Руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. Ростов н/д: феникс, 2003. 288 с



страница1/10
Дата21.05.2016
Размер2.73 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
В. А. доморацкий

сексуальные нарушения и их коррекция

(Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций).

Ростов н/д: феникс, 2003. – 288 с.

Сведения об авторе (на 2006 г.)

Доморацкий Владимир Антонович, заведующий кафедрой общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, профессор кафедры психиатрии и медицинской сексологии Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, врач-психотерапевт, сексопатолог, психиатр высшей категории.

Действительный член Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Официальный преподаватель и супервизор практики международного класса ОППЛ. Сертифицированный специалист в области клинического гипноза и эриксоновской психотерапии, семейной и супружеской терапии. Проводит обучающие семинары по краткосрочной стратегической психотерапии, психотерапии с помощью движений глаз (ДПДГ), интегративной психотерапии в сексологии в Институте психотерапии и клинической психологии (Москва). Ведет длительные обучающие программы по эриксоновской психотерапии и эриксоновскому и гипнозу в Москве, Минске и Киеве. Является научным консультантом Минского городского сексологического центра. Как практикующий специалист оказывает психотерапевтическую помощь пациентам с различными невротическими и психосоматическими расстройствами, сексуальными дисгармониями и дисфункциями.

Автор трех, соавтор одной монографий и двух справочных руководств. Имеет свыше 90 печатных работ.

Краткая аннотация.

В книге с современных позиций кратко рассмотрены актуальные вопросы клиники и диагностики половых дисфункций, представлены основные методы их коррекции у мужчин. Особый акцент сделан на психотерапевтическом лечении сексологических пациентов.

Для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов.
От автора

Среди потока изданий по сексологической тематике сегодня крайне редко можно встретить книги, адресованные специалистам-практикам, т.е. тем, кому по роду своей деятельности приходится оказывать профессиональную помощь при возникновении проблем в весьма деликатной сфере интимных отношений людей. Данная книга задумана, как краткое практическое руководство по диагностике и терапии нарушений сексуальной сферы. Она предназначена, в первую очередь, для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, но может быть полезной и другим специалистам.

В её первой части излагаются основные варианты психогенных сексуальных дисфункций (с учетом требований МКБ-10) и вопросы их дифференциальной диагностики. Во второй части книги представлены основные методы лечения половых дисфункций у мужчин. Освещены вопросы коррекции нарушений межличностных и сексуальных отношений в паре. Особый акцент сделан на использовании современных методов психотерапии. Рассматривается оригинальная модель интегративной психотерапии сексуальных нарушений у мужчин. Дано описание ряда современных психотерапевтических методик для эффективной коррекции психологических механизмов мужских половых дисфункций и семейно-сексуальных дисгармоний. Следует отметить, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Приведены основные группы лекарственных препаратов для терапии сексуальных дисфункций у мужчин. Кратко изложены и другие виды лечения, применяемые в сексологической практике. Учитывая огромный диапазон индивидуальных различий в сексологических проблемах и способах их коррекции, а также ограниченный формат пособия, автору удалось сжато, практически тезисно рассмотреть лишь некоторые, важные на наш взгляд, аспекты диагностики и лечения лиц, страдающих нарушениями половой сферы.




Часть 1

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Принципы систематики сексуальных дисфункций в МКБ-10
Классификация сексуальных дисфункций психогенной этиологии, изложенная в разделе F52. Класс V, МКБ-10, является феноменологической и опирается на представления о связи половых расстройств с определенной фазой цикла сексуальных реакций человека. Выделяют четыре таких фазы, следующие друг за другом, и соответствующие им половые дисфункции. (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994, 1998).

1. Влечение (желание). Фаза отличается от остальных физиологических фаз и включает аспекты фундаментальной психологии (мотивация, побуждения, личностные особенности и установки), тесно связанные с сексуальными желаниями человека. Она характеризуется сексуальными фантазиями и жаждой сексуальной деятельности. По Г.С.Васильченко (1990), зрелое половое влечение подразумевает селективность (избирательность) как в выборе самого объекта влечения, т. е. направленность, так и индивидуальные предпочтения в конкретных формах осуществления интимной близости. В половом влечении особая роль принадлежит энергетическому компоненту, связанному с глубинными структурами мозга, эндокринными железами. Именно этот компонент обеспечивает пробуждение полового влечения и во многом определяет его наличие и степень выраженности в дальнейшем.

Половые дисфункции, связанные с первой фазой: сниженное сексуальное влечение (гиполибидемия), отсутствие или потеря полового влечения (алибидемия); сексуальное отвращение (аверсия); повышенное половое влечение (нимфомания, сатириазис).



2. Возбуждение. Фаза состоит из субъективного ощущения сексуального удовольствия и сопутствующих физиологических изменений. Она соответствует выделяемым У. Мастерсом и В. Джонсон (1966) фазам возбуждения и плато, следующим друг за другом. При этом у мужчин возникает эрекция полового члена, подтягивается мошонка, яички приподнимаются и увеличиваются в размерах до 50%; из бульбоуретральных желез выделяется две-три капли мукоидного секрета; возможно сексуальное покраснение кожи живота, передней поверхности грудной клетки, лица и шеи.

У женщин в 2/3 случаев возникает эрекция сосков, а грудные железы увеличиваются в размерах до 1/3 (особенно у некормивших грудью); в фазе возбуждения происходит увеличение диаметра клитора, но лишь в половине случаев отмечается видимое увеличение его головки; возникают изменения окраски малых и больших половых губ (до ярко-розового у нерожавших и красного - у рожавших), происходит выделение вагинального транссудата (смазки), а верхние две трети влагалища растягиваются; половое покраснение кожи бывает не всегда. Фаза возбуждения длится от нескольких минут до нескольких часов.

Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой: недостаточность или отсутствие генитальной реакции (расстройства сексуального возбуждения у женщин и нарушения эрекции у мужчин); с некоторыми оговорками сюда могут быть отнесены диспареуния и вагинизм.

Диспареуния (боль во время полового акта) может нарушать фазу возбуждения и мешать получать удовольствие от сексуального контакта.

Вагинизм делает крайне болезненным или невозможным введение полового члена во влагалище, блокируя фазу возбуждения, которая возникает у женщин только при внекоитальной сексуальной активности.
3. Оргазм. Наивысшая стадия сексуального удовлетворения со снижением сексуального напряжения и ритмическим сокращением мышщ промежности, анального сфинктера и внутренних половых органов с интервалом 0,8 секунды, с последующим снижением силы, длительности и периодичности сокращений. При этом у мужчины обычно происходит 4-5 ритмических спазмов простаты, семенных протоков и уретры, что приводит к выбросу спермы; у женщин - от 3 до 15 непроизвольных сокращений нижней трети влагалища и других мышечных групп. Оргазм продолжается 3-15 секунд и сопровождается легким затуманиванием сознания. При ярком оргазме можно говорить о своеобразном «кинестетическом трансе» с фокусировкой внимания на чувственных экстатических переживаниях.

Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой: оргазмическая дисфункция, проявляющаяся у мужчин затрудненной эякуляцией либо ее отсутствием (анэякуляторным синдромом), у женщин -- абсолютной и относительной аноргазмией; преждевременная эякуляция у мужчин, при которой нередко снижена острота оргастических переживаний; постэякуляторная боль.



4. Разрешение. Фаза сопровождается чувством общего расслабления и благополучия, мышечной релаксацией. Мужчины на определенное время, которое зависит от половой конституции и увеличивается с возрастом, утрачивают способность к новому оргазму. Такой рефрактерный период (невозбудимости) может продолжаться у них от нескольких минут до многих часов. У женщин рефрактерный период отсутствует, поэтому они потенциально способны к множественному оргазму. Фаза длится 10-15 минут, а если в результате сексуальной стимуляции оргазм не возник - до 6-12 часов.

Половые дисфункции, связанные с четвертой фазой: посткоитальная дисфория; посткоитальная головная боль.

Сексуальные дисфункции могут быть проявлениями биологических нарушений (органические, соматогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) либо сочетания этих факторов (смешанные). При этом подчеркивается, что в происхождении сексуальной дисфункции обычно участвуют и психические и соматические процессы, что порой затрудняет определение относительного значения психологических и/или органических факторов. МКБ-10 рекомендует трактовать такие половые дисфункции как смешанные или неопределенной этиологии.
Основные положения системного подхода

и структурного анализа половых расстройств
Системная концепция, разработанная Г.С. Васильченко (1956, 1977, 1983, 1990), предлагает наиболее адекватный подход к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.

Системный подход как методологическая ориентация в науке исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. С позиций общей теории функциональных систем П. К. Анохина (1975) копулятивный цикл представляет собой частный случай такой системы. Он создает необходимые условия как для возможности зачатия, а значит продления рода (прокреационный аспект сексуальности), так и для достижения сексуального наслаждения, удовлетворения (рекреационный аспект сексуальности). Для решения этих задач природа объединила в единую функциональную систему ряд самостоятельных систем: психику и нервную систему, эндокринный аппарат, урогенитальный тракт и систему кровообращения.

Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт. Внешние эффекты деятельности функциональной системы копулятивного цикла мужчины можно разделить на пять последовательных стадий: первая, психическая, стадия начинается с осознания желания близости, направленного на конкретный сексуальный объект и заканчивается появлением эрекции. При наличии адекватных условий в процессе коммуникации с потенциальным партнером возникает вторая, эрекционная, стадия, которая заканчивается интроитусом (введением полового члена во влагалище). Третья, фрикционная, стадия характеризуется постепенным нарастанием возбуждения до определенного предела. Далее следует четвертая, эякуляторная, стадия, сопровождающаяся оргазмом и последующим резким спадом возбуждения. Пятая, рефрактерная, стадия заключается в абсолютной, а затем относительной половой невозбудимости в течение определенного периода после эякуляции.

У женщин также выделяют пять стадий копулятивного цикла. Первая, психическая, стадия, возникающая на фоне определенной эротической готовности, охватывает период от осознания женщиной желания сексуальной близости до принятия решения о её осуществлении, причем осознание желания полового акта с конкретным мужчиной обычно происходит под воздействием эротической стимуляции с его стороны (комплементы, прикосновения, поверхностные ласки и т. п.). Вторая, сенсорная, стадия, наступающая вслед за принятием женщиной решения о реализации интимной близости, характеризуется интенсификацией любовных ласк, которые приобретают характер целенаправленной стимуляции эрогенных зон, и охватывает период до интроитуса. Эта фаза характеризуется нарастающим возбуждением, проявляющимся специфическими физиологическими реакциями (любрификацией, расширением верхнего отдела влагалища и т. п.). Третья, фрикционная, стадия охватывает период от интроитуса до наступления у женщины оргазма. Четвертая, стадия оргазма, с присущими различным женщинам индивидуальными вариациями продолжается до полной оргастической разрядки. Пятая, резидуальная, стадия отличается от соответствующей у мужчин тем, что в подавляющем большинстве случаев повторная эротическая стимуляция приводит к новому нарастанию полового возбуждения, а сам спад возбуждения у женщин происходит плавно и занимает более продолжительное время.

Ответственными за последовательную реализацию стадий копулятивного цикла человека являются определенные анатомо-физиологические комплексы (функциональные блоки), которые Г. С. Васильченко назвал составляющими копулятивного цикла. У мужчин их выделяется четыре.

1. Нейрогуморальная составляющая связана с деятельностью глубинных структур мозга (гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс) и эндокринных желез. Она обеспечивает достаточный уровень гормональной насыщенности организма, необходимый для нормальной половой активности, фактически формируя энергетический потенциал полового влечения человека и определяя напряженность и интенсивность его сексуальных проявлений.

2. Психическая составляющая связана с деятельностью головного мозга и психическим функционированием индивида. Она осуществляет психоэмоциональную настройку на половой акт. Определяет направленность полового влечения, обеспечивает адекватность сексуального поведения обстановке, индивидуально-личностным установкам партнеров и морально-этическим требованиям общества.

3. Эрекционная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой являются центры и нервные пути эрекционного рефлекса, система кровоснабжения гениталий и сам половой член. Она обеспечивает главным образом механическую сторону полового акта, приводя при соответствующем настрое к возникновению эрекции.

4. Эякуляторная составляющая связана с деятельностью тестикул, простаты, семенных пузырьков, семявыносящих путей, а также нервных центров и нервных путей эякуляторного рефлекса. Обеспечивает конечный биологический результат половой активности - выделение мужского оплодотворяющего субстрата.

У женщин соответственно выделяют три составляющие копулятивного цикла: нейрогуморальную и психическую, которые в целом соответствуют аналогичным составляющим у мужчин, и генитосегментарную, которая обеспечивает ряд чисто женских сексуальных реакций, включая изменения, происходящие в гениталиях при нарастающем половом возбуждении, и оргастические переживания. Деятельность генитосегментарной составляющей обеспечивают нервные элемены (от рецепторного аппарата гениталий до сексуальных центров головного мозга), а также сами женские половые органы. Если пять стадий копулятивного цикла поочередно сменяют друг друга в процессе нарастания полового возбуждения, то последнее достигается за счет последовательного вклада в процесс возбуждения каждой из составляющих (четырех - у мужчин или трех - у женщин) и суммации их эффектов.

На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла Г. С. Васильченко (1970,1983) разработал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие полового расстройства у пациента.

В рамках структурного анализа разработаны и изложены в отечественных руководствах по сексопатологии критерии оценки поражения каждой из составляющих копулятивного цикла (функциональных систем, обеспечивающих сексуальную сферу человека). Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев берут на себя ее функцию, благодаря чему достигается адаптивный эффект. Например, нарушения нейрогуморального обеспечения не всегда приводят к ощутимым половым расстройствам. Часто достигается относительная компенсация за счет психической составляющей, связанная с формированием и закреплением, на основе повторяющихся сладострастных переживаний в прошлом, мощной психической доминанты, которая может длительное время поддерживать определенный уровень сексуального напряжения, выражающегося в сохраняющемся желании половой близости. Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс часто вовлекаются и другие составляющие, а половое расстройство приобретает все более полисиндромный характер. Например, преждевременная эякуляция, обусловленная осложнениями урологической патологии, свидетельствует о поражении эякуляторной составляющей. Если женщина часто высказывает недовольство малой продолжительностью полового акта, мужчина начинает испытывать возрастающее напряжение и неуверенность в себе, всеми силами пытается продлить коитус (сокращает прелюдию, делает остановки во время фрикций и т. п.). Если все усилия оказываются бесплодными, у него может сформироваться тревожное ожидание новой сексуальной неудачи, т. е. вовлекается психическая составляющая, что приводит к еще большему ускорению семяизвержения, а также к ослаблению эрекции при попытках осуществить введение (интроитус). В тех случаях, когда, видя безуспешность своих попыток нормализовать половую жизнь, мужчина сводит к минимуму сексуальную активность или подолгу вообще отказывается от попыток близости, у него на фоне сексуальной абстиненции постепенно ухудшается и гормональное обеспечение, т. е. начинает страдать нейрогуморальная составляющая.

При структурном изучении сексуальных расстройств в подавляющем большинстве случаев обнаруживается сочетанное поражение нескольких составляющих (патология нескольких функциональных систем). Причем чрезвычайно важно правильно оценить роль каждого из патогенных факторов и взаимосвязь между нарушениями различных систем, обеспечивающих половую сферу. Это позволяет расставить акценты в лечении и сосредоточить основные терапевтические усилия на коррекции стержневой патологии, т. е. на нарушениях, имеющих наибольшее значение в формировании сексуальной дисфункции.

Структурный анализ полового расстройства осуществляют в два этапа. На первом этапе пациент проходит детальное сексологическое обследование и с учетом предъявляемых жалоб, полученных анамнестических данных, объективного исследования и особенностей актуальной партнерской ситуации устанавливается степень сохранности функциональных систем, обеспечивающих половую сферу, и идентифицируются клинические формы сексопатологических синдромов. На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства и роль каждого из выделенных синдромов в клинической картине половой дисфункции. Именно на этом этапе выделяют стержневой синдром (ведущий), который вносит максимальный вклад в развитие сексуального расстройства и прослеживается на всех его этапах. Определяют синдромы, предрасполагающие к расстройству, осложняющие его течение (вторичные) либо сопутствующие ему.

С позиций структурного анализа диагностическое заключение должно отражать как клинические особенности сексуальной дисфункции (ее феноменологию), так и уровни поражения составляющих копулятивного цикла (указываются в порядке значимости все выявленные у больного нозологические формы либо клинические синдромы). Дополнительно могут быть отмечены параметры половой конституции, его характерологические особенности, нюансы межличностных и сексуальных отношений с актуальным партнером и т. д. Подобное диагностическое заключение является весьма информативным и дает достаточно полное представление о всем комплексе проблем, имеющихся у сексологического пациента.

Г. С. Васильченко (1956, 1983, 1990) разработал представленную ниже патогенетическую классификацию половых расстройств, основываясь на физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла и клиническом методе структурного анализа сексуальных дисфункций.

Патогенетическая классификация

сексуальных расстройств у мужчин


  1. Синдромы расстройств нейрогуморальной составляющей


1. Первично-сексологические плюригландулярные синдромы.

1а. Синдромы нарушения темпов пубертатного развития (задержанное, преждевременное, дисгармоничное).

1б. Инволюционное снижение половой активности.

1в. Расстройства, спровоцированные применением гормонотерапии и др.

2. Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндокринных заболеваниях.

2а. Патология дифференцировки пола (вследствие нарушений соматосексуального развития).

2б. Сексуальные нарушения при поражении гипоталамуса.

2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения.

2г. Половые расстройства при заболевании семенников (яичек).

2д. Сексуальные расстройства при заболеваниях других эндокринных желез.




  1. Синдромы расстройств психической составляющей.

1. Нарушения психосексуального развития.

2. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов.

2а. Акцентуации характера.

2б. Психопатии (расстройства личности).

2в. Эндогенные психозы.

3.Сексуальные нарушения при психопатологических растройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов:

3а. с первичным поражением сексуальной сферы.

3б. с вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиническую картину невротического расстройства.

4.Синдром дезактуализации и нарушенной реадаптации сексуальной сферы.

5.Мнимые сексуальные расстройства.



. Предъявление к себе чрезмерных требований.

. Отнесение к себе воображаемых изъянов.

5в. Неадекватная личностная реакция на физиологические колебания сексуальности.

5г. Неправильное поведение партнеров (несоблюдение элементарной техники полового акта) или сексуальные дефекты партнерши.


  1. Синдромы поражения эрекционной составляющей.

1.Сосудистые нарушения.

2.Спинальные и экстраспинальные формы.

2а. Проводниковые.

2б. Сегментарные.

2в. Периферические.

3.Заболевания и повреждения полового члена.


ΙV. Синдромы нарушений эякуляторной составляющей.

  1. Урогенитальные синдромы (без титуляризации).

  2. Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией.

  3. Синдром парацентральных долек.

  4. Спинальные синдромы нарушений эякуляции.

Сексологический диагноз, основанный на принципах патогенетической классификации, может одновременно включать синдромы поражения сразу нескольких составляющих.

Например: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий и выраженной невротической фиксации на половой сфере (с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи), хронический простатит вне обострения.

В приведенном примере сосудистая патология (в классификации – рубрика (III,1) является стержневым (ведущим) патогенетическим фактором эрекционной дисфункции; тревожное ожидание неудачи (II, 3а) – осложняет (усугубляет) течение полового расстройства, а хронический простатит вне обострения (IV,1) в данном случае следует отнести к сопутствующим заболеваниям. С точки зрения разработчиков МКБ-10, данная сексуальная дисфункция должна определяться как «смешанная или неопределенной этиологии», что не дает четкого представления о структуре конкретного полового растройства и его патогенетических механизмах.

А. А. Ткаченко, Г. Е. Введенский, Н. В. Дворянчиков (1998) указывают, что в отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе. Подчеркивается, что «с позиций современной сексологии такая попытка вряд ли может считаться обоснованной, хотя она неизбежна в свете желания сохранить сексуальную патологию в главе, посвященной психическим расстройствам. Поэтому можно считать с некоторыми оговорками, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей. Основным требованием, содержащимся практически в каждом таксоне, является обязательное исключение органической природы указанных расстройств. Однако нередко это составляет трудновыполнимую задачу, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные факторы теснейшим образом переплетаются с органическими, что и учитывает патогенетическая классификация».

Исходя из вышеизложенного, при использовании МКБ-10 целесообразно рассматривать половые дисфункции, в развитии которых психогенные факторы имеют преобладающее (стержневое) значение, в рамках диагностических рубрик F52.0 - F52.9, а расстройства преимущественно органического генеза в соответствующих разделах классификации. Так например, васкулогенные эрекционные дисфункции относятся к рубрике N48.4 (импотенция органического происхождения). Вторичные невротические нарушения, осложняющие половые расстройства васкулогенной либо другой органической этиологии, могут быть отражены в диагнозе дополнительно. Сопутствующие или осложняющие течение психогенной сексуальной дисфункции органические нарушения также указываются в диагнозе, который шифруется согласно имеющейся стержневой неорганической (психогенной) патологии половой сферы. Лишь в случаях, когда крайне затруднительно определить доминирующую роль органических или психогенных механизмов полового расстройства, его следует квалифицировать, согласно МКБ-10, как смешанное с дополнительным уточнением характера всех идентифицированных причин сексуальной дисфункции.

В основу данной работы положены клинические описания и указания по диагностике, представленные в пятой главе (класс V) Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации (1998). В основу данной работы положены клинические описания и указания по диагностике, представленные в пятой главе (класс V) Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), адаптированной для использования в Российской Федерации (1998). Вместе с тем, автор счёл необходимым провести некоторые сопоставления между феноменологическим подходом, используемым в МКБ-10 при рассмотрении нарушений половой сферы, и системным подходом, позволяющим наиболее полно отразить клинические особенности сексуальных дисфункций и их патогенетическую структуру.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница