Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом



страница3/4
Дата21.05.2016
Размер0.6 Mb.
1   2   3   4

Примечание. 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).
Особые ситуации

Особенности применения у детей

Циклоспорин назначают детям редко, в случае тяжелого течения атопического дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2,5–5 мг на кг массы тела в сутки в два приема. Продолжительность курса лечения - от 8 недель до 3–12 месяцев.



Проводимая в период иммуносупрессивной терапии вакцинация детей может быть неэффективна, поэтому рекомендуется прекратить прием препарата за 2 недели до вакцинации и возобновить – через 4–6 недель после вакцинации.


    1. Системные глюкокортикостероидные препараты.

Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых лиц и крайне редко – у детей. Такая тактика назначения связана, в первую очередь, с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов повышается вероятность развития побочных эффектов.

Общие рекомендации по применению системных глюкокортикостероидных препаратов.

  • При купировании обострений атопического дерматита способ введения и режим дозирования системных глюкокортикостероидных препаратов определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания.

  • При назначении пероральных форм системных глюкокортикостероидных препаратов необходимо учитывать циркадный ритм продукции кортизола.

  • Для купирования обострения назначают внутривенное введение преднизолона по следующей схеме: 1 день/первые два дня – 90 мг в первой половине дня, два последующих дня – 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2–3 дней с последующей отменой.

  • Возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме: бетаметазон 2–2,5 мг в течение первых 2–3 дней или метилпреднизолон 16–20 мг 1 раз в сутки после завтрака или преднизолон 20–25 мг после завтрака и 5 мг после обеда;

    • далее бетаметазон 1,5 мг, или метилпреднизолон 12 мг, или преднизолон 15 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней;

    • далее бетаметазон 1 мг, или метилпреднизолон 8 мг, или преднизолон 10 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней;

    • далее бетаметазон 0,5 мг, или метилпреднизолон 4 мг, или преднизолон 5 мг 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата;

    • при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2-3 дней: бетаметазон 0,25 мг, или метилпреднизолон 2 мг, или преднизолон 2,5 мг 1 раз в день после завтрака.

  • В исключительных случаях могут быть использованы препараты пролонгированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамцинолон).

Побочные реакции при применении системных глюкокортикостероидных препаратов

  • со стороны эндокринной системы: синдром Иценко-Кушинга, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, задержка полового развития у детей;

  • со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва и перфорация желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит;

  • со стороны нервной системы: эйфория, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, бессонница;

  • со стороны обмена веществ: гипокальциемия, гипернатриемия;

  • со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей, остеопороз, «стероидная» миопатия;

  • со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: истончение кожи, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза.

Особые ситуации

Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей

Системные глюкокортикостероидные препараты показаны только при тяжелых формах атопического дерматита и/или универсальном поражении кожи. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5–1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия (D).




    1. Антигистаминные препараты.

Эффективность этой группы препаратов при АтД не является высокой. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается, главным образом, в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда (таблицы 5, 6).

Таблица 5

Дозы и схемы применения препаратов блокаторов H1-гистаминовых рецепторов у взрослых

Международное непатентованное наименование

Пероральное применение

Парентеральное применение

Длитель-ность применения

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения

Клемастин

1 мг 2 раза в сутки

внутримышечно 2мг 2 раза в сутки

7–10 дней

Хлоропирамин

25 мг 1–2 раза в сутки

внутримышечно 20–40 мг

1–3 раза в сутки



7–10 дней

Хифенадин

25 мг 1–2 раза в сутки



7–20 дней

Сехифенадин

50–100 мг 1–2 раза в сутки



5–15 дней

Ципрогептадин

4 мг 3 раза в сутки



7–10 дней

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения

Акривастин

8 мг 3 раза в сутки



1–18 недель

Терфенадин

60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки



1–18 недель

Лоратадин

10 мг 1 раз в сутки



1–18 недель

Цетиризин

10 мг 1 раз в сутки



1–18 недель

Левоцетиризин

5 мг 1 раз в сутки

-

1–18 недель


Таблица 6

Дозы и схемы применения препаратов блокаторов H1-гистаминовых рецепторов у детей

Международное непатентованное наименование

Пероральное применение

Парентеральное применение

Длитель-ность применения

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения

Мебгидролин

В возрасте до 2 лет – 50–100 мг в сутки,

от 2 до 5 лет – 50–150 мг в сутки,

от 5 до 10 лет – 100–200 мг в сутки,

старше 10 лет – 100–300 мг в сутки



7–10 дней


Клемастин

В возрасте от 1 года до 3 лет – 2–2,5 мл (200–250 мкг) 2 раза в сутки,

от 3 до 6 лет – 5 мл (500 мкг) 2 раза в сутки,

от 6 до 12 лет 5–10 мл (500 мкг–1 мг) 2 раза в сутки,

детям старше 12 лет и 1 мг 2–3 раза в сутки


25 мг на кг массы тела в сутки


7–10 дней



Хлоропирамин

В возрасте от 1 месяца до 1 года – 6,25 мг (1/4 таблетки) 2–3 раза в сутки,

от 1 года до 6 лет – 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в сутки,

от 6 до 14 лет – 12,5 мг (1/2 таблетки) 2–3 раза в сутки, старше 14 лет – 25 мг 1–2 раза в сутки


в возрасте от 1 месяца до 1 года – 5 мг (0,25 мл раствора),

от 1 года до 6 лет – 10 мг (0,5 мл раствора),

от 6 до 14 лет 10–20 мг (0,5–1 мл раствора),

старше 14 лет 20–40 мг 1 раз в сутки.



7–10 дней

Хифенадин

В возрасте до 3 лет – 5 мг в сутки,

с 3 до 7 лет – 10–15 мг 2–3 раза в сутки,

старше 7 лет – 25–50 мг 2–3 раза в сутки




7–10 дней



Ципрогептадин

В возрасте от 6 месяцев до 2 лет (с осторожностью только в особых случаях) – до 0,4 мг на кг массы тела в сутки,

от 2 до 6 лет – 6 мг в сутки,

от 6 до 14 лет –12 мг в сутки.




7–10 дней



Диметинден

В возрасте от 1 месяца до 1 года – 5–10 капель 2–3 раза в сутки,

от 1 до 3 лет – 10–15 капель 2–3 раза в сутки,

от 3 до 10 лет – 15–20 капель 2–3 раза в сутки,

старше 10 лет – 20 капель 3 раза в сутки.





7–10 дней



Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения

Акривастин

В возрасте старше 12 лет – 8 мг 3 раза в сутки.



1–18 недель

Терфенадин

В возрасте от 3 до 5 лет – 15 мг 2 раза в сутки,

от 6 до 12 лет – 30 мг 2 раза в сутки,

старше 12 лет – 60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки




1–18 недель



Лоратадин

В возрасте от 2 до 12 лет – 5 мг (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки,

старше 12 лет или при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки



1–18 недель


Цетиризин

В возрасте 6–12 месяцев – 2,5 мг 1 раз в сутки,

от 1 до 2 лет – 2,5 мг 2 раза в сутки,

от 2 до 6 лет – 5 мг 1 раз в сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния или ответной реакции),

старше 6 лет – 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 2 раза в сутки





1–18 недель




  1. Базисная терапия

Базисная терапия включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение (по возможности) действия провоцирующих факторов.

    1. Обучающие программы

Являются высокоэффективными и проводятся во многих странах в рамках «Школ для пациентов с атопическим дерматитом» (А).


    1. Смягчающие/увлажняющие средства (C)

Эмолиенты существуют в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток. Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств:

  • больным атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3–4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «намочить-намазать» («Soak and Seal»): ежедневные ванны с теплой водой (27–30⁰C) в течение 5 минут с добавлением масла для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим нанесением на влажную кожу смягчающего препарата (после водных процедур кожу необходимо вытирать промокательными движениями, избегая трения) [2, 3]. Однако есть указания, что нанесение эмолиентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие [4];

  • наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. В зимнее время предпочтительно использовать более жирные ингредиенты. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка – до 250 граммов в неделю) (таблица 7) [5].

Таблица 7

Рекомендуемое количество эмолиентов для использования 2 раза в день в течение недели у взрослых [6]




крем/мазь(g)

лосьон (ml)

Лицо

15–30

100

Кисти

25–30

200

Волосистая часть головы

50–100

200

Верхние/нижние конечности

100–200

200

Туловище

400

500

Паховая область и гениталии

15–25

100




  • Эмолиент в форме крема следует наносить за 15 минут или через 15 минут после использования противовоспалительного препарата– в случае более жирной основы эмолиента.

  • Постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позволяет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить применение топических глюкокортикостероидных препаратов и достичь короткого и длительного стероид-спарринг эффекта (снизить дозу тГКС и уменьшить вероятность развития побочных эффектов) при легком и умеренном течении АтД (В) [7–11]. После нанесения глюкокортикостероидных препаратов на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие средства) могут использоваться не ранее чем через 30 минут. Объем применяемых увлажняющих и смягчающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортикостероидов примерно в 10 раз.

  • Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения топического ингибитора кальциневрина пимекролимуса. После нанесения топического препарата такролимуса нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов. После водных процедур эмолиенты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина.

Побочные эффекты при использовании эмолиентов встречаются редко, но описаны случаи контактного дерматита, окклюзионного фолликулита. Некоторые лосьоны и кремы могут обладать раздражающим действием из-за наличия в их составе консервантов, растворителей и ароматизаторов. Лосьоны, содержащие воду, могут вызывать сухость вследствие эффекта испарения.


    1. Устранение провоцирующих факторов.

  • Устранение домашнего пылевого клеща и горный климат улучшают состояние больных АтД (C) [12–15].

  • Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов питания, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (В) [16].


Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией

Системная антибактериальная терапия назначается при распространенном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (В) [84–86].

Признаками бактериальной инфекции являются:


  • появление серозно-гнойных корок, пустулизация;

  • увеличенные болезненные лимфатические узлы;

  • внезапное ухудшение общего состояния больного.

Антибактериальные препараты для наружного применения

Антибактериальные препараты для наружного применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции.

Топические комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероидные средства в сочетании с антибактериальными, антисептическими, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами (обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичного инфицирования кожи.

Антимикробные препараты для наружного применения наносятся на пораженные участки кожи 1–4 раза в сутки продолжительностью до 2 недель с учетом клинических проявлений.

С целью предупреждения и устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, применяют анилиновые красители: фукорцин, 1–2% водный раствор метиленового синего (метилтиониния хлорид). Кратность применения 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Системные антибактериальные препараты

Показания для назначения системной антибактериальной терапии:


  • повышение температуры тела;

  • регионарный лимфаденит;

  • наличие иммунодефицитного состояния;

  • распространенные формы вторичного инфицирования.

Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии:

  • Системные антибактериальные препараты используются в лечении рецидивирующей или распространенной бактериальной инфекции.

  • До назначения системных антибактериальных препаратов рекомендовано проведение микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

  • До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь, S.aureus.

  • С высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды, у взрослых лиц – фторхинолоны.

  • Продолжительность системной антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.

  • Недопустимо проводить поддерживающую терапию системными антибактериальными препаратами в связи с возможностью развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Системные противовирусные препараты

Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений атопического дерматита является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или других противовирусных препаратов.




Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей

  • Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата – ацикловир (таблица 8).

  • В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара рекомендовано внутривенное введение ацикловира. Наружная терапия заключается в использовании антисептических средств (фукорцин, 1% водный раствор метиленового синего и др.).

  • В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.

Таблица 8

Дозы и схемы применения ацикловира у детей

Международ­ное непатен­тованное на­именование

Пероральное применение

Внутривенное введение

Длительность применения

Ацикловир

200 мг 5 раз в сутки детям старше 2 лет, по 100 мг 5 раз в сутки детям младше 2 лет

5–10мг на кг массы тела в сутки каждые 8 часов

в течение 10 дней


Меры профилактики вторичного инфицирования:

  • избегать длительного применения антибактериальных препаратов для наружного применения с целью исключения развития бактериальной резистентности;

  • избегать загрязнения препаратов для наружного применения:

  • тубы с мазями не должны храниться открытыми;

  • при нанесении кремов необходимо соблюдать гигиенические процедуры – использование чистых спонжей, удаление остатков крема с поверхности банки.


Требования к результатам лечения

  • клиническая ремиссия заболевания;

  • восстановление утраченной трудоспособности;

  • улучшение качества жизни пациентов с АтД.



Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Дополнительное обследование для подтверждения правильности диагноза и выявления наиболее значимых для пациента триггерных факторов.


ПРОФИЛАКТИКА

  • постоянный базовый уход за кожей;

  • элиминация провоцирующих факторов;

  • назначение пробиотиков дополнительно к основному питанию матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом (в последние недели беременности) и/или новорожденным с риском развития атопии в течение первых месяцев жизни (А) [87-89].


Каталог: docs -> clinic recs -> bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi
docs -> В сборнике представлено сокращенное изложение программ курсов, разработанных и преподаваемых членами кафедры журналистики кфу
docs -> Продуктивность реализации Программы развития учреждения
docs -> Примерная программа подготовки к государственной итоговой аттестации по специализации «психология развития»
docs -> Агрессивное поведение дошкольников и его преодоление
docs -> Агрессивное поведение детей и подростков
docs -> Лекция для специалистов доу и родителей «Профилактика агрессивного поведения дошкольников»
docs -> Консультация для родителей: «Если ваш ребенок дерется…» в группе раннего возраста
bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi -> Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница