Психотерапии



страница5/20
Дата21.05.2016
Размер5.08 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
    Навигация по данной странице:
  • Вопрос
Вопрос: Я хотел бы задать вопрос и доктору Волбергу, и доктору Лазарусу. Вы так говорили об устранении симптома, как будто на этом заканчивается роль психотерапевта. Интересно, как вы видите участие терапевта в процессе роста и реализации потенциала человека — включается эта задача в ваш подход или нет?
Волберг: Мне казалось, я подчеркнул, что даже устранение симптома может разрешиться ростом и улучшением самопонимания, но иногда это не происходит спонтанно. Может быть, необходимо использовать другие методы, другие техники, отличные от тех, что сняли симптомы, чтобы помочь пациенту осознать его глубинные проблемы и помочь ему в отношении его роста. Вот здесь может быть очень важным динамическое понимание. Это не значит, что человек, использующий психоанализ, должен пройти жесткий процесс классического психоаналитического тренинга. Люди, не имеющие собственных глубоких эмоциональных проблем, в состоянии развивать со своими пациентами продуктивные отношения, переживать близость и эмпатию и использовать собственные чувства и поведение в контексте психодинамического понимания ситуации. Понимание сновидения, переноса и, главным образом, своих собственных проблем и того, как эти проблемы выявляются и способны накладываться на процесс терапии, может оказаться довольно существенным. Очевидно, обучающий анализ может в огромной степени способствовать этому, но не является абсолютной необходимостью.
Лазарус: В своем подходе я никогда не использую слово “симптом”, потому что для меня оно означает симптоматику или что-то еще. Поэтому я никогда не устраняю симптомы. Я имею дело с проблемами и их разрешением, и это сильно отличается от устранения симптомов. Иногда проблемой является устранение за­труднений, и больше ничего не приходится делать. В других случаях она приводит к другим элементам, и поэтому вы получаете целую иерархическую структуру, которую нужно устранить. Но рост происходит, когда вы в самом деле устранили проблему, бывшую препятствием для благополучия. Тогда люди могут воспринимать имеющиеся стимулы, прежде не воспринимавшиеся, потому что способность к их восприятию притуплялась болью. Это краткий набросок моих идей.
Вопрос: Выходя за профессиональные рамки, я хотел бы попросить вас прокомментировать, если можно, то, что я назвал бы течениями, параллельными нашей профессии. Речь идет о движениях, обещающих немедленные перемены, говорим ли мы о Хари Кришна или о трагедии в Джонстауне. Мне кажется, что существует заимствование техник непрофессионалами. Я надеюсь, что вы остановитесь на нашей ответственности за это или просто выскажете некоторые общие впечатления об этом явлении.
Волберг: Существует не менее 250, даже больше, видов терапии, которые оказываются действенными. Среди этих терапевтических направлений — такие движения, как кришнаиты и феномен преподобного Муна. Люди постоянно действуют, чтобы получить какое-то облегчение своих проблем. Большинство людей, вовлеченных в эти новые терапии, включающие богоподобную фигуру, которой они могли поклоняться, были связаны с пропагандой какого-то рода. Они не верили обычным авторитетам и искали какую-то неопределенную магическую фигуру, которая могла бы поднять их из болота и принести им некую неизбежную судьбу.

На самом деле многие из них проецируют свои собственные потребности в грандиозности на возведение грандиозной фигуры, на которую они могли бы положиться. Многие религии зависят от этого. В этих движениях вы можете найти людей, многие из них очень больны, которые в них получают облегчение, будучи не в силах адаптироваться к другим формам терапии. Что специфически присуще этим людям, сказать трудно. Тем не менее, мне кажется, что там, где личность способна найти облегчение посредством взаимодействия с некоего рода богоподобной фигурой, там должно быть постоянное стремление к новым влиятельным фигурам, на которые можно положиться. Я бы дал такую оценку, что облегчение, которое человек получает там, в значительной степени зависит от его способности придавать влиятельному лицу роль божества. Когда эта роль рассыплется, человек возвратится в свою обычную болезнь и будет продолжать поиск других могущественных фигур.


Вопрос: Я хотел бы узнать мнение доктора Волбергa о том, целесообразно ли, чтобы психотерапия более реализовывала функцию обучающую, чем медицинскую?
Волберг: Я считаю, это отличный вопрос. Я всегда чувствовал, что психотерапия — скорее процесс обучения, чем процесс лечения. Многие психотерапевты преданы медицинской модели. Конечно, с подъемом биологической терапии медицинская модель заняла более значительное место. Однако я думаю, что психотерапия в основе своей есть процесс обучения.
Вопрос: Сегодня утром я получил информацию о том, что будущее — за эклектизмом и что он необходим для развития нашей профессиональной области. Это важно для меня. Я чувствую — думаю, и другие участники этой конференции чувствуют, — что трудно сохранять объективность и не впадать в заблуждения. Хотелось бы знать, нет ли рекомендаций, каким образом не запутаться в массе возможностей?
Волберг: Я думаю, это тоже очень важный вопрос. Конференция по дифференциальной терапии, о которой я уже говорил, посвящена именно этому вопросу. Как вам интегрировать все эти терапии, как их комбинировать? Когда вам их использовать? Как они соотносятся с вашим излюбленным подходом? Как объединить ваш собственный подход со всем этим чудовищным количеством модальностей, которые проявляются? Это будущее психотерапии. Мы переживаем сейчас особый момент. Мы не слишком много знаем о пограничных областях различных систем, но мы знаем определенно, что модальности, которые относятся к каждой из этих систем, должны быть объединены в метод, наиболее продуктивный для пациента. Именно это область будущих исследований, как мне кажется.

Лазарус: Скоро появится книга под редакцией Джона Нокросса под названием “Руководство по эклектической психотерапии” (John Norcross. Handbook of Eclectic Psychotherap.y New York: Brunner/Mazel, 1986), которая пропагандирует системный эклектизм. Я бы настоятельно рекомендовал эту книгу. Конечно, я полагаю, что множество авторов, включая меня, попытались изложить суть этого важного вопроса.
Вопрос: Вопрос доктору Волбергу. Американская психиатрическая ассоциация в настоящее время намеревается издать, к ужасу некоторых, руководство по психотерапиям, по всем терапиям. Интересно знать, что вы об этом думаете и, по крайней мере, какого рода требованиям должно удовлетворять, по вашему мнению, такое руководство?
Волберг: Я думаю, это очень конструктивная идея, ее следует осуществить. Именно обрисовать существенные моменты каждой из терапий. Однако это также может быть очень туманно. Читатель должен быть в состоянии провести различия между видами терапии и знать, когда их применять. Все мы имеем собственные пристрастия к своим методам работы. У всех нас свой стиль терапевтической работы, и мы пришли к тем терапевтическим техникам, которые имеют для нас особое значение. Вероятно, они взаимосвязаны с нашими собственными личностными проблемами.

Я также убежден в том, что не имеет значения, какую терапию человек практикует и какая кажется ему наиболее удобной — бихевиоральная терапия, или же психоанализ, или лекарственная терапия, или что-то еще, — этот терапевтический процесс дает ключ к внутренним проблемам личности. Я-система пациента, его влечения и защитные механизмы могут проявиться посредством способа, с помощью которого он реагирует на частный вид терапии. Не имеет значения, проходит ли человек бихевиоральную, когнитивную или другого рода терапию: он ответит своим переносом на терапевта, своими установками к тому, что воздействовало на него, и своими чувствами относительно самого себя. Очень часто пациент станет говорить: “Мне ничто не принесет пользы. Я не могу откликнуться на это. Мне ничто не помогает”. И тогда придется иметь дело с фундаментальными проблемами пациента на другом уровне, отличном от того, который предлагает система, примененная вначале.

Мне невольно хочется рассказать вам историю о человеке, который долгое время проходил терапию и говорил психотерапевту: “Знаете, вы мне не помогаете. Фактически мне становится хуже, и я вообще не вижу прогресса. Кажется, мне никогда не станет лучше”. Так продолжалось каждый сеанс. Он атаковал психотерапевта жалобами о том, как ему плохо и никогда не станет лучше. Терапевт стал ему часто отвечать: “Хотел бы я иметь шесть таких пациентов, как вы”. Наконец, человек сказал: “Доктор, я хочу спросить вас. Я знаю, что доставляю вам трудности не один год. Как же вы продолжаете говорить мне, что хотели бы иметь шесть таких пациентов?” Тот ответил: “У меня двенадцать таких пациентов, как вы. Я хотел бы, чтобы их было шесть”.

Джадд Мармор

Психотерапевтический процесс:

общие знаменатели

различных подходов

Джадд Мармор — адъюнкт-профессор психиатрии Калифорнийского университета, Лос-Анжелес. Получив диплом в медицинском колледже Колумбийского университета в 1933 году, он занимался медициной более 50 лет. Джадд Мармор был президентом Американской психиатрической ассоциации, Американской академии психоанализа, а также Группы совершенствования психиатрии. За выдающие достижения в области психиатрии Джадд Мармор был награжден Американским коледжем психиатров, а также Американской психиатрической ассоциацией. В настоящее время доктор Мармор входит в издательский совет 14 журналов. Он автор пяти и соавтор одной книги. Около 300 научных трудов написано им самостоятельно или в соавторстве. Большая часть его трудов посвящена психоанализу и человеческой сексуальности.

В качестве общей основы всех существующих в настоящее время направлений психотерапии Джадд Мармор выделяет семь факторов. Сам он является сторонником недирективных психодинамических методов, которые формируют автономию пациента. Он настаивает на тщательном изучении истории жизни пациента, указывая на то, что выбор терапии может быть продиктован диагностическими исследованиями. Терапевтические вмешательства должны основываться не на догме, а на стремлении к повышению уровня адаптации пациента.
Моя карьера в психиатрии началась около 50 лет назад, в середине 30-х годов. В то время психоаналитические учреждения были единственным местом, где можно было научиться тому, как проводить психотерапию; никаких других направлений психотерапии тогда не существовало. Вместе с тем, середина 30-х годов была временем интенсивного развития психоаналитического движения. Каждый из аналитиков, работавших тогда, отстаивал правоту своей школы. Среди них были классические фрейдисты, юнгианцы и адлерианцы; были приверженцы школ Карен Хорни, Эрика Фромма, Гарри Стака Салливана, а также последователи Абрама Кардинера и Сандора Радо, и каждая из этих школ предлагала свой особенный тип мышления. Таким образом, даже внутри самого психоаналитического движения существовало огромное разнообразие течений и противоречий.

Мне посчастливилось иметь в то время друзей в каждой школе, и я с интересом отмечал, что все они сообщали об одинаково удовлетворительных результатах. Их пациенты тоже были полны энтузиазма относительно опыта работы со своими совершенно разными аналитиками. Другое интересное наблюдение заключалось в том, что некоторые пациенты не могли добиться успеха независимо от того, у представителя какого направления они проходили терапию, и неудовлетворительные результаты, казалось, больше зависели от личных качеств терапевта, чем от его теоретической ориентации. Результаты наиболее понимающих, мудрых и эмпатических аналитиков оказывались наилучшими — независимо от той школы, к которой они принадлежали.

В итоге я спросил себя, почему психоанализ самых разных теоретических направлений достигает сходных результатов. Казалось очевидным, что, поскольку интерпретации разных терапевтических направлений были одинаково эффективны, причиной сходных результатов должен был быть некий общий терапевтический знаменатель, проходящий через все школы терапии.

Затем, в середине 50-х, мне представилась возможность изучить этот вопрос более глубоко. Я стал участником совместного трехлетнего исследования природы психоаналитического процесса, проводимого известным психиатром Францем Александером и его коллегами. В ходе этого исследования тщательно наблюдались и регистрировались через одностороннее зеркало терапевтические трансакции между рядом опытных терапевтов и их пациентами. Одна из отправных идей этого исследования заключалась в том, что ни терапевт, ни пациент не могут адекватно описать то, что происходит, потому что они являются неотъемлемой частью самого процесса; только внешний наблюдатель может объективно наблюдать целостность взаимодействий между терапевтом и пациентом. До того момента считалось, что наблюдение человека извне значительно модифицирует терапевтический процесс, но мы обнаружили то, что ныне является уже общепризнанным, а именно, что, за исключением первоначального самоосознания терапевта и пациента, терапевтический процесс идет как обычно.

Что же мы открыли? Возможно, наиболее существенным результатом этого долгого и тщательного исследования стало осознание всей сложности и множественности взаимодействующих составляющих психотерапевтического процесса, как вербальных, так и невербальных. То, что раньше рассматривалось как действия терапевта с пациентом или для него, теперь воспринималось как нечто, происходящее между ними, а “терапевтическая техника” оказывалась всего лишь одним из многих задействованных факторов.

Позвольте мне предложить вам некую идею того, что представляют собой эти факторы, и показать их роль в разных психотерапевтических направлениях.

Первым и наиболее важным элементом всех психотерапевтических трансакций является природа взаимоотношений между пациентом и терапевтом. Несмотря на широкое распространение этого термина, он, тем не менее, содержит в себе весьма большие неясности. Пациент обращается к терапии, испытывая боль, страдания, неприспособленность и запутанность, и ищет помощи у терапевта, социальный статус которого дает ему возможность оказывать помощь другим. Таким образом, пациент привносит с собой не только разной степени мотивацию, но и определенные ожидания и надежды на то, что терапевт ему поможет. Реальные качества пациента, которые он привносит в терапию, — его ум, социальная и профессиональная компетентность, его красноречие, его система ценностей и жизненная ситуация, — все они играют определенную роль в терапевтической трансакции, наряду с природой нарушений пациента, качеством и количеством его защит, сопротивлений, искажений переноса и степени существующей вторичной выгоды.

Некоторые терапевтические школы относятся с иронией к понятию переноса как к тому, что было придумано Фрейдом и не существует на самом деле. Дело, однако, в том, что явление переноса не было придумано Фрейдом. Он просто дал ему название. Это означает, что каждый человек привносит в межличностное взаимодействие определенные способы восприятия жизни и других людей, которые были определены его прошлым жизненным опытом. Эти переживания прошлого зачастую искажают то, как индивид воспринимает свою нынешнюю реальность. Так, основываясь на прошлом опыте, индивид может чувствовать, что все авторитетные фигуры отвергают, наказывают, осуждают его и являются авторитарными. В результате в своей нынешней жизни он может искаженно воспринимать авторитетные фигуры и вследствие этого иметь по отношению к ним неоправданные ожидания. Эти бессознательные искажения составляют основу феномена переноса.

Чаще всего терапевт является идеализируемой фигурой, поскольку пациент идентифицирует его со своими желаниями и надеждами на то, что он будет для него безупречным родителем, способным оказать ему наиболее эффективную помощь.

У терапевта тоже есть свой опыт и история развития, которые могут приводить к определенным искажениям, несмотря на собственный психоанализ, пройденный им. В том случае, когда эти искажения привносятся в терапевтический процесс и оказывают влияние на то, как терапевт воспринимает своего пациента или ведет себя по отношению к нему, эти искажения составляют основу реакции контрпереноса.

Таким образом, терапевт тоже привносит в психотерапевтическое взаимодействие как свои сознательные, так и бессознательные качества. Его реальные качества — тепло, искренность, эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость, личный стиль и т.д. — играют важную роль во взаимодействии с пациентом. Если к этому добавить собственные эмоциональные потребности терапевта, его амбиции и систему ценностей, а также любые возможные искажения контрпереноса, то понимание сложных переменных, задействованных во взаимоотношениях пациент-терапевт будет еще более затруднено. То, как развивается и формируется матрица терапевт-пациент на каждой терапевтической встрече, является фундаментом, на котором строится терапевтический процесс и от которого зависит, будет ли исход этого процесса позитивным или негативным.

Помимо формирования матрицы, в психотерапевтическом процессе происходит также ряд других вещей. Прежде всего это снижение эмоционального напряжения, основанное на способности пациента доверять и выражать свои чувства человеку, на поддержку которого он надеется и который может оказать ему реальную помощь. При этом чем выше доверие к терапевту, чем больше надежда и ожидание помощи, тем сильнее у пациента чувство облегчения.

С помощью вопросов, конфронтации и интерпретаций, концентрируя свое внимание на одних предметах и игнорируя другие, а также за счет своих вербальных и невербальных реакций терапевт сообщает пациенту определенную когнитивную основу, на которой будет строиться терапия. Некоторые школы отрицают роль когнитивного научения как части терапии. Например, гештальт-терапевты или бихевиористы придают сравнительно мало значения когнитивному научению. Однако когнитивное научение, будь оно эксплицитным или имплицитным, является неотъемлемой частью любого психотерапевтического процесса, поскольку как только терапевт сообщает пациенту причину, стоящую за неким процессом, он сразу устанавливает когнитивную рамку. Фактически психодинамические терапевты как бы говорят: “У вас возникли эти проблемы в ходе вашего личного развития, во взаимоотношениях со значимыми для вас людьми в вашем прошлом. Это создало определенные искажения в том, как вы смотрите на жизнь и воспринимаете себя в настоящее время. Мы попытаемся раскрыть эти причины, и в процессе их раскрытия вы начнете чувствовать себя лучше”.

Гештальт-терапевты говорят своим пациентам, что их проблемы возникают из-за неспособности в достаточной степени осознавать свои чувства, что в ходе работы они научатся лучше выражать эти чувства и от этого почувствуют себя лучше. Это также является когнитивным обрамлением.

Бихевиористы, говорящие своим пациентам, что они приобрели определенные неадаптивные привычки в результате неправильного обусловливания, также устанавливают когнитивную основу, которая и определяет их терапевтический подход.

Во всех видах терапии существует определенная доля когнитивного научения, которая дает пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникла его проблема. По мере разворачивания сопоставлений и интерпретаций все терапевты сообщают пациентам как о своих терапевтических целях, так и о своей системе ценностей. Иногда аналитики полагают, что строгое и тщательное соблюдение нейтрального отношения позволяет избегать сообщения ценностей, но это миф. Все терапевты, сознательно или бессознательно, с неизбежностью раскрывают свои ценности пациентам — тем, что они предпочитают комментировать, а что — нет, и тем, что они расценивают как здоровое проявление, а что — как невротическое.

В сущности, терапевтические цели большинства психотерапевтов в нашей культуре сходны между собой и отражают ее нормативные идеалы. Все, по сути, стремятся способствовать тому, чтобы пациент мог достичь удовлетворительных социальных и сексуальных отношений, эффективно работать и любить, и стать продуктивным и ответственным человеком.

Достижению этих целей в определенной степени способствует оперантное обусловливание. Это происходит за счет реакций, которые пациент получает от терапевта в ответ на свое вербальное и невербальное самовыражение. Некоторые типы поведения одобряются, а некоторые — нет. Это не всегда явно выражено. Одобрение может состоять в пожимании плечами или во взгляде. Оно может содержаться в интерпретации поведения как здорового или нездорового. Даже произнесенные за кушеткой “угу” аналитика и то, как он их произносит, являются реакциями, к которым пациент чувствителен. Рядом исследований экспериментально показано, что эти минимальные сигналы интереса или его отсутствия, одобрения или неодобрения не только влияют на содержание сообщаемого пациентом, но также действуют как система тонкого оперантного обусловливания, подкрепляющая одобряемые мысль или поведение и ослабляющая не одобряемые.

Другой вид оперантного обусловливания заключается в том, что Франц Александер назвал корректирующим эмоциональным опытом. В силу того, что терапевт по-другому реагирует на эмоциональное или поведенческое самовыражение пациента — более объективно, более эмпатически или более реалистично, пациент приобретает иного рода эмоциональный опыт по сравнению с тем, который он получил в своем прошлом от значимых фигур. Эти корректирующие эмоциональные переживания, возникая в рамках матрицы отношений пациент-терапевт, являются важными элементами терапевтического процесса.

Следующий фактор, который мы наблюдаем в психотерапевтическом процессе, заключается в том, что пациенты сознательно или бессознательно стремятся видеть в терапевте модель для себя, постепенно инкорпорируя некоторые эксплицитные ценности, проявление которых он наблюдал. Создание таких моделей аналитические психологи называют идентификацией, а терапия, основывающаяся на научении, называет это социальным научением. Нет сомнения, что это один из наиболее важных способов, с помощью которых люди учатся друг у друга.

Еще один фактор, присутствующий во всех видах терапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать), — это внушение и убеждение. Всякий раз, когда терапевт представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели — будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной — он использует внушение. Ожидание пациентом того, что ему помогут, имплицитная уверенность в том, что эта помощь неизбежно придет, если он будет действовать в соответствии с терапевтической программой, и само указание на то, что определенные паттерны поведения являются более желаемыми или “здоровыми”, чем другие, — все это подразумевает скрытые, если не явные элементы внушения и убеждения. Чем сильней вера пациента в терапевта, чем выше степень идеализации или позитивного переноса, тем мощнее воздействие этих внушений на пациента.

Для того чтобы осуществить терапевтическое изменение, чтобы пациент научился чему-то (заметьте, я утверждаю, что по сути своей терапия является процедурой научения), необходимо определенное количество повторений и “репетиций”. Эти “репетиции” могут быть эксплицитными, как в некоторых типах бихевиоральной терапии; они могут быть имплицитными, как это происходит в так называемом процессе проработки в динамической терапии; они также могут быть намеренными, как в том случае, когда дается домашнее задание. Но независимо от того, как это делается, все то, чему научается пациент в результате психотерапевтического процесса, должно обобщаться таким образом, чтобы он умел применять эти новые адаптивные методы поведения в других аспектах своей жизни: со своим боссом, со своими друзьями, а также с супругом и детьми.

Я бы сравнил этот процесс научения с тем, как люди учатся играть в гольф или в теннис. Чтобы научить этому, одного когнитивного инсайта недостаточно. Простое понимание не позволяет добиться цели. На занятиях гольфом или теннисом тренер объясняет, что именно в ударе было не так. Вы не становитесь игроком в гольф или в теннис сразу (кстати, инструктора гольфа или тенниса могут принадлежать к разным “школам”, так что разные подходы к научению существуют не только в психотерапии).

Суть в том, что когда вы переживаете когнитивный инсайт, вам все еще необходимо научиться применять этот инсайт на практике, а это требует работы. Это происходит под мягким и эмпатическим влиянием профессионала, который говорит вам: “Ну вот опять. Вы снова это сделали. Вы подняли голову. Вы забыли посмотреть на мяч” — и т.п. Через некоторое время вы научаетесь интроецировать это понимание и говорить себе: “Ну вот, я снова это сделал”. В дальнейшем, по мере продвижения, вы начинаете распознавать тенденцию даже до того, как вы это сделаете, и уже сможете это исправить. Как только вы полностью интроецировали и ассимилировали новый паттерн поведения, вы начинаете действовать так, как не умели ранее. Так же, как и в психотерапии, лучшие тренеры игры в гольф и теннис — это те, кто не осуждает и способен эмпатически вас поддержать в процессе преодоления ошибок. Если отношения с тренером имеют напряженный характер, лишены эмпатии и основаны только на критике, процесс научения будет затруднен.

Кроме того, в психотерапии существует различие между директивным и недирективным подходом. Пациентам можно оказать помощь обоими способами, но конечные цели и результаты могут быть весьма различными. Указывая пациенту, что ему делать, директивный терапевт способствует закреплению его зависимости и инфантилизма, хотя пациент и может почувствовать себя лучше, следуя этим указаниям. Недирективный терапевт стимулирует развитие автономии пациента, помогая ему научиться думать самостоятельно и в итоге действовать более зрело и следовать своим собственным директивам.

Подводя итоги, я хочу казать, что по этим причинам существует по меньшей мере семь факторов, имеющих место в психотерапевтическом процессе. Самый главный из них — это взаимоотношения терапевт-пациент. К другим факторам относятся снижение эмоционального напряжения в контексте ожидания и надежды, приобретение когнитивного инсайта, оперантное обусловливание (включая корректирующие эмоциональные переживания), идентификация с терапевтом, внушение и убеждение, и, наконец, повторение и тщательная проработка новых адаптивных паттернов поведения и мышления.

Выявив наличие этих факторов в ходе моего исследования, я заинтересовался тем, присутствуют ли они в других терапевтических подходах. В шестидесятые и в начале семидесятых годов я много времени изучал работу психотерапевтов других направлений — либо наблюдая ее сам, либо с помощью видеозаписи. Все психотерапевтические школы стремятся объяснить успех своего подхода тем единственным и уникальным принципом, который делает их технику отличной от всех других и, как предполагается, лучшей. Аналитически ориентированные психиатры приписывают свой успех особым когнитивным инсайтам и интерпретациям переноса; роджерианцы считают, что их техника, как никакая другая, способствует высвобождению механизмов самоактуализации пациента; бихевиоральные терапевты убеждены, что та специфическая техника обусловливания, которую они применяют, является причиной тех терапевтических результатов, которых они достигают; гештальт-терапевты делают акцент на разрядке подавленных эмоций; трансактный анализ позволяет пациентам осознать те игровые модели, которые они используют в своих межличностных отношениях, и т.д.

В результате исследования я пришел к выводу, что терапевтические успехи разных школ не могут быть приписаны ни одному из этих предполагаемых факторов исключительно. Я полагаю, что те факторы, которые я определил в качестве общих знаменателей динамической терапии, действуют также и во всех остальных подходах, хотя типы терапии различаются по роли, которую они отводят тому или иному из этих факторов.

Давайте проследим, как это происходит в некоторых направлениях. Роджерианский клиент-центрированный подход делает упор на создании позитивных взаимоотношений между клиентом и консультантом и предполагает, что необходимости во вмешательствах, основанных на интерпретациях, нет. Вместо того, чтобы давать интерпретации, консультант изредка эмпатически перефразирует пациенту его собственные высказывания. Предполагается, что в контексте этих “мягких” взаимоотношений пациент начинает перестраивать себя за счет своего внутреннего стремления к самоактуализации. Однако, наблюдая за ходом роджерианской терапии, можно сказать, что терапевт-роджерианец, предпочитая одни паттерны коммуникации и поведения другим, подкрепляет и стимулирует их, что выражается в тоне его голоса, выражении лица, в том материале, который он выбирает для перефразирования или в том, который он предпочитает вообще не комментировать. Он, таким образом, имплицитно сообщает пациенту свои ценности и терапевтические цели, неизбежно становясь моделью для идентификации. Столь же неизбежными становятся внушение и убеждение; при этом недооценивается когнитивный инсайт, и все то когнитивное научение, которое происходит, становится результатом скорее имплицитной, чем эксплицитной коммуникации. Таким образом, в роджерианской терапии присутствуют, иногда в модифицированной форме, практически все психотерапевтические переменные, которые я перечислил.

Кроме того, я изучил различные виды бихевиоральной терапии. Техника реципрокной ингибиции доктора Вольпе является хорошим примером парадигмы в рамках этого подхода. Если понаблюдать за его работой, то станет ясно, что в проводимом им терапевтическом процессе происходит нечто гораздо большее, чем просто применение техники реципрокной ингибиции. Его взаимоотношения с пациентом являются дружескими и эмпатическими; он тщательно изучает историю жизни пациента; он дает интерпретации; он сообщает свои ценности; он использует внушение и убеждение, говоря пациенту, что если он пройдет через ряд релаксаций, то начнет чувствовать себя лучше. Это не только внушение; это и когнитивная интерпретация, поскольку по сути содержит в себе следующее утверждение: “Так началась Ваша проблема — как результат неправильного обусловливания и формирования неправильной привычки. А в процессе переобусловливания этих привычек с помощью нашей техники вы почувствуете себя лучше”. Так что здесь тоже присутствуют все факторы, о которых я говорил ранее: качество отношений, когнитивное научение, корректирующие эмоциональные переживания, эмпатическая природа взаимоотношений между пациентом и терапевтом, моделирование и повторение.

Гештальт-терапия уделяет большое внимание разрядке эмоций и не придает особого значения когнитивному осознанию. Здесь делается упор на бескомпромиссную честность и самовыражение, на те аспекты, важность которых признается большинством психодинамических направлений. Но здесь тоже присутствует когнитивный элемент, поскольку пациенту прямо говорят или дают понять, что его болезнь есть результат неспособности по-настоящему распознать и выразить свои подлинные чувства и что путь к исцелению лежит через приобретение этой способности. Очевидно, что в этом утверждении содержится значительная доля внушения. Здесь мы наблюдаем в действии те же базовые переменные (но, возможно, в иной конфигурации): исходная разрядка эмоционального напряжения в условиях надежды и ожидания; сильное внушение, заключающееся в утверждении, что если будет выполняться программа терапевта, то наступает излечение; оперантное переобусловливание за счет явных или скрытых указаний на одобрение или неодобрение терапевта; имплицитное или эксплицитное предъявление терапевтом себя в качестве модели для идентификации, а также эксплицитные техники повторения.

Как известно, гештальт-терапия часто проводится в групповом сеттинге, где благодаря групповому процессу эффект внушения и убеждения сильно повышается. Групповые терапии подразделяются на те же направления и школы, что и индивидуальные. И в условиях группы идеология оказывает влияние как на отношения между людьми, так и на ход терапевтического процесса. Условия группы создают более широкое разнообразие возможностей для переноса, чем индивидуальная терапия, а также дают импульс для корректирующих переживаний. Кроме того, в групповой ситуации новые адаптивные техники повторяются чаще, чем в индивидуальной терапии.

Факт тот, что терапия может иметь многообразные формы. На сегодняшний день в Америке существует по меньшей мере 300 видов психотерапии. Бурное развитие разных направлений терапии мы наблюдали предыдущую четверть века. Тогда возникли: когнитивная терапия, терапия отреагирования, бихевиоральная, индивидуальная, супружеская, семейная и групповая, а также разные комбинации из этих видов терапии. Существует терапия поэзией, книготерапия, арт-терапия и многие другие. Однако я никогда не сталкивался с терапевтическими подходами, в которых базовые элементы терапии, такие как отношения доверия и эмпатии между пациентом и терапевтом, внушение, убеждение, идентификация, эмоциональная поддержка, когнитивное научение, эмоциональная разрядка и проверка реальности, не были бы важнейшими компонентами терапевтического процесса и изменения пациента.

Несмотря на очевидный прогресс наших знаний в области психотерапии, мы не можем позволить себе самодовольства и самоуспокоения. Перед исследователями психотерапевтического процесса стоит масса неразрешенных вопросов, и не стоит брать на веру слова тех, кто говорит об исчерпывающих ответах. Одна из наиболее важных проблем, стоящих перед нами, заключается в том, чтобы с достаточной достоверностью определить, какая именно форма терапии наиболее подходит данному конкретному пациенту. Совершенно очевидно, что есть пациенты, которым в одинаковой степени может помочь любой из существующих видов психотерапии, но верно и то, что некоторым пациентам при определенных условиях одни виды терапии подходят больше, чем другие. Так же, как нет наилучшего способа преподавать тот или иной предмет, так нет и наилучшего способа лечить всех людей во всех условиях.

Позвольте мне поделиться с вами одним своим убеждением. Я полагаю, что хорошее знание психодинамических принципов — это наилучший способ (из тех, что я знаю) придать процессу выбора терапии определенную степень рациональности, без которой этот выбор был бы случайным и даже опасным. Под психодинамическими принципами я подразумеваю не только анализ интрапсихических факторов. Я имею в виду знание и осознание всех тех переменных, которые способствуют формированию психопатологии пациента, включая биологические и интрапсихические факторы, межличностные процессы, а также социоэкономические условия. Чтобы добиться этого понимания, терапевту необходимо тщательно изучить историю развития пациента. Нужно знать не только то, что происходит в настоящем, но и то, что представляла собой история жизни индивида.

Подробное знание истории жизни выполняет по меньшей мере четыре важные функции при первоначальной оценке любой психотерапевтической проблемы. Во-первых, оно проливает свет на истоки нарушений. Возникло ли нарушение сразу или постепенно и незаметно? Много или мало было способствующих ему факторов? Были ли они обычным явлением или чем-то резко отличающимся от повседневности? Во-вторых, подробное знание истории жизни позволяет выявить те сильные качества пациента, которые он привносит в терапевтический процесс. Это может быть определено при оценке интеллекта пациента, его образования, того, как он проявлял себя в сексуальной сфере, в сфере брака и межличностных отношений, а также того, как он приспосабливался в социальном и профессиональном мире. В третьих, знание истории позволяет оценить относительный баланс между стрессами в жизни пациента и его способностью справляться с этими стрессами. Это помогает сфокусировать терапию. В четвертых, история показывает, на какую поддержку в окружении пациента можно рассчитывать при оказании ему помощи, поскольку эта внешняя поддержка имеет огромное значение. Обладает ли пациент финансовыми возможностями? Имеются ли у него профессиональные навыки? Лучшие терапевтические подходы в итоге оказывались безуспешными из-за слишком неблагоприятных условий жизни пациента.

Таким образом, тщательное изучение и анализ истории жизни пациента перед началом терапии помогает терапевту принимать важные решения относительно техники лечения, которая бы максимально подходила данному конкретному пациенту. Если история свидетельствует о недавно и резко начавшемся нарушении в результате сильного стресса, у пациента, который до этого обладал высокой способностью к адаптации, то можно с полным основанием утверждать, что трудности пациента могут быть преодолены при помощи одной из техник (или их комбинации), основанных на “мягком” вмешательстве, таких как модификация или устранение факторов стресса (возможно, за счет простого изменения в окружении), краткосрочная терапия, гипнотерапия, или с помощью различных бихевиоральных техник, направленных на смягчение внезапной тревоги или других симптомов.

С другой стороны, если предварительная оценка свидетельствует о длительной истории неадаптивного поведения с постепенно нарастающим нарушением межличностных взаимоотношений, нарушением самооценки и образа себя, а также с разного рода симптоматическими нарушениями, тогда терапевтический фокус должен быть направлен на помощь пациенту в достижении некоторых базовых личностных изменений и в более эффективном приспособлении к жизни. Для такого пациента скорее необходим когнитивный подход с более длительной терапией. У пациента могут также быть проблемы с социальным научением — некоторые люди плохо приспособлены лишь потому, что не овладели социальными навыками. Причины нарушений адаптации основаны не только на интрапсихическом конфликте.

И снова, если история показывает, что существенный фактор стресса заключается в определенной ситуации в семье, то семейная терапия была бы наилучшим решением этой проблемы. Если же мы имеем дело с подростком, динамика семьи которого хаотична, и в этом случае семейный подход также был бы наиболее подходящим. Я пришел к выводу, что в целом при работе с детскими нарушениями семейная терапия является более эффективным средством, чем индивидуальный подход, хотя могут быть обстоятельства, при которых следует применить оба подхода.

По этой же схеме, психодинамическое понимание внутренней структуры личности пациента повышает способность терапевта разумно планировать лечение. Это понимание можно представить в виде таких вопросов: страдает ли пациент базовой неспособностью доверять другим? Обладает ли он пониженным контролем за своими импульсами или тем, что аналитики называют слабым Сверх-Я? Является ли он жертвой чрезмерно строгого и тиранического Сверх-Я, постоянно наказывающего его за то, что другие люди считают само собой разумеющимся? Является ли пациент незрелым, пассивным, зависимым человеком, страдающим от низкой самооценки? Является ли он чрезмерно ригидным, с чрезмерным самоконтролем и дистанцией, страдающим навязчивостью? Чем лучше мы понимаем эту особую динамику личности, тем более эффективно и осмысленно можем фокусировать наши терапевтические воздействия. Именно эта способность оценивать внутреннюю и внешнюю динамику пациента и его жизненной ситуации отличает сфокусированное воздействие профессионального психотерапевта от простой эмпатии близких друзей и от неосмысленных уловок неквалифицированных и беспринципных поставщиков терапевтических услуг.

В заключение я хотел бы выразить надежду, что мне удалось разъяснить суть природы психотерапевтического процесса, а также общих знаменателей, лежащих в основе широкого разнообразия терапевтических подходов, того разнообразия, которое возникло в недавнее время. Я надеюсь также, что когда-нибудь мы увидим, что споры по поводу превосходства той или иной техники прекратились, и сможем посвятить себя решению фундаментальной и гораздо более насущной задачи создания единой науки психотерапии, которая позволит нам соединить пациента, терапевта и технику воедино, с тем, чтобы желаемая цель — психическое здоровье людей — была достигнута наиболее эффективным, экономным и гуманным способом.

Наконец, я хотел бы выразить свое отношение к различным школам психотерапии, используя басню моего любимого автора Джеймса Тербера. Тербер говорит о дворовом петухе, который нашел позолоченное гусиное яйцо и, вопреки скептицизму куриц, настаивал на том, что из этого яйца вылупится бесценный золотой гусь. Петух упорно высиживал это яйцо до тех пор, пока однажды оно не раскололось, и это положило конец его мечте. Мораль Тербера, вполне применимая к области психотерапии, как и ко всякой другой науке, заключается в том, что гораздо мудрее сомневаться, чем быть абсолютно уверенным.



Комментарий Аарона Бека

Я получил удовольствие, читая статью доктора Мармора. И подумал о том, что мне бы стоило проделать своего рода вторичную проработку, так, чтобы был по-настоящему понятен смысл. Затем у меня возникли некоторые дополнительные идеи.

Лично я нахожусь под сильным влиянием Франца Александера, а также Т.М. Френча, которого я считаю величайшим психиатром. Хотя Александер и не использовал слова “научение”, он написал замечательную статью “Психотерапия как процесс научения” (Александер Ф. Динамика психотерапии в свете теории научения, Бюллетень Философской ассоциации психоанализа, 1964). Научение, конечно же, является когнитивным процессом.

Работа Френча, посвященная когнитивным паттернам, как в сно­видениях, так и в идеационном материале, оказала на меня боль­шое влияние. В результате на ранних этапах своей профессио­нальной деятельности я занялся изучением сновидений с целью про­верки различных психоаналитических гипотез относительно при­роды депрессии. В итоге та модель, которую я получил, оказа­лась в большей мере когнитивной и в меньшей — мотивационной, чем та, с которой я начал. Я хотел использовать данную возможность, чтобы выразить свое высокое мнение о Чикагской школе, как в целом, так и в отношении моего личного становления.

Я хотел бы представить вам еще несколько биографических данных, чтобы вы лучше смогли понять мою мысль. Я получил образование в Филадельфии, но двое из моих учителей, оказавших на меня наибольшее влияние, получили свое образование в Чикаго, и поэтому я с уважением отношусь к феномену корректирующего эмоционального опыта, которое также был описан Францем Александером. Я также высоко оцениваю понятие переноса. Один из выводов, который я для себя сделал и который, скорее, приблизил меня к психоанализу, чем отдалил от него, заключался в том, что возникновение понятия переноса важно по многим причинам, но его применение в психоанализе оказалось малоэффективным. Я объясню вам, что именно я имею в виду, при помощи одного выражения, которое кажется парадоксальным.

В течение долгого времени я занимался формальным психоанализом. Пациенты выполняли фундаментальное правило — делились своими свободными ассоциациями — и, в соответствии с принятыми тогда стандартами, этот процесс занимал длительный период времени. У меня проходил анализ пациент, страдающий депрессией. Он атаковал меня в течение всей сессии, и в конце я сказал: “Что ж, Мак, вы, должно быть, чувствуете себя гораздо лучше теперь”, — так как считал, что депрессия является скрытой формой агрессии. Поскольку он отреагировал агрессию, то и чувствовать себя должен был лучше. Но он сказал: “Нет, я вовсе не чувствую себя хорошо. Наоборот, мне стало гораздо хуже”. Я сказал: “Это, однако, звучит странно. Как вы думаете, почему?” Он ответил: “Все то время, пока я рвал Вас на части, я не переставал думать. Я такой ужасный человек. Я так безжалостно нападаю на бедного доктора Бека. Я гадкий, недостойный человек...” — и так далее в том же духе. Я сказал: “Это странно. Ваш анализ длится год, и вы мне никогда раньше этого не говорили. Я много раз спрашивал вас, что вы чувствуете по отношению ко мне, и вы всегда говорили что-нибудь враждебное”. Он ответил: “Вы знаете, это действительно странно. Я никогда не собирался Вам этого говорить”. Я спросил: “Что именно?” Он ответил: “Эти мысли возникают у меня в голове и сразу исчезают, появляются и исчезают, и пока я специально не обращаю на них внимание, я просто о них забываю. И не собираюсь их сообщать”.

Этот эпизод помог мне кое-что понять. Следующая сессия у меня была с женщиной, которой был поставлен диагноз истерии, который я не считал вполне правильным. Все, о чем она рассказывала, звучало весьма драматично. Всю сессию она делилась со мной своими сексуальными приключениями. В конце сессии я спросил ее, что она чувствовала. Она ответила: “Я испытываю ужасную тревогу”. Я считал, что имел тенденцию принимать людей с эмпатией и поэтому спросил: “Почему вы испытывали тревогу? Я принимал все, что вы говорили, и не критиковал. Я таких вещей не осуждаю”. Она ответила: “Я не знаю. Мне все равно кажется, что вы не одобряете моих сексуальных приключений. Вы для меня олицетворяете мое Сверх-Я. Мои родители осудили бы, и поэтому я по-прежнему боюсь осуждения”. Тогда я спросил: “Вы действительно боитесь моего неодобрения?” Она ответила, что да. Тогда я спросил: “Скажите, думали ли вы о чем-либо еще, когда говорили мне это?” Она сказала: “Да, я боялась, что могу вам наскучить”. Я переспросил: “Наскучить мне?” Она ответила: “Да, я всегда испытываю страх оттого, что могу вам наскучить”. Тогда я спросил: “А как это связано с тем, что вы мне рассказываете о своих сексуальных переживаниях?” Она ответила: “Я пытаюсь вас развлечь, чтобы Вам не было скучно”. Я спросил: “Не то же ли самое вы делаете в своей жизни вообще? Там вам тоже кажется, что вы должны развлекать людей?” Она ответила: “Да, мне кажется, что я очень неинтересный человек, и люди меня отвергнут, если я не буду доминировать в разговоре”. Получилось так, что то, что происходило в той терапевтической сессии, было описано доктором Мармором. Это представляло собой “биопсию” ее жизни в целом и ее боязни осуждения со стороны других людей как социально нежелательного человека. Как следствие, она компенсировала это такого рода эпатирующим поведением.

С этого момента всякий раз, когда у пациента возникало неприятное чувство во время сессии, я спрашивал его, о чем он думал за минуту до этого. Я обнаружил, что информация об этом давала мне такой материал, который сильно отличался от того, что я получал в обычной терапевтической сессии. Впоследствии я проделывал это со всеми пациентами. Даже несмотря на то, что эти пациенты проходили терапию в течение многих месяцев, и под контролем моих супервизоров я проводил вполне “правильный” анализ, отныне я получал такой материал, который не был бессознательным, но мог бы быть назван предсознательным. Он был вполне доступен — стоило только сфокусироваться на нем.

В итоге я изменил свой терапевтический подход в целом. Интересно, что несколько лет спустя Альберт Эллис и я обнаружили, что совершенно независимо друг от друга мы имели схожий опыт, свидетельствующий о существовании определенного мыслительного уровня, который человек переживал, но к которому не имел доступа. Я изменил тактику и стал просить пациентов сообщать о своих мыслях, которые возникали у них до того, как они испытывали определенные чувства. Я обнаружил, что когда они сообщают о чувстве грусти или подавленности, то обычно бывают недовольны собой или видят свое будущее в негативном свете, или отрицательно оценивают свои переживания. Если же они испытывали тревогу, то это означало, что они ожидали, что с ними случится что-то плохое. Если они испытывали злобу, то этому обычно предшествовала умышленно и неумышленно нанесенная им обида. Если они испытывали маниакальное чувство, то ему обычно предшествовали мысли о неумении себя контролировать и т.д.

Я приведу пример того, как я это использовал. Я начинал анализ переноса до того, как пациент первый раз входил в кабинет. У пациента к тому моменту перенос уже был сформирован, так что я готовился задавать проверочные вопросы. Мне казалось, что пациент грустен и полон плохих предчувствий. Я спрашивал: “О чем вы думали, когда ждали момента, когда можно будет войти?” Почти все отвечали примерно одинаково: “Я думал, что вы меня отвергнете, что вы не захотите взять меня в качестве пациента”. Я спрашивал: “Почему?” Пациент отвечал: “Вы заставили меня ждать в течение пяти минут, так что мне показалось, что вы, возможно, не хотите меня видеть”, или: “Я заметил, что вы рано меня пригласили. Должно быть, подумали, что у меня очень серьезные проблемы, и по этой причине не захотите меня взять в качестве пациента”, или: “Вы пригласили меня как раз вовремя. Вы это проворачиваете, как на фабрике. Все работает по часам, и вам на самом-то деле на пациентов наплевать”. В этом заключается один из аспектов моего подхода.

Второй способ проверки состоял в том, что я обращал внимание на аффект пациента. Например, когда одна пациентка сообщила мне некий интересный материал, я дал ей некую интерпретацию, которую посчитал точной в отношении ее чувств. Я заметил, что она помрачнела, после чего сказала: “Знаете, а вы правы”. Но я все же заметил, что она помрачнела, и спросил: “О чем вы думали именно в тот момент?” Она ответила: “Ах, я подумала, что я, должно быть, очень глупа, если не подумала об этом сама”.

Задавая такие вопросы сразу, вы можете быстро получить необходимый материал. Оказалось, что важнейшим вопросом всей жизни этой пациентки было то, что она считала себя глупой. Поэтому, чтобы получить этот материал, мне не надо было ждать, чтобы это проявилось в полной мере. Затем я мог бы спросить: “Вы когда-нибудь выносите эти мысли за рамки сессии?” — и посоветовать: “Записывайте их, чтобы не упустить из виду”. Существует много способов фиксации такого рода мыслей. В этом заключается второй существенный аспект переноса. Я полагаю, что его необходимо осознавать настолько полно, насколько это возможно. Он играет важную роль в понимании взаимоотношений пациент-аналитик.

Есть еще одна вещь, касающаяся реакций переноса, о которой стоит помнить. Ее также может проиллюстрировать случай, описанный выше. Если вы не знаете, как именно пациент реагирует на вас, то терапия в целом становится непродуктивной. Если бы я продолжал излагать свои интерпретации в том же духе, как бы правильны они ни были, это, я уверен, заставило бы пациентку почувствовать себя еще хуже. Так что не следует забывать о возможности такого исхода. Даже если вы проводите активную терапию, вам все равно всегда надо помнить о тех трансакциях, которые происходят между пациентом и терапевтом.

В настоящее время уже написана книга об общих чертах различных видов терапии, она называется “Я: когнитивная психотерапия и ложные гипотезы”. Она состоит из двух томов и ее автором является Виктор Рейми. Он проанализировал каждый вид терапии так же, как это сделал доктор Мармор, и показал, что все направления терапии, особенно роджерианская терапия, методам которой он обучен, имеют в своей основе когнитивную структуру. Даже оперантное обусловливание содержит когнитивные элементы. Когда терапевт одобряет то, что вы говорите, это имеет определенное значение. Но это значение не всегда позитивно. Для пациента оно может заключаться в том, что терапевт одобряет что-либо лишь потому, что пациент говорит то, что он хочет. Он пытается вынудить его подчиняться. Это может иметь негативные последствия, но все же имеет определенное значение, что наносит ущерб чувствам пациента и его поведению в будущем. Так что нам всегда необходимо обращать внимание на значение, и я уверен в том, что доктор Мармор, говоря о когнитивном научении, пытался передать именно эту мысль. Значение является существенно важным во всем, что терапевт делает.

Следующая часть моего обсуждения касается трех важных, на мой взгляд, пунктов. Один из них — это “корректирующий эмоциональный опыт”. Второй я называю “воздействие, результат и черный ящик”. Третий — “итоговое решение”. Под этим я имею в виду вопрос о том, как можно объяснить тот факт, что все виды терапии являются эффективными, и это будет содержать в себе некоторое расширение того, что утверждает доктор Мармор.

Когда мы говорим о корректирующем эмоциональном опыте, возникает вопрос: “Что мы корректируем?” Мне кажется, что в этом заключается важный момент. Эмоциональный опыт очень важен, и нам необходимо определить, что мы под ним подразумеваем. Мне кажется, что корректируется некоторого рода когнитивная констелляция, которая имеет разного рода искажения. Так и происходит в переносе во время психоанализа, но мне кажется, что к этому можно подойти быстрее с помощью тех проверочных вопросов, о которых я говорил ранее.

Наконец, что я имею в виду под терминами “воздействие” и “результат”? Единственное, о чем нам становится известно в результате нашего взаимодействия с пациентом, — это то, что привносится и что получается в результате. Мы можем записывать интервью на видео, мы можем проводить наблюдения, как это делал доктор Мармор в своей экспериментальной работе. Но все, что можно наблюдать — это поведение терапевта и поведение пациента. Из этого можно делать определенные выводы о взаимоотношениях между воздействием и результатом. Среди важных элементов, которые составляют воздействие, необходимо прежде всего отметить так называемые неспецифические факторы, или роджерианскую триаду эмпатии и желаний. Их нелегко подвергнуть измерению, но их легко наблюдать.

Еще одним важным аспектом я считаю технический. В рамках контекста “хороших” взаимоотношений успех или неудача терапии будут зависеть от терапевтических техник. Как верно отметил доктор Лазарус, коммуникация представляет собой почву, но именно техника приводит к росту на этой почве, т.е. изменению. С точки зрения техники, когда к вам попадает пациент в исключительно тяжелом состоянии, например, с синдромом навязчивости, который целый день моет руки или жует жвачку, если вы не применяете правильную технику, то самые лучшие в мире терапевтические отношения ни к чему не приведут. Таким образом, в рамках отношений терапевтические вмешательства играют решающую роль. Как заметил доктор Мармор, проблема заключается в том, чтобы применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующей проблеме.

Другим важным аспектом воздействия терапевта является то, как он структурирует терапию. На мой взгляд, для терапии существует оптимальная структура, которая может различаться в зависимости от каждого конкретного человека. Например, автономный человек добьется больших успехов при несколько меньшей структурированности. Если он обладает самостоятельностью, то может оказаться достаточным просто помочь ему начать некоторое движение, и затем корректировать его по ходу. Вероятнее всего, он сам будет двигаться в правильном направлении. Зависимому человеку нужна более высокая структурированность. Он будет использовать целую сессию или всю терапию для удовлетворения своей потребности в зависимости, вместо того, чтобы попробовать применить то понимание, которого он достиг, или интегрировать любые другие типы воздействия, применяемые терапевтом. Таким образом, в данном случае структура необходима.

Как отметил доктор Мармор, причинное обоснование, выдвигаемое перед пациентом, также весьма важно, даже если оно неверно (я не испытываю особого удовольствия, говоря это, так как мне не нравятся неверные обоснования). Причинное обоснование, которое поможет пациенту интегрировать получаемую им информацию в том направлении, в котором ему необходимо двигаться, может выступать в качестве карты или формы для заполнения. При помощи простой реорганизации опыта пациента причинное обоснование может сделать его более чувствительным к воздействиям и помочь ему лучше справиться с проблемой. Например, старое причинное обоснование бихевиоральной терапии, а именно та идея, что тревожный человек в прошлом прошел через неправильное сочетание условного рефлекса с безусловным, и что это может быть преодолено за счет техник релаксации, которые нарушат связь между условными и безусловными стимулами, и что пациенту в результате этого воздействия, основанного на релаксации, станет лучше, — имело для пациентов определенный смысл. Таким образом, на технику релаксации они реагировали позитивно. Лично я не уверен, что именно это происходит при систематической десенситизации, но именно на это “покупаются” пациенты, в результате чего им становится лучше.

Особенности причинного обоснования и тех обещаний, которые дает терапевт, имеют огромное значение. Например, некоторые терапевты применяют углекислый газ (СО2) как средство релаксации пациентов (Вольпе, 1973). Это меня всегда удивляло, так как на уровне физиологии СО2 действует как возбудитель, и то, что он вызывает релаксацию, кажется, по меньшей мере, странным. Затем я прочел материалы исследования, проведенного в Голландии, в котором одной группе испытуемых дали смесь, состоящую из 40% углекислого газа и 60% кислорода, и сказали, что она понижает тревожность. И в самом деле, по всем физиологическим показателям они стали менее тревожными. Другой группе дали такую же смесь, но сказали, что она вызывает легкое возбуждение, и, действительно, у каждого пациента было зафиксировано повышение физиологического возбуждения. Так что, основываясь на том, что сказал доктор Мармор, можно сделать вывод, что существует некое следствие, вызванное ожиданиями пациента: то, что вы говорите пациенту по поводу того, к чему приведет ваше воздействие, обязательно будет иметь следствием то, что на самом деле происходит.

Итак, я описал то, что представляет собой Воздействие. Что касается результата, то он просто-напросто сводится к наблюдаемому поведению — к тому, как ведет себя пациент, а также к тому, что он говорит — если, конечно, на это можно полагаться. Лично я верю в то, что потребитель всегда прав. Если пациент говорит, что ему хуже — верьте ему. Если он думает, что ему лучше, но демонстрирует все признаки того, что депрессия, или, скажем, тревога, которая у него была, возросла, то это является мерой результата.

Суть вопроса заключается в том, что именно происходит в голове, в душе, в мозгу, короче говоря, в Черном Ящике. Чтобы правильно ответить на этот вопрос, нам необходимо уяснить, в чем заключается то общее, что присутствует во всех видах психотерапии и что делает их эффективными. Уяснив суть этого общего компонента, мы сможем понять некоторые общие принципы того, почему люди достигают прогресса. Доктор Мармор подробно осветил это в своей работе.

Наверное, наиболее решающим фактором в отношении того, что происходит внутри человека, является возбуждение аффекта. Если должно произойти изменение, то оно должно произойти в тот момент, когда человек испытывает состояние подъема. Например, Джером Франк провел эксперимент, в котором он оказывал на пациентов определенное воздействие, приводящее к возникно­вению у них инсайта на фоне инъекции плацебо адреналина (Франк, Д.Д., 1961). Оказалось, что в состоянии возбуждения от введения адреналина они оказались более восприимчивы к воздействию. Мы вернемся к вопросу о восприимчивости позже, а сейчас я хотел бы обратить ваше внимание на некоторые явления, за которыми мы можем наблюдать как клиницисты и которые отличаются в разных школах терапии.

Во-первых, согласно наблюдениям Фрейда, отреагирование и катарсис характеризуются высокой интенсивностью (я думаю, это был случай Анны О.). В ходе терапии эта молодая женщина, страдающая истерическим параличом, вспоминала о своих более ранних переживаниях, например, о том, как она ухаживала за своим отцом и испытывала к нему сексуальные чувства. В конечном итоге у нее сформировался целый ряд симптомов, которые были связаны с этим опытом ухаживания. Когда это воспоминание всплыло и она пережила катарсис — не просто как воспоминание, а как сильный эмоциональный взрыв — тогда и только тогда начало происходить изменение. В ее случае было очевидно, что изменение произошло потому, что она избавилась от своих истерических симптомов.

В бихевиоральной терапии наиболее мощным орудием является конфронтация, поток, предотвращение ответа и т.д., то есть все, что подразумевает повышенное ощущение реактивности. Систематическая десенситизация, которая заключается в продвижении человека вверх по иерархии, содержит аффективные реакции. Человек не может перейти на ступень выше до тех пор, пока у него не возникнет определенная эмоциональная реакция. Только после этого он сможет перейти на следующую ступень иерархии. Так что даже систематическая десенситизация, которая находится как бы на другом конце спектра, включает в себя аффективный элемент.

Питер Сифнес весьма преуспел в краткосрочном лечении различных состояний. Как он называет терапию, которой он занимается? Он называет ее “краткосрочная провокативная терапия тревоги”. Используя такого рода краткосрочные воздействия, он сознательно пытается вызвать тревогу и, очевидно, достигает больших успехов. Вчера я имел возможность просмотреть запись работы доктора Мастерсона с его юным пациентом. Он тоже пытается мобилизовать аффекты пациента путем непрерывной конфронтации. Я полагаю, что доктор Мастерсон работает под девизом, что в терапии ничего нельзя добиться, если не происходит возбуждения аффекта.

Психодрама и гештальт-терапия являются моделями, основанными на переживаниях. Когда мы говорим “переживание”, то подразумеваем вовлеченность некоего чувства. Очевидно, это не просто интеллектуальное переживание. Здесь также играет роль феномен возбуждения аффекта.

Ну а как насчет когнитивной терапии, столь рациональной и интеллектуализированной? К нам приходит пациент, страдающий депрессией, и мы сразу же начинаем проверять его реальность. Где в когнитивной терапии заключается когнитивное возбуждение? На том этапе, на котором я начал, необходимости в возбуждении аффекта нет. Пациент в состоянии депрессии уже возбужден. Он уже приходит с чувством грусти. Прежде всего, вы стремитесь облегчить это чувство грусти к тому моменту, когда он выйдет из вашего кабинета. Поэтому вы стремитесь сразу же проникнуть в когнитивные структуры. Вам не надо беспокоиться по поводу аффекта, поскольку он уже там присутствует.

Но в случае пациентов, страдающих тревогой, все обстоит по-другому. Многие пациенты, страдающие тревогой, настолько счастливы уже от того, что могут пообщаться с человеком, который их поддерживает, что во время терапии они не испытывают никакой тревоги. Что мы делаем в этом случае? Мы используем некоторые техники из других школ терапии с целью повышения тревоги у пациента — для того, чтобы начать движение. Мы используем ролевое разыгрывание, некоторые психодраматические техники, мы, конечно же, применяем конфронтацию, мы заставляем человека сконцентрироваться на отрицательных переживаниях. Если он боится определенных ситуаций, мы отправляемся вместе в эту ситуацию с тем, чтобы в ней проявилась его глубинная проблема и он ее по-настоящему пережил. Только после этого мы можем осуществить наше вмешательство. Вообще, вмешательство является бессмысленным до тех пор, пока не возбужден аффект.

На следующей стадии терапии мы уже имеем дело с тем материалом, который в результате наших действий стал более доступным для работы. Я не думаю, что именно возбуждение аффекта и последующее вмешательство на фоне этого аффекта приводят к изменению. На мой взгляд, при возбуждении аффекта происходит активация некоей глубинной констелляции. Человек испытывает тревогу, когда он находится в социуме. Когда он испытывает тревогу, активируется его страх неодобрения, страх выглядеть неумным, страх быть отверженным людьми, которые его окружают, страх, что люди будут вести себя так, будто его здесь нет. В момент возбуждения аффекта, когда у пациента возникают мысли о своей “социальной нежелательности”, терапевт может перевести его на следующую стадию терапии, третью по моей классификации, стадию проверки реальности — переоценки тех мыслей, которые стали доступными для работы на предыдущей стадии. При помощи разнообразных методов, разработанных Эллисом, мной и нашими коллегами, пациент начинает проверку реальности. В этот момент он осознает, что неправильно построил ситуацию, не на стерильном интеллектуальном, а на эмоциональном уровне, уровне переживаний.

Таким образом, механизм изменения, по крайней мере у большинства пациентов — у тех, на кого терапия оказывает воздействие, как мне кажется, связан с тем фактом, что те констелляции, которые приводят к неадаптивному поведению или симптомам, становятся доступными для работы с ними.

Переходя к ответу на вопрос, почему эффективны виды терапии, принципиально отличные друг от друга, я хотел бы отметить, что все они в конечном итоге воздействуют на то, как индивид перерабатывает информацию. Я надеюсь, что мне удастся это объяснить в ходе моих рассуждений. В первую очередь я хотел бы пояснить, что я подразумеваю под переработкой информации. На этот счет бытует то воззрение, что если бы мы не обладали способностью адекватным образом добывать информацию из окружающей среды, а также адекватно ее синтезировать и адекватно действовать на ее основе, то мы бы жили очень недолго. Мы бы жили, как слепые, и умерли или были бы убиты. Так что нам необходимо иметь связь с окружающей средой, делать соответствующие выводы и адекватно действовать на их основе. Однако в случае психопатологии происходит определенное нарушение процесса переработки информации. Иногда можно встретить людей, страдающих тяжелейшей депрессией, возникшей после приема лекарств против давления. Они неадекватно перерабатывают информацию и впадают в депрессию. В данном случае интересно следующее: для того, чтобы исправить процесс неадекватной переработки, вам не нужно давать им никакого другого лекарства. Вы можете добиться этого иными методами. В роли психологического антидепрессанта может выступать переключение когнитивной или информационной сферы на другие каналы.

Я полагаю, что разные виды терапии эффективны потому, что все они в конечном итоге воздействуют на процесс переработки информации. Проводились исследования, в которых когнитивная терапия сравнивалась с лечением депрессии при помощи антидепрессантов. В целом когнитивная терапия оказалась столь же эффективной, что и терапия лекарствами, а по некоторым данным, даже более эффективной. Если рассматривать лишь те случаи, в которых произошло улучшение, как в случае когнитивной и медикаментозной терапии, и проследить за тем, как изменилось мышление человека в ходе терапии, то обнаруживается, что после когнитивной терапии у пациентов происходит четкое изменение в восприятии себя, своего будущего и своего мира. Интересно, что такие же изменения наблюдаются и после лекарственных препаратов. Исследователи, пытавшиеся объяснить этот факт, утверждают, что все виды терапии неспецифичны, равно как и вызываемые ими изменения, но я считаю, что происходит именно специфическое изменение. Это изменение касается того, как индивид перерабатывает информацию. Первоначально индивид перерабатывает всю информацию негативно. Затем, в результате когнитивного или биохимического вмешательства, он начинает перерабатывать информацию по-другому.

Но почему две столь различные процедуры: одна — введение в организм определенной молекулы и другая — восприятие некоего высказывания терапевта, наряду с сопровождающим это высказывание выражением его лица, — вызывают одно и то же изменение? Мое мнение такового, что разные виды терапии эффективны потому, что они воздействуют на взаимосвязанные системы. Существует своего рода внутренняя синхронность механизма обратной связи, при которой нельзя воздействовать на одну систему, не оказав при этом воздействия и на другую. Все системы функционируют так же взаимосвязанно, как сердце и легкие. По-настоящему целительная терапия (в противоположность такой терапии, при которой человеку становится хуже, так как терапевт воздействует на одну систему, что приводит к воздействию и на другие) проходит таким образом, что воздействие на одну систему вызывает эхо, резонанс в других системах. Так что для меня нет больше тайны в том, почему все столь различные виды терапии могут быть эффективными.

Нам нужно сделать две вещи. Одна состоит в том, о чем упоминал доктор Мармор — в определении того, какое терапевтическое вмешательство наиболее адекватно для каждого конкретного пациента, то есть как достичь лучшего “попадания”. Кроме того, нам необходимо совершенствовать терапию, используя наши теоретические знания для того, чтобы сделать ее более экономной. На мой взгляд, дни, когда мы могли экспериментировать с нашими пациентами, переходя от одной формы терапии к другой, и в итоге находить нечто подходящее, давно прошли. Нам необходимо быть более экономными в средствах, в противном случае наш заказчик не захочет иметь с нами дело.

Заключительное утверждение терапии — а также моей речи — состоит в том, что нам необходимо сосредоточиться на черном ящике. Мы не должны думать только о технике. Нужно также думать о том, что происходит внутри пациента и что следует изменить в контексте всех патогенных влияний внутри черного ящика.

Ответ доктора Мармора

Я благодарен доктору Беку за то, что он столь блестяще прокомментировал мои утверждения. Из того, что он сказал, я ничему не стал бы возражать.

Я хотел бы лишь обсудить только два небольших вопроса. На мой взгляд, одно из наиболее важных положений, возникших в последние двадцать лет в психотерапии, состоит в признании важности активности терапевта. На раннем этапе развития психотерапии в нашей стране в ней доминировала аналитическая направленность, которая навязывала терапевту пассивную позицию. Это было хорошей моделью для исследования, но плохой терапевтической моделью, особенно в отношении ее эффективности. На мой взгляд, один из факторов, который характеризует представленные здесь направления, заключается в том, что все они являются весьма активными моделями. Они предполагают целенаправленную и рациональную активность со стороны терапевта, выполняя при этом две задачи: она представляет собой не только техническое вмешательство, но и сообщает пациенту на уровне бессознательного, что он не безразличен терапевту, что терапевт старается, что он честно прикладывает максимум усилий для того, чтобы ему помочь. Это само по себе является важным терапевтическим средством.

Проблема когнитивного научения, затронутая доктором Беком, действительно актуальна. Я думаю, что определенный когнитивный элемент присутствует в каждом терапевтическом подходе. Я бы хотел обратить ваше внимание на то, что когнитивное научение не является чем-то общим, если мы имеем дело с рационально настроенным и хорошо образованным терапевтом. Даже если он и может поставить свою когнитивную модель на другую основу, то в итоге все терапевты имеют дело с одним и тем же, имеют одну и ту же цель и говорят пациентам примерно одно и то же, но в контексте разных моделей. Терапевты стремятся выработать некоторое рациональное обоснование, рациональную основу для того, чтобы подвести пациента к более зрелому и эффективному поведению. Следовательно, техника действительно важна. Я хочу подчеркнуть, что любая конкретная техника не является по сути своей абсолютным и исключительным условием в терапии любой школы. Другие техники могут дать такой же результат. Но все же некоторая доля техники является непременным условием. Проводить терапию без какой бы то ни было логической основы означает сделать ее диффузной, не несущей никакого значения и в итоге бессмысленной.

На мой взгляд, существенно важным пунктом, отмеченным доктором Беком, является структурирование процесса терапии. Несколько лет назад был проведен известный эксперимент с реципрокной ингибицией, в котором студенты, боящиеся змей, были разделены на две группы. Одной группе сказали, что цель проводимого эксперимента состоит в изучении механизмов формирования фантазий. Их просили вызвать у себя фантазии по иерархии тех вещей, которых они боялись. Другой группе сказали, чтобы они сделали то же самое, но что цель этого сугубо терапевтическая и заключается в том, чтобы научить их преодолевать фобию змей. Как вы можете догадаться, первая группа научилась вызывать у себя фантазии, но не преодолела своего страха перед змеями, в то время как вторая группа, делая то же самое, но имея ожидания терапевтического эффекта, преодолела свои фобии перед змеями.

Важное значение когнитивного воздействия для пациента неоспоримо, и обычно это воздействие в виде селективного процесса. Люди, выбирающие ту или иную школу терапии, делают это потому, что они уже предрасположены к ней тем или иным образом. Люди, стремящиеся к экспрессивному виду терапии, не предпочтут ей когнитивно-аналитический тип. В начале происходит процесс селекции. Это то, что Джером Фрэнк назвал “разделяемой мифологией”, которой для успеха терапии должны следовать и пациент, и терапевт. Важно и то, чтобы когнитивное воздействие имело для пациента смысл, который дал бы ему значимое рациональное обоснование того, что происходит в его жизни, тем самым давая ему способность к изменению.

На мой взгляд, высказывание доктора Бека о важности возбуждения аффекта как среды, в которой происходит изменение, является абсолютно верным, и современные терапевты все больше и больше это признают. Важность возбуждения аффекта признают и терапевты, работающие в направлении краткосрочной, динамически ориентированной терапии.

Итоговое замечание, которое, на мой взгляд, я должен сделать для того, чтобы подчеркнуть один из важных для нашего обсуждения элементов, заключается в том, что пациент должен привнести в терапию высокую степень мотивации. Мне кажется, что все терапевты согласятся с тем, что пока у пациента не появится определенный уровень мотивации, задача терапевта остается очень сложной.

Вопросы и ответы




Каталог: book -> psychotherapy
psychotherapy -> Психотерапия в особых состояниях сознания
psychotherapy -> Юлия Алешина Индивидуальное и семейное психологическое консультирование
psychotherapy -> Учебное пособие «Психотерапия»
psychotherapy -> Серия «золотой фонд психотерапии»
psychotherapy -> Психопрофилактика стрессов
psychotherapy -> Книга предназначена для психологов, педагогов, воспитателей, дефектологов, социальных работников, организаторов детского и семейного досуга, родителей. Л. М. Костина, 2001 Издательство
psychotherapy -> Искусство выживания
psychotherapy -> Ялом Групповая психотерапия
psychotherapy -> Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия ббк 53. 57 Г90 +616. 891] (035)
psychotherapy -> Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница