Руководство по лечению нервно-психи



страница8/29
Дата21.05.2016
Размер7.84 Mb.
ТипРуководство
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   29

92

93


высказываются не менее чем за 15 мин. до конца сессии. Нельзя использовать конфронтацию
для защиты себя или другого участника группы. Согласно М. Клейн ребенок совершает вообра-
жаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. По-
скольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь
возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии
ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в репарации.

Агрессивность в группе может быть вторичным симптомом, возникающим как защита


при конфронтации группы со своими тревожными или сексуальными импульсами, а также
первичным феноменом. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в триангуляр-
ных конфликтах) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность). В кризисных груп-
повых ситуациях невозможность открыто выразить агрессию или конструктивно проработать
ее может привести к саморазрушению группы. В рабочей фазе групповой динамики наблюда-
ется зрелая, нейтральная агрессивность, когда ненависть выражается как реакция, а не «прин-
ципиальное, непримиримое отношение» и уравновешивается поиском конструктивного реше-
ния конфликта.

Психотерапевт выполняет в группе функцию арбитра, ограничиваясь лишь толкованием


сопротивления пациентов, стремящихся противостоять напору влечений (принцип минималь-
ного структурирования). Развитие группового невротического переноса требует его последо-
вательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов
между терапевтом и группой.

Важнейшим инструментом исследования группового процесса и отношения группы к


психотерапевту является контрперенос как реакция ведущего на группу в целом и ее участни-
ков в отдельности. Во время внутригруппового конфликта терапевт может испытывать проти-
воречивые чувства, желание занять определенную сторону в конфликте. Под воздействием
идеализированного переноса терапевт может испытать ранее вытесненное и неприятное ему
чувство превосходства, Раздражение против какого-либо участника может привести его к его
игнорированию или наказанию (например, путем перевода его в роль аутсайдера или «маль-
чика для битья»). Скрытая агрессия терапевта на группу может проявиться в чувстве разочаро-
вания в группе, психоаналитическом методе, профессии психотерапевта. Ведущий может ис-
пользовать группу или подходящего участника с целью компенсации собственных травмати-
ческих детских переживаний. Поэтому он должен сам пройти курс групп-анализа, а в начале
профессиональной деятельности приглашать на групповые сессии супервизора или участво-
вать в балинтовской группе.

Закрытая группа, выполнив поставленные в начале работы задачи, вступает в завершаю-


щую фазу. В это время группа освобождается от переноса, а терапевт - от контрпереноса.
Это требует проработки боли разлуки, страха расставания, который'проявляется разочарова-
нием в психотерапевте (реакция девальвации), кратковременным преходящим обострением
симптоматики. Некоторые пациенты ищут различные предлоги, чтобы покинуть «умирающую»
группу. Если группа в состоянии самостоятельно анализировать сложившуюся ситуацию, то
терапию пора прекращать.

Психодрама Морено

Причиной невротического развития личности по Морено является нарушение ролевого
развития. Выделены 4 категории: соматические, психологические, социальные и трансцен-
дентальные роли. Переход от психологического уровня к трансцендентальному без освоения

социального наолюдается при


циального - при психастении. К патологии ведут также ролевые конфликты: интра- и интер-
ролевой, интра- и интерперсональный. Травмирующие события, низкие возможности для раз-
вития спонтанности и креативности ведут к эгоцентрической позиции.

Психодрама включает человека в теле - отношения, вершиной которых становится встреча,


общение на всех уровнях, что обеспечивает реалистичность и взаимопонимание. В современном
виде психодраматическое действие включает 4 фазы: разминку, игру, анализ и обсуждение.

В 1-й фазе терапевт выявляет протагониста, с помощью физических и других «старте-


ров» вовлекает его в действие. В ходе разогрева отыскиваются ключи - индикаторы про-
блемы в вербальном и невербальном поведении протагониста; наиболее распространен-
ный прием - построение пространственной социограммы, изображающей ближайшее ок-
ружение пациента.

2-я, основная фаза, наиболее продолжительна и динамична. В ней достигаются катарсис


и инсайт-в-действии по проблеме (отреагирование и осознание вытесненных чувств). Разыг-
рываются не только ситуации межличностных отношений пациента, но и фантазии, сны; дей-
ствующими лицами могут выступить противоборствующие силы человека. Участники группы,
выбранные протагонистом на определенные роли, становятся его Вспомогательными Я. Они
должны сопереживать протагонисту, чутко улавливать указания терапевта и вносить в игру
собственное чувствование проблемы.

Психодраматист может использовать технику реплик в сторону, зеркала или привлекать


двойника - Альтер-эго протагониста для отражения и озвучивания скрытых аспектов его пове-
дения. Задача научения решается переигрыванием травмирующей ситуации из прошлого с
элементами ролевого тренинга. Данная задача при необходимости облегчается изменением
сценария, обменом ролями, изменением состава и поведения действующих лиц, а также под-
держивающим реагированием зрителей. Для закрепления используются такие приемы, как
проекция на будущее и моделирование реальности.

В 3-й фаза - фазе анализа зрители оценивают точность выражения чувств, высказывают


мнения об исполнении ролей. Затем участники описывают свои переживания, возникшие у
них во время игры своей роли и при идентификации с протагонистом, и выражают свои чув-
ства в отношении разыгранного конфликта. Терапевт следит, чтобы участники говорили о чув-
ствах, не подменяя их рационализированными интерпретациями, оценками, советами (пра-
вила ролевой обратной связи). Затем участники рассказывают о собственных проблемах, ко-
торые они осознали во время сессии (идентификация проблем).

Наконец, в завершающей фазе отмечаются проявленные протагонистом ресурсы, дос-


тигнутое им понимание проблем и полученные умения. Выделяются новые способы реагиро-
вания и обсуждаются возможности применения их в будущем. В конце сессии группа выража-
ет глубокое сопереживание и принятие протагонисту (шеринг), давая ему возможность войти
в трансцендентальное измерение.

В. Келлерман выделяет 7 основных терапевтических факторов психодрамы: искусство


терапевта, эмоциональное отреагирование, когнитивный инсайт, межличностные отношения,
поведенческое обучение и обучение действием, имитационное моделирование воображаемо-
го и неспецифические целебные влияния.

Различают следующие формы психодраматерапии: психодрама, центрированная на про-


тагонисте, на теме, направленная на группу (проблему, затрагивающую всех членов группы),
центрированная на группе (на межличностных взаимоотношениях в группе). Психодрамати-
ческие игры по содержанию делятся на импровизационные, ролевые и ситуационные.


94

95


Психодраматическое действие определяется следующими правилами:

  • разыгрывание вместо описания;

  • подлинность коллизий и чувств («здесь, сейчас, с нами»);

  • максимальная вовлеченность;

  • спонтанное реагирование;

  • выборочная фокусировка - изменение временных параметров, драматизация;

  • расширение познавательных возможностей - защищенность, эмоциональный опыт, сверх-
    реальность, учет индивидуальных возможностей в продвижении, навык сдерживания;

  • последовательность взаимосвязанных разыгрываемых эпизодов.

К ведущему («директору») предъявляются следующие требования: он должен быть мето-
дически компетентным, искренним, открытым и мужественным, чтобы справляться с драма-
тическими ситуациями, обладать творческой фантазией. Его главный девиз: «Живи вместе со
своим протагонистом!».

В отличие от словесных интерпретаций психоанализа в психодраме используются в ос-


новном «действенные интерпретации», которые показывают протагонисту смысл его поведе-
ния в форме ролевой игры. При этом перенос выглядит как повторяющееся действие из про-
шлого, сопротивление - как противодействие, а отыгрывание в действии происходит через
коммуникативное действие.

Если в психоанализе отыгрывание в действии не поощряется, то в психодраме оно пред-


ставляет необходимую фазу терапевтического процесса. Выделяют 6 аспектов отыгрывания:
проживание (разыгрывание с помощью движений), эмоциональное отреагирование, помеще-
ние в настоящее из прошлого или будущего, выход внутренней реальности вовне, язык дей-
ствий, заявленные сознательные действия.

Сопротивление в психодраме проявляется в блокировке спонтанности протагониста, барь-


ерах между членами группы и между группой и психодраматистом. Таким образом, участники
пытаются избежать таких неприятных чувств, как тревога, вина и стыд. Сопротивление сначала
анализируют, а затем нейтрализуют. Анализ сопротивления в психодраме проходит 3 стадии:
осознание (идентификация, вербализация), выявление причины (от чего защищается) и отказ от
сопротивления (поощрения завершения действия). Для нейтрализации сопротивления органи-
зуется «разогревающий процесс, продвигающийся от периферии к центру» (3. Морено).

Спецификой психодрамы является и «инсайт-в-действии» (П. Келлерман), имеющий 3


характеристики (обучение через непосредственный опыт, обучение через действие, некогни-
тивное обучение) и 4 стадии его достижения: подготовку, созревание, озарение и проверку.

Проработка различных измерений реальности в современной психодраме имеет несколько


вариантов: реалистическая (классическая) психодрама, внутрипсихическая («фигуральная пси-
ходрама» Я. Гонсета и В. Золлера), «онейродрама» Фретиньи и Виреля, метафорическая драма-
терапия Р. Дэнди, аналитическая психодрама Д. Анзье, юнгианская психодрама Э. Барц и др.

Трансактный анализ Берна

По Берну, человек неизбежно запрограммирован неосознанными «ранними решениями»,
проживает свою жизнь по «сценарию», написанному для него родителями. Цель терапии - осоз-
нать непродуктивные, нетворческие стереотипы поведения, выявить собственные потребнос-
ти и возможности, сформировать новую систему ценностей и переписать свой жизненный
сценарий.

96

Трансактный анализ (ТА) включает в себя:



  1. структурный анализ - анализ структуры личности;

  2. анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий с людьми;

  3. анализ нечестных игр - скрытых трансакций, приводящих к выигрышу;

  4. анализ сценария (скрипт-анализ).

Структура личности характеризуется тремя состояниями Я: Родитель, Взрослый и Ребе-
нок. Родитель может быть Критикующим и Заботящимся. В Ребенке выделяют две конструк-
тивные часта (Естественный Ребенок и Маленький Профессор) и две неконструктивные (Со-
глашающийся Ребенок и Бунтующий Ребенок). Взрослый играет роль арбитра между Родите-
лем и Ребенком, вычисляя наиболее рациональное решение. Девиз ТА: «Будь всегда взрос-
лым». К Взрослому обращается терапевт во время работы.

При взаимодействии людей различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансак-


ции. Перекрестные трансакции происходят, когда в ответ на стимул активизируется неподхо-
дящее состояние Я, что приводит к конфликту. В скрытой трансакции неприемлемый стимул
маскируется - чаще всего с учетом потребности в признании.

Нечестная игра представляет собой серию следующих друг за другом трансакций, веду-
щих к эмоциональному выигрышу (в том числе «любимых», «коллекционируемых» негативных
чувств). В этих играх игрок неосознанно обрекает себя на «рэкетные» чувства, с помощью
которых манипулирует окружающими. Описано множество нечестных, манипулятивных игр,
которые схематично сводят к четырем (Харрис):

  1. Я ОК- ТЫ ОК (симбиоз)

  2. Я не ОК - ТЫ не ОК (деструктивная позиция)

  3. Я не ОК - ТЫ ОК (депрессия, чувство неполноценности)

  4. Я ОК - ТЫ не ОК (криминальность).

Карпман описывает «драматический треугольник» (Палач - Жертва - Спаситель), объяс-
няющий механизм таких игр, как «Алкоголик», «Инвалид» и т. п.

Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Он записывается в состоянии


Ребенка через трансакции, происходившие в детстве с родителями. Родительские сценарные
сообщения (предписания, скрипты) могут быть непродуктивными и деструктивными, вплоть
до суицидальных. Это заставляет человека играть роль Лягушки, хотя каждый рождается Прин-
цем. В формировании жизненного сценария человека участвуют и его детские решения (драй-
веры).

Примером скрипт могут служить выделенные К. Стайнером 5 правил экономии погла-


живаний (позитивных подкреплений): не давай поглаживаний, когда их надо давать; не на-
прашивайся на поглаживания, когда ты в них нуждаешься; не принимай поглаживаний, если
ты нуждаешься в них; не отвергай поглаживания, когда ты не нуждаешься в них; не гладь
себя сам.

ТА проводится обычно в групповой форме. Достигается осознание того, в пределах како-


го состояния Я обычно функционируют пациенты (структурный анализ). Это дает возможность
участникам группы распознать и отделить друг от друга состояния эго, а затем добиться доми-
нирования Взрослого над Ребенком и Родителем. При этом пациенты исследуют сообщения,
которые они получали от родителей, свои ранние решения (Я - ТЫ ОК - не ОК). Последова-
тельность структурного анализа такова: выделение Взрослого, освобождение Естественного
Ребенка и Маленького Профессора, знакомство с Родителем.

97

7 - 2499

Деятельность руководителя в группе ТА определяется тремя составляющими: защита,
дозволение и дееспособность. Берн выделил 4 вида действий руководителя:

  1. деконтаминация - очищение, выделение Эго-состояний;

  2. рекатексис - перемещение психической энергии с одного Эго-состояния на другое;

  3. прояснение - контроль Взрослого за другими Эго-состояниями;

  4. переориентация - изменение жизненной позиции на Я ОК - ТЫ ОК с сохранением неза-
    висимости.

Для облегчения диагностики скрипт и драйверов применяется метод «пустых стульев»,
на которые участник «рассаживает» свои Эго-состояния и призывает их к взаимодействию.
При «репетиции сценария» участник и его партнер(ы) разыгрывают его проблему, остальные
члены группы стоят в роли Родителя, сидят на полу в роли Ребенка или, сидя на стульях,
комментируют происходящее как Взрослый.

Для анализа игр используется метафора «Футболка», надписи на которой помогают лю-


дям находить партнеров по их играм. Надпись спереди отражает то, чего человек сознательно
хочет достичь, сзади - скрытое послание психологического уровня. Наиболее распростране-
ны такие игры, как «Дай мне пинка», «Если бы не ты», «Да, но», «Динамо», «Посмотри, что ты со
мной сделал», «Я лишь пытался помочь тебе». Игры разыгрываются парами, тройками и боль-
шим количеством участников. Для анализа игры привлекается вся группа, при этом для на-
глядности широко используются различные диаграммы, которые чертят мелом на доске или
фломастером на листе ватмана.

При анализе сценариев используется формула Берна, отражающая 6 стадий сценарного


процесса: Крючок + Клев = Реакция > Переключение > Смущение > Расплата. Применяют
также модель Р. Эрскина и М. Зальцман «Система Рэкета», которая рассматривает взаимо-
связь сценарных убеждений, рэкетных подкреплений и подкрепляющих воспоминаний.

Т. Кейлер разработал модель для анализа сценария «Минискрипт». Выявляется один из


пяти драйверов: Будь лучшим, Радуй других, Старайся, Будь сильным, Спеши. Находят лежа-
щий в основе драйвера один из четырех мифов: «Я могу сделать тебе хорошо» (Воспитываю-
щий Родитель); «Ты можешь сделать мне хорошо, если будешь думать за меня» (Адаптивный
Ребенок); «Своими словами я могу ранить тебя» (Контролирующий Родитель); «Своими слова-
ми ты можешь ранить меня» (Адаптивный Ребенок).

Выявляют также запреты или тупики, которые по Р. Гулдингу имеют 3 уровня:



  1. родительский - «Отдохнешь, когда закончишь!»;

  1. взаимодействие Детского Эго родителей и Детского Эго ребенка - «Сам во всем виноват,
    сам и расхлебывай!»;

  2. конфликт Адаптированного и Свободного Ребенка - при полном подавлении последнего
    возникает тяжелая депрессия.

Тупики приводят к чувству беспомощности, от которого человек защищается с помощью
игнорирования стимулов, проблем и возможностей. Результатом становится жизненная пас-
сивность и пессимизм.

Главная цель ТА по Р. и М. Гулдинг состоит в пересмотрах ранних решений. Авторы


сочетают дидактические приемы Берна с модификацией поведения, психодрамой и гештальт-
терапией. При этом члены группы могут заново пережить ситуации раннего детства, в которых
они приняли неадаптивные решения и пересмотреть их, что приводит к интеллектуальному и
эмоциональному инсайту, улучшению контроля за своей жизнью. Конечной целью ТА является

постижение автономии личности, определение собственной судьбы, принятие ответственнос-


ти за свои чувства и поступки. Достижению этой цели способствует терапевтический контракт.
Он включает задачи, которые ставит пациент перед собой, предложения терапевта по лече-
нию и требования к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, что он дол-
жен изменить в себе (убеждения, отношения, стереотипы), чтобы приобрести личностную
автономию.

Сильной стороной ТА является его популярный язык, что облегчает формирование тера-


певтического контакта. Однако он мало эффективен для больных тяжелыми хроническими
неврозами.

Клиент-центрированная терапия Роджерса

Согласно Роджерсу, по мере осознания Я у ребенка развивается потребность в положи-
тельной оценке значимыми другими. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация данной
потребности начинает переживаться независимо от взаимодействий с окружающими и обо-
значается как самооценка. Ради сохранения положительной оценки индивид прибегает к фаль-
сификации своих переживаний, воспринимает их по критерию ценности для окружающих. Как
следствия такой неконгруэнтности (несоответствия) между Я и опытом возникают неконгруэн-
тность в поведении и процесс защиты (в первую очередь - отрицание и искажение). Если
степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, развивается тревога, которая
может стать личностным радикалом.

Роджерс занимает анозологическую позицию, считая любые нозологии лишними и даже


вредными. Для формирования терапевтической триады психотерапевт:

  1. переживает понимание внутренней системы координат клиента (эмпагия);

  2. переживает безусловную положительную оценку клиента (принятие);

  3. является конгруэнтным в отношениях (аутентичность).

В терапии акцент делается на эмоциональных взаимоотношениях «здесь и сейчас» меж-
ду клиентом и терапевтом. Наиболее используемыми приемами являются: молчаливое при-
нятие; отражение эмоций - повторяются эмоционально насыщенные слова клиента; вербали-
зация - эмпатическое перефразирование сообщения клиента с выделением наиболее суще-
ственных и «острых углов».

Большое значение придается терапевтическим метафорам, что снижает сопротивление.


Учитываются варианты блокировки процесса: вопросы, позволяющие терапевту лучше понять
проблему (они приводят к интеллектуализации); любые версии, интерпретации, диагнозы (тогда
ведущим становится терапевт); выбор темы терапевтом (давление на клиента); переключение
внимания на собственный опыт (не является эмпатическим сопровождением клиента).

Динамика терапевтического процесса следующая. Клиент все свободнее выражает свои


чувства, последние имеют все большее отношение к Я, клиент все чаще различает объекты
своих чувств (окружающих, собственное Я, взаимоотношения между ними - открытость опы-
ту). Он все чаще замечает несоответствие между каким-либо переживанием и своей концеп-
цией Я, осознает угрозу такого несоответствия, осознает чувства, тот которых раньше защи-
щался отказом или искажением (углубление переживаний).

Неприемлемые ранее чувства включаются в концепцию Я, при этом ослабляются меха-


низмы защиты, различаются реальные угрозы и безусловное положительное отношение тера-
певта, клиент все отчетливее чувствует безусловную положительную самооценку (самоприня-


98

7*

99



тие). Источником его представлений о себе все больше являются его собственные ощущения,
его реакция все реже зависит от предполагаемой оценки окружающих (внутренний локус оцен-
ки). Все чаще как удовлетворительные оцениваются те стимулы и собственные действия, ко-
торые сохраняют и усложняют организм и Я как в настоящем, так и в будущем (вхождение в
процесс жизни).

Метод широко применяется в групповой форме. Терапия проводится без каких-либо зап-


ланированных процедур на основе спонтанности, открытости и аутентичности участников. К.
Роджерс характеризует суть «группы встреч» следующим образом: «относительно неструкту-
рированная, обеспечивающая климат максимальной свободы для выражения чувств личности,
исследования чувств и межличностной коммуникации. Акцентируются интеракции между чле-
нами группы в атмосфере, которая поощряет каждого отказаться от своей защиты и фасадов и
таким образом дает ему возможность относиться к другим членами группы прямо и отфыто».

Другая разновидность групп встреч связана с концепцией «открытой встречи», разрабо-


танной В. Шютцем. По этому автору «встреча есть способ установления контакта между людь-
ми, основанный на открытости и честности, осознания самого себя и своего физического Я,
ответственности, внимания к чувствам, ориентации на принцип «здесь и сейчас». Основное
внимание в открытой встрече уделяется интеграции души и тела на основе специальных фи-
зических упражнений, танцев, массажа. По методу П. Биндрима встреча проводится в обна-
женном виде в бассейне с теплой водой.

Независимо от клинических проявлений и конкретных целей, заявленных участниками в


начале работы, общими задачами членов группы встреч являются повышение уровня само-
сознания, достижение радостного мировосприятия, развитие эмоционального потенциала.
Клиент-центрированная терапия особенно показана пациентам с установкой на личностный
рост. Особенно затруднительна она у тревожно-депрессивных и ипохондрических больных. В
психокоррекционную группу, нацеленную на личностный рост, включаются лишь клиенты с
достаточно сильным Я. С осторожностью следует включать лиц с повышенной ранимостью,
выраженной тенденцией к избеганию конфликтов, нереалистическими надеждами на группу.
Необходимо учитывать опасность использования такими лицами группы как «общество № 2» и
развития у них «группоголизма» - зависимости от группы. В определенной степени подобная
опасность ликвидируется кратковременными курсами и такой формой, как психологический
марафон (сессия длится более суток, обычно без перерыва).

Логотерапия Франкла

В. Франкл относится к представителям экзистенциально-гуманистического направления
в психотерапии (Мэй, Фромм, Маслоу и др.). В данном направлении невроз понимается как
результат подавления потребности в самоактуализации. Последняя является основным источ-
ником деятельности человека, который должен быть тем, кем он может стать, причем от при-
роды он добр, «человечен».

Согласно Карасу рассматриваемое направление характеризуется следующими основны-


ми категориями:

  1. концепция патологии - основывается на признании существования экзистенциального
    отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления Я, рассогласова-
    ния с собственными знаниями;

  2. здоровье - связано с реализацией потенциала человека: развитием и достижением аутен-
    тичности, спонтанности;




  1. желательные изменения - непосредственность переживаний, восприятия и выражение
    ощущений или чувств «здесь и сейчас»;

  2. внеисторический подход, сфокусированный на феноменологическом моменте;

  3. кратковременное и интенсивное лечение;

  4. задача психотерапевта сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия,
    способствующего самовыражению - от соматического до духовного;

  5. основной терапевтический метод - встреча с равноправным участием в диалоге, прове-
    дении экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывании» чувств;

  6. лечебная модель - экзистенциальная диада равных людей или «Взрослый - Взрослый»,
    т. е. равноправный союз Я и ТЫ;

  7. характер отношения человека к лечению - в отличие от психодинамического акцента на
    переносе он считается реальным и представляет первостепенную важность;

  8. позиция психотерапевта - взаимодействующая и принимающая, он выступает во взаи-
    моразрешающей или удовлетворяющей роли.

В отличие от Фрейда с его приматом принципа удовольствия/влечения к смерти Франкл
считает основной врожденной потребностью человека стремление к поиску и реализации смыс-
ла своей жизни: человеку требуется не гомеостаз, а борьба за достойную цель. Основные
человеческие ценности по Франклу - творчество, переживания, отношения. Конфликты меж-
ду этими ценностями являются нравственными, экзистенциальная фрустрация приводит к
ноогенному неврозу, коренящемуся в духовной сфере существования человека (классические
неврозы развиваются в психологической сфере в связи с конфликтом между влечением и
сознанием). Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться в виде
стремления к власти или удовольствиям (сексуальным, пищевым и т. д.). Результатом может
стать невроз характера по Фрейду (невротическое развитие личности), психосоматическое
заболевание, алкоголизм и другие зависимости. Поэтому логотерапия показана для широкого
круга нервно-психических расстройств.

Специфическим методом логотерапии является парадоксальная интенция, основанная


на двух фундаментальных онтологических характеристиках человека: самотрансценденции и
способности к самоотстранению. Парадоксальная интенция построена на том, что пациент
должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при
обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сфор-
мулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно ней-
трализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной
до гротеска тревожной реакции. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению
и существенно помогает при лечении «навязчивой ипохондрии».

Процесс нахождения смысла собственной жизни сводится к общепсихологическим зако-


номерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Особую прак-
тическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно
изменить. Психотерапевт в логотерапии не навязывает свое мировоззрение. Чтобы подтолк-
нуть пациента к открытию им собственного смысла жизни, используется сократовский диалог.
В то же время личность самого психотерапевта играет важную роль в качестве успешного
образца свободного, самодетерминирующегося человека. Таким образцом может служить сам
В. Франкл, организовавший кризисную поддержку для своих товарищей по нацистскому конц-
лагерю и вынесший оттуда свое кредо: «Человечные люди являются... меньшинством. Но именно
поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству».


100

101


Поведенческая терапия

Данный вид терапии широко применяется для больных с фобиями и компульсиями, бази-


руется на учении об условных рефлексах И. П. Павлова. Развивая ее, Торндайк и Скиннер, 1953
разработали теорию оперантного обуславливания, согласно которой поведение контролируется
его результатами и ожидаемыми положительными или отрицательными подкреплениями. Ос-
новной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, - влияние на его результаты.
Поэтому здесь большое значение придается этапу поведенческой диагностики или функцио-
нального анализа. Оперантные методы используются для формирования нового стереотипа по-
ведения, закрепления уже имеющегося стереотипа и ослабления нежелательного шаблона.

Современные авторы в понятие «поведение» включают не только двигательную актив-


ность, но и осознанные мысли и речь. Согласно определению Американской Ассоциации пове-
денческой психотерапии, главной целью поведенческой терапии является «формирование и
укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самокон-
троль». При формировании нового стереотипа поведения применяются следующие специфи-
ческие приемы.

Шейпинг - поэтапное моделирование, при котором четко дифференцируется каждый
последующий шаг действий в избранном направлении и точно определяются критерии его
эффективности.

Сцепление использует представление о поведенческом стереотипе как цепи отдельных
актов, где последнее звено, ближайшее к цели, рассматривается прежде всего. Плохо сфор-
мированная часть цепи создается с помощью шейпинга.

Фединг- постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов для перехода от
тренировок с терапевтом к тренировкам с окружающими людьми.

Побуждение повышает уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе
поведения. Выражается в демонстрации этого поведения и прямых инструкциях, центриро-
ванных на значимых объектах или нужных действиях с ними.

Уменьшение нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью наказания


угашения, насыщения. В качестве наказания применяют штрафы, которые сводятся к умень-
шению числа позитивных стимулов при нежелательном поведении. Угашение основано на
исчезновении реакции, положительно не подкрепляемой. Одним из вариантов угашения яв-
ляется лишение всех положительных подкреплений, наиболее эффективна при этом изоля-
ция. Насыщение заключается в потере силы положительного подкрепления, если оно приме-
няется слишком долго.

Систематическая десенсибилизация. Пациента обучают релаксации и затем составляют
иерархию тревожащих образов или ситуаций в порядке их нарастания. Разыгрывая вообража-
емые ситуации, пациент продвигается, согласно составленной иерархии, от наименее пугаю-
щих стимулов до наиболее устрашающих. При этом он учится заменять релаксацией ранее
возникавшую тревожную реакцию и остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока
тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуа-
ции, такой метод называется градуированной экспозицией.

Нагнетание вызывающих тревогу факторов (наводнение, имплозия). Метод основан на
предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обуславлива-
ния. Пациент соприкасается с тем, что вызывает страх, в массивных количествах и настолько
длительно, сколько может выдержать. Наконец, реакция страха начинает угасать, пока паци-
ент не перестанет ее испытывать. Стимулы могут быть воображаемыми или реальными.

Для закрепления желательного стереотипа поведения используется положительное под-


крепление. Им может служить ослабление или исключение негативных воздействий, жетоны,
комплименты, предоставление определенных льгот.

Используется также эффект противообуславливания (реципрокное, взаимоисключающее


торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками
релаксации (Джекобсон, 1929), поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают
друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Методика Вольпе, 1973 включает 3 этапа:



  1. овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона;

  2. составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

  3. десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

По методу негативного воздействия Денлапа, 1942 пациент купирует навязчивые дей-
ствия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контроли-
рует подсознательный). Больному разъясняют механизм произвольного торможения движе-
ний, когда они превращаются в осмысленные действия. Затем пациент под наблюдением
терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз под-
ряд. Метод особенно эффективен для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма,
логоневроза.

А. Бек и А. Фримен, 2002 следующим образом классифицируют поведенческие методы:



  • контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной
    идентификации и перспективного планирования изменений;

  • планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повы-
    шения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях
    и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);

  • тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры
    для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как
    в старых проблемных ситуациях, так и в новых;

  • поведенческие метолы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые использу-
    ются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;

  • работа в естественных условиях, когда терапевт сопровождает клиента в проблемной
    ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями,
    которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации кон-
    сультирования;

  • поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно
    возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть
    отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Когнитивная терапия

Когнитивную терапию объединяют с поведенческой следующие общие черты: эмпирич-


ность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точно
идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает.

Однако в когнитивной терапии учитывается опосредующее звено в поведенческой цепи:


стимул - опосредующее звено - реакция. А. Бек, 1999 выявил в генезе неадаптивного пове-
дения патогенную роль следующих когнитивных нарушений: произвольность заключений,


102

103


избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, преувеличение и минимизация, пер-
сонализация, дихотомическое мышление.

Целью когнитивной терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными за-


дачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их
на правильные. Терапия начинается с принятия пациентом безусловного положения: «чтобы
изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Выделяют 4 этапа терапии:



  1. идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика - греч.
    повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь
    положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не
    принимал или не понимал;

  2. отдаление: перевод эго-синтонных мыслей в эго-дистонные;

  3. проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник;

  4. замена неадаптивных мыслей на адаптивные.

Используются специфические когнитивные методы:

  • декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

  • сравнение с другими людьми;

  • выявление логического несоответствия;

  • поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

  • метод «трех колонок» А. Бека (в 1-й указывается ситуация, во 2-й - возникшие в ней
    неадаптивные мысли, в 3-й - их сознательная коррекция);

переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).



Моделирующая психотерапия Бандуры, 1969 основана на роли наблюдающего (за моде-
лью обучения). Если в классическом обуславливании поведение рассматривается как реакция
на стимул, в оперантном - как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия,
то в научении по модели участвуют самоконтроль и самоподкрепление. Наибольший эффект
моделирующая терапия дает при лечении фобий (боли, медицинских процедур, экзаменов и
т. п.) и зависимостей (переедание, курение, начальная стадия алкоголизма).

Терапевтический процесс состоит из следующих шагов:



  1. определение формы поведения с описанием специфических реакций;

  2. сбор основных данных о вызывающих событиях;

  3. разработка программы самоконтроля с использованием самоподкрепления, самонака-
    зания и планированием окружения;

  4. выполнение и оценка программы самоконтроля с помощью значимых других и письмен-
    ного договора с самим собой;

  5. завершение программы самоконтроля со снижением частоты поощрений за желаемое
    поведение.

Терапия фиксированных ролей Келли, 1973 основана на следующих постулатах: «Про-
цессы личности - это проложенные в психике каналы (конструкты), в русле которых человек
прогнозирует события». Личностные конструкты обозначают те или иные свойства объектов в
биполярных терминах сходства и контраста. Несовпадения конструктов у различных людей
приводят к расхождениям во взглядах и конфликтам, что заставляет изменять конструкты.

Тревогу Келли определяет как «осознание того, что события, с которыми сталкивается


человек, лежат вне диапазона его конструктной системы» (человек «сражен своими конструк-
тами»). По мнению Келли, «вина возникает, когда индивид осознает, что отступает от ролей, с
помощью которых он сохраняет наиболее важные взаимоотношения с другими людьми». Враж-
дебность Келли понимает как «постоянные попытки получить факты, говорящие в пользу тако-
го типа социального прогноза, который уже доказал свою несостоятельность». Депрессию
автор связывает с сужением круга восприятия.

Келли разработал «Репертуарный тест ролевых конструктов» (Реп-тест) для оценки важ-


ных конструктов, которые человек использует при интерпретации значимых других. Как пока-
зывают исследования, взаимодействия с другим человеком зависят от способности воссозда-
вать его способы конструирования. Подобное предвидение определяет ролевое повздение
индивида.

Суть терапии заключается в том, что пациент активно экспериментирует в своем окруже-


нии в роли определенного персонажа. Вначале он пишет сочинение о самом себе, затем
после соответствующего анализа этой самохарактеристики терапевт предлагает пациенту пе-
ревоплотиться в другой образ, включающий полярные или неопробованные пациентом конст-
рукты. Терапевт регулярно встречается с пациентом для планировки экспериментальных си-
туаций и оценки результатов, репетиции поведения и обмена ролями. Через 1-2 недели
пациент возвращается в прежнюю роль и обсуждает с терапевтом приобретенный опыт, ре-
шая, что он предпримет с его учетом впоследствии.

Рационально-эмотивная терапия Эллиса, 1999 фокусируется на опознании иррациональ-
ных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям,
конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных устано-
вок. На первом этапе терапии достигается кларификация (прояснение, англ.) - выявление
наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые
могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когни-
ций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и при-
нятие решения об изменении ситуации.

Следующий этап - идентификация следствий (прежде всего - аффективных их аспек-


тов). Цель этого этапа - выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие.
Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает
ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предполо-
жение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррацио-
нальные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удов-
летворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду
прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и
любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап - реконструкция иррациональных установок, которая проводится


на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют само-
стоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Супружеская и семейная терапия



Брачная (супружеская) терапия широко распространена, поскольку половина боль-
ных неврозами участвует в терапии из-за проблем, связанных с браком. Терапия представляет
собой эффективный способ помочь каждому супругу достичь самопознания и взаимопонимания


104

105


при решении межличностных проблем. В качестве пациента выступает супружеская пара в це-
лом. Терапия может проводиться как в паре, так и в индивидуальной форме, в обоих случаях в
фокусе терапии находится супружество, но не личные проблемы одного из супругов или поведе-
ние партнера. Терапия охватывает широкий диапазон методов лечения, направленных на укреп-
ление чувства удовлетворенности в супружеской жизни или на коррекцию нарушений, возника-
ющих в браке. Наиболее распространенными являются когнитивно-поведенческие методы те-
рапии (С. Кратохвил, 1991) и коммуникативный тренинг по В. Сатир, 1999. Нередко супружеская
терапия выступает в качестве предварительного этапа семейной терапии.

Отечественные авторы Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий выделяют три этапа семей-


ной терапии. На 1 -м этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индивидуальных встреч
психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и классифика-
ция истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагиро-
вания каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного
контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта выработать об-
щепонятный язык, берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме ин-
формацию о конфликте от одного члена семьи к другому. На этой стадии ведущими оказыва-
ются недирективная терапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отно-
шений личности и специфические методы воздействия членов семьи друг на друга (установ-
ление контакта, влияние через механизмы семейной иерархии и др.)

На 2-м этапе (реконструкции семейных отношений) осуществляется групповое обсуждение


актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах
пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой
поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора по С. Кратохвилу.

На 3-м, поддерживающем этапе или этапе фиксации в семейных естественных условиях


закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения,
приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются отчеты о динамике внутрисемейных
отношений, проводится консультирование и коррекция приобретенных навыков общения при-
менительно к реальной жизни семьи.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение)

Д-ва Т. Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней. Анамнез. Отец злоупотреблял


алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери раз-
велась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила,
преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом,
которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее матери, судились с ней.

В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда


девочка играла во дворе, во двор неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга»,
из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она гром-
ко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она
задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор часто видит описанную сцену в пугающих сно-
видениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться об-
щественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцеби-
ением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.

В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто


плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее

за «капризы». Когда девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била рем-


нем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сдела-
ет из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различ-
ные кружки и секции.

Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти,


из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести
Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с
матерью и преподавателями были конфликтными. Быстро оставляла занятия в кружках из
чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаи-
вать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимуще-
ственно с мальчиками в шумные игры.

После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встре-


чам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять
ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания
вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от
матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Конго, по ночам испытывала силь-


ный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса.
Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в
обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после
возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, ус-
траивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в
мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публич-
ным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из
учебника судебной психиатрии.

Сомневалась в своем психическом здоровье, т. к. стала несобранной, запустила домаш-


нее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что
муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилпло-
щади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчаст-
ной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить
семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость
устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего стра-
ха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки.
Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вме-
шалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и обще-
ственные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыта-
лась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с
большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к
своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.

Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение,


нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились
ощущения онемения кожи правой половины головы, лица правой руки. Опасалась инсульта,
обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько
улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое же-
лание самоубийства как избавление от душевных страданий. Опасалась, что потеряет конт-
роль за собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на


106

107


балкон. Много курила, эпизодически алкоголизировалась. Во время очередной ссоры с му-
жем остро возникло желание отравиться - по типу разрядки невыносимого аффективного
напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после
этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского
и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.

Соматоневрологически: без явной патологии.

Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубий-
ства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших пережива-
ний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по
ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на
него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает
испытывать к нему чувство привязанности.

Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и


аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее
напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, ут-
раты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия.
Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое об-
следование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствитель-
ности к внешним раздражителям. Антисуицидальные факторы - положительное отношение к
себе, страх смерти, забота о дочери.

Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании ин-
теллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается
выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемое™, снижении интеллекту-
ального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризу-
ется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных
оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и дру-
гих проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содер-
жание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом от-
четливо звучит психотравмирующая ситуация. Ориентация на субъективные значения в соче-
тании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориен-
тацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления.

В момент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена.


Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой
как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не
допускается полностью в сознание, т. к. представляет угрозу высокой самооценке, сохране-
ние которой существенно для личности испытуемой. Наличная ситуация трактуется как уни-
зительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки
и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у
нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия реше-
ния. Компенсирующей тревогу является тенденция к ограничительному поведению, стрем-
ление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта. Характерной для
личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматичес-
кой» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стерео-
типов поведения.

Заключение. Фобический невроз у сенситивной личности, состояние после ситуацион-
ной суицидоопасной реакции.

Лечение: триптизол 10 мг веч., сонапакс 10 мг дн. и веч., феназепам 0,5 мг утр. и дн.,
ноотропил 0,8 утр. и дн.; индивидуальная, семейная и групповая терапия.

Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимуществен-


но в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре
заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в
процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта
на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще пере-
везти к себе внучку и вещи дочери.

В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, офор-


мить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы
пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью;
их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аф-
фективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстанови-
лась кожная чувствительность.

Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же


время в травмирующей ситуации оставалась пассивной, терапевтическая установка была сим-
птоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытыва-
ла страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками палаты, нарушала
режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заяв-
ляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациен-
тов, приобрела много друзей в стационаре.

Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших
пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу
в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед
оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился
страх езды на транспорте, из-за чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике
неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала
возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей,


временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина
рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и
товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были не-
ровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, тре-
бовала от нее раннего возвращения домой, отчета о ее отношениях с мальчиками. На улицу
выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств.

Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам ре-


лаксации и применением градуированной экспозиции, одновременно занималась в группе
ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, прошла курсы французского
языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, пе-
рестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с до-
черью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила учебу в институте, в тече-
ние двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие пережи-
вания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и
доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усили-
лась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновре-
менно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом от-


108

109


вержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно
проработан.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием
ранних психотравм, определенную роль следует отвести и патологической наследственности
(алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно
ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивос-
тью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем
детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности явля-
ются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в соче-
тании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды
в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенса-


ции с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей су-
ицидофобический и алиенофобический компоненты состояния, а также страх смерти в каче-
стве антисуицидального фактора. Личностный смысл суицидального поведения можно расце-
нить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тен-
денции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем,
эмоциональной и социальной зависимостью от него.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редук-


ция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний притом, что
довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После вы-
писки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возника-
ет суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижа-
ются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный
конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось осво-
бодиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить
свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая
терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным дет-
скими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающая фазе те-
рапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы
как оживление вытесненного детского страха расставания - по-видимому, ядра невроза. В
результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось
окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

Тесты

1. Хотя дифференциальный диагноз между тревогой и депрессией часто затруднителен, обычно

у больных с генерализованным тревожным расстройством:

А. Не наблюдается полного вегетативного синдрома, как при депрессии


Б. Не наблюдается эффекта при лечении трициклическими антидепрессантами
В. Не отмечается суточных колебаний настроения, наблюдаемых при депрессии
Г. Вначале отмечается снижение настроения, за которым следуют симптомы тревоги.

2-4. Обозначьте следующее:
А. Агорафобия
Б. Социальная фобия
В. Специфическая фобия

110


Г. Как специфическая, так и социальная фобия
Д. Ни одно из перечисленных.

  1. Обычно вызывается определенным стимулом

  2. Характеризуется выраженным страхом и избеганием мест, где может не оказаться помощи
    и невозможно оказаться немедленно в безопасном месте


  3. Характеризуется постоянным иррациональным страхом унижения или затруднений

  4. Какие из следующих методов использует поведенческая терапия:

А. «Наводнение»

Б. Систематическую десенсибилизацию

В. Моделирование

Г. Релаксационные методики



6. Когнитивная терапия тяготеет к сосредоточению на:

А. бессознательном и вытесненных воспоминаниях

Б. ошибочных идеях и установках

В. идеях переноса

Г. проективных идентификациях

Д. ни одном из перечисленных.



7. Психотерапевтические техники, используемые при когнитивной психотерапии, включают
следующие, кроме:

А. директивных указаний

Б. «совместного вывода»

В. поведенческих методик

Г. интерпретации сновидений

Д. выявления иррациональных установок.



8. Психоаналитическая психотерапия характеризуется основным акцентом на значении следу-
ющего:

А. бессознательной мотивации поведения


Б. точного описательного диагноза
В. учета механизмов психологической защиты
Г. феноменологии симптомов.

9. Для успешного лечения психоанализом у больного неврозом должны иметься следующие
характеристики, кроме:

А. Наличия «базального доверия»

Б. Способности к реальной оценке действительности

В. Возможности интернализации

Г. Способности переносить зависимое положение

Д. Минимального возраста 20 лет.



10. Какими из следующих утверждений может быть описано сопротивление, возникающее во
время анализа:

А. оно может проявляться отреагированием

Б. оно включает в себя все виды защит, имеющиеся у пациента

В. оно может быть эгодистоническим или эгосинтионическим

Г. его легко распознать.

11-13, Концепция психологических защитных механизмов является центральной в психо-
аналитической теории. Подберите нижеследующие обозначения к описанным защитным
механизмам:

111


А. отреагироваиие
Б. рационализация
В. изоляция
Г. вытеснение
Д. сублимация.
/ /. Бессознательное исключение мысли или чувства из сознания

12. Интрапсихическое разделение аффекта и психологического содержания

  1. Прямое выражение в поведении бессознательного импульса.

  2. Согласно психоаналитической теории явление переноса:

А. отмечается только в отношениях между терапевтом и пациентом
Б. препятствует терапевтическому процессу, т. к. искажает реальность
В. затрудняет реконструкцию прошлого пациента
Г. включает бессознательное наложение прошлых отношений на настоящее
Д. в основном проявляется во снах пациента.

15. Развитие невроза переноса во время психоаналитической терапии:
А. типично отмечается на последней стадии лечения

Б. развивается только у тяжелых больных неврозами

В. полезно для терапевтического процесса

Г. обычно представляет собой повторение подросткового протеста против авторитетов

Д. включает негативные, а не позитивные чувства по отношению к аналитику.

16. При психоаналитической психотерапии развитие контрпереноса:
А. является неизбежным

Б. практически всегда вредит протеканию процесса

В. является признаком того, что пациента следует передать другому терапевту

Г. является признаком того, что терапевт слишком невротизирован

Д. является признаком того, что терапевту пациент не нравится.

Ответы

1. Правильные ответы А и В. Разграничение тревоги и депрессии может быть затрудни-


тельным, т. к. тревожные больные могут быть депрессивны, а больные депрессией быть до-
вольно тревожны. Пациенты с генерализованным тревожным или паническим расстройством
обычно не имеют полного набора вегетативных симптомов, наблюдаемых при депрессивном
эпизоде. У них может наблюдаться трудность засыпания, но обычно не отмечается ранних
пробуждений, потери аппетита, утраты способности к концентрации внимания или суточных
колебаний настроения. У тревожных больных также не отмечается утраты способности полу-
чать удовольствие. Кроме того, в анамнезе прослеживается вначале развитие симптомов тре-
воги, после чего постепенно развивается депрессивный синдром. При депрессии больные
обычно описывают первым снижение настроения с последующим развитием симптомов тре-
воги. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) обычно используются для
лечения как панического расстройства, так и депресссии.

2-4. Правильные ответы 2-Г, 3-А и 4-Б. Фобические расстройства включают агорафобию,


социальные и специфические фобии. Они характеризуются охватывающими, постоянными и
бессмысленными страхами, приводящими к сильной потребности избегания объекта или си-
туации, вызывающей страх. Агорафобия проявляется выраженным страхом и избеганием оди-
ночества или общественных мест, откуда трудно немедленно выйти. По мере лрогрессирова-

Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> А. Зайцев Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки В. Шимкевич Корректоры Л. Комарова, Г. Якушева Оригинал-макет
psychiatry -> Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства
psychiatry -> Психиатрия
psychiatry -> Олег Кузнецов, Владимир Лебедев Достоевский над бездной безумия
psychiatry -> Аннотация
psychiatry -> А. Е. Личко. Психопатии и акцентуации характера у подростков
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Гениальность и помешательство


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   29


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница