Психотерапии



страница4/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
    Навигация по данной странице:
  • Вопрос
Вопрос: Не можете ли вы обсудить клинические характеристики декомпенсации как эффект лечебного альянса? И отличается ли декомпенсированный нарцисс от декомпенсированного пациента с пограничным синдромом?
Мастерсон: Да, соответственно ожидаемым параметрам. Влияние зависит от стадии лечения. Например, вы можете ожидать, что у пациентов с нарциссическим расстройством желание вызывать обожание и восхищение сменится на сильный гнев и обесценивание ваших достоинств как терапевта, как только они разочаруются. У пациентов с пограничным синдромом вы часто обнаружите мощную критикующую и атакующую проекцию, но вскоре вы получите усиление депрессии оставления.

Раньше было принято говорить, что нельзя проводить никакого интенсивного лечения пациентов с пограничным синдромом, потому что вы получите длительное и тяжелое состояние с приступами сильного гнева, но я никогда не видел, чтобы это происходило без наличия ятрогенного компонента. Например, некоторые терапевты считают, что пациенты должны осознавать то, что они чувствуют, и выражать это, чем бы оно ни было. Если пациенты в ярости, им приходится демонстрировать ярость. Если пациенты прекращают раздражаться или прорабатывают свое раздраженное состояние с матерью, терапевт думает: “Это хорошо”. Однако реально происходит, что они занимаются отыгрыванием в переносе и сбрасывают свой гнев на терапевта. Если их нельзя остановить, то лечение с этого момента не может продолжаться.


Вопрос: Доктор Мастерсон, вы упомянули, что при работе с пограничным синдромом вы можете идти в одном из двух направлений: либо заниматься относительно краткосрочной терапией, то есть пару лет, или проводить более интенсивную работу, чтобы разрешить депрессию покинутости. Иногда человек хочет приходить на сеансы только раз в неделю пару лет. За этот период достигается значительное улучшение; человек приобретает возможность функционировать на более высоком уровне. Пациент может работать, более эффективно строить отношения в семье и т.д. Однако пациент продолжает говорить: “Я чувствую пустоту внутри и т.д.” При этом пациент не соглашается на более частые встречи — два или три раза в неделю. Как вы выходите из такого положения? Прекращаете терапию?
Мастерсон: Очень часто цели пациента и наши оптимистические цели не совпадают. И, к несчастью, важны цели пациента, а не наши. Вот как я поступаю в ситуациях такого рода. Если речь идет о пациенте с пограничным синдромом низкого уровня, то есть с серьезными нарушениями, адаптация которого резко возросла, но который все еще испытывает некоторое чувство пустоты и все же не хочет продолжать лечение, я просто соглашаюсь на это, и лечение прекращается. Я не предлагаю другого, потому что для многих пациентов с пограничным синдромом низкого уровня невозможна проработка депрессии оставления. Поэтому что можно предложить?
Вопрос: О‘кей. Я думаю, вы можете пойти здесь дальше. Ведь пациент говорит: “Несмотря на то, что у меня успехи и я адаптируюсь, я все еще чувствую эту пустоту”. Когда вы станете завершать терапию? Я все еще чувствую, что мне что-то следует сделать.
Мастерсон: В таком случае вы должны прибегнуть к конфронтации с пациентом. “Есть еще много дел, почему вы не хотите этим заниматься?” Кстати, есть и еще одно объяснение. Помните, если подходит завершающая фаза, пациент может чувствовать пустоту просто потому, что это завершающая фаза. Тогда вам придется поработать с этим, чтобы понять, вызвано ли это просто фазой завершения или за этим что-то кроется.
Вопрос: Если пациенты не соглашаются на более интенсивное лечение два-три раза в неделю, тогда вы просто говорите: “Ну что ж...” Ответ такой?
Мастерсон: Сначала вам следует это выяснить с ними. Терапевт — это единственный человек, кто в состоянии выносить суждения о том, что лучше для пациента. Пациент не может этого сделать, семья тоже этого не может. Только положение терапевта позволяет ему сделать это. Вот за это они вам платят. Вам придется пустить вашу монету в ход, нравится вам это или нет, и нравится ли это им или нет. Вам придется противостоять им. “Я думаю, причины вашего нежелания продолжать — те же самые, о которых мы говорим несколько лет; то есть вас тревожит столкновение с этим неприятным ощущением. Вам принесет огромную пользу, если вы решитесь на это”.
Вопрос: Если вы работаете с супругами или членами семьи, то что вы можете посоветовать, чтобы помочь взрослому пациенту с пограничным синдромом или нарциссическим расстройством?
Мастерсон: Если они приходят вдвоем, мы начинаем проводить супружескую терапию. Но если к вам пришел для терапии взрослый человек, то в интересах лечения сделать как можно больше с этим пациентом и не вовлекать членов семьи. Прежде всего, на нашей ответственности как взрослых людей — иметь дело с другими в нашей жизни. Если вы привлекаете других, то вы просто берете на себя некоторые функции пациента.

Иногда вам приходится делать это. В клинической работе нет белого и черного. Исключением может быть ситуация, когда патологическое поведение таково, что пациент не может владеть собой, когда возрастает его Я-активизация. Тогда вам придется что-то еще с этим сделать. Что вы имеете в виду?


Вопрос: Если один из супругов делает другого совершенно сумасшедшим и единственная альтернатива — прекратить отношения, можно ли как-то работать с супругом, чтобы сделать его более подходящим, чем он был до терапии?
Мастерсон: Если я работаю с пациентами, остаются ли они со своими супругами, это не вопрос. Я работаю большей частью с интрапсихическим аспектом пациента. Что же происходит? Пациенты начинают терапию с не очень активизированным Я. Если они состоят в браке, то обычно недостаток активности усиливается. Когда их Я-активность начинает расти, то баланс нарушается, и приходится устанавливать новое равновесие. Иногда супруг может измениться и приспособиться к этому, а иногда нет. Мой ответ — обратить внимание пациента на последствия этих взаимоотношений. Тогда решение, что делать, остается за пациентом.

Если ситуация в жизни пациента не предоставляет поддержки ценности его Я и Я-активизации, это приводит к ослаблению его способности к росту. Как пациент хочет с этим поступить — решать ему.


Вопрос: Я знаю случай применения супружеской терапии к нарциссическому расстройству. Я уверен, что вы согласитесь, что это довольно бесполезное занятие — проводить супружескую терапию, поскольку человек будет чувствовать себя атакованным.
Мастерсон: Нет, это не бесполезно. Мы делали это. В одной из наших книг “Психотерапия расстройств Я” (Psychotherapy of the Disorders of the Self) мы описали мужчину с эксгибиционистски-нарциссическим расстройством и женщину с закрытым нарциссическим расстройством, которые составляли пару. Еще один терапевт и я проводили сеансы индивидуально с каждым. Между этими двумя проходили такие сражения, что мы решили добавить совместные интервью. Итак, на объединенном сеансе нас было четверо. Вначале мы не были большими оптимистами. В классическом японском фильме “Расёмон” четыре человека, видевшие одно и то же, отнеслись к этому так, как будто они пережили четыре различных происшествия. По сходной причине мы никогда не просили этих двух пациентов рассказывать об одинаковых событиях одинаковым способом. Долгое время мы думали, что они рассказывали о двух различных вещах, а не об одном и том же. Случайно выяснилась причина этого. Когда событие произошло в реальной жизни, оно прошло через фильтры нарциссических способов видения, которые основательно исказили то, что действительно случилось.

В самом деле мы достигли неожиданного успеха с этими двумя, дав им возможность отказаться от некоторых своих нарциссических требований. Когда доктор Каплан упомянула о пациенте, влюбленном в человека с нарциссическим расстройством, я был полностью согласен; конечно, мы встречались с этим. Но возможно ли для нарцисса влюбиться в кого-нибудь? Это большой вопрос.


Вопрос: Вместо того, чтобы работать с ними индивидуально, вы стали стремиться принимать их вместе?
Мастерсон: Нет. Чем быстрее вы сможете привести их к индивидуальной терапии, тем лучше. Работая с парами, мы показываем проекции партнера. С нарциссическими нарушениями мы используем интерпретацию, с пограничным синдромом — кон­фронтацию. В определенный момент работы пациент начинает осознавать, что все эмоции, которые он проецировал на супруга, в реальности ему не принадлежат. Они в его голове и принадлежат их прошлому. Когда они приходят к этой фазе, мы можем перейти к индивидуальной терапии. Если оба супруга имеют пограничную личностную организацию, рассмотрите сами выгоды, потому что вы занимаетесь конфронтацией с обоими, и это действует синергически — и работает. Когда пара включает партнера с пограничной и партнера с нарциссической личностной ориентацией, вам предстоит ухабистая, каменистая дорога.
Вопрос: Что можно сказать о групповой терапии пациентов с пограничным синдромом и нарциссическим расстройством?

Мастерсон: Групповая терапия прекрасно работает для пациентов с пограничным синдромом. Она синергично действует с индивидуальной терапией. Мы применяем ее. Единственное важное соображение состоит в том, что пациент с пограничным синдромом исходит из того, что мы называем диадической структурой. В психике имеется только два представления: Я- и объект-представление. Важность этого для клиники состоит в том, что пациент имеет симбиотически собственническую фантазию о вас как о терапевте; это стимул, который вызывает у пациента готовность терпеть болезненные аффекты. Когда бы вы ни привели других людей, как это бывает в группе, пациенты с пограничным симптомом поступают при этом одинаково: они меньше вкладываются в вас, потому что вы фрустрировали симбиотическую фантазию. На практике в супружеской или групповой терапии последствия состоят в том, что, вероятно, вы не сможете проработать депрессию оставления. У вас будет недостаточно переноса. Но вы можете достичь всех результатов конфронтационной терапии в этих формах работы.
Вопрос: Как насчет применения групповой терапии в соединении с индивидуальной для пограничного синдрома? Одни и те же терапевты проводят и то, и другое?
Мастерсон: Нет, я не думаю, что этим надо заниматься. Я проводил ряд консультаций, когда терапевт начинал работать с пограничным синдромом индивидуально, а потом вводил пациента в свою группу, и в группе тот впадал в ярость и уходил, потому что переживал это как оставление. Идеальный вариант, если это возможно, проводить индивидуальную терапию самому и иметь коллегу, который работал бы с группой.
Вопрос: Доктор Мастерсон, не могли бы вы рассказать еще немного о трудностях работы с пациентами с пограничным синдромом? Что происходит, когда терапевт уходит в отпуск? Что можно сказать, если пациент, возможно, суицидален, и в то время, как госпитализация может не требоваться, ежедневные контакты могли бы помочь? Я говорю о моем собственном случае. Не перестарался ли я в своей заботливости, когда счел, что нужен ежедневный контакт?
Мастерсон: Отпуск — это проблема не только для пациентов, но также и для психотерапевтов. Я знаю, что многие терапевты, уезжая, испытывают чувство вины. С пациентами с пограничным синдромом и нарциссическим расстройством вы как бы ходите по канату. Даже когда вы понимаете, что стресс сепарации тяжел для них, вам придется вести себя так, как будто вам это не приходит в голову. Причина в том, что ваш отпуск — это не стресс. Это только усиление и ускорение первоначального раннего стресса. Поэтому дайте им модель, как к этому относиться. Например, не надо говорить пациентам: “Ну, я знаю вашу проблему сепарации, поэтому через полгода я вас покину на две недели. Я даю вам время привыкнуть к этой мысли”. Если вы говорите так, то передаете свою собственную озабоченность по поводу сепарации. Я склонен говорить пациенту заранее, на какой срок я собираюсь уехать. Как только вы говорите пациентам, что собираетесь отсутствовать, они снижают свой вклад в работу. Как только вы сообщили это пациенту, не пытайтесь проводить радикальное лечение, отступите немного.

Например, предупредив об отъезде, не слишком интересуйтесь их реакцией. Если они не заводят об этом разговор, вы выбрасываете это из головы. Я говорю пациентам: “Я собираюсь уехать”— и пишу эти слова внизу в моих записях, чтобы быть готовым к тому, что они станут утверждать. Они вновь приходят через две недели и говорят: “Вы мне не сказали, что собираетесь уезжать. Как вы могли так поступить?” — “Вот здесь пометка, что я вас предупредил”. Лишь на более поздних стадиях лечения они будут действительно готовы работать с аффектами, связанными с сепарацией. Нет смысла торопиться с этим.

То же рассуждение применимо при возвращении из отпуска. У пациентов накопилось то, что мы называем “подарок с каникул”. Первый день в офисе по возвращении — это самый длинный день недели, потому что они собираются вылить весь свой гнев и депрессию, которые у них накопились, пока вас не было. Вы ничего не должны с этим делать, только слушайте и позволяйте им разряжаться.

По возвращении также не предпринимайте радикальных мер лечения до тех пор, пока не восстановится вовлеченность в процесс работы. Однако очень медленно — по-разному с каждым пациентом — вовлеченность в перенос будет восстанавливаться полностью. До отпуска они работали на определенном уровне в определенном отношении, сразу после возвращения этого нет. Когда вы вернулись, ожидайте, чтобы это восстановилось. Тогда вы сможете работать.

Идея иметь ежедневный контакт по телефону во время отпуска не годится. В этом содержится неправильное сообщение. Вы должны передавать пациентам вашу уверенность в их способности к самоактивизации и самостоятельности. Пусть они скажут вам, что им это не удается, и тогда работайте с этим. Но в основном вы должны внушать уверенность.

Если у вас есть пациент со склонностью к суициду, пусть в ваше отсутствие с ним кто-нибудь работает вместо вас, или поместите его в больницу. Такое клиническое решение само по себе — сообщение относительно вашей уверенности в пациенте, и он (или она) интерпретируют это таким образом. Например, когда я уезжаю, я тщательно продумываю, кому что сказать. Если пациент с нарушениями высокого уровня, я не скажу ему, что кто-то будет замещать меня.

Льюис Волберг

Эволюция психотерапии:

тенденции развития

Льюис Волберг занимался психиатрией и психотерапией более 50 лет. Степень доктора медицины он получил в 1930 году в медицинской школе колледжа Тафтс.

Он автор, соавтор и редактор 26 книг, а также 35 глав из книг и громадного количества статей. Он является основателем центра последипломной подготовки в области психического здоровья в Нью-Йорке, с которым он связан с 1945 года, а также членом совета основателей Американской академии психоанализа.

Волберг напоминает нам о важном вкладе и месте психоанализа. Выступая против узости подходов в аналитических и неаналитических школах, он возвышает эклектизм: такая тактика облегчает достижение целей анализа, а не затемняет их. Волберг говорит о важности сопротивления — сопротивления не только пациента, но и психотерапевта, который остается доктринером, озабоченным чистотой догм.
Название конференции — “Эволюция психотерапии”. Поэтому кажется уместным сказать кое-что о современных событиях, формирующих эволюционные силы, и высказать некоторые догадки относительно будущего. Последнее я делаю с некоторым трепетом, поскольку история показала, что пророки, от Исайи до Герберта Уэллса, говоря о будущем, были обескураживающе неточны.

Статистические данные могут ввести в заблуждение, но их также надо интерпретировать, и возможность ошибок в расчетах велика, потому что изменения многих базовых переменных быстротечны и не контролируются нами. Примером может служить практика американского бизнеса. Планы, проекты на более чем пять лет становятся ненадежными, потому что финансовые, политические, социальные и предпринимательские факторы служат помехой точности прогнозов (Newsweek, November 26, 1973, стр. 101). Однако не так давно группа ведущих компаний организовала “Институт Будущего” для проведения всесторонних исследований будущего. Прогноз “Project Aware”, помимо таких попутных предсказаний, как то, что пижамы и нижние панталоны выйдут из употребления, предрекает рост преступлений, связанных с жестокостью и насилием, и окончательное превращение медицины в часть общественного механизма, что вносит смятение в ряды Американской медицинской ассоциации. Помимо компьтерных расчетов, проведенных институтом, несколько предсказателей-фармакологов возвестили наступление через 10—20 лет психологического золотого века, который принесут новые чудодейственные лекарства и вживленные в мозг электроды; они обеспечат беспрерывное блаженство для всех людей на планете. Это пророчество было попыткой вульгарного оптимизма, которому помешала подлинная суть этого прогноза, лишавшая психотерапию будущего. Мы должны признать, что все относящееся к психическому здоровью в грядущие времена, не следует отделять от непредвиденных событий в реальном мире, будь то геополитика или экономика. Такие события не всегда несут с собой добро.

В 1932 году, когда я был ассистентом в бостонской психиатрической больнице (теперь Центр психического здоровья штата Массачусетс), Карл Бауман, директор клиники, как-то сказал во время утреннего обхода: “Настанут печальные дни, если экономика когда-нибудь станет определять, как нам лечить наших пациентов”. Что ж, кажется, для нас настали печальные времена теперь, когда вполне серьезно обсуждается возможность группировать диагнозы по признаку возможности оплаченной страховки, поощряется рыночная конкуренция между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и все здравоохранение проникнуто корпоративным духом. И хотя выдвигаемые сегодня планы не осуществятся в точности, способы оказания помощи неизбежно изменятся. Например, ограничение количества времени, отводимого пациенту, неизбежно повлечет за собой сужение терапевтических задач. Это вынудит планировать более всестороннее лечение для достижения избранных целей и потребует использования широкого спектра вмешательств, эффективность которых известна в случае специальных синдромов и определенных симптомов.

Поскольку оплата помощи в сфере психического здоровья выросла, при распределении денежных фондов стало важным, на что тратятся деньги. Возникли вопросы, связанные с эффективностью психотерапии, и были установлены строгие ограничения на вознаграждение. Организации, которые платят, сегодня считают, что наиболее подходящая цель психиатрического лечения — это социальная адаптация и более или менее приемлемое трудоустройство пациентов. В связи с этим лечение переориентировалось на обучающие и поддерживающие техники с акцентом на кризисные интервенции, уменьшение стресса и предпочтение “модели здоровья”, а не “болезни”. Главной жертвой стала долгосрочная терапия, направленная на восстановление личности; особыми мишенями были психоанализ и реконструктивная психотерапия в целом.

Без всякого преувеличения можно сказать, что для психоанализа настали тяжелые времена. Междоусобные столкновения, проблемы валидности его метапсихологии, муссирование вопросов его “экономической эффективности”, вторжение практичных краткосрочных методик, сокращение ассигнований на медицину и соревнование с “менее обученными” конкурентами потрясли то, что когда-то считалось образцом психотерапии. Хулители психоанализа непочтительно считают его мозаикой напыщенных заповедей и метапсихологических лозунгов и настойчиво твердят, что мы мало что можем спасти из обломков его крушения. Его верные приверженцы указывают, что истины, лежащие в основе психоанализа, более чем перевешивают его просчеты. Каковы бы ни были его недостатки, настаивают они, психоанализ уже проник в каждую рудоносную жилу области психического здоровья, и невозможно усомниться в его пригодности и живучести. Мы можем задать законный вопрос: какое будущее у этого аристократа среди психотерапевтических направлений?

Несколько лет назад я спросил у Франца Александера, где, по его мнению, главный центр психоанализа. Александер передал мне разговор, который был у него с Фрейдом в Лондоне за несколько лет до кончины основателя психоанализа. В ответ на вопрос Александера, что он думает о будущем анализа, гениальный старик сказал: “Франц, я не боюсь противников психоанализа, меня беспокоят его приверженцы и друзья”.

Фрейд, вероятно, имел в виду желания его сторонников внести изменения в его идеи. В своей последней и, возможно, наиболее важной клинической статье “Анализ: конечный и бесконечный” Фрейд утверждал, что психоанализ — это длительное предприятие с неопределенным исходом. Это высказывание было развито и интерпретировано критиками как некролог психоанализу. Многие приверженцы чувствовали, что Фрейд ослабил их, выразив недостаточную веру в свое собственное каноническое учение. Они были также взволнованы заигрыванием Фрейда с такими отступлениями, как краткосрочная терапия, и с другими отклонениями от классической техники. Александер сказал мне, что Фрейд тогда ехидно заметил: “Франц, если бы я сейчас описывал свои наблюдения, многое я бы изменил, но боюсь сделать это, потому что это не понравится нью-йоркской группе”.

То, что Фрейд обронил как шутку, имело серьезное отношение к будущему не только психоанализа, но и всей психотерапии. Многие профессионалы являются заложниками своей ригидности, возникшей в начале обучения. В результате область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, каждая претендует на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются.

Пятьдесят лет назад я был в гуще исторической полемики, которая дает тягостную иллюстрацию этого явления. Я проходил психоаналитическую подготовку в Нью-Йоркском Психоаналитическом институте, когда Карен Хорни подняла свои паруса и пустилась в плавание прочь от классической теории. Ее идеи были опубликованы в книге “Невротическая личность нашего времени” (1937), которая вызвала энтузиазм в студенческой среде и испуг на факультете. Эдипов комплекс больше не был центром психопатологической вселенной. Вместо этого центром базового конфликта человека стали считаться превратности структуры характера. Разразилась дискуссия и, наконец, Хорни “оставила Институт” или “была уволена”, в зависимости от того, кто излагал легенду ее неудачи. Таким образом Хорни присоединилась к длинному перечню отступников, чья нелояльность по отношению к Фрейду во мнении ортодоксальных приверженцев определяла их место среди тех, кто тормозит прогресс науки.

Были на факультете люди, которые не подписались бы в точности под формулировками, предложенными Хорни, но, тем не менее, поддерживали ее право выдвинуть эти предложения. Им тоже пришлось испытать на себе жгучее клеймо неодобрения; и в один роковой вечер, когда занятия еще продолжались, мы сопровождали Хорни от дверей Института по тротуарам Нью-Йорка к нашим любимым деликатесам на Бродвее под названием “Тип-Тоу-Инн”4. В то время я всегда чувствовал, что в истории психоаналитического движения недостаточное значение придавалось местным деликатесам. В “Тип-Тоу-Инн” новаторские выступления были как минимум так же остры, как здешнее копченое мясо. Именно здесь родилась новая организация — убежденные сторонники терпимости к неортодоксальным взглядам в психоанализе. Кстати, она называлась “Общество за прогресс в психоанализе”. Нас было около 20 человек тогда, и мы горели энтузиазмом. Дул свежий бриз эмпиризма; мы не могли больше терпеть обвинения или же оставаться хранителями закосневших психологических теорий.

В то время я был в штате Медицинского колледжа Нью-Йорка, Флауер-Хоспитал на Пятой Авеню, а моя жена работала там в качестве шефа социальной службы. У меня возникла идея, что медицинская школа была бы хорошим местом для нашего научного общества. Разделяя мой пыл, жена предложила мне, чтобы я поговорил с профессором Стефеном Джуеттом, главой отделения психиатрии: он был неравнодушен к психоанализу, проходил в свое время анализ у Шандора Ференци. Джуетт согласился на то, чтобы мы привели новую группу в Медицинский колледж. Однако скоро свежий бриз стих, и возник новый догматизм, он вызвал появление ряда осколочных групп, каждая из которых воинственно размахивала своей собственной ортодоксальностью. Старая поговорка о том, что история повторяется, подтвердилась опять.

Расцвет психоанализа в Соединенных Штатах пришелся на 40—60-е годы, он был встречен многими, если не всеми, с надеждой на решение проблем психического здоровья. Хотя психоанализ едва ли был достоин столь грандиозных ожиданий, он в самом деле вызвал развитие ряда методов, черпавших свое обоснование из идей, которые особенно подчеркивал Фрейд, а именно: интрапсихического конфликта и содержания бессознательного. Оказалось, что классическая теория психоанализа имела много недостатков в качестве “готовой к употреблению” схемы терапевтического процесса. Это послужило источником для многих динамических теорий, имеющих отношение к клинике, и для исследований на разнообразные темы от капризов инстинкта до защит эго (Anna Freud, 1937; Hartman, 1958), сложности характерологических структур, их образования и функционирования (Horney, 1937, 1939; Reich, 1949; Fromm, 1941, 1959; Sullivan, 1947, 1953), последствий искажений в раннем развитии ребенка, связанных с лицами, обеспечивающими первоначальный уход за ним (Melanie Klein, 1948, 1957; Jacobson, 1964, 1971; Mahler, 1967, 1975; Fairbairn, 1954; Winnicott, 1965; Guntrip, 1968, 1971; Bion, 1959, 1970).

Начиная с этих исследований, была предпринята попытка применить психоанализ за пределами его традиционной области применения — неврозов. Позднее разработки теории объектных отношений (Kernberg, 1976, 1980) и Я-психологии (Kohut, 1971, 1977) были применены для терапии пациентов с пограничным синдромом и нарциссических личностных расстройств. Многие теоретические расхождения привели к разногласиям в аналитическом движении, которые продолжались, несмотря на попытки к их улаживанию (Gedo, 1980). Как это случается и с другими подходами, психоаналитическая теория вобрала множество весьма причудливых гипотез, однако были предприняты попытки подвергнуть умозрительные идеи эмпирической проверке и систематическому исследованию. Есть надежда, что это развеет некоторые заблуждения, навеянные учениями отдельных, пусть ярких, авторов, которые руководствовались собственными приоритетами и ценностями.

Исследование, однако, не разрешит некоторые базисные проблемы в нашей области, призванные поддерживать отжившие традиционные формы. Традиция — это непреодолимая сила, которая может одержать верх над образованием и даже над здравым смыслом. В лучшем случае традиция пытается найти себе оправдание, натягивая поводья необузданных предположений. В худшем — она может сковать или разрушить творческие силы и новаторство. Поэтому следует постоянно проверять, не создает ли она препятствий для эксперимента и перемен. Примером этого является известная идея о том, что сосредоточение на устранении симптома несовместимо с изменением характера. В соответствии с этой живучей концепцией, симптомы всегда являются проявлением бессознательного конфликта. Они дым от подспудно тлеющего огня. Уберите дым — горение, являющееся его причиной, продолжается. Погасите огонь — и дым исчезнет. Было предпринято много попыток, чтобы скорректировать эту ошибочную идею, но, тем не менее, она существует даже среди молодого поколения специалистов, которым следовало бы иметь лучшие знания.

И молодые психотерапевты, и имеющие ученые степени часто тщательным образом поддерживают чистоту теории. Я помню, как на приеме по случаю выпуска психоаналитического отделения школы, где я преподавал, одна выпускница спросила меня, как быть с пациентом, имеющим особенно упорное сопротивление и страдающим тяжелой депрессией. “Почему бы вам не попробовать поддерживающий симптомоориентированный подход?” — спросил я. Вряд ли моя ученица была шокирована больше меня, когда произнесла: “Доктор Волберг, как получилось, что такой психоаналитик, как вы, все еще использует поддерживающую терапию?” Легенды имеют длинные ноги, и даже несмотря на то, что мы пытаемся быть при обучении более либеральными и эклектичными, многие молодые все еще привержены легендарному ортодоксальному учению. Мы надеемся на то, что в будущем эклектическая непредубежденность будет поощрять экспериментаторство, в отличие от нынешней практики консервативных преподавателей и супервизоров, преданных единому подходу. В области психоанализа все еще много крестоносцев. Они утверждают, что внимание должно быть сконцентрировано на сопротивлении, а не на симптомах.

Соглашаясь, что основная забота при проведении анализа — это проработка сопротивления, спросим себя, как может мужчина работать со своими эдиповыми фантазиями, если он в такой депрессии по утрам, что едва может обуться. Как может женщина углубляться в диссонанс между архаическими интроектами, когда ее регулярно бьет муж-алкоголик? Как может бунтующий подросток, чей мозг затуманен марихуаной, искать равновесие между сепарацией и индивидуацией? Как может пациент в маниакальной фазе биполярного расстройства спокойно лежать на кушетке и погружаться в свободные ассоциации о своем прошлом? Как может страдающий фобией попасть в приемную аналитика, находящуюся на двадцатом этаже, если он боится даже войти в лифт? Это примеры из практики, которые никогда не изучаются в аналитической школе. Они не столь волнующи, как изучение объект- и я-репрезентаций, но, безусловно, будут беспокоить даже самого убежденного аналитика.

Я говорю о симптоматическом сопротивлении аналитическому процессу. Устранение симптомов, которые снижают эффективность психоанализа, может быть наиболее важно для достижения концентрации внимания пациента на лежащих за ними расстройствах личности и источниках их происхождения. Иначе говоря, тревога и боль могут мешать проведению подлинного анализа.

Чтобы привести пациента в состояние восприимчивости к анализу, могут понадобиться некоторые неаналитические техники. Именно здесь некоторые аналитики демонстрируют свои собственные сопротивления. Я вспоминаю симпозиум по психотерапии в Швеции, в котором принимал участие известный аналитик классической школы из Западной Германии. После того, как он представил случай, ему был задан вопрос из аудитории, использовал ли он когда-нибудь групповую психотерапию. Ошеломленный, он ответил: “Групповую психотерапию? Я этого не сделаю, даже если вы приставите револьвер к моей голове”.

Лично на мою долю выпало пережить неодобрение и ощутить цензуру в связи с использованием гипноза в качестве дополнения к психоанализу. Вспоминаю свой визит несколько лет назад к выдающемуся авторитету в теории психоанализа. Он величественно сидел за столом под мрачным литографическим портретом Зигмунда Фрейда. Когда он начал упрекать меня за осквернение переноса гипнотическим обманом, Фрейд сердито смотрел на меня с явным неодобрением. Я, должно быть, хорошо защищал свою позицию, потому что в конце визита добрый доктор спросил меня, не может ли он направить ко мне резистентного пациента, в бессознательное которого, по его мнению, невозможно проникнуть. И, казалось, даже Фрейд смотрит на меня добрее.

Психоаналитики — отнюдь не единственные практики, цепляющиеся за догму. Есть много терапевтов биологической, бихевиоральной, гуманистической и других ориентаций, которые с редкой свирепостью привержены своему кредо и не склонны воспринимать доктрины, отличающиеся от их собственной. Большинство предубеждений распространяется на психоанализ и интрапсихические подходы вообще. Такое непринятие не может помочь, а, наоборот, обедняет терапевтическую программу. По общему признанию, психоанализ периодически обременяется нелепыми метапсихологическими утверждениями, которые имеют мало отношения к клинике. Однако в психоанализе существует динамическое измерение, которое является фундаментальным для понимания природы человека. Трудно понять, как можно быть хорошим психотерапевтом любого направления, не понимая игры сил, развертывающейся в бессознательном, защит и компромиссных образований, развиваемых для ослабления тревоги, символического представления конфликта, который выражается в симптомах, не признавая определяющего влияния раннего развития на структуру характера, а также без понимания снов и роли переноса и сопротивления в облегчении или затруднении терапевтического процесса.

Не нужно быть психоаналитиком, для того чтобы сознавать, насколько человечество обязано Фрейду за эти и другие фундаментальные идеи, преобразовавшие наши знания о функционировании здоровой и больной психики. Хотя иные его противники преуспели в сжигании Фрейда на костре, они не смогли уничтожить пепел, который до сих пор оказывает определяющее влияние на нашу профессиональную сферу. Я не понимаю, как возможно без разумного психоаналитического понимания устранить из психотерапии ее нынешнюю неопределенность; сделать ее в меньшей степени неким искусством, которое зависит от веры и пользы, приносимой плацебо, и в большей степени научной дисциплиной; получать результаты не только в виде облегчения симптоматики, решения проблем и улучшения на поведенческом уровне, но также серьезной коррекции нарушений, вызванных неправильным воспитанием; и достигать, по крайней мере, некоторого восстановления структуры личности.

К тому же, если мы должны планировать обучающие программы, нам следует также интересоваться не только интрапсихическими процессами. Нынешние психотерапевтические модели слишком ограничены несколькими замкнутыми областями, связанными с патологией. Поведение человека представляет собой интеграцию многих сложных систем. Попытки объяснить какой-нибудь аспект поведения в терминах той или иной системы и найти общий знаменатель между разными системами обычно приводят в тупик. Однако именно это мы пытаемся делать, когда сравниваем такие терапевтические направления, как психофармакология и экзистенциальная терапия, или бихевиоральная терапия и психоанализ. Это напоминает загадку: “Что общего между “Титаником” и мартини?” Ответ, конечно: “Лед”. Но лед ничего не говорит нам о “Титанике” и мало о мартини. Чтобы немного больше исследовать мартини, нам следует описать его ингредиенты — джин или водку, вермут, оливки или лук, емкость, в которую его наливают, — или же мы можем говорить о его вкусе и растрогаться этим, или обрисовать, как он влияет на наше поведение, или исследовать мотивации пьющего, вдохновляющие его напиваться этим напитком, или описать физические, социальные, психологические или моральные последствия его алкогольного воздействия.

Модели объяснения будут иметь мало общего между собой, но мы можем насильственно попытаться придать им “наукообразное” сходство. Результат будет так же абсурден, как ответ одного мальчика, которого просили дать определение коровы:
“Корова — это машина-автомат по производству молока. Она целиком покрыта недубленой кожей и поддерживается четырьмя вертикальными, передвигающимися опорами, по одной в каждом углу.

Передний конец содержит режущий и размалывающий механизм, а также головные прожекторы, отверстия для впуска воздуха и для выхлопных газов, бампер и звуковую сирену.

На обратном конце имеются сливное устройство и автоматическая мухобойка.

В центральном отсеке помещается агрегат гидрохимической переработки. Он состоит из четырех резервуаров ферментации и хранения, соединенных с помощью сложной сети гибких трубопроводов. Эта секция также включает нагревательный агрегат, снабженный автоматическим контролем температуры, насосную станцию и главную вентиляционную систему. Механизм по удалению отходов размещен в задней части этого центрального отсека.

Вкратце, внешние видимые детали: две гляделки, два серпа, четыре стойки, четыре висящих слива и свистящий рассекатель.

Имеется также подобная машина, известная как бык, которую не следует путать с коровой. Она не дает молока, но имеет другие интересные применения”.

(Автор неизвестен, Delaware County Farm & Home News)
Поиски единой теории эмоционального расстройства неизбежно приводят к такому скачущему путаному языку. Поскольку, говоря о поведении, мы имеем дело со множеством составляющих, от биологических до духовных, мы должны пользоваться разнообразными объясняющими моделями: биохимической, физиологической, научения, психоаналитической, динамической, ролевой, социологическими, философскими и другими, каждая из которых содержит конгломерат теорий.

Конечно, вопрос состоит в том, можно ли смешивать такие расходящиеся теории и надеяться при этом получить жизнеспособное соединение? Подобные попытки предпринимались. Например, мы обнаруживаем это в сочинениях нескольких теоретиков, которые, будучи ориентированными на биологическую парадигму или парадигму взаимоотношений, оставались верными принципам классической метапсихологии. В результате они попадали в то же самое положение, что и мальчик, описавший корову.

Обилие головокружительных языковых трюков вызывает подозрение, что последователи этих идей слишком запутались для того, чтобы признать, что они не понимают их смысла.

Задача будущего — определить, как пограничные области разных моделей соотносятся друг с другом. У нас все еще нет способа, как это сделать. Мы можем пытаться найти его, не увязая в болоте противоречий. В результате практики нескольких последних десятилетий мы стали понимать, что ни одна модель (медицинская, бихевиоральная, социологическая, экологическая и прочие) не достаточна для объяснения и лечения всех эмоциональных проблем. Направление, которое предлагается сейчас, заключается в возрастающем использовании мультимодальной терапии (Lazarus, 1976) и дифференциальной терапии (Frances, Clarkin & Perry, 1984). Дифференциальная терапия — это, образно говоря, старое вино в новых мехах.

В течение многих лет клиницисты подчеркивали необходимость системного подхода, признающего, что во всяком эмоциональном или психическом расстройстве мы имеем дело со многими переменными, требующими широкой эклектической ориентации. Один из первых эту идею высказал Адольф Мейер из Медицинской школы Джона Гопкинса. Многие психотерапевты только сейчас пришли к пониманию мудрости этой идеи. Патология никогда не ограничивается одной областью. Посредством процесса обратной связи любая эмоциональная проблема включает все системы адаптации.

Симптоматическое следствие разрушения любой из этих систем, как было упомянуто ранее, состоит в том, что имеется тенденция концентрировать настолько много внимания пациента и энергии, идущей на облегчение страданий, что это несовместимо не только с психоанализом, но также ни с одним видом психотерапии. Например, обсессивно-компульсивная симптоматика упорно не поддается анализу, когнитивной и другим видам терапии, и пациент может лечиться годами без улучшения. Однако воздействие на биологическую компоненту этого расстройства может помочь. Недавно мы случайно обнаружили медикамент (clomipramine), который дал нам новую точку зрения на это стойкое расстройство. В прошлом я лечил несколько случаев навязчивости в течение нескольких месяцев, до этого они не поддавались психотерапии в течение 30 лет или более. В течение нескольких недель под воздействием препарата симптомы были устранены так эффективно, что мои пациенты впервые смогли использовать динамические инсайты. Межличностные конфликты часто лучше поддаются индивидуальной терапии, когда для ослабления складывающихся напряжений одновременно проводятся семейная или супружеская терапия. Имеется много других примеров того, как сочетание разных видов терапии ускоряет лечение.

При системном подходе полагают, что ни одна единица психопатологии не существует изолированно, но является скорее частью совокупности взаимосвязанных единиц. Совокупность взаимодействующих биохимических, нейропсихологических, обусловленных особенностями развития, интрапсихических, межличностных и духовно-философских систем определяет, как человек думает, чувствует и ведет себя. Очевидно, некоторые из этих систем более интимно, чем другие, связаны с болезненными проявлениями, от которых индивид стремится избавиться. Самая экстренная помощь должна быть направлена на диагностику и начальное лечение наиболее серьезно затронутых систем. Конечно, может быть необходимо согласованное или поочередное воздействие на другие системы. Схема поведенческой цепочки, которая описана мной в другой моей работе (Wolberg, 1980), может служить удобным средством организации сложных фактических данных, которые влечет за собой такая практика.

Различные системы так объединены, что по цепочке вверх и вниз возникает обратная связь, когда функционирование одной из систем нарушается. На деле для индивида важнее всего конечный продукт такой обратной связи. В терапии нам следовало бы иметь дело и с источником, и со следствием этой обратной связи. Так мужчина, пытающийся найти облегчение депрессии и тревоги, может только косвенно упомянуть о своем супружеском разладе. Он, в свою очередь, возникает из неудовлетворенной потребности в зависимости, которая поддерживает враждебность к жене и усиливает переживание безнадежности и депрессию. Если мы просто сосредоточимся на симптомах, которые подрывают его здоровье, а именно на депрессии и тревоге, и будем лечить затронутую биологическую систему с помощью антидепрессантов-анксиолитиков, подобных алпразоламу (alprazolam), мы можем ожидать скорого ослабления симптомов. Однако на интрапсихическую и интерперсональную систему не будет оказано нужного воздействия, и они и далее будут беспокоить пациента. Следовало бы рассматривать супружескую и индивидуальную динамическую психотерапию в дополнение к психофармакологическому лечению, несмотря на то, что через обратную связь супружеская ситуация временно улучшается, когда пациент становится более спокойным под воздействием препаратов. Может быть, целесообразно сначала применять методы терапии для воздействия на те системы, к переменам в которых пациенты наиболее мотивированы и которые легче всего поддаются изменению. Это может быть нашей тактикой, когда мы работаем над обучением и мотивацией пациента к принятию более разнообразной помощи, чем он склонен получить вначале.

Мультимодальная и дифференциальная терапия основываются на принципе, что комбинация воздействует лучше, чем только один какой-то вид терапии. Эволюция психотерапии связана с эмпирическими исследованиями того, как такие комбинации могут работать наилучшим образом. Психофармакология уже нашла средства против депрессии, маниакальных состояний, психозов, тревоги, паники, фобий, невроза навязчивых состояний, гипер­активности и булимии. Воздействие на биохимическое звено в цепи адаптационных систем коренным образом преобразовало краткосрочные методы лечения этих болезненных состояний.

Разумеется, лекарства не привели к золотому веку, потому что проблемы, относящиеся не к сфере биологии, не могли быть искоренены с помощью медикаментозного лечения; и когда эти проблемы причиняли беспокойство, они требовали другого рода вмешательства в соответствии с их природой. Так, тревожность, обусловленная прошлым, возможно, нуждается в бихевиоральной терапии. Интрапсихические проблемы вызываются конфликтами в бессознательном, а неудовлетворительно функционирующие психологические защиты в качестве основных методов требуют психоанализа и динамической психотерапии. Межличностные проблемы наводят на мысль о групповой терапии, супружеской или семейной терапии как о предпочитаемых видах воздействия. Трудности, коренящиеся в окружении, социальных и культурных факторах — объекты консультирования и терапии социальной среды. Нарушения адаптации, поддерживаемые ложным самоутверждением, ценностями, эталонами и мнениями могут поддаваться коррекции при разъяснительных беседах, а в своих тяжелых формах — когнитивной терапии. Проводя дифференциальную терапию, мы можем находить тактику воздействия на системы, наиболее непосредственно связанные с заболеванием; и это может быть удачей, особенно в краткосрочной терапии. Обычно плохо функционирует одновременно несколько систем; и при этом, как я уже упоминал ранее, для получения существенных результатов, возможно, требуется комбинация нескольких видов терапии.

Выдвигалось обвинение, что дифференциальная терапия стремится работать с поверхностной симптоматикой и решением проблем и поэтому, возможно, упускает глубинные фундаментальные психодинамические составляющие. Практика не подтверждает этого. Не имеет значения, какие техники используются, индивид будет реагировать на них, используя свои обычные защитные уловки и увертки. Присущие пациенту зависимости, враждебность, реакции протеста, сопротивления и трансферентные реакции проявятся в виде индивидуальной реакции на терапевта и его техники либо непосредственно в переносе, либо символически в снах или отыгрывании вовне.

Если терапевт обучен распознавать динамические взаимодействия, он будет находиться в лучшем положении при обращении с ними, в частности, когда они возникают в виде сопротивления некоторой технике, используемой им в данный момент. Таким образом, любая форма терапии может служить входом во внутреннюю жизнь пациента; и если реакции пациента проясняются и интерпретируются специалистом, и отношения между терапевтом и пациентом складываются хорошо, пациент и разовьется как личность, и получит облегчение симптомов. Так, каждая терапевтическая инициатива, даже фармакотерапия, потенциально имеет возможность стать психоаналитическим начинанием, ведущим к некоторому изменению характера. Я верю, что будущее психотерапии связано именно с ориентацией такого рода.

Из-за узко специализированного образования многие из нас воспринимают свой собственный раздел терапии как первостепенный, а другие — как отклоняющиеся и неважные. Поэтому наши навыки слишком ограничены и связывают нас по рукам и ногам, когда мы сталкиваемся с патологией, которая требует методики вне нашей специализации. И если мы являемся чисто бихевиоральными терапевтами, мы, вероятно, не сумеем эффективно работать с опасной депрессией, когда угроза суицида делает необходимым срочное фармакологическое или электросудорожное воздействие. Или же, если мы ортодоксальные психоаналитики, мы окажемся в безвыходном положении в случае деятельного подростка, которому нужна кризисная семейная терапия. Когда же терапевты, основывающиеся на едином подходе, понимают свои ограничения и желают передавать проблемы, выходящие за пределы их узкой области, коллегам-специалистам в других областях психотерапии, их пациенты имеют лучшие шансы получить помощь. Но из-за сверхконфиденциальности, материальной необходимости или обычного нарциссизма некоторые психотерапевты не внимают голосу разума и пытаются подогнать все проблемы к своему узко специальному подходу, не получая при этом выдающихся результатов. Как следствие, громадное большинство пациентов не получают оптимальной терапии.

Предположим, что психотерапевт — достаточно проницательный диагност, чтобы понять, что безотлагательная проблема находится вне его компетенции и необходимо обращение к специалисту, и предположим, что он хотел бы к нему обратиться. Что происходит, если в пределах достижимости нет такого специалиста? Эта ситуация не является необычной. За исключением нескольких крупных городов этой страны, возможности ограничены. Мне кажется, что, планируя в будущем образовательные программы, следовало бы учесть этот факт. Необходимо обучение широкому диапазону психотерапевтических подходов, в идеале такое обучение должно включать психоанализ, бихевиоральную терапию, когнитивную терапию, гипноз, стратегическую терапию, терапию среды, групповую, семейную, супружескую терапию и фармакотерапию. Следует обучать, когда и как применять эти методы и как эффективно их сочетать с целью более эффективной реконструкции личности к наибольшей пользе пациента.

Поскольку стресс, вызванный экономическими переменами и продолжающейся нестабильностью в мире, нарастает, национальные, общественные, семейные и личные проблемы будут поставлять психотерапевтам все больше пациентов. Это будет все сильнее вынуждать нас расширять свой кругозор, чтобы изменять образ действий. Это в особенности требуется от всех нас как психотерапевтов: и от аналитиков классической школы, исследующих бессознательное в попытках вырвать секреты инфантильного невроза у пациентов и вводящих их в невроз переноса, и от неофрейдистов, прилагающих усилия, чтобы дать пациентам корригирующий эмоциональный опыт в рамках терапевтических межличностных отношений, и от бихевиоральных психотерапевтов, пытающихся скорректировать поведенческую дефицитарность или расширить конструктивный репертуар, воздействуя на независимые переменные, функцией которых является поведение, и даже от фармакотерапевтов, ведущих химическую войну с неврозами.

Мы должны освободиться от страхов, свойственных людям, столь преданным своим убеждениям, что они не в силах пересмотреть их, даже когда обстоятельства подтверждают, что эти воззрения неверны. Если мы уверены в праве других на еретические мнения и даже на применение на практике методов, которые мы считаем ниже своего достоинства (всегда при этом, конечно, оставаясь экспериментаторами, то есть извлекая из этой практики суть, которую можно было бы проверить), то мы не должны в дальнейшем оставаться узниками своих собственных концептуальных моделей. Терпимость к точкам зрения, отличающимся от нашей собственной, – основной принцип (не имеет значения, какой ярлык мы навешиваем на себя как психотерапевты) для понимания того, что коллеги могли проделать не тот же самый путь, что и мы. Отказываясь от ограниченности наших отношений друг к другу и нашим специальным техникам, мы поможем рассеять тот глубокий пессимизм, который периодически обволакивает психотерапию в процессе ее эволюции. Мы могли бы даже вывести ее с изолированной орбиты в открытый космос, чтобы совершилась ее настоящая эволюция и она по праву заняла место в солнечной системе других наук.

Литература

Bion, W. (19Б9). Experiences in groups. London: Tavistock.

Bion, W. (1970). Attention and interpretation. London: Heinemann.

Fairbairn, W.R.D. (1964). An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.

Frances, A., Clarkin, J.F., & Perry, S. (1984). Differential therapeutics in psychiatry. New York: Brunner/Mazel.

Freud, A. (1937). The ego and the mechanisms of defense. London: Hogarth.

Fromm, E. (1941). Escape from freedom. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Fromm, E. (1969). Sigmund Freud’s mission. New York: Harper & Row.

Gedo, J. (1980). Reflection of some controversy in psychoanalysis. Journal of the American Psychological Association, 28, 363—383.

Guntrip, H.J. (1968). Schizoid phenomenon, ob-ject relations and the self. New York: International Universities Press.

Guntrip, H.J. (1971). Psychoanalytic theory, therapy and the self. New York: Basic Books.

Hartmann, H. (1968). Ego psychology and the problem of adaptation. New York: International Universities Press. Homey, K. (1937). The neurotic personality of our time. New York: W.W. Norton. Homey, K, (1939). New ways in psychoanalysis. New York: W.W. Norton.

Jacobson, E. (1964). The self and the object world. New York: International Universities Press.

Jacobson, E. (1971). Depression: comparative studies of normal, neurotic and psychotic conditions. New York: International Universities Press.

Kernberg, 0. (1976). Object relations: theory and clinical psychoanalysis. New York: Jason Aronson,

Kernberg, 0. (1980). Internal world and external reality. New York: Jason Aronson. Klein, M. (1948). Contributions to psychoanalysis, 1921—1948. London: Hogarth. Klein, M. (1967). Directions in psychoanalysis.

New York: Basic Books. Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press.

Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press.

Lazarus, A.A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer.

Mahler, M.S. (1967). On human symbiosis and the vicissitudes of individuation. Journal of the American Psychoanalytical Association, 15, 740—763.

Mahler, M.S. (1975). The selected papers of Margaret S. Mahler. New York: Jason Aronson.

Reich, W. (1949). Character and analysis (3rd ed.). New York: Orgone Institute Press.

Sullivan, H.S. (1947). Conceptions in modern psychiatry. Washington, D.C.: William Alanson White Psychiatric Foundation.

Sullivan, H.S. (1963). The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton. Winnicott, D. (1966). The maturational process and the facilitating environment. New York: International Universities Press.

Wolberg, L.R. (1980). The handbook of short-term psychotherapy. New York: Thieme-Stratton, Inc.

Дискуссия с Арнольдом Лазарусом

Одна из главных причин того, почему я стал психотерапевтом, — это знакомство с книгой доктора Волберга, написанной им в 50-е годы, под названием “Техники психотерапии” (“The Techniques of Psychotherapy”, Orlando, FL: Grune & Stratton, 1977). В то время я был студентом университета Иоханнесбурга и намеревался специализироваться в английском языке. Мне случайно попалась эта книга, большая, толстая, в коричневом переплете, она произвела глубокое впечатление. Я был поражен и сказал себе: “Вот чем я хочу заниматься”. Поэтому я считаю Ларри виновным в том, что я сегодня нахожусь здесь. Читая эту книгу, я не знал, что 30 лет спустя я буду в Аризоне, в Фениксе обсуждать доклад доктора Волберга. Все эти годы меня поражала энциклопедичность кругозора доктора Волберга. Его книга, посвященная медицинскому гипноанализу, подчеркнула многое, что только теперь начинают постигать. Вообще одна из вещей, поражающих меня в нашей области, это то, как наши коллеги непрерывно ходят по кругу. Это удивительное явление.

Ну, что же сказать, если мы имеем дело с человеком, который пишет так замечательно? Когда я читал его статью, предназначенную для этой дискуссии, моей первой мыслью было: “Хотел бы я уметь писать так”. И я хочу прочитать только один абзац, чтобы показать вам, что я имею в виду. Потом я хотел бы набраться смелости, если это возможно, и начать драться. Если мы не будем драться, зачем же эта конференция?

Мне нравится этот абзац по многим причинам. “Многие профессионалы, — говорит доктор Волберг, — являются заложниками своей ригидности, возникшей в начале обучения”. Теперь я собираюсь атаковать Ларри за то, что он напоминает заложника своей ригидности, возникшей в начале обучения, а он может защищаться, я уверен, что он станет защищаться. “В результате, — продолжает он, — область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов”. Это прекрасно сказано. “В избытке существуют конкурирующие модели, каждая претендует на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются”. Я уверен, что именно это одна из главных помех развитию нашей области, что многие ограничены одной-двумя моделями и не открыты для влияния многих различных представлений. В своей статье доктор Волберг обратил внимание на ряд моделей, которые следует использовать, чтобы достичь всестороннего понимания человека.

Я не знаю, проводит ли доктор Волберг то же самое различие, которое провожу я, между неимоверной опасностью теоретического эклектизма и достоинствами эклектизма технического. Когда вы говорите о комбинировании психоанализа и бихевиоральной терапии (и многие практикуют такое сочетание), если у вас есть прочные воззрения на фундаментальные модели, на эпистемологические обоснования этих различных дисциплин, вы видите, что они совершенно несопоставимы с точки зрения их конечных целей. Это не должно противоречить использованию техник, возникших из другой дисциплины. Но говорить: “Давайте сочетать психоанализ и бихевиоральную терапию, давайте возьмем лучшее из обоих,” — опасно, это может давать результаты только в упрощенных моделях. Здесь не место уделять внимание методическому эклектизму. Я этим занимаюсь у себя на семинаре, который посещают некоторые из вас.

Но вот какие моменты хотел бы я затронуть, говоря, что, по моему мнению, доктор Волберг также до некоторой степени заложник своей ригидности, возникшей в начале обучения. Он очень эклектичен, и он одним из первых среди аналитиков сказал в те времена, когда я был еще отъявленным бихевиористом, что то, что впоследствии было названо “снятием симптома”, не приводит с неизбежностью к рецидиву симптома и к быстрому сдвигу в психоз, а что в действительности устранение симптома перестраивает психические силы. В то время это было глотком свежего воздуха. Он продолжил выступления с весьма эклектичными идеями, но это могла быть теоретическая эклектика, и в этом случае нам придется скрестить шпаги.

Одно высказывание доктора Волберга напомнило мне эпизод из прошлого, когда я нечаянно стал заклятым врагом некоего психоаналитика, который направил ко мне пациента. Вот это высказывание: “Чтобы привести пациента в состояние восприимчивости к анализу, могут понадобиться некоторые неаналитические техники”. Вы видите, идея состоит в том, что конечная и наиболее утонченная процедура — это все-таки психоанализ, а все эти другие вещи приводят пациента в состояние, когда он или она могут получить пользу от настоящей терапии. Вот как это звучит.

Итак, что произошло в том случае? Психоаналитик направила ко мне пациента, который доставил ей неимоверные трудности, потому что он прочитал где-то о быстрой терапии, и при этом страдал фобиями, был чрезвычайно гиперсензитивен и очень тревожен. Аналитик сказала: “Обратитесь к Лазарусу, он может разобраться с этой ерундой, при этом вы станете восприимчивым к подлинной проработке бессознательных факторов”. Поэтому пациент пришел ко мне с таким представлением, что я уберу эти тривиальные симптомы и затем верну его для настоящей работы. Я вооружился моей мультимодальной мешаниной и провел тренировку уверенности в себе, тренинг навыков общения, вник в ряд дисфункциональных убеждений, поработал с супружескими проблемами, вовлек в работу жену и так далее. Спустя шесть или семь месяцев этот индивид был в приличном состоянии. Нужно сказать, что тревожность, фобии, сензитивность ушли, и он был вполне счастлив. Теперь наступил момент, когда, по этическим соображениям, следовало вновь направить пациента к аналитику. Пациент спросил: “Зачем?” Я ответил: “Для анализа”. — “Почему?”— “Ну, очевидно, это нужно”. Он не пошел к психоаналитику, и психоаналитик думает, что я развратил его ум и поступил неэтично, уведя пациента. Поэтому говорили, что Лазарус плохой психотерапевт.

Я бы хотел услышать еще немного, возможно, в ответном слове доктора Волберга об упомянутом “приведении пациента в состояние восприимчивости к анализу”, когда неаналитические техники могут быть достаточны.

Теперь обратимся к еще одному аспекту, который я нахожу наиболее интересным. Случилось так, и я думаю, что дифференциальная терапия развивается именно в этом направлении, что подбор типа лечения становится все более жизнеспособным. То есть существуют специальные показания. Если взять, к примеру, индивидуума с фобией, то какова специфика, каковы показания? Фрейд говорил о том, что пока вы не подвергнете пациента с фобией воздействию фобического стимула, вы не дадите ему шанса расстаться со своей фобией. Фрейд отмечал, что стимулирующее воздействие должно дать богатые ассоциации, которые можно анализировать и проработать. Он не проводил контрольной серии, которая состояла бы только в воздействии соответствующего стимула, без свободных ассоциаций и анализа. Однако использование стимулов — это sine qua non5, и терапевт, думающий, что можно устранить фобию, лишь поняв ее, обречен на неудачу.

Во многих учебниках сказано, что лица с обсессивно-компульсивной симптоматикой — трудноизлечимые, тяжелые пациенты, и это справедливо. Но давайте рассмотрим результаты, чтобы понять, что воздействует. Если вы в случае обсессивно-компульсивной симптоматики столкнулись с “заржавевшими” ритуалами, упорной навязчивостью, позвольте мне сказать вам, что нежный любовный уход здесь не поможет. Что касается десенситизации, гипноза и медитации, — забудьте о них. Они не окажут воздействия на большинство навязчивостей. Но что же поможет?

На них смогут подействовать предупреждение реакции, моделирование и “техника наводнения”. Некоторые, возможно, не знают, что означает предупреждение реакции. Вы могли это видеть несколько лет назад в очередной комедии Мела Брукса о человеке, которому было 2000 лет. У этого человека была навязчивость: он постоянно рвал газеты. Он пытался получить помощь и ходил по психотерапевтам. Он испытал на себе психоанализ, гипноз — ничто не помогало. Наконец, кто-то сказал ему: “Не рвите газету”. И он ответил: “Ой, мне никогда этого не говорили!” Вот это и есть предупреждение реакции.

Несколько лет назад мои коллеги и я столкнулись с неким индивидом, который проявлял много обсессивных и компульсивных элементов, включая причудливый ритуал, в котором он описывал круги руками. По-видимому, он не был психотиком, но имел много странных симптомов, включая компульсивное мытье рук и страх заражения (микробов) и почти бредовое убеждение, что если кто-то тучный коснется его, то и он может заразиться ожирением. Поэтому он, как чумы, боялся любого очень полного человека.

Бедняга очень страдал, поэтому мы сначала использовали предупреждение реакции, чтобы остановить его действия. Мы установили за ним 24-часовой надзор. Мы даже надели ему на руки рукавицы. Затем, занявшись его фобией методом “наводнения”, мы заставили его иметь дело с грязным бельем со всей больницы и не разрешали ему мыть руки в течение недели. Ему пришлось каждый день есть, ни одного раза не помыв рук. Я был в страхе, что мне не повезет и он сляжет с гриппом или простудой — это стало бы концом лечения. Везенье сыграло свою роль. Однако он был здоров и, конечно, переполнен тревогой. Что касается ожирения, мы заставили всех людей с большим весом быть около него, поворачивать его, дотрагиваться до него; это была техника “наводнения”. Некоторые говорили со мной, выражая надежду, что у меня была хорошая ЭКГ до того, как я начал всем этим заниматься. Дело в том, что иногда эти героические методы необходимы, иначе вы ничего не добьетесь с такими застарелыми проблемами.

Но если все, что вы делаете, сводится к этому, если вы занимаетесь только уничтожением паутины обсессивно-компульсивных ритуалов, я предсказываю, что очень скоро наступит рецидив. В моем подходе, кроме разрушительной работы с помощью предупреждения реакции, моделирования и техники “наводнения”, следует также работать над другими остаточными проблемами; следует обратить внимание на физические ощущения, работу воображения, познавательные функции и личностные и соматические нарушения. Это мультимодальный подход.

Однако, если вы посмотрите на исследования результатов, вы поймете, что одним из главных факторов здесь являются методы, основанные на успехах при выполнении задачи. Такие методы наиболее действенны. Эти методы всегда достигают успеха быстрее, чем чисто когнитивные интервенции. Нужно сказать, что если вы можете убедить кого-то делать что-то другое или по-другому, то тогда вы можете достичь финиша. Доктор Волберг был одним из первых аналитиков, сказавших, что это дорога с двусторонним движением, что изменения в поведении часто вызывают инсайт. Не только инсайт всегда должен вызвать изменения в поведении — это дорога с двусторонним движением.

На этом мое выступление заканчивается. Я только хочу подчеркнуть одно из фундаментальных, по моему мнению, достоинств, которое продемонстрировал доктор Волберг, — оно оказывало на меня влияние в течение всей моей карьеры — широту его взглядов и способность к переменам. Это поразило меня в 50-е годы, когда я студентом впервые прочел “Техники психотерапии”, — широта понимания более глубины важна для изысканий с использованием многих моделей. В этом смысле доктор Волберг — один из моих героев, стимулировавших и влиявших на меня, и, конечно, мой любимый аналитик.

Ответ доктора Волберга

Я хотел бы сказать немного о замечании доктора Лазаруса, которое касается устранения симптомов. Иногда оно может быть насущно необходимым видом терапии. Определенно, в кратко­срочной терапии — это предпочтительная цель. Я вспоминаю случай трехлетнего мальчика, который фактически морил себя голодом, ему грозила гибель. Его показывали всевозможным врачам. Ему давали все на свете, а маленький мальчик отказывался принимать пищу. Когда его кормили насильно, следовала рвота. Его положили в больницу и в течение трех недель кормили через трубку, он прибавил в весе. По возвращении домой он сбросил все, что набрал. Они были вне себя. Врач позвонил мне и сказал: “Не согласитесь ли вы применить гипноз к этому мальчику и посмотреть, не заставит ли это его есть?” Я ответил: “Ну, это нужно сделать, но я был бы рад побеседовать с семьей.” В назначенный день мать была в комнате ожидания, а маленький мальчик, настоящий скелет, вошел в мой кабинет. Мы немного поговорили, и затем я применил гипноз. Когда сеанс закончился, он вышел из кабинета, мать взяла его за руку и они стремительно исчезли. Я никогда их больше не видел. Я понял, что ничего не получилось.

Они больше не вернулись, но через шесть лет мне позвонил тот же самый врач и сказал: “Доктор Волберг, у вас так хорошо получилось с тем мальчиком, что я собираюсь направить вам еще одного пациента. Это девочка из Швейцарии, она выдергивает у себя брови и ресницы”. Я спросил: “О каком случае вы говорите?” Я забыл пациента. Он мне ответил, и я вспомнил. “Вы не можете дать мне адрес? Я бы хотел написать матери и узнать, что произошло”. Он дал мне адрес, и я написал матери, что я очень хотел бы знать, что случилось после их визита ко мне. Затем я получил письмо от леди с фотографией девятилетнего мальчика, он был довольно полный. Она написала: “Доктор, это было удивительно. В ту минуту, когда он вышел от вас, он попросил картошки. Он никогда не любил картофель. И после этого он начал есть”. Она писала: “У меня есть секрет, я должна рассказать его вам. Когда вы были в кабинете, я очень нервничала, поэтому ходила по комнате и приложила ухо к двери; я услышала, как вы сказали: “Ты захочешь есть. Ты захочешь есть. Ты захочешь есть”. И, доктор, я набрала 15 фунтов”. Что служит подтверждением либо того, что такое сильное внушение действует через закрытую дверь, либо того, что устранение симптома может быть столь эффективным, что дальше уже не будет нужна никакая терапия.

К сожалению, я полагаю, это редкое явление, и люди, помимо устранения симптоматики, действительно нуждаются в некотором руководстве, каком-то понимании того, что позволит им приспособиться к жизненным стрессам без коллапсирования в некий симптом или проблему.

Вопросы и ответы




Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница