Глава 12\n\nБРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА\nИ ШИЗОФРЕНИЯ



страница22/29
Дата21.05.2016
Размер7.84 Mb.
ТипРуководство
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   29
Глава 12

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
И ШИЗОФРЕНИЯ

Одной из задач исследования психического состояния является выявление у пациента


возможных расстройств мышления. Невозможность формирования абстрактных концепций,
проиллюстрированная буквальным толкованием, проявляется конкретной интерпретацией
пословиц. Этот вид нарушения мышления называется конкретным мышлением. Обычно, что-
бы сделать заключение, пациенту предлагают несколько пословиц. Конкретное мышление
выявляется, главным образом, у больных органическим заболеванием головного мозга, а так-
же у больных шизофренией.

Аномалии, которые обнаруживаются в устной и письменной речи больных шизофренией,


были впервые описаны Крепелиным и Блейлером. Хотя они изначально считались патогномо-
ничными симптомами этого заболевания, современные исследования показали, что они мо-
гут также отмечаться и у пациентов с другими психическими заболеваниями, в частности, при
мании. Нарушения мышления обычно встречаются при шизофрении, но существует опреде-
ленное количество больных, у которых этот феномен не наблюдается. Однако нарушения
мышления являются одним из симптомов, связанных с этим диагнозом.

Свободными ассоциациями называется нить мыслей, не связанных по содержанию и
нелогичных по своей последовательности. Обстоятельность является нарушением ассоциа-
тивного процесса, при котором низкое избирательное подавление пропускает слишком много
ассоциаций в сознание. Связь между идеями, однако, обычно логичная и легко улавливаемая.

Блокировка мыслей, шперрунг - трудность удержания хода мыслей, часто проявляется
прерыванием на середине мысли. Предложение, следующее за таким прерыванием, может
не иметь никакого отношения к тому, что было только что сказано. Блокировка, предположи-
тельно обусловленная выраженной тревогой, является бессознательным механизмом и, сле-
довательно, не подлежит сознательному контролю.

Магическое мышление наблюдается у детей, лиц, страдающих различными психическими
заболеваниями, и у некоторых примитивных личностей. Главным образом, это убеждение, что
определенные мысли, слова или действия могут непосредственно привести к исполнению жела-
ний. Такие мысли свидетельствуют о нереальном понимании причинно-следственных связей.

Деперсонализация - это чувство пребывания вне собственного тела, наблюдения за со-
бой, как за актером, играющим роль. Этот симптом может наблюдаться у лиц, страдающих
преходящими тревожными расстройствами, неврозами (особенно фобическими), и больных
тяжелыми психическими заболеваниями, например, шизофренией. У некоторых больных орга-
ническими заболеваниями головного мозга, такими, как височная эпилепсия, может развить-
ся деперсонализация-дереализация - чувство, что окружающее незнакомо и нереально.

Продуктивные расстройства содержания мышления делятся на навязчивые, сверхцен-


ные и бредовые идеи.

Навязчивые мысли эго-дистонны, они появляются непроизвольно, не несут адекватной
информации. Пациент критически относится к ним, борется с ними, но безуспешно. Выделя-

288


ют навязчивые сомнения, абстрактные навязчивые мысли, контрастные мысли (например,
причинить вред своему младенцу) и навязчивые воспоминания, а также навязчивые мысли,
сочетающиеся с аффектом страха - фобии.

Сверщенные идеи являются эго-синтонными, базируются на реальной ситуации, обладают
большим эмоциональным зарядом, определяют деятельность человека и приводят к социальной
дезадаптации. Сверхценные идеи могут быть связаны с переоценкой собственных биологических
свойств (дисморфоманические сверхценные идеи - убеждение в несуществующем уродстве, ипо-
хондрические сверхценные идеи - убежденность в наличии несуществующего у пациента заболе-
вания, сверхценные идеи сексуальной неполноценности, самоусовершенствования и пр.). Наблю-
дается также переоценка собственных психических способностей (сверхценные идеи изобрета-
тельства, реформаторства, талантливости) и переоценка социальных факторов (сверхценные идеи
виновности или кверулянства, эротические сверхценные идеи - в том числе ревности).

Бредовой идеей является ошибочное убеждение, которое не подтверждается фактами и не
может быть скорректировано логическими рассуждениями или доказательствами обратного.
Фабулы бредовых идей не возникают случайно, а развиваются как защитная реакция, поддержка
определенных мыслей или переживаний; следовательно, бредовое мышление управляется эмо-
циональными, а не рациональными механизмами. То, что может рассматриваться как бредовые
идеи членами одной социальной или культуральной группы, может не интерпретироваться по-
добным образом членами значительно отличающейся культуральной или социальной системы.

По структуре бред делится на систематизированный (интерпретативный, первичный) и


несистематизированный. По содержанию различают три основных формы бреда:

  1. с пониженной самооценкой (ипохондрический, самообвинения, дисморфоманический,
    нигилистический бред);

  2. с повышенной самооценкой (бред мессианства, высокого происхождения, изобретатель-
    ства, реформаторства, эротический, притязания, богатства, величия);

  3. бред преследования или персекуторный (архаический с идеями колдовства, воздействия
    и овладения). Подобные идеи сочетаются с чувством сделанности собственных психи-
    ческих процессов, т. е. с психическими автоматизмами, в том числе ассоциативными. К
    последним относятся ментизм (наплыв мыслей) и шперрунг (блокада мыслей), вклады-
    вание и отнятие мыслей, симптом открытости, симптом разматывания воспоминаний.
    Наблюдаются бред двойников, метаморфозы, ущерба, обнищания, одержимости, отно-
    шения, отравления, ревности, антагонистический или манихейский, когда все люди де-
    лятся на силы добра (во главе которых стоит больной) и зла.

Выделяют смешанные формы бреда, отличающиеся сочетанием в фабуле персекутор-
ных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки. Встречаются также формы бре-
да, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических фун-
кций. К ним относятся аффективный, сенсорный (основанный на искаженном восприятии),
конфабуляторный (построенный на ложных воспоминаниях) и резидуальный бред (остаточ-
ный, после перенесенного острого психотического эпизода).

Бредовые расстройства

Паранойяльные синдромы



Паранойя - от греч. рага поиз - рассудок вне себя. При остром течении возникает ин-
терпретативный (объясняющий) бред, чаще - персекуторный (толкующий происходящее как

289

19 - 2499

выражены аффективные расстройства, соответствующие содержанию ореда, наолюдаегся
растерянность, бредовое поведение. Имеется тенденция к систематизации бреда, возможны
галлюцинаторные эпизоды.

При хроническом течении ведущим симптомом является систематизированный бред,


эмоционально заряженный и определяющий поведение. В развитии бреда выделяют ряд эта-
пов: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бре-
да, формирование логичной системы доказательств, которая может выглядеть убедительной и
для окружающих.

Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха, «кухонный бред») - систе-
матизированный персекуторный бред с идеями ущерба, отравления, колдовства, отношения
(плохого отношения к больному) и т. п. Распространяется на ближайших лиц и основан на
интерпретации реальных фактов. Могут быть акоазмы (шорохи, стуки, звонки, звуки шагов) и
фонемы (оклики по имени), рудиментарные автоматизмы, эмоциональное напряжение, бре-
довое поведение - в частности, кверулянство (лат. диеги!из - жалобщик, сутяга) с постоян-
ным обращением в высокие инстанции с жалобами на преследователей и требованием при-
нять меры («преследуемый преследователь»).

Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверх-
ценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств.
По содержанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондрические, они часто
сопровождаются кверулянтскими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозритель-
ны, тревожны. Бред носит интерпретативный характер; в ситуациях, не связанных с бредом,
сохраняется адекватное поведение, что может вводить окружающих в заблуждения по поводу
психического здоровья индивида.

Индуцированный бред («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, кото-
рые развиваются обычно у сестер из семей с повышенным риском заболевания шизофрени-
ей. Имеет место социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболева-
нием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограничен-
ный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны
лидера. Между ними устанавливаются крайне амбивалентные отношения. Необходимо учиты-
вать опасность суицида и гомицида; требуется исключить органическое поражение ц. н. с.
Обычно изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению, при этом
необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных
взаимоотношений. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда
в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам чле-
нов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям.

Типичный бред при паранойяльном расстройстве систематизированный, невычурный и


связан с ситуациями, которые могут случиться в реальной жизни, такие, как слежка, отравле-
ние, влюбленность на расстоянии и т. д. Этот факт помогает отдифференцировать это состо-
яние от параноидной формы шизофрении или шизофреноподобного расстройства, при кото-
рых бред обычно вычурный и часто имеются галлюцинации.

До начала заболевания пациенты с паранойяльным расстройством представляются бо-


лее экстравертированными, доминирующими и впечатлительными, чем больные шизофрени-
ей, которые большей частью шизоидные и подчиняемые. Фрейд считал, что бред преследо-
вания связан с бессознательным гомосексуальным конфликтом, в то время как современные
психодинамические представления склоняются к тому, что бред - следствие нарушения са-

не выявлено.

Параноидные синдромы

Синдром Кандинского - Клерамбо (психического автоматизма). При остром те-
чении наблюдается чувственный бред воздействия, преследования, яркие чувственные автома-
тизмы и вербальные псевдогаллюцинации (звучащие мысли с характером сделанности). Разви-
вается бредовое восприятие окружающего с растерянностью, страхом, возбуждением. Может
быть симптом двойника с ложными узнаваниями, бред интерметаморфоза с идеями, что боль-
ному «показывают представление», бред особого значения, когда определенным событиям или
предметам придается символическое значение. В случае развития выраженной кататонической
симптоматики состояние квалифицируется как кататоно-параноидный синдром.

При хроническом течении синдрома Кандинского - Клерамбо отмечается систематизи-


рованный персекуторный бред воздействия ( при инвертированном бреде - с ощущениями и
убеждением в собственном «экстрасенсорном» воздействии на людей). Имеются псевдогал-
люцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы, эмоциональное напряжение и бре-
довое возбуждение. Могут быть сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симп-
томы. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют галлюцинаторную форму син-
дрома и бредовую (в том числе ипохондрическую).

Другой острый параноидный синдром - синдром Капгра отличается выраженностью сим-


птома положительного и отрицательного двойника (восприятие окружающих - больных, пер-
сонала как маскирующихся близких людей или врагов из реального окружения пациента).
Характерен симптом Фреголи с постоянным быстрым перевоплощением окружающих в дру-
гих лиц и бредом интерметаморфоза на фоне эмоционального напряжения, растерянности,
страха и бредового возбуждения.

Реактивный параноид развивается обычно в новой, непривычной ситуации с вынужден-
ным лишением сна (например, «железнодорожный параноид» С. Г. Жислина). На фоне нара-
стающей тревоги возникают бредовые идеи отношения, преследования, особого значения,
сопровождающиеся галлюцинациями. Наблюдается аффективное сужение сознания, ажита-
ция, суицидальные попытки с целью «избежать наказания» или обреченная неподвижность с
«ожиданием своей участи».

Парафренный синдром

Острое или подострое течение отличается нестойкостью фабулы, ее изменчивостью,
непрерывными колебаниями аффекта с соответствующим изменением содержания всей сим-
птоматики. На высоте состояния возможен бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред
особого значения.

При хроническом течении наблюдается систематизированный фантастический мегало-


манический (грандиозного масштаба) довольно устойчивый полифабульный бред с ретрос-
пективной переработкой всей биографии. Имеются псевдогаллюцинации (информирующие
голоса, видения в субъективном пространстве, псевдовоспоминания с чувством сделаннос-
ти), фантастические конфабуляции, психические автоматизмы - все это на фоне благодушия
и бредового поведения. По ведущей симптоматике различают систематизированный пара-
френный синдром, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.


290

19*


291

Кататонические синдромы

Кататония - от греч. ка!а - согласующийся, 1опоз - напряжение. Выделяют люцидные


(лат. 1их - свет) кататонические синдромы, протекающие на фоне ясного сознания, и имею-
щие форму ступора или возбуждения.

Кататонмеский ступор проявляется в виде гипокинезии (до обездвиженное™, амимии и
мутизма - отсутствия речи). Наблюдается паракинезия с негативизмом - пассивным (с повы-
шенной подчиняемостью) или активным (с «деланием наоборот»), вычурностью и манерностью
поз, «восковидной» гибкостью суставов. Имеются нейровегетативные расстройства: сальность
кожи, акроцианоз (похолодание и «посинение» конечностей), гипергидроз (потливость), тахи-
кардия (учащенное сердцебиение), гипотония, изменения мышечного тонуса, гиперрефлексия,
гипестезия, анорексия и рвота. Могут быть отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлю-
цинации. По характеру паракинезий выделяют 4 формы (этапа) кататонического ступора: вялый
ступор, ступор с восковидной гибкостью, негативистический ступор, ступор с оцепенением.

Кататоническое возбуждение характеризуется кататонической гиперкинезией и параки-
незиями. Последние представлены эхопраксией (повторение чужих действий), эхолалией (по-
вторение чужой речи), двигательными и речевыми стереотипиями, вычурностью и манернос-
тью поз, негативизмом. Наблюдаются паратимии (неадекватные эмоциональные проявления),
извращения влечений с импульсивными действиями, ускорение речи до персеверации (сте-
реотипное повторение фраз и слов) и вербигерации ( «окрошка» из обрывков слов). Выделяют
3 формы (этапа) синдрома: кататоно-гебефренное возбуждение, немое кататоническое воз-
буждение, импульсивное кататоническое возбуждение.

Шизофрения

Э. Крепелин, тщательно изучив течение и исход болезни у тяжелых психически больных,


отметил, что у некоторых из них наблюдались такие симптомы, как бред и отгороженность в
относительно молодом возрасте, хроническое и прогрессирующее течение болезни. Чтобы
отличить эту группу больных от поздней деменции (старческого слабоумия) и выделенного им
МДП, он назвал данное расстройство деменцией прекокс (ранним слабоумием).

Э. Блейлер, наблюдая за этой группой больных, сделал вывод, что патогномоничным


признаком заболевания является специфическое нарушение мышления, включающее рас-
щепление (схизис) познавательной функции. Он назвал это заболевание шизофренией.

Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блейлеру являются «4 а»:


ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментали-
зация (сосуществование несоединимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности
содержание мышления, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя
проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельнос-
ти, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхолалии и неологизмах - патологи-
ческих словообразованиях.

Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их неадекватности


и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и
мотивации, выраженная амбивалентность (сосуществование несоединимых желаний) и амби-
тендентность (то же в отношении решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм
(уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в
социальной сфере.

292

В настоящее время шизофрения - это термин, используемый для обозначения группы


психических расстройств, выключающих такие симптомы, как бред, галлюцинации и наруше-
ния процесса мышления. Эти расстройства обычно начинаются в молодом возрасте, но иног-
да и значительно позже, и могут быть связаны с функциональными нарушениями с течением
времени. Некоторые авторы делят симптомы на позитивные и негативные. Позитивные сим-
птомы, такие, как галлюцинации и бред, обычно поддаются лечению антипсихотическими пре-
паратами. Негативные симптомы, такие, как уплощение аффекта и социальное отчуждение,'в
меньшей степени поддаются лечению.

К. Шнайдер выделил симптомы 1 ранга при шизофрении: звучание мыслей, спорящие,


обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение мыслей с другими ощущениями воз-
действия на мышление, передача мыслей на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффек-
ты и желания, ощущение соматической беспбмощности.

Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10

На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не меньше


месяца должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне
1, или минимум два признака из перечня 2.

Перечень 1

А. «эхо»-мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей;

Б. бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям,
движениям или ощущениям; бредовое восприятие;

В. галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуж-


дающие его между собой; другие типы галлюцинаторных «голосов», исходя-
щих из какой-либо части тела;

Г. стойкие бредовые идеи, которые культурально неадекватны и совершенно не-


возможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или
политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (напри-
мер, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

Перечень 2

А. галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении


минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть не-
стойким и неструктурированным) без отчетливого аффективного содержания;

Б. неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несо-


образности в речи;

В. явления кататонического ступора или возбуждения;

Г. «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия, речевое обеднение,
уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть оче-
видным, что они не обусловлены депрессией или терапией нейролептиками).

Имеется деление шизофрении на 1-й тип с преобладанием позитивных симптомов (ра-


зорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая актив-
ность) и 2-й тип с преобладанием негативных симптомов (обеднение и притупление эмоций,

293


бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, нео-
прятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нару-
шения и расстройства внимания.

К основным клиническим формам шизофрении относятся:



  • параноидная - систематизированный синдром Кандинского - Клерамбо, бред или час-
    тые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой;

  • гебефренная или дезорганизованная - гебоидный синдром, выраженная разорванность
    мышления или крайне дезорганизованное поведение;

  • кататоническая - ступор или мутизм, негативизм, беспричинное импульсивное возбуж-
    дение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия;

  • простая - отчуждение от социальной среды и связанных с работой ситуаций, незамет-
    ная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.

Последнее время кататоническая и гебефренная форма встречаются реже.

Течение


Болезнь чаще начинается в 15 - 25 лет, начало может быть острым или постепенным.
Манифестации болезни предшествует продром (греч. предвестник болезни) в виде тревож-
ной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной
фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

  1. отчетливая социальная изоляция (аутизм);

  2. отчетливое ухудшение в психическом функционировании;

  3. странное поведение;

  4. нарушение правил личной гигиены;

  5. неадекватный аффект;

  6. специфические нарушения речи;

  7. странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нор-
    мам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в
    телепатию и т. п.);

  8. необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;

  9. отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

Болезнь сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулическо-
го синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктив-
ные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем 1
раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение и у половины получа-
ющих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства.

Следует заметить, что первичный приступ, наступивший после стресса, предполагает


более благоприятный прогноз, иногда болезнь полностью проходит и никогда не обостряется
даже при отсутствии лечения. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился.

Отмечаются следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиент-


ная (шубообразная, от нем. зпиЬ - сдвиг), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и ма-
лопрогредиентная (вялотекущая).
Шизоаффективное и шизотипическое расстройство


Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> А. Зайцев Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки В. Шимкевич Корректоры Л. Комарова, Г. Якушева Оригинал-макет
psychiatry -> Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства
psychiatry -> Психиатрия
psychiatry -> Олег Кузнецов, Владимир Лебедев Достоевский над бездной безумия
psychiatry -> Аннотация
psychiatry -> А. Е. Личко. Психопатии и акцентуации характера у подростков
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Гениальность и помешательство


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   29


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница