Стигматизация и самостигматизация в динамике качества жизни больных шизофренией 14. 02. 05 Социология медицины 14. 01. 06 Психиатрия



страница1/4
Дата15.05.2016
Размер0.67 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4


На правах рукописи

Тараканова

Елена Александровна
СТИГМАТИЗАЦИЯ И САМОСТИГМАТИЗАЦИЯ В ДИНАМИКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
14.02.05 – Социология медицины

14.01.06 – Психиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук


Волгоград - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ


Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Оруджев Назим Яшарович
Заслуженный деятель науки РФ,

доктор философских наук,

доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич


доктор медицинских наук

Хамитов Рустем Радикович
доктор философских наук, профессор Стрельченко Василий Иванович




Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет


Защита состоится 29 апреля 2011г. в ч. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «____»___________ 2011 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент Л.М.Медведева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования. В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к изучению пациента со всеми его личностными и социальными особенностями1. Эта тенденция привела к исследованиям социального функционирования и качества жизни больных. Привлечение параметров качества жизни является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение2 3. До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, заслуживает пристального внимания часто тиражируемый стереотип в отношении «опасности» психически больных, особенно, в свете разработки концепций реабилитации.

В отечественной и зарубежной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических пациентов4 5 6 7. Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности1 2. Комплексное изучение самостигматизации остается на настоящий момент одной из приоритетных задач социальной психиатрии, поскольку решение этой проблемы позволит снизить актуальность многих социальных и личностных проблем пациентов и повысить комплаентность терапевтических мероприятий, что, в конечном итоге, способствует улучшению социального функционирования и качества жизни психически больных. В современной концепции шизофрении социально-когнитивному дефициту (в основе которого лежит нейрокогнитивный дефицит) придается самостоятельное значение в объяснении снижения социального функционирования больных шизофренией, а социотерапевтической коррекции этого дефицита - не только реабилитационная, но и патогенетическая роль3. Практически все исследователи подчеркивают корреляции уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной адаптации4 5. В то же время, проблеме комплексного и сочетанного изучения корреляционных взаимоотношений аспектов самостигматизации, нейрокогнитивного функционирования и качества жизни больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, до настоящего времени уделялось недостаточно внимания, поскольку она не могла получить исчерпывающего объяснения только в категориальном поле психиатрии. Очевидно, что социальная проблематика данных ситуаций должна быть проанализирована социологическими методами, а соответствующая объяснительная гипотеза – сформулирована и доказана в контексте социологии медицины.



Цель исследования - разработать концепцию интеграции клинических и социальных факторов профилактики стигматизации и самостигматизации в динамике качества жизни больных шизофренией для оптимизации процесса их социальной адаптации.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:



  1. Обосновать соответствие проблемы стигматизации и самостигматизации больных шизофренией предмету социологии медицины.

  2. Эксплицировать социальные причины и клинические последствия стигматизации и самостигматизации больных шизофренией.

  3. Представить клинико-эпидемиологическую и социально-демографическую типологию лиц, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрических стационарах крупного промышленного города.

  4. Определить параметры качества жизни и социального функционирования репрезентативной группы больных шизофренией.

  5. Выявить соотношение демографических, клинических и социальных факторов, влияющих на динамику качества жизни данной группы пациентов.

  6. Установить корреляции показателей качества жизни больных шизофренией с вариациями самостигматизации в контексте влияния на них демографических, клинических и социальных факторов

  7. Показать роль нейрокогнитивного дефицита как предиктора ухудшения качества жизни больных шизофренией

  8. Определить критерии прогноза качества жизни больных шизофренией и принципы разработки дестигматизационных программ.

  9. На основе полученных данных разработать рекомендации по оказанию медико-социальной помощи при шизофрении

Объект исследования – пациенты психиатрической практики с подтвержденным диагнозом «Шизофрения».

Предмет исследования – влияние клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации на качество жизни в данной группе больных.

Гипотеза исследования. Формирование специфической структуры качества жизни больных шизофренией детерминируется комплексным влиянием социальных, демографических и клинических факторов, а также взаимными корреляциями показателей социального функционирования, особенностей стигматизации и самостигматизации, уровнем нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных.

Социальные причины стигматизации психиатрических больных не вызывают сомнений, они достаточно хорошо изучены в социологии медицины. В то же время их влияние на показатели качества жизни данной группы пациентов, практически, не определялось. Не учитывался в исследованиях качества жизни больных шизофренией и фактор самостигматизации. Это не позволяло оптимизировать процесс медико-социальной реабилитации психиатрических пациентов, систематизировать комплекс соответствующих мероприятий в соответствии с закономерной связью стигматизации, самостигматизации и качества жизни.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно выделить достоверно значимые факторы, определяющие особенности формирования качества жизни, что позволит разработать реабилитационные программы для данного контингента больных, проводить профилактику самостигматизации и снизить стигматизирующие влияния социума.

Научная новизна исследования состоит в разработке эмпирически подтвержденной концепции интегративного взаимодействия факторов стигматизации и самостигматизации на уровень качества жизни больных шизофренией как методологии их социальной адаптации.

Впервые на репрезентативном клиническом материале (345 больных) крупного промышленного города проведено комплексное изучение стигматизации, самостигматизации, качества жизни и нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной концепции взаимодействия социальных, клинических и биологических факторов. Дана комплексная оценка клинических, социальных и биологических факторов, детерминирующих качество жизни больных шизофренией. Выявлены качественные составляющие самостигматизации у эндогенно процессуальных больных, выделены три вариации самостигматизации – социоапатическая, социоперсекуторная и амбисоциальная. Определены предикторы различных типов самостигматизации. Выявлены корреляционные связи между вариацией самостигматизации, нейрокогнитивным дефицитом и качеством жизни.



Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

  1. Проблема стигматизации психиатрических больных имеет длительную историю и всегда была актуальна для общества; эту проблему нельзя решить средствами только медицинскими или только социальными. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни.

  2. Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации – и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.

  3. Качество жизни эндогенно-процессуальных больных определяется основными демографическими характеристиками, особенностями клинических проявлений болезни, а также социального статуса. В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность интегративных взаимодействий клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации с учетом динамики качества жизни больных шизофренией.

  4. Шизофрения характеризуется высокой степенью стигматизации, определяющей формирование качества жизни больных. Существует наличие пяти структурных элементов самостигматизации как составляющего феномена процесса стигматизации, два из которых - фрустрирующие (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере).

  5. Уровень нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией коррелирует с уровнем их социальной адаптации. Выявление особенностей когнитивного функционирования больных шизофренией с анализом степени снижения высших психических функций позволяет прогнозировать особенности формирования качества жизни.

  6. Качество жизни больных шизофренией детерминируется комплексным взаимовлиянием различных показателей: особенностей течения прогредиентного заболевания, вариации самостигматизации и степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита.

  7. Комплексный подход к проблеме изучения качества жизни больных шизофренией позволяет разрабатывать эффективные лечебно-реабилитационные программы, направленные на улучшение качества жизни и социального функционирования больных.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Использовались эпидемиологическое, социологическое, клиническое и клинико-психологическое исследования в рамках биопсихосоциальной модели развития психических расстройств. Для получения достоверных эмпирических данных применялись общенаучные методы исследования (системный анализ), а также классические методы и концептуальные понятия социологии медицины (анкетный опрос пациентов, включенное наблюдение, корреляционный и кластерный анализ данных). В рамках эпидемиологического этапа исследования проводилась клиническая диагностика расстройства согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. С целью оценки качества жизни и социального функционирования больных шизофренией заполнялся опросник ВОЗКЖ-100. Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации (НЦПЗ РАМН). Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы. Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций «Microsoft Excel» и статистического программного пакета «STATISTICA 6.0».

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 2005 г. в Волгоградском государственном медицинском университете и психиатрических стационарах Волгоградской области. В 2005-2010гг. было проведено комплексное медико-социологическое исследование особенностей формирования качества жизни и социального функционирования, самостигматизации и нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных (анкетирование, интервьюирование, тестирование и клиническое обследование 345 пациентов).

Работа базируется на анализе данных документов государственных лечебных учреждений, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.



Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость исследования заключается в определении особенностей структуры качества жизни больных шизофренией, выделении трех основных вариаций самостигматизации. Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптации и социального функционирования. Выделенные вариации самостигматизации позволяют осуществлять дифференцированный подход к проблеме дестигматизации в различных группах больных шизофренией. Применение разработанной типологии самостигматизации повышает точность диагностики и прогнозирования, определяет целевые группы для разработки дестигматизационных программ. Влияние самостигматизации на социальную адаптацию пациентов определяет социальный прогноз и способствует оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Изучение корреляционных связей между самостигматизацией, степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита и качеством жизни больных шизофренией позволяет определять «мишени» для реабилитационной работы и опосредованного влияния на один из вышеуказанных показателей путем коррекционного воздействия на другой. Изучение данных показателей в динамике позволяет осуществлять коррекцию медико-социальных реабилитационных и дестигматизационных программ.



Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись и обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: II научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008); 55-ая юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина – населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); конференция «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009); научно-практическая конференция «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи» (Москва, 2009); III Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2010).

Основной материал исследования опубликован в 63 научных работах, в том числе - 15 научных статьях в журналах, рецензируемых ВАК.



Структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы состоит из 263 источников. Диссертация содержит 206 таблиц и 11 рисунков. Объем работы – 424 страницы.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во Введении диссертации обосновывается актуальность темы исследования, его научная новизна и практическая значимость, формулируются цель и задачи исследования, а также положения, выносимые на защиту.



Глава 1 «Обзор литературы» состоит из 2 параграфов и посвящен анализу состояния проблемы, в ходе которого определено дальнейшее направление выполнения исследовательской работы.

В § 1.1 «Стигматизация больных как предмет интереса социологии медицины» на основе литературных данных автор рассматривает проблему стигматизации как одну из наиболее важных этических проблем психиатрии и общества в целом.

В настоящее время психиатрия вступила в период деполитизации, открытости, формирования национальных концептуальных теоретико-методологических подходов к преодолению устоявшихся догм, способствующих обезличиванию и десубъективизации психически больного и дегуманизации психиатрии. Среди исследований, посвященных стигме психической болезни, можно выделить 3 основных направления: стигматизация больных со стороны общества, их самостигматизация, преодоление последствий стигмы. Несмотря на достижения социальной психиатрии и широкую социальную презентацию проблемы, немедицинские условия, создающие саму возможность стигмы, изучены недостаточно1. Все большую значимость приобретает социально-ориентированная позиция, согласно которой успешность лечения психических заболеваний зависит от комплекса связанных с психопатологией социальных оценок, мифов и метафор2. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни. Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации – и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.



В § 1.2 «Самостигматизация больных шизофренией и методология изучения их качества жизни» на основе анализа отечественных и зарубежных литературных данных автор рассматривает наиболее часто встречающиеся подходы к оценке качества жизни и социального функционирования лиц, страдающих психическими расстройствами. Оценка качества жизни дает наиболее полную картину как субъективной удовлетворенности человеком в жизни, так и целостную картину эффективности лечения и реабилитации. В целом, качество жизни – это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. Выделяют четыре направления использования концепции качества жизни в медицине1: для планирования клинической помощи пациентам, в качестве количественной оценки результатов в клинических испытаниях и исследованиях служб здравоохранения, для оценки потребности населения в службах охраны здоровья, для распределения ресурсов2. По мнению многих авторов, изучение качества жизни больных шизофренией имеет вполне самостоятельное значение по нескольким причинам. Во-первых, это необходимость изучения корреляций между приемом антипсихотических средств и побочными эффектами такой длительной терапии, приводящей к нон-комплаенсу. Во-вторых, это необходимость пересмотра принципов нешаблонного применения терапии. В-третьих, сам факт наличия психического заболевания (вследствие стигматизации) и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус после выписки из стационара. Качество жизни является надежной субъективной характеристикой социального функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении1 2. Многочисленные работы, посвященные изучению качества жизни больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей качества жизни от многих факторов, которые могут быть объединены в три основные группы: психосоциальных, терапевтических и процессуальных. Влияние этих факторов на индивидуальные изменения показателей качества жизни больных шизофренией может объяснять от 12 до 36% различий3. В настоящее время наиболее общепринятой является пятифакторная модель изучения шизофрении, предложенная Marder S. с соавт.4. В этой модели наряду с позитивными, негативными, аффективными расстройствами, возбуждением и агрессией, отдельно выделяется дезорганизация мышления, представленная концептуальной дезорганизацией, снижением волевых возможностей, рассеянностью и др. Поскольку состояние когнитивных функций коррелирует с показателями социального функционирования пациентов, результаты нейропсихологического обследования больных шизофренией могут быть использованы для определения этих лимитирующих факторов, что имеет важное значение в процессе реабилитационного тренинга5. Именно такие обследования лежат в основе определения уровня качества жизни больных шизофренией.

В результате предпринятого в главе 1 обзора отечественной и иностранной литературы, диссертант приходит к выводу о том, что, несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению отдельных составляющих проблемы качества жизни, социального функционирования, нейрокогнитивного дефицита, а также процесса стигматизации психически больных, до настоящего времени не выработана единая концепция изучения корреляционных взаимоотношений данных феноменов, остаются недостаточно изученными предикторы формирования как стигматизации, так и, в целом, качества жизни больных, страдающих шизофренией.



В Главе 2 «Материалы и методы исследования» диссертант определяет основные направления исследовательского процесса в соответствие с поставленными задачами и целью работы. Были проведены клинические, клинико-психологические исследования в рамках биопсихосоциального подхода. Первым этапом исследования было эпидемиологическое, направленное на сбор информации о лицах, страдающих шизофренией и находящихся на стационарном лечении в психиатрических учреждениях города, изучение медико-социальных характеристик пациентов. Было обследовано 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области с диагнозом шизофрения. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. Для более детальной оценки больных, включенных в исследование, анализировались демографические, социальные и клинические показатели.

На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных в сочетании с дополнением к данному опроснику – картой обследования амбулаторных больных шизофренией с большой длительностью заболевания. Затем больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-100.

Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации, разработанного в отделе изучения систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН. Основной математический метод, использованный в настоящем исследовании – кластерный анализ. Для сопоставления пар признаков базы данных используется критерий χ² Пирсона, рассчитанный с помощью программы Statistika 6,0. Кроме того, при обработке данных использовались, в частности, такие методы непараметрической статистики программы Statistika 6.0, как корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена и оценка межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни. Результаты исследования показали, что процесс самостигматизации включает 3 основных вариации: социоапатическую, социоперсекуторную и амбисоциальную форму самостигматизации. Следующим этапом исследования было сопоставление данных, полученных при исследовании самостигматизации больных с данными оценки качества жизни этих же пациентов, что позволяет объективизировать самооценку больных и выявить факторы, влияющие как на особенности самостигматизации, так и на качество жизни в целом.

Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы, позволяющие оценить степень выраженности тех или иных симптомов в баллах. В группу исследования вошли 84 пациента с шизофренией, находящиеся на стационарном лечении.




Каталог: uploads -> dsovet -> autoref
autoref -> Здоровьесберегающая социализация иностранных студентов в медицинских вузах россии 14. 02. 05 Социология медицины
autoref -> Социологическая оценка оказания скорой медицинской помощи (на примере малого города) 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Социологические характеристики табакокурения как формы аддиктивного поведения в профессиональной группе медицинских работников 14. 00. 52 социология медицины
autoref -> Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня (На материале инициативных социологических исследований в стоматологии) 14. 02. 05 Социология медицины
autoref -> Особенности профессиональной социализации молодых специалистов в медицине 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Социально-экономические детерминанты развития донозологических состояний у студентов медицинского вуза 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Концепция формирования и реализации социальной роли врача-педагога в отечественной медицине 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Интериоризация профессиональной роли врача: социальные, психологические и соматические детерминанты 14. 02. 05 социология медицины
autoref -> Медико-социальные аспекты инвалидизации детского населения на севере 14. 00. 52 − социология медицины


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница