сомневаться, смогу ли осилить то, на что замахнулся. Появилась необходимость уменьшить мои обязанности в клинике, чтобы уделить время исследованиям.

Это было “постспутниковое” время в науке. Естественные науки, пришпоренные первоначальными успехами русских со спутником, приобретали доминирующее влияние. Психиатры испытывали неприятное чувство, видя несостоятельность методологии своих собственных исследований по сравнению с методологией естественных наук. В этот момент ученые, работающие в области социологии, выдвинулись вперед с “объективной” методологией исследования, сосредоточив внимание на таких вопросах, как определение переменных, валидность, надежность и статистический анализ.

В то время я находился под сильным влиянием необычайно талантливого исследователя в области социальной психиатрии доктора медицины Александра Лейтона, который занимался тем, что сейчас хорошо известно как исследования Sterling County Midtown Mental Health, посвященные распространенности психических заболеваний среди населения. Он предоставил в мое распоряжение свою методологию и специалистов по статистике. Похоронив свои сомнения относительно того, насколько этот подход годится для клинической работы, я сделал решительный шаг.

Во мне разыгрался конфликт между позицией социолога и позицией клинициста, в которой важно одновременно рассмотреть все переменные, при этом основным инструментом наблюдения и принятия решений является клиническая оценка. В то же самое время, проходя анализ пять раз в неделю, я все глубже и глубже копался в своей собственной психике. Три часа в день я тратил в клинике, пытаясь усовершенствовать методологию, например, исследовать надежность различных статистических подходов для клинического материала. Затем мне приходилось идти на аналитический сеанс, который вновь и вновь демонстрировал, как эти занятия помогают усилить мое сопротивление встрече лицом к лицу с моими эмоциями.

Я никогда не забуду день, когда этот конфликт, наконец, разрешился. Это произошло на конференции, на которой присутствовали обе команды исследователей, все сотрудники, занятые статистической работой, и консультанты. Все собравшиеся без исключения сидели целый день напролет, слушая дебаты статистиков о различных методах подхода к клиническому материалу, имевших между собой микроскопические расхождения. Я был доведен до белого каления. В тот день я принял решение в пользу клинической точки зрения.

Я чувствовал, что подход, основанный на статистике, имеет серьезные ограничения для клинической работы и обратился к клиническому подходу в исследованиях. Я стал исповедовать в основном психоаналитические взгляды. В это же время разительно уменьшилось мое использование работы как сопротивления собственным внутрипсихическим проблемам.

Результаты этого исследования были опубликованы в книге “Психиатрическая дилемма отрочества” (1967). Мы обнаружили, что у подростков “с возрастом это не проходит”. Спустя пять лет более 50% подростков были все еще в тяжелом состоянии. Тогда мы называли их скорее пациентами с расстройствами личности, чем с пограничным синдромом и, просмотрев записи, регистрирующие ход лечения, обнаружили, что если они и их родители проходили курс лечения в течение года по одному разу в неделю, то их симптомы, такие как тревога, депрессия, отыгрывание вовне, уменьшились. Но больше всего неприятностей пять лет спустя доставляли их патологические черты характера, которые совершенно не затрагивались в процессе лечения.

В то время ушел на пенсию глава психиатрического отделения нью-йоркской корнелльской больницы. Перемены нарушили порядок в отделении. Мне требовалось дополнительное время, чтобы писать книгу, поэтому я покинул отделение и начал обдумывать, как получить ответы на вопросы, возникшие в ходе исследования. Каковы патологические черты характера? Откуда они берутся? Как мы можем их идентифицировать и каковы наилучшие методы их лечения? Затем я был вызван новым главой отделения, который спросил, не вернусь ли я обратно, чтобы принять на себя заботу о стационарных пациентах-подростках, которые за последние полгода разбили 50 дверных панелей. Это предоставляло идеальную возможность получить ответы на возникшие вопросы, работая с пациентами, длительно находящимися в стационаре, где мы могли бы проводить тщательный мониторинг и наблюдать корреляцию между данными, полученными в интервью, и поведением подростков.

Вторая стадия

Терапия подростков с пограничным синдромом:

метод развития

(возраст 42—48 лет, 1968—1974 гг.)

Я создал исследовательское подразделение для интенсивной психоаналитической психотерапии расстройств личности у подростков. Я получил необходимые обязательства руководства в отношении штата и врачей-резидентов, потому что глава отделения желал сделать почти все в пределах разумного, чтобы снять с себя острую проблему подростков. Он согласился оставлять пациентов в больнице минимум на год и не менять в этот период лечащего врача. Последующие шесть лет были в высшей степени плодотворными для развития моих собственных взглядов; оглядываясь назад, можно сказать, что эти годы заложили основные принципы, которые позднее привели к формированию моей точки зрения на психотерапию пограничных и нарциссических расстройств личности.

Подростки имели отклонения в поведении, такие как школьные прогулы, употребление наркотиков и другие формы социально не приемлемого поведения. Основным клиническим симптомом было отыгрывание вовне. Мы поняли, что для выживания нашего подразделения должны найти способ ограничить эти отыгрывания. Когда имеешь дело с подростками с отклоняющимся поведением в структурированном сеттинге, появляется совершенно беспримерная возможность научиться понимать и управлять этим защитным механизмом. Подростки беспрестанно “поджигали землю под ногами” у лечащего врача и иногда у меня самого, чтобы испытать нашу компетентность и надежность. Успешное выживание в этих “испытаниях огнем” научило нас терапевтическому обращению с отклоняющимся поведением. Когда я теперь, будучи супервизором, вижу, что большинство терапевтов испытывают трудности в понимании отыгрываний вовне и управлении ими, я желаю им пройти это суровое испытание и приобрести свой опыт. Только после того, как мы научились профессионально устанавливать ограничения для того, чтобы выжить, мы действительно узнали, что это имеет значительно более важный и глубокий психодинамический эффект. Мы видели, что контроль за своим поведением оказывает на подростков депрессивное воздействие — первое связующее звено между аффектом и защитой.

Тогда мы поняли, что отыгрывание вовне представляет собой защиту от депрессии. Однако источник депрессии оставался неясным. Мы предполагали, что здесь может быть связь с подростковыми конфликтами эмансипации. Пытаясь в этом разобраться, я изучил все известные источники, включая труды Анны Фрейд (1965) и беседы с ней и Петером Блосом (1962).

День, когда был сделан шаг вперед в понимании источников депрессии, я тоже никогда не забуду. Перелистывая в библиотеке журналы, я натолкнулся на статью Маргарет Малер (1958) о ее исследовании детей-психотиков, озаглавленную “Аутизм и симбиоз: два расстройства чувства реальности существования и идентичности” (“Autism and Symbiosis: Two Disturbances in the Sense of Entity and Identity”). Эта статья, основанная на наблюдениях за детьми, была посвящена развитию у детей нормального Я через стадии сепарации/индивидуации. Она привела меня к дальнейшему изучению ее исследований описанных феноменов.

Я, словно собака-ищейка, стоял на тропе, которую она проложила, и следовал за ней по пятам. В это же самое время наши депрессивные подростки начали говорить не о конфликтах с родителями, актуальных сегодня, а о все более и более давних переживаниях отделения, и, наконец, о неспособности матерей признать у своих детей появление Я.

Меня вдруг осенило, что благодаря счастливой случайности я оказался в центре двух взаимодополняющих экспериментов. Други­ми словами, работы Малер (1958, 1968, 1975) дали мне сведения о раннем развитии нормального Я, в то время как мои пациенты-подростки описывали и впечатляюще демонстрировали рас­стройства этого самого нормального процесса, а именно задержку развития, характерную для пограничных расстройств личности.

Я объединил эти данные и пришел к выводу, что пограничное личностное расстройство представляет собой проблему развития — неуспех сепарации/индивидуации.

Тогда я только приоткрыл дверь к тайнам расстройств личности с пограничным синдромом: к концепции неспособности матери признать Я ребенка и депрессии, появляющейся вследствие оставленности ею, и далее происходящей приостановке развития Эго. На основании этой концепции была предложена тактика лечения этого расстройства развития — конфронтация с защитами подростка, ведущая к тщательной проработке депрессии, что ослабляет или совсем убирает якорь, не дающий личности развиваться, активизирует Я и позволяет ему возобновить свое развитие.

Эти находки были опубликованы в книге “Терапия подростков с пограничной личностной организацией, метод развития” (Treatment of the Borderline Adolescent, A Developmental Approach, 1972, 1984). Оглядываясь назад, можно сказать, что эта книга, должно быть, сильно опередила свое время, поскольку ее появление было встречено оглушающим молчанием. Я чувствовал себя так, как будто все рухнуло в бездонную пропасть. Только после опубликования второй моей книги “Психотерапия взрослых с пограничной личностной организацией” (1976) книга о подростках, наконец, получила достойную оценку.

Третья стадия



Психотерапия пограничных расстройств взрослых:

метод развития объектных отношений

(возраст 48—56 лет и далее, 1974 г. и далее)

Оставался нерешенным ключевой вопрос: какова связь между недоступностью материнского либидо и задержкой развития. Теория объектных отношений (Jacobson, 1964; Kernberg, 1967; Rinsley, 1968, 1982) указала связь, которую я искал, и стала сильнейшим катализатором для моих собственных размышлений о роли материнского признания для развития Я и внутрипсихической структуры.

После того, как книга о подростках (1972, 1984) была опубликована, меня попросили сделать доклад о терапии пограничных расстройств подростков на симпозиуме в Филадельфии, проводившемся в честь Маргарет Малер. Я предложил еще один доклад, подготовленный совместно с Дональдом Ринсли, об объединении теории объектных отношений с теорией развития сепарации/индивидуации. В этом докладе (Masterson & Rinsley, 1975) мы объединили четыре идеи: (1) понимание сепарации/индивидуации, открытости материнского либидо и признания матерью (Masterson, 1972, 1984) с точки зрения метода развития; (2) теорию объектных отношений развития интрапсихической структуры (Jacobson, 1964); (3) раннюю работу Фрейда (1911) о двух принципах функционирования психики и (4) мои собственные клинические наблюдения о том, что когда у подростков с пограничной личностной организацией наступает объективное улучшение и они становятся более адаптированными — иначе говоря, когда они проходят через сепарацию и индивидуацию, — они чувствуют себя хуже, а не лучше, а именно более депрессивными. В день доклада я самоуверенно чувствовал, что сделал шаг вперед — по крайней мере, для себя — и что целый новый мир расстилается передо мной. Я понимал также, что мне следует выйти за пределы подростковой психиатрии в широкий мир психоаналитического подхода к расстройствам характера, основанного на представлении о развитии объектных отношений.

Я немедленно применил эти новые идеи ко взрослым пациентам в моей собственной частной практике. Работа со взрослыми была описана в книге “Психотерапия взрослых с пограничной личностной организацией. Метод развития” (1976). Этот текст изменил, выкристаллизовал и объединил мои мысли, связанные с развитием объектных отношений в применении к пограничной патологии, а также изменилась моя репутация: из психиатра, занимавшегося подростками, я превратился в психиатра психоаналитического направления, применявшего метод развития объектных отношений к расстройствам характера у подростков и взрослых.

Эта перемена привела, конечно, к еще одному кризису идентичности. Для меня было очень важно прочувствовать, что я больше не был лишь подростковым психиатром, но, скорее, стал экспертом по психоаналитической терапии расстройств характера. Совсем другим делом было заставить коллег принять эту перемену. Например, хотя я и прошел полный тщательный личный анализ, я не посещал официально психоаналитический институт, и поэтому не имел документа о квалификации психоаналитика. Вдобавок снова сменилось руководство психиатрического отделения корнелльской нью-йоркской больницы, мое подразделение, занимавшееся долгосрочными исследованиями, пришлось закрыть — жертва, принесенная финансам и волне увлечения краткосрочными терапиями — и я был вынужден искать себе еще какое-то дело.

Моя репутация до этого момента основывалась на подростковой психиатрии, но мне было больше не интересно заниматься этим. С другой стороны, книга (1976) к тому времени еще не была опубликована, поэтому я не мог представить оснований для получения другой работы. Я не мог ни принять того, что мне предлагали, ни надеяться на полном основании получить то, чего бы я хотел.

Я отослал книгу издателю с некоторыми опасениями, хорошо зная, что с книгой о подростках это не прошло гладко. Редактор направил книгу на рецензию и спустя несколько долгих месяцев пригласил меня для беседы, которая оказалась самой краткой и тяжелой в моей жизни. Он решительно отказался от книги, при этом, ссылаясь на рецензента, сказал: “Те, кто интересуется развитием, читали Малер, и на тему пограничной патологии написано очень много. Ваша книга не нужна”. Затем он спросил, не хочу ли я, чтобы он послал ее на отзыв еще одному рецензенту. Я ответил: “Нет, благодарю, с вашим талантом выбирать рецензентов я заранее знаю, что произойдет”. Я ушел подавленный. Я предчувствовал неприятности, но не столь значительные. Несмотря на это, моя убежденность в ценности работы не была поколеблена ни в малейшей степени.

К счастью, благодаря любезности другого издателя меня направили к Brunner/Mazel, где книгу сразу приняли. Преодолев препятствие, я должен был ждать, как воспримут книгу. При подготовке ее к печати был хороший знак: она была отобрана для приобретения большинством книжных клубов психиатров. Но чувство сомнения витало в воздухе. Я не мог не вспоминать ужасное молчание, которое сопровождало публикацию “Терапии подростков с пограничной личностной организацией”. Хорошей продажей книги, отобранной для книжных клубов психиатров, считается несколько тысяч экземпляров. Через несколько месяцев после выхода книги в свет я увидел у себя в офисе записку секретаря: “Книжные клубы психиатров —13000”. Я сразу заметил ошибку, должно было, конечно, стоять 1300, а не 13000. И это было бы не слишком плохо. Когда я обратил внимание секретаря на ошибку, она уверяла меня, что не прав я, а она все тщательно проверила, и количество было именно 13000. Я не могу соответствующим образом описать переполнившее меня смешанное чувство, что все закончилось и закончилось хорошо, когда я понял, что кризис самоопределения миновал. Мой внутренний образ собственного Я теперь был принят и подтвержден моими коллегами.

Книга вызвала и продолжает вызывать необыкновенную реакцию. Она открыла для меня новый и волнующий мир. Я получил много спонтанных писем от психотерапевтов из разных частей страны, описывающих, как точно поняты их проблемы в лечении пациентов с пограничными расстройствами и как книга помогла им. Я также получил ряд подобных писем от самих пограничных пациентов. Я получил множество предложений прочитать лекции по всей стране, на них пришли толпы воодушевленных и отзывчивых слушателей. Попутно я обнаружил, что проведенное мною самим рассмотрение проблематики с точки зрения развития объектных отношений значительно расширило мое собственное восприятие и понимание клинических проблем, а также мою способность работать с ними. Как будто мой мозг буквально расширился.

Этот успех помог мне также принять решение покинуть Корнелл, который был для меня как профессионала домом с тех самым пор, как я стал психиатром. Мы не могли договориться о соответствующей работе. Я основал мои собственные организации: Группу Мастерсона для лечения расстройств характера и Фонд характерологических расстройств, некоммерческую организацию для обучения и исследований расстройств характера. Это решение распространило мою преподавательскую деятельность с одной организации на многие организации. Группа Мастерсона провела в октябре 1977 года в Хантер-Колледже свою учредительную публичную конференцию по пограничной личностной организации, которую мы планировали на несколько сотен участников. Мы получили заявки от 2200 человек. Кризис самоопределения получил разрешение при дальнейшем укреплении и прояснении моего собственного Я-образа.

В 1976 году мне позвонила молодая женщина, закончившая обучение и получившая степень доктора философии в Smith College, она хотела узнать, не дам ли я ей разрешение поработать с подростками из нашей организации, чтобы выполнить исследование отсроченных результатов. Я был в ужасе, что кто-то может думать, что я могу передать эти “сокровища” кому-нибудь другому, потому что я сам давно планировал выполнить исследование отсроченных результатов. Я попросил о встрече, любопытствуя узнать, как выглядит столь нахальная особа. Оказалось, что она была безупречной во всех отношениях. Дело закончилось выполнением совместного исследования подростков с пограничным синдромом, лечившихся в нашем отделении, оно было опубликовано под названием: “От подростка с пограничным синдромом к нормально функционирующему взрослому. Проверка временем” (“From Borderline Adolescent to Functioning Adult: The Test of Time”, 1980).

Это исследование показало результаты лечения — результаты, эффективность которых можно было предсказать по степени соответствия проведенного лечения гипотетической модели.

Затем я развил клинические приложения теории в двух других книгах: “Нарциссические и пограничные расстройства: интегрированный подход развития” (“The Narcissistic and Borderline Disorders: An Integrated Developmental Approach”, 1982) и “Контрперенос и техника психотерапии” (“Countertransference and Psychotherapeutic Technique”, 1983).

В этих книгах был тщательно разработан метод развития объектных отношений при нарциссизме и нарциссических расстройствах личности, и этиология, лежащая в основе расстройства личности с пограничным синдромом, была выражена следующим образом.

Три источника вносят свой вклад в этиологию, а именно: природа, “воспитание” и судьба, и психотерапевту приходится принимать клиническое решение, насколько велик вклад каждого из этих источников в расстройство его пациента. Под природой здесь подразумеваются органические проблемы, конституциональные или генетические дефекты. “Воспитание” как этиологический фактор — закрытость материнского либидо безотносительно к причине. Судьба, фатум проявляется в тех несчастливых случайностях жизни, которые могут воздействовать на любую из двух ветвей процесса сепарации-индивидуации, то есть в любом событии, которое либо уменьшает доступность материнского либидо, либо вмешивается в процесс индивидуации ребенка в первые три года жизни.

К 1983 году, в связи с выходом книги по контрпереносу я полагал, что мои труды, пожалуй, завершены. Однако я чувствовал, что теория развития объектных отношений все еще не дала адекватного рассмотрения Я, и представлению о Я, исходящему от других, казалось, чего-то недоставало. Я обнаружил, что в своей клинической работе без определенного намерения или плана все больше и больше внимания обращаю на Я пациента до степени развития спонтанного использования символов, например, “S”, когда пациент активизировал свое реальное Я (self) на сеансе, или “O” для связывания с объектами. Я все чаще стал думать и говорить в терминах реального и защитного Я, поскольку это выявлялось на клиническом материале. Только впоследствии, уже в течение нескольких лет используя понятие Я в психотерапии, я, наконец, решил, что должен это продумать дополнительно, привести в порядок и дописать хотя бы только для того, чтобы прояснить это для себя и вывести из моей системы. Так возникла работа “Реальное Я: Метод развития Я и объектных отношений” (“The Real Self: A Developmental, Self, and Object Relations Approach”, 1985).

Кажется, теория Я довела подход объектных отношений развития до некоторой завершенности и полноты описания в соответствии с требованиями клинического материала. По крайней мере, он, вероятно, настолько детализирован и завершен, насколько я это в состоянии сделать.

Много волнения и радости выпало тем, кто имел счастье участвовать в настоящем взрыве знаний, который произошел за последние 30 лет в нашей области... видеть бреши, постепенно заполнявшиеся, и кусочки головоломки, встававшие на место. Я годами работал с пациентами, страдавшими нарциссическими и пограничными расстройствами, не имея возможности помочь им. Получить в конце концов инструмент, чтобы принести облегчение пациентам и научить этому других,— значит пережить предельное чувство завершенности и удовлетворения в работе.

Дискуссия с Джеем Хейли

Я очень рад узнать, что доктор Мастерсон сделал успешную карьеру, прошел через различные стадии развития и в конце каждой писал книгу, я считаю это примером, который он подает нам всем. Моя проблема при обсуждении выступления заключается в том, что я не знаю, как оно относится к теме этой конференции; я попытаюсь найти эту связь в коротких комментариях.

Я полагаю, одна из целей нашей встречи — представить расходящиеся точки зрения. В области терапии существует большое разнообразие взглядов. Мы имеем разные точки зрения, и я полагаю, наша обязанность — утверждать свою собственную позицию, невзирая на то, что она не разделяется кем-то другим. Если кого-то задевает то, что я говорю, вы должны понять, что я говорю это только потому, что должен, а не потому, что это доставляет мне удовольствие.

По моему мнению, доклад доктора Мастерсона и эта конференция служат иллюстрацией примечательной ситуации. Многие из нас работали в этой области, занимались исследованиями и терапией в течение многих лет, в частности, занимались подростками, и, тем не менее, мы можем работать в одной области, не будучи сколько-нибудь похожими по нашему образу мыслей или методам терапии. Я думаю, это стоит отметить. Предполагалось собрать конференцию одной профессиональной области, которая сообща сможет кое-что изменить, однако различия столь значительны, что возникает вопрос, одна и та же ли это область. У меня не было желания обсуждать этот доклад, когда я услышал его тему. Тем более, что я не получил текст заранее, и когда я прочитал его, я стал еще менее расположен к его обсуждению2. Одна причина состоит в том, что в действительности я не слишком интересуюсь психоаналитическим подходом и отказался от дискуссий с психоаналитиками много лет назад. Как сила в мире идей психоанализ умер в 1957 году, и похороны все еще продолжаются в больших городах, но я больше не считаю его влиятельной силой. Поэтому при обсуждении психоаналитических идей не обращайтесь ко мне.

Кроме того, я никогда не встречал пограничную личность, и когда я понял, что мне предстоит быть на этом заседании, я вышел в вестибюль и стал искать какую-нибудь пограничную личность, но не мог найти ни одной. (У меня в клинике очень насыщенная программа лечения и тренинга со множеством пациентов всех возрастов. Мы никому не отказываем, поэтому имеем большое разнообразие). Я спросил у сотрудников: “У вас есть пограничная личность, с которой я мог бы поговорить?” У них никого не оказалось, поэтому я заключил, что они должны обращаться куда-то еще. К нам они не приходят совсем.

Поэтому для меня представляет некоторое напряжение заставить себя мыслить таким образом, это для меня означает — вернуться в прошлое. Однако, поскольку я здесь, позвольте мне сказать нечто здравое о различиях.

Я думаю, что доктор Мастерсон и я — мы оба участвовали во взрыве знаний, который он упомянул, взрыве, который происходил в течение последних 30 лет, но я полагаю, что мы взрывались в разных направлениях. Позвольте мне сказать о том, что оказало большое влияние на меня. В начале 50-х годов было новое направление в этнологических исследованиях: проводилось широкое изучение птиц в воздухе и зверей в их естественных условиях. Биологи сообщали нам сведения о “частной жизни” братьев наших меньших. И сегодня, вероятно, нет ни одного примата, на которого не был бы направлен бинокль наблюдателя, потому что их изучение продолжается. Я вспоминаю одно исследование 50-х годов, которое произвело большое впечатление на многих из нас, особенно на проводивших терапию в больницах. (Я в течение 10 лет работал над исследовательским проектом в больнице, поэтому знаком с больницами.)

Была женщина, известная как женщина-коза. Ее специальностью было наблюдение за козами. Каждый имел особое животное, за которым проводил наблюдение: например, была женщина-бизон, которая перемещалась за бизонами по Колорадо. Это была женщина-коза. Она произвела эксперимент с этими животными. Ею было зафиксировано, что если отнять детеныша козленка у матери и изолировать от стада и потом через пару дней вернуть в стадо и в его семью, его будут избегать, как будто оно ненормальное. Другие козы обращаются с ним, как будто это чужое животное. И это становится его особенностью, которая не проходит со временем. Эта женщина тогда не могла определенно утверждать, что именно могло вызывать проблему, но в общем было выяснено, что изъятие животного из его естественного окружения и затем возвращение назад каким-то образом отмечает его. Эта женщина и ее коллеги говорили тогда, что наше понимание животных в течение многих лет было искаженным вследствие изучения животных в зоопарках. Животные в неволе, в зоопарках демонстрируют совершенно неестественное поведение. У них извращено сексуальное поведение, они кажутся подавленными, они часто ведут себя странно. И никто этого не знал до тех пор, пока не начали наблюдать их в естественных условиях. Когда у животных блокировано их естественное поведение, соответствующее социальному контексту, они начинают вести себя довольно ненормальным образом.

Это положение начали применять к людям. Была высказана мысль, что и за ними следует наблюдать не в искусственных условиях, а в их естественном окружении. То есть когда проводят исследования семьи, а также изучение сообщества. Мы хотели видеть респондента в его естественной ситуации, семье, веря в то, что мы могли таким образом понять, почему он ведет себя именно таким способом. Мы также развивали идею, что ошибочно вырвать человека из семьи, поместить в больницу, изолировав от семьи, и предполагать при этом, что это разумная терапевтическая мера. Напротив, можно было ожидать, что он начнет вести себя необычно, когда вернется в общество.

Когда мы изучали подростков, мы хотели изучать их не в зоопарке, а в общении с их друзьями и семьей. И мы хотели проводить их лечение не в психиатрической больнице, напоминающей зоопарк, а в их естественном окружении. Именно там, где они должны были достигать жизненного успеха, в той среде, которой они принадлежали. Признавая, что некоторых людей приходится сажать под замок для защиты общества, потому что они опасны, мы пытались проводить различия между идеей социального контроля над поведением индивидуума и лечением. Вернуть юношу в общество с клеймом больницы — значит направить его по неверной стезе, и, по моему мнению, это следует делать, только когда вынуждают обстоятельства. В больнице они часто обучаются странно мыслить. Они живут среди маргиналов. Они становятся инфантильными, потому что им приходится принимать заботу о себе, они не должны ходить на работу. Если они госпитализируются надолго, они становятся вне целого периода моды, пропускают весь скандал с наркотиками или что там еще может произойти. Перемены очень быстро происходят в среде молодых, так что когда они выходят, оказывается, что они отстали от всех. Я не думаю также, что для них полезно проводить время и заводить дружбу с людьми, имеющими проблемы.

На днях у меня был разговор о том, что есть пациент с депрессией и есть идея, что нужно найти группу людей с депрессией и поместить его в нее. Это удивительная мысль — сделать такое с человеком в депрессии. Следовало бы подумать о том, чтобы найти группу бодрых людей и ввести его туда.

Если у вас есть юноша, попавший в беду, маргинальный, с проблемами, я думаю, что помещать его в группу маргинальных молодых людей, имеющих проблемы, не слишком разумно. Однако нужно некоторое время, чтобы прийти к такой точке зрения. В результате подобных исследований и перемены во мнениях психиатры стали принимать во внимание, что социальный контекст может объяснить, почему люди ведут себя именно так, а не иначе. Итак, существует очень большая разница между объяснением причин человеческих поступков в терминах их социальной среды или в терминах их внутреннего конфликта или программирования прошлым. И это новое объяснение, по моему мнению, было ре­во­люци­онным для многих из нас. Оно привело к семейной терапии многих проблем. Оно также привело к новому пониманию человека. Мои возражения против этих идей относительно пограничных лич­ностей состоят в том, что они возвращают нас к эпохе, когда пред­полагалось: индивидуум автономен и независим от всех социальных влияний, за исключением некоторого прошлого влияния ма­тери в раннем детстве. Многие из нас делали усилие, чтобы пере­менить этот образ мыслей, который был очень соблазнительным.

Я вспоминаю, что Дон Джексон говорил, что теория объектных отношений может быть очень полезной для некоторых людей, чтобы отказаться от мышления в понятиях психологии отдельного человека. Если сначала они смогут завести у себя в голове идею объекта и связать его с другим объектом, то потом они смогут вытащить эти объекты наружу и превратить их в реальных людей, связанных с другими людьми. Так что такая точка зрения была полезной, но все находили различные пути, чтобы отказаться от представления об автономности индивида. Многие шли через теорию Салливана, который имел очень большое влияние почти на каждого семейного терапевта. Они были с ним некоторым образом связаны, потому что он, несмотря на свой напыщенный стиль изложения, выходил за пределы упомянутой ориентации на индивида.

Многие из нас изменили свой образ мыслей, ориентированный на индивида, и стали ориентироваться на диаду и триаду при проведении терапии. Мысль, что подросток дурно ведет себя по внутреннему импульсу, очень сильно отличается от мысли, что это поведение вызвано, например, отцом подростка, подстрекающим его. И отличается от объяснения того же самого поведения, появляющегося, когда семья становится нестабильной, в качестве способа укрепить семью. Так, кажется, что существуют молодые люди, которые попадают в беду, когда родители находятся на грани развода, и семья неустойчива. Тогда семья будет дружно работать, чтобы справиться с бедой, и укрепится. Это разные способы понять одного и того же подростка. Это вопрос точки зрения и концептуальных единиц, которыми вы пользуетесь, обдумывая свое объяснение. Изменение индивидуального подхода на учитывающий диаду или триаду выглядит как полный разрыв, пропасть между двумя взглядами. Это различные способы мышления.

Я считаю, что эта переориентация сделала больше для разделения психотерапевтов на разные лагеря, чем какой-либо другой фактор, за исключением экономики терапии. Под экономикой терапии я подразумеваю вопрос, какая страховка будет оплачена, а какая — нет, а также какой теории следует придерживаться, занимаясь частной практикой, а какой – работая в учреждении. Результат различий таков, что если у подростка обнаруживаются какие-либо проблемы с поведением: прогулы в школе или употребление наркотиков — в настоящее время существует свыше 100 школ терапии, использующих различные методы лечения этого. Имеются также совершенно разные объяснения причин такого поведения подростка. Некоторые, подобно доктору Мастерсону, находят причину в прошлом, на этапе материнского влияния в младенчестве. Другие найдут ее в настоящем, концентрируя свое внимание на том, что происходит с подростком непосредственно теперь. Акценту на прошлом следовало бы предпочесть концентрацию внимания на том, что подросток устраивает неприятности с целью привлечь внимание и помочь семье: между этими точками зрения такая разница, что я не знаю, как можно навести мост над этой бездной.

Я получил три книги доктора Мастерсона и просмотрел их, готовясь к этой конференции. Несколько лет назад я прекратил читать книги со словом “личность” в заглавии. Каждый раз, когда я читал какую-нибудь из них, у меня было такое чувство, что я это уже читал. И каждый раз в течение многих лет, когда я ненадолго открывал подобную книгу, я переживал “дежа вю”, ощущая, что читал это прежде


Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница