Глава 13\n\nРАССТРОЙСТВА,\nСВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ



страница25/29
Дата21.05.2016
Размер7.84 Mb.
ТипРуководство
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29
Глава 13

РАССТРОЙСТВА,
СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ


Наркотическое вещество - вещество, злоупотребление которым вследствие со-
циальной опасности официально признано таковым из-за его способности при
однократном употреблении вызывать комфортное психическое состояние, а при
систематическом - психическую или физическую зависимость.

Психоактивное вещество (ПАВ) - вещество, имеющее воздействие на организм,
сходное с наркотическим, но официально не причисленное к наркотикам. К ПАВ
относятся алкоголь, никотин, кофеин, ряд средств лекарственной и бытовой химии.

По определению ВОЗ, 1968, зависимость - это психическое, а иногда соматическое


состояние, являющееся следствием повторного употребления естественного или синтетичес-
кого ПАВ. Оно характеризуется следующими признаками:

непреодолимое влечение принимать это ПАВ постоянно или периодически (компульсия);

тенденция увеличивать дозу (рост толерантности);

возникновение личных или социальных проблем, обусловленных злоупотреблением ПАВ.



Злоупотребление ПАВ не включает критериев зависимости и характеризуется следую-
щими признаками:

потребность в наркотическом эффекте осуществляется несмотря на ожидаемый ущерб

(соматический, семейный, социальный);
симптомы злоупотребления длятся более 1 месяца.

Привыкание- не научный термин, подразумевающий зависимость больного от препара-
та, принимаемого с целью облегчить тягостные проявления болезни.

Наркологические симптомы

Включают формы потребления ПАВ, толерантность, защитные реакции, формы опьяне-
ния, патология влечений, способность достижения состояния в состоянии интоксикации.

Формы потребления ПАВ: эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с
патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления
различают систематическое потребление и периодическое (запои - ложные, которые начина-
ются и прерываются под влиянием ситуации, и истинные, возникающие под влиянием ком-
пульсивного или импульсивно актуализирующегося влечения и прекращающиеся спонтанно
вследствие нарастающей непереносимости ПАВ).


317

Толерантность - максимально переносимая доза ПАВ с сохранением функционирова-
ния. Поведенческая толерантность проявляется способностью контролировать внешние при-
знаки интоксикации. Функциональная толерантность отражает биохимические нарушения и
заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения того же состо-
яния опьянения.

Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую
толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь - рвота, на
опий - зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди, на барбитураты -
икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокру-
жение.

Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и


проявляются в виде тошноты, рвоты, вегето-сосудистых расстройств (озноб, кожно-мышеч-
ная гиперестезия, боли в сердце). С переходом к регулярной интоксикации неспецифические
реакции исчезают, что является признаком 2-й стадии заболевания.

Формы опьянения - комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических
проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения - нару-
шение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения
от соответствующего вещества или появление несвойственных ему качеств и компонентов или
изменение его динамики.

Так, на 1-м этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент


интоксикации, на 2-м - уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить
дозу для достижения прежнего эффекта, на 3-м - эйфория не вызывается даже максимальной
дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.

Патология влечения встречается в двух формах: психической - обсессивные влечение с
навязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифичностью влече-
ния) и физической - компульсивное влечение, доминирующее даже над витальными потреб-
ностями, полностью определяющее поведение, без борьбы мотивов, с выраженной вегета-
тивной стигматизацией: мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, тремор, гиперрефлек-
сия и пр.

Способность достижения состояния психического и/или физического комфорта (не эй-
фории!) в состоянии интоксикации. Только прием ПАВ купирует психические нарушения (эмо-
циональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвине-
ния, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение рабо-
тоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

Наркологические синдромы

Включают опьянение, большой наркоманический синдром, последствия хронической
интоксикации ПАВ.

Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. В свою оче-
редь психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия,
мышления и сознания. Соматоневрологичешй компонент во многом зависит от вида и дозы
ПАВ; общим является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечно-
го тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин,
психоделические препараты (галлюциногены).

Большой наркоманический синдром объединяет три клинических синдрома:


  1. синдром измененной реактивности - утрата защитных реакций, нарастание толерантно-
    сти, появление измененных форм потребления и опьянения;

  2. синдром психической зависимости - обсессивные влечение к приему ПАВ для получе-
    ния чувства психического комфорта;

13. синдром физической зависимости - компульсивное влечение к приему ПАВ с формиро-
ванием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восста-
новлением физического комфорта в состоянии интоксикации (другие названия - синд-
ром отмены или абстинентный синдром от лат. аЬзИпепйа - воздержание).

Диагностические критерии синдрома зависимости по МКБ-10

В течение по меньшей мере 1 месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение


последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены 3 или более
из приведенных ниже критериев:

компульсивная потребность приема вещества;

снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующее-
ся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками
или сохраняющимся желанием снизить потребление;
абстинентный синдром;
повышение толерантности;

расширение времени, затрачиваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение послед-


ствий, сопровождаемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности;
продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об
этом вреде.

Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости
по американской классификации 05М-1У

повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах


социальной активности (прогулы и снижение производительности труда, успеваемости в
учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);
повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспор-
том, станком в состоянии интоксикации);

повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклоне-


ниями поведения и противоправными действиями;

продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоян-


ные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интокси-
кации и т. д.).

Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, может быть с ремиссиями.
Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доми-
нирующей адциктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства,
обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфлик-
ты, имеют место аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило,
имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до вы-
раженного психоорганического синдрома и деградации личности.


318

319


Алкоголизм

Хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления алкого-


лем с патологическим влечением к нему, обусловленным психической, а затем и физической
зависимостью от алкоголя. Хроническое отравление алкоголем и вызванные им нарушения
обмена могут вызывать психозы. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.

Распространенность алкоголизма в РФ в 1997 г. составила 16 % населения (20 млн.


• чел.). Фактическое количество больных намного превышает учтенные показатели. Чаще алко-
голизм наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифици-
рованных рабочих и лиц свободных профессий. У мужчин алкоголизм встречается в 2-3 раза
чаще, чем у женщин, однако в последние десятилетия это различие стирается. В группу повы-
шенного риска входят подростки - злостные прогульщики, исключенные из школы делинк-
венты, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдается алкоголизм,
жестокость, безнадзорность.

Алкогольное опьянение может быть простым, осложненным и патологическим.

В простом алкогольном опьянении выделяются 3 стадии:



  1. легкая - с гипоманией;

  2. средняя - эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются дизартрия, атаксия; возбуж-
    дение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частич-
    ной амнезией;

  3. тяжелая - с атаксией (нарушением координации), амимией, рвотой, недержанием мочи
    и кала, акроцианозом (посинением и похолоданием кистей и стоп), последующим сопо-
    ром (предкоматозным состоянием); по выходе остается полная амнезия, длительная ас-
    тения и анорексия (отсутствие аппетита).

Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких ва-
риантах: дисфорическом, депрессивном, сомнолентном (с выраженной сонливостью) и исте-
рическом.

Патологическое опьянение протекает в форме сумеречного состояния или острого пара-


ноида.

Клинические формы и течение

Широко распространенной остается классификация Еллинека, 1962, который выделил
следующие формы алкоголизма:

Альфа - психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство


снятия физического или душевного напряжения («пьянство ухода, бегства»);

Бета - появляются сердечно-сосудистые и висцеральные расстройства, снижается со-


противляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям («соматопатическое пьян-
ство»);

Гамма - повышается толерантность, появляется абстинентный синдром, утрачивается


контроль над алкогольным поведением, невозможно остановиться после первой дозы («зло-
качественный тип алкоголизма»);

Дельта - постоянное потребление алкоголя с повышением толерантности и развитием


абстинентного синдрома даже при кратковременной отмене (распространен в винодельчес-
ких странах и среди любителей пива);

Ипсилон - запойное пьянство с периодами воздержания до нескольких месяцев (дипсо-


ния, от гр. сИрза - жажда).

Короленко и Диковский, 1972 предложили классификацию алкоголизма, которая отлича-


ется от вышеприведенной исключением Бета-формы и добавлением следующих форм:

Йота - алкоголизм снимает болезненные проявления (фобии, панические и сексуальные


расстройства);

Эта - состоит из неалкогольной части (аддикция отношений с участием в группе по инте-


ресам) и скрытой алкогольной части (алкогольный ритуал облегчает взаимодействие членов
группы, психологическая и физическая алкогольная зависимость развиваются медленно);

Дзета - мягкий вариант Гамма-формы (потеря контроля наступает в средней стадии опь-


янения, симптомы похмелья купируются небольшими дозами алкоголя).

Течение алкоголизма подразделяется на 3 стадии.

1-я стадия: яркие положительные воспоминания об алкоголизации, переход к крепким
напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него. Больной допивает бокал
до конца, опережает круг, утрачивает контроль над дозой. Отмечается запаздывающая эйфо-
рия или она появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный реф-
лекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдается пунктирный сон и ран-
нее пробуждение в астении.

Выявляется симптом обрушивания дозы, прием сравнительно большой дозы не вызыва-


ет чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубо-
кого опьянения; характерно амбивалентное отношение к синдрому: представление о необыч-
ной выносливости организма и смутная настороженность.

Появляются блек-ауты (палимпсесты, от греч. ра1!трзе51оп - соскобленный пергамент с


новым текстом): после приема средней дозы на следующий день амнезируются какие-то со-
бытия, во время которых сохранялась способность действовать и говорить, не производя на
окружающих впечатления сильно опьяневшего. Возникают опасения совершить дискредити-
рующие действия во время выпивки.

2-я стадия: алкогольный абстинентный синдром, псевдозапои (ситуационно обусловлен-
ные) или постоянное злоупотребление алкоголем, заострение преморбидных личностных осо-
бенностей. Абстинентный (похмельный) синдром включает астению, раздражительность, тре-
вогу, кошмарные сновидения, тремор рук, озноб, потливость, жажду, головные боли, сердце-
биение; резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого купирует состояние - физи-
ческая зависимость от алкоголя.

Синдром отмены возникает после прекращения длительного интенсивного употребле-
ния алкоголя, он может проявляться в виде алкогольного делирия (белой горячки) и алкоголь-
ной эпилепсии. Вначале появляются вегетативные расстройства: тахикардия, потливость, ги-
пертермия, бессонница. Наблюдается выраженный тремор - отсюда название йеИпит (гетепз.
Затем могут возникнуть судорожные припадки и наконец развиться типичный делирий: яркие
зрительные галлюцинации в виде насекомых и мелких животных, тактильные галлюцинации,
ажитация, тремор, лихорадка.

Наблюдаются также:



острый алкогольный слуховой галлюциноз - больной начинает слышать при ясном со-
знании элементарные, затем функциональные слуховые галлюцинации и, наконец, истинные
вербальные - «голоса», чаще неприятного для него содержания; оно становится фабулой чув-
ственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляют-
ся аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного


320

21 - 2499



321

и окружающих; при утяжелении состояния возникает галлюцинаторный ступор с присоедине-
нием зрительных и тактильных галлюцинаций, соответствующих содержанию голосов;

хронический вербальный алкогольный галлюциноз встречается как неблагоприятный ис-
ход острого слухового галлюциноза после исчезновения страха, возбуждения, бреда, когда
голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного;

алкогольная паранойя - бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее
убийство;

алкогольный параноид - бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) пове-
дением;

алкогольная депрессия, нередко ведущую к суициду.

3-я стадия: снижение толерантности к алкоголю, переход на слабые напитки и неболь-
шие дозы, истинные запои или сохранение постоянного злоупотребления алкоголя, алкоголь-
ная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, мнестико-ин-
теллектуальное снижение).

Выделяют 2 формы стойкого амнестического расстройства, вызванного алкоголем.



Энцефалопатия Вернике: острое состояние со спутанностью сознания, атаксией, нару-
шением зрения, сонливостью, тревожной диссомнией, затем развивается делирий с последу-
ющей амнезией на недавние события.

Корсаковский психоз', хроническое состояние с конфабуляциями (ложными воспоминания-
ми), дезориентированностью, полиневритом, амнезией на давние и недавние события. Психоз
может развиться из энцефалопатии Вернике; он часто сосуществует с алкогольной деменцией,
которая проявляется неглубоким частичным мнестико-интеллектуальным снижением.

Происхождение

Алкоголизм имеет тенденцию появляться у членов одной семьи. Генетические предпо-
сылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом, незави-
симо от того, в какой семье воспитывался сын. Наиболее подвержены алкоголизму антисоци-
альные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной
потребностью во власти и чувством неспособности к достижению поставленной цели.

По теории научения первые опыты употребления алкоголя, связанные с преодолением


тревожности («выпить для храбрости»), играют роль оперантного обуславливания.

Последние десятилетия вскрыли нейрогуморальные механизмы зависимости. В 1954 г.


американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия,
стимуляция которых вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму. Подобные
ощущения в обычных условиях подкрепляют адаптивное поведение и облегчают невыноси-
мую боль. В 70-х гг. Ч. Ли выделил из гипофиза верблюда эндоморфины, действие которых
имитируют психоактивные вещества. В 1990 г. коллега Дж. Олдса Кеннет Блюм обнаружил ген
алдиктивности, передающийся по наследству и отвечающий за предрасположенность к зави-
симости. Уже в 1991 г. прошли успешные клинические испытания созданные им пищевые
добавки для различных форм зависимостей: алкогольной, героиновой, кокаиновой, амфета-
миновой, а также для лечения нервной булимии.

Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространенным


средством для борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. В своих «Трех очерках по тео-
рии сексуальности» Фрейд, 1905 установил, что мальчики, у которых в детском возрасте обна-

руживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте прояв-


ляли ярко выраженное желание пить и курить.

В 1908 г. Абрахам представил детальный отчет о психологической связи сексуальности и


алкоголизма. Алкоголь разрушает способность к сублимации. В результате появляются ранее
вытесненные или защищенные другим образом проявления детской сексуальности, такие, как
эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцестуозные и гомосексуальные тенденции. Абрахам пред-
положил, что употребление спиртного есть сексуальная активность больного. В конечном счете
алкоголизм приводит к импотенции, на основе которой возникают идеи ревности.

Радо в 1926 г. опубликовал свою работу «Психические эффекты интоксикации, или По-


пытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний». Он начинает с базовой
концепции боли, успокоения, снотворного и стимулирующего воздействия наркотических ве-
ществ. Затем ссылается на дискуссию Абрахама об эротической природе наркотической эй-
фории и сам оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну
из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реально-
сти, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характери-
зуется наличием агрессивных и аутоагрессивных проявлений.

В своей следующей работе «Психоанализ фармакотимии», 1933 Радо вводит понятие


психотимии и обозначает им болезнь, заключающуюся в сильной тяге к химическим веще-
ствам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетерпимостью к боли как реак-
цию на фрустрацию. При этом химические вещества вызывают бурную радость, замещающую
сексуальный оргазм. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и адцикт чувству-
ет неуязвимость, поскольку с ним (с ней) ничего больше не может случиться. Однако затем
наступает фармакотимический кризис, из которого есть три пути: 1) суицид, при'котором
пациент считает, что его вечная радость в окончательном уходе из реальности; 2) бегство во
временную ремиссию и 3) вхождение в состояние психоза, в иллюзорную реальность.

Современные исследователи считают, что лица с суровым суперэго и фиксацией на ораль-


ной стадии «растворяют» суперэго в алкоголе, уменьшают оральную фрустрацию, в алкоголь-
ной эйфории испытывают чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в
состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании.

Берн описал распространенную игру «Алкоголик», в которой жена или терапевт перехо-


дят по отношению к больному в преследователя, а затем в жертву (см. драматический треу-
гольник Карпмана в 4-й гл.).

Кохут, 1971 отмечает: «Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов


или отношений с ними, а замещением дефекта в психологической структуре».

Лечение


Выделяют три цели лечения алкоголизма: соматическое оздоровление, психическая ста-
билизация и включение в социальную среду. Имеется 4 лечебных фазы: установление контак-
тов, прекращение приема алкоголя, отвыкание, поддержка. Первые две фазы представляют
большое значение для работы с мотивацией больного, причем во второй фазе акцент делает-
ся на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза является пси-
хотерапевтической, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации
больного. Фазы лечения осуществляются в соответствующих специализированных амбула-
торных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа и группах взаимопомо-
щи. Так, первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая -


322

21"


323

в наркологическом стационаре, третья и четвертая - вновь в наркологическом диспансере,
где имеются дневной полустационар и групповая психотерапия.

Главная задача терапии заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состоя-


ние абсолютной трезвости. Лечение начинается с купирования синдрома отмены. Назначают
постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолие-
вой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают
дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные сред-
ства или антидепрессанты.

Патологическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития и налтресона. Тетурам


(антабус, дисульфирам) вызывает крайне неприятные вегетативные реакции даже на незна-
чительные количества алкоголя, поэтому его применение (непродолжительное или в форме
пролонгов «Эспераль», «Торпедо») облегчает переход к трезвому образу жизни. Используют
также следующие пищевые добавки:

Сиренити (60 капсул) - повышает уровень серотонина днем, мелатонина ночью; есте-
ственное снотворное и безопасный антидепрессант; эффективен при алкогольной и опийной
зависимости, астено-обсессивных состояниях и мигрени;

Реворд (60 капсул) - регулирует работу щитовидной железы, облегает явления абсти-
ненции при алкогольной и опийной зависимости, улучшает способность к обучению;

Брейн бустен (60 капсул) - аминокислота 1-тирозин, предшественник катехоламинов.
Активизирует тормозные системы мозга, улучшает умственную работоспособность и память;
применяется при лечении алкоголизма и наркоманий, вегето-сосудистой дистонии и гипото-
нии, гиперактивности у детей.

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов исполь-


зуют также гипносуггестивную терапию, НЛП, аутогенную тренировку, ситуационный тренинг,
гештальттерапию. В отношениях с больными следует учитывать их тенденции ставить тера-
певта в позицию легкомысленной фамильярности (скрытый собутыльник) или полной ответ-
ственности за результат лечения (спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции
к саморазрушению, проявлять внимание к половой жизни больного, использовать реалисти-
ческие предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.

При гипносуггестивной терапии больных хроническим алкоголизмом мы вначале


выясняли, какие запахи и вкусовые ощущения для больного наиболее неприятны, и затем
включали их в следующие формулы внушения.

Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах... Когда вы ощущаете запах
спиртного, вы чувствуете... Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус... Ког-
да спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его
невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного - и можно пода-
виться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в
больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю,
превращал вас в алкоголика. Вам противно теперь тянуть из этой бутылки с отравой. Вам
стыдно быть похожим на ребенка с соской. Вы легко можете обойтись без водки, вина, пива
и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы
чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы вы-
полнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего
человека с бутылкой, стаканом спиртного оставляет вас теперь равнодушным. Вы спокойно
проходите мимо винных магазинов. Вы теперь непьющий и это наполняет вас радостью и
гордостью.

324


Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> А. Зайцев Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки В. Шимкевич Корректоры Л. Комарова, Г. Якушева Оригинал-макет
psychiatry -> Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства
psychiatry -> Психиатрия
psychiatry -> Олег Кузнецов, Владимир Лебедев Достоевский над бездной безумия
psychiatry -> Аннотация
psychiatry -> А. Е. Личко. Психопатии и акцентуации характера у подростков
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Гениальность и помешательство


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   29


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница