Гистероскопия в комплексной диагностике патологии полости матки и эндометрия



страница6/13
Дата15.05.2016
Размер2.21 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Гистероскопия в комплексной диагностике патологии полости матки и эндометрия
Ключаров И.В. 1, Трубникова Л.И. 2, Хасанов А.А. 1

1- Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия

2- Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия
Патология эндометрия и полости матки представлена гиперпластическими процессами, лейомиомой тела матки, аномалиями развития (Мюллеровыми аномалиями), воспалительными и иммунопатологическими состояниями, опухолевыми процессами, которые клинически проявляются нарушениями менструальной и репродуктивной функций, а также нарушениями соседних органов и систем, возникающих в результате опухолевого поражения.

Для оценки патологии полости матки и эндометрия в клинической практике используются следующие походы:



  1. Непосредственная визуализация с помощью гистероскопа для оценки нормальности/аномальности состояния, наличие полипов, лейомиом, рака, синехий, анатомических аномалий строения и др.

  2. Визуализация с помощью методов лучевой диагностики: оценка с помощью УЗИ толщины и структурной организации (применительно к бесплодию), соногистерография и МРТ для оценки аномалий полости матки (субмукозные миомы, опухоли).

  3. Гистологическое исследование биопсированного или резецированного эндометрия используется для оценки характеристик клеток ткани в случаях аномальных маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия, подозрении на рак эндометрия, адекватности изменений эндометрия в специфическое время цикла, данные о воспалительном процессе в эндометрии или инфекции, особенно в случаях аномальных маточных кровотечений или необычных находок на УЗИ или гистероскопии. Последние исследования показали пользу от проведения биопсии эндометрия при лечении бесплодия (проведение датирования эндометрия).

Перспективные исследования эндометрия включают изучение генетической карты эндометрия при нормальном, физиологическом и аномальном, патологическом состоянии. С этой целью проводится полимеразно-цепная реакция с обратной транскриптазой и in situ гибридизации, выявление специфических протеинов с помощью иммуногистохимии, Western Blotting, а также иммунные исследования продуктов, секретируемых клетками эндометрия и культивируемыми в искусственной среде культурами клеток эндометрия (экспантатами). Молекулярное фенотипирование человеческого эндометрия сфокусировано на получении данных о различии в разные дни и фазы цикла, определении рецептивности к имплантации эмбриона, исследованиях заболеваний эндометрия и изучении молекулярных изменений в течение всего цикла.

Золотым стандартом диагностики состояния полости матки и эндометрия считается морфологическая диагностика. Однако изменения эндометрия в пределах одной матки часто имеют различный характер в разных участках (смешанная гиперплазия, очаговая гиперплазия, полипы эндометрия). Данный факт диктует необходимость проводить внутриматочные диагностические и лечебные мероприятия под визуальным контролем.

Необходимо отметить, что с позиций доказательной медицины диагностическая ценность метода определяется тем, насколько точно он может выявить наличие заболевания у больного человека (чувствительность) и отсутствие его у не имеющего болезни (специфичность). Гистероскопия значительно расширяет диагностические возможности выявления внутриматочной патологии, позволяет проводить контроль за эффективностью лечения и выполнять манипуляции в полости матки.

Гистероскопия позволяет в 89-92% случаев диагностировать доброкачественные патологические процессы в эндометрии, в 33% - атипическую гиперплазию эндометрия, контролировать качество удаления патологического очага и эффективность проводимого лечения.

Однако при проведении гистероскопии необходимо учитывать следующее:

- Изменения эндометрия в пределах одной матки часто имеют различный характер в разных участках (смешанная гиперплазия, очаговая гиперплазия, полипы эндометрия).

- Сложность в дифференциальной диагностике гистероскопической картины эндометрия в фазе поздней секреции, гиперплазированного эндометрия и аденокарциномы эндометрия.

Преимущество гистероскопии, совмещенной с прицельной биопсией эндометрия, в сравнении с 2-d ультразвуковым исследованием (УЗИ), биопсией эндометрия при традиционном выскабливании в полости матки показано во многих исследованиях. Так, исследование диагностической ценности гистероскопии с прицельной биопсией в сравнении со стандартным выскабливанием при диагностике патологии полости матки у 238 пациенток показала специфичность 100% в обоих случаях, но чувствительность различалась: 98% и 65 % соответственно. Сравнительное исследование диагностической гистероскопии, трансвагинального УЗИ и соногистерографии при диагностике внутриматочной патологии у 105 пациенток с маточным кровотечением показало преимущество диагностической гистероскопии перед ультразвуковыми методам по чувствительности, специфичности, положительной предсказательной способности и отрицательной предсказательной способности. Проведенное ранее нами исследование результатов 153 диагностических гистероскопий с последующей биопсией также подтверждает приоритет гистероскопии в диагностике патологии эндометрия и полости матки, и подтверждает более высокую точность диагноза при проведении хирургической процедуры под гистероскопическим контролем.

Вторым важным преимуществом гистероскопии является возможность проведения внутриматочных вмешательств под визуальным контролем, что позволяет осуществлять прицельное (точное и аккуратное) оперирование в полости матки. Однако обратной стороной любой технологии является безопасность. Источниками осложнений могут быть:

1. анестезия,

2. положение пациентки,

3. расширяющая среда,

4.хирургические осложнения:


  • перфорация матки,

  • кровотечения,

  • электротравмы,

5. отсроченные осложнения:

  • инфекция,

  • формирование синехий,

6. сохранение симптоматики заболевания после проведенного вмешательства,

7. оставление части прибора в полости матки.

Среди имеющихся технологий гистероскопических внутриматочных вмешательств максимальную эффективность и безопасность представляет офисная гистероскопия, основным характеристиками которой являются: малый диаметр гистероскопа оптика – 1,9мм, диаметр наружного тубуса 3-3,5мм, наличие каналов отток и притока жидкости, что обеспечивает постоянную ирригацию, наличие канала для инструмента. Подобным критериям отвечают ряд зарубежных гистероскопов, причем максимальные возможности представлены в комплекте офисного гистероскопа “Alphascope” и биполярного электрогенератора “Versapoint” (Johnson&Johnson). Минимальный наружный размер тубуса, использование в качестве расширяющей среды 0,9% физиологического раствора, минимальное давление в полости матки, использование микроинструментов и биполярного источника энергии с одной стороны позволяют не использовать анестезию во время проведения процедуры, с другой стороны оперирование только при четком визуальном контроле обеспечивает повышенный уровень безопасности офисной гистероскопии. Еще одним важным аспектом является совмещение процедуры диагностики и операции в одну процедуру и возможность пациенткой участвовать в процедуре через наблюдение за ходом операции на экране монитора и обсуждении хода операции с хирургом. Всех этих преимуществ лишены ранее указанные процедуры, используемые в диагностике и лечении внутриматочной патологии.

Таким образом, диагностическая гистероскопия, совмещенная с хирургическим вмешательством, в ее современном офисном варианте является одним из основных методов комплексной диагностики и лечения внутриматочной патологии.



Новые критерии морфологической диагностики рака молочной железы
Кометова В.В.

ФГБОУ «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия


Рак молочной железы (РМЖ) – это комплексное и гетерогенное заболевание по своим клиническим, морфологическим и молекулярно-генетическим параметрам. Онкогистолог в процессе рутинной работы дает подробное морфологическое описание опухоли, которое, как правило, дополняется еще иммуногистохимическими методами исследования. Для клинициста важнейшее значение имеет вопрос корреляции между морфологическими особенностями опухоли и ее клиническим поведением. Известно, что в пределах одного и того же гистологического варианта РМЖ, одинаковой стадии процесса прогноз может существенно варьировать. Лечебная тактика врача-маммолога напрямую зависит от многих морфологических параметров опухоли. Необходимость в назначении адъювантной терапии определяется риском рецидива после хирургического устранения первичной опухоли. Если он невелик, побочные эффекты адъювантной терапии могут перевесить ее пользу. Выбор схемы адъювантной терапии также зависит от множества прогностических факторов и индивидуальная оценка риска рецидива может повысить эффективность лечения.

Стремительное увеличение в последние годы количества молекулярно-биологических факторов РМЖ создает проблему идентификации наиболее информативных и ключевых параметров, объединение которых поможет выделить группы больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания и поможет клиницисту в решении задачи о назначении адъювантной химиотерапии. Наиболее значимые из прогностических параметров – это размеры опухоли и наличие метастазов в подмышечные лимфоузлы. Чем большее количество региональных лимфоузлов поражено метастазами и чем больше размеры опухолевого узла, тем хуже прогноз. В большинстве случаев этой информации вполне достаточно для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии.

Однако существует множество других морфологических параметров, которые также необходимо учитывать в плане прогноза и риска развития рецидива рака молочной железы. Многие считают, что обнаружение опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических капиллярах при гистологическом исследовании опухоли равнозначно наличию метастазов в подмышечные лимфоузлы. Важное прогностическое значение имеет содержание эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. В отсутствие эстрогеновых, прогестероновых или обоих видов рецепторов вероятность рецидива выше. Прогностическим фактором служит также гистологическое строение опухоли. Высокодифференцированные опухоли рецидивируют реже, чем низкодифференцированные. Рост опухоли сопровождается разрастанием сосудов. Несколько исследовательских групп пришли к выводу, что чем сильнее васкуляризована опухоль, тем хуже прогноз.

Безусловно, влияние большинства этих факторов на продолжительность безрецидивного периода и выживаемость не вызывает сомнений. Наибольшие споры вызывает назначение адъювантной терапии при сомнительном прогнозе. Например, если диаметр опухоли не превышает 1 см и нет метастазов в подмышечных лимфоузлах, но имеется ряд других неблагоприятных признаков - требуется ли адъювантная терапия?

Интерпретация перечисленных выше прогностических факторов затруднена, поскольку они не изучались на достаточно больших группах больных. Кроме того, содержательная сторона описания во многом зависит от квалификации и стиля изложения заключения врача-морфолога и зачастую содержит большой объем информации, достаточно трудный для восприятия и обобщения врачом-клиницистом для решения вопроса о назначении адъювантной химиотерапии. Лучшим способом улучшения информативности в проведенном морфологическом исследовании молочной железы, удаленной по поводу РМЖ, является унификация результатов с использованием полуколичественных методов исследования.

В последние годы предпринимаются попытки создания оптимальной шкалы полуколичественной оценки РМЖ для улучшения диагностики. Ими являются Ноттингемский прогностический индекс (НПИ) и суммарный балл злокачественности (СБЗ). НПИ был разработан в 1982 году учеными из Ноттингема (Великобритания). Он объединил такие стандартно описываемые характеристики рака молочной железы, как размер опухоли, степень злокачественности и статус регионарных лимфатических лимфоузлов. СБЗ был разработан группой российских врачей-патологоанатомов из г. Ульяновска, которые предложили использовать суммарную оценку шести основных морфологических признаков, характеризующих злокачественность эпителиальных опухолей, которую обычно даёт морфолог при рутинном гистологическом исследовании РМЖ. В наших исследованиях были определены достоверность и возможность использования этих полуколичественных методов диагностики рака молочной железы для оценки рецидива и прогноза заболевания с целью улучшения лечебной тактики ведения больных.

На основании полученных нами данных можно говорить о достоверной корреляции ноттингемского прогностического индекса и суммарного балла злокачественности с пятилетней выживаемостью больных. Как показали наши исследования, эти новые полуколичественные методы диагностки РМЖ могут широко применяться в практике врача-морфолога для унифицирования морфологического исследования с целью адекватного дальнейшего проведения комплексного лечения врачом-онкологом.

Иммуногистохимическая активность вариантов инфильтрирующего рака молочной железы и интегральные прогностические индексы
Кометова В.В.1,2, Хайруллин Р.М.1, Занкин В.В.2

1 - ФГБОУ «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия

2 - ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск, Россия
Целью настоящего исследования явилось определение наличия и направленности взаимосвязи иммуногистохимической активности опухолевой ткани рака молочной железы к рецепторам стероидных гормонов и к Her2-neu в зависимости от её гистологического варианта со значениями интегральных прогностических индексов.

Материалом для исследования послужили 128 биоптатов опухолевой ткани больных РМЖ, находившихся на лечении в ГУЗ «Ульяновский областной клинический онкологический диспансер» с 2004 по 2006 год. Доля инфильтрирующего долькового рака (ИДР) составила 21,9% (28 наблюдений), инфильтрирующего смешанного рака (ИСР) – 24,2% (31 наблюдение). Самую многочисленную группу составил инфильтрирующий протоковый рак (ИПР) – 53,9% (69 наблюдений).

Результаты иммуногистохимического исследования опухолевой ткани на наличие и степень активности рецепторов на эстрогены, прогестерон и HER-2neu в баллах интенсивности реакции по D.C. Allred (2012) были получены из данных историй болезни пациенток. Согласно морфологическому заключению определялись интегральные индексы – Ноттингемский прогностический индекс (НПИ, Elston, 1987) и суммарный балл злокачественности (СБЗ, Кометова, Занкин, 2009) по соответствующим формулам. Полученные данные обрабатывались с помощью пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica for Windows 8.0. Было установлено, что иммуногистохимическая активность к рецепторам-эстрогенов и прогестерона линейно снижается по данным однофакторного дисперсионного анализа ANOVA в ряду ИДР>ИСР>ИПР (1,85±1,04>1,35±1,11>1,05±1,14 для рецепторов к эстрогенам и 2,18±1,09>1,71±1,24>1,12±1,22 для рецепторов прогестерона). Иммуногистохимическая активность Her-2-neu рецепторов для протокового рака составила 0,6±1,06, что статистически значимо выше, чем при других варианатах рака молочной железы. При ИДР и ИСР вариантах рака рецепторы к Her-2-neu не определяются. Таким образом, протоковый вариант рака молочной железы имеет минимальное количество рецепторов к стероидным гормонам и максимальное число рецепторов второго типа к человеческому эпителиальному фактору роста. Это означает наличие не только существенных морфологических, но и иммуногистохимических различий гистологических вариантов рака молочной железы. Нами также сопоставлялась иммуногистохимическая активность указанных выше рецепторов со значениями интегральных морфологических прогностических индексов. Согласно полученным данным, более высокие значения НПИ (от 4 и выше) сопровождаются минимальной экспрессией рецепторов к стероидным гормонам или их отсутствием вообще и максимальным уровнем экспресии Her-2-neu. Аналогичного рода зависимости характерны для СБЗ. При значениях СБЗ 15 и меньше можно предполагать о максимально благоприятном прогнозе выживаемости пациенток.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают наличие статистически высоко значимых различий в иммуногистохимической активности опухолевой ткани рака молочной железы к рецепторам стероидных гормонов и к Her2-neu в зависимости от её гистологического варианта, эта активность тесно взаимосвязана со значениями интегральных прогностиченских индексов.



Современные представления о гетерогенности первичной опухоли и метастазов как основа адекватности системного лечения
Занкин В.В.2, Хайруллин Р.М.1, Кометова В.В.1,2,

Лазаревский М.М.2, Родионов В.В.1,2

1 - ФГБОУ «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия



2 - ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск, Россия
Опухолевая морфологическая и генетическая гетерогенность объясняется наличием в ней нескольких взаимодействующих друг с другом субклональных клеточных популяций с определенными наследственными признаками. Важно также понимать, что клоны опухолевых клеток взаимодействуют не только между собой, но и с микроокружением (фибробластами, воспалительными клетками, сосудами), что необходимо учитывать не только в прогрессировании опухоли, но и в терапевтическом ответе на лечение. Существует несколько типов ключевых взаимодействий между фенотипически различными клональными опухолевыми клеточными популяциями: конкуренция, аменсализм, комменсализм, мутуализм, паразитизм, хищничество. Следует отметить, что в среде опухолевых клеток одновременно существует несколько видов этих биологических взаимодействий. В сумме они могут привести либо к резкой опухолевой прогрессии, либо к замедленному росту опухоли, иногда к стабилизации и даже регрессии. Конкурентные и мутуалистические взаимодействия между различными клонами опухоли за питательные вещества, кислород, факторы роста и пространство приводят к эволюции опухоли, в результате один из клонов с более высокой пролиферативной активностью и агрессивным поведением становится доминирующим. Более «слабые» клоны клеток исключаются из пролиферативного пула вследствие перехода в дифференцированное состояние. Определяется это опухолевой саморегуляцией и клеточной иерархией, которые предполагают наличие пролиферирующих (стволовых и промежуточных) и не пролиферирующих (дифференцированных) клеток. Располагается дифференцированный пул клеток, как правило, в центральных отделах опухолевого узла. А более агрессивный (пролиферативный) клон клеток занимает периферию. Этим объясняется, по данным ряда исследований, наиболее высокая митотическая активность (в 3,9 раза) и более выраженный полиморфизм клеток по периферии опухолевого узла (Моисеенко, Семиглазов, 1991). Согласно исследованиям Waghorne и соавт., метастазирует генотипически определённая субпопуляция опухолевых клеток с более высокой пролиферативной активностью. И эта субпопуляция не обязательно должна быть доминирующей. Именно поэтому морфологическая картина метастазов несколько отличается от морфологии первичного опухолевого узла (как правило, в них отмечаются менее выраженные черты тканевой принадлежности опухоли, более высокий митотический индекс и пролиферативная активность клеток). Злокачественная опухоль – это системное заболевание, в ряде случаев которого требуется не только хирургическое, но и химиотерапевтическое, гормональное и лучевое лечение. Химиотерапевтической мишенью является не столько опухолевые клетки первичной опухоли, сколько метастатические клетки. На практике основой для выбора терапевтического лечения является определение биологического профиля первичного опухолевого узла. Однако, по данным ряда исследований имеются существенные разногласия в экспрессии онкомаркеров в первичном опухолевом узле и в его метастазах (Falck et al., 2010; Chang et al., 2011). Также появились данные о несоответствии биологических и генетических маркеров в первичной опухоли и в её рецидиве (Jensen et al., 2012). Эти данные еще раз подтверждают представление о сосуществовании и взаимодействии в опухоли нескольких генетических субклонов. Этим также можно объяснить случаи слабого ответа на адекватно назначенную гормональную и химиотерапию по первичному опухолевому узлу, что также существенно влияет на прогноз заболевания.

Из вышеуказанного, можно сделать вывод о том, что выяснение биологических взаимодействий между популяциями клеток опухоли может углубить наше понимание биологии опухоли и открыть новые терапевтические мишени. Выбор способа лечения, основанного на онкомаркерах метастазов (лимфоузлов или других органов в отличие от первичной локализации опухолевого узла), является основой для дальнейших исследований в этом направлении.



Морфометрическая характеристика тканевых компонентов инфильтрирующего типа рака молочной железы в связи

особенностями прогноза исхода заболевания
Кометова В.В.1,2, Хайруллин Р.М.1, Занкин В.В.2

1 - ФГБОУ «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия

2 - ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск, Россия
Инфильтрирующий тип рака молочной железы является гетерогенным по своей гистологической природе заболеванием. С морфологической точки зрения – это раковые комплексы, расположенные в виде цепочек, железистых структур, крупных или мелких солидных комплексов, а также в виде разрозненных отдельных клеток в относительно хорошо или в малоразвитой строме. При одном и том же типе инфильтрирующего рака молочной железы степень развития стромального компонента может сильно варьировать. Строма может быть сильно развита, иметь выраженные очаги фиброза и гиалиноза, в других случаях она может практически не определяться внутри ракового узла. В прогностическом плане представляет собой интерес степень развития стромы и паренхиматозно-стромальное соотношение компонентов при различных вариантах гистологического строения рака молочной железы.

Целью настоящего исследования явилась оценка количественного соотношения тканевых компонентов гистологических вариантов инфильтрирующего типа рака молочной железы в плане прогноза исхода заболевания.

Материалом для исследования послужили 128 биоптатов опухолевой ткани больных рмж, находившихся на лечении в гуз «ульяновский областной клинический онкологический диспансер» с 2004 по 2006 гг. В каждом из 128 случаев наблюдения фотографировались микропрепараты в 30 полях на увеличении 100х. Всего получено 3840 фотографий, в которых производили количественный морфометрический анализ с помощью специализированной компьютерной программы image tool 3.0. Морфофункциональное состояние паренхимы и стромы молочной железы оценивались по 6 количественным параметрам.

В результате проведенного исследования было установлено, что гистологические варианты инфильтрирующего типа рака молочной железы характеризуются статистически значимыми различиями в соотношении эпителиального и стромального тканевых компонентов, количестве и степени упорядоченности в опухолевой ткани раковых структур.

Таким образом, проведённое исследования доказывает взаимосвязь морфометрических параметров опухолевой ткани с интегральными прогностическими индексами.

Организация радиотерапевтической помощи пациентам с

сопутствующей патологией
Моров О.В., Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, Казань, Россия

.

Важной особенностью современного лучевого лечения является возможность проведения 3D-конформного облучения. В этом случае возможно подведение лечебной дозы ионизирующего излучения к мишени с ограничением облучения окружающих нормальных тканей и критических органов. Особенно важно это при лечении пациентов с сопутствующей хронической патологией, когда проведение лучевой терапии ведет к высокому риску усугубления течения сопутствующей заболевания. Благодаря снижению лучевой нагрузки на смежные структуры применение 3D-конформной радиотерапии позволяет уменьшить число относительных противопоказаний. Cегодня наблюдается тенденция к увеличению применения радиотерапии, а в структуре пациентов, которым показана радиотерапия - увеличение доли больных с тяжелой сопутствующей патологией. Однако, расширение применения радиотерапии могут ограничивать мощность и пропускная способность радиологических отделений.



Учитывая ограниченные возможности круглосуточного стационара радиологических отделений, нами в 2007 году была создана стационар замещающая модель организации лечения в виде дневного стационара (25 коек при двухсменной работе)при радиологических отделениях. Основным показанием к направлению в дневной стационар установлена необходимость проведения лучевой терапии больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с возможностью проживания за пределами диспансера на весь период проведения лечения. Во время проведения лучевой терапии пациенты получают сопроводительную терапию и терапию сопутствующей патологии в условиях процедурного кабинета, ведение больных осуществляется радиотерапевтом совместно с терапевтом терапевтического отделения диспансера. При анализе результатов нами установлено отсутствие достоверной разницы в непосредственных результатах и переносимости лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров. За период с 2007 по 2011 годы мощность дневного стационара увеличилась до 75 коек, а доля проведения радиотерапии вне круглосуточного стационара с 30% до 55%. Таким образом, дневной стационар показал себя как эффективная модель организации радиотерапии онкологическим больным с сопутствующей патологией.


Каталог: files -> 2014
2014 -> Неэкспериментальные методы Диагностические методы экспериментальные методы формирующие экспериментальные методы литература
2014 -> Методические рекомендации к курсу основы психосоматики для студентов специальности
2014 -> Методические рекомендации к курсу «патопсихология» для студентов специальности
2014 -> Рабочей программы по дисциплине «Биологические ритмы и среда обитания»
2014 -> Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины введение в профессию психолога для студентов специальности «клиническая психология»
2014 -> Учебно-методическое пособие для студентов по специальности «клиническая психология»
2014 -> Рабочей программы по дисциплине «Системные механизмы эмоций» Дисциплина «Системные механизмы эмоций»
2014 -> Перечень вопросов для экзамена по общей психологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница