Теоретические аспекты медицинской этики, медицинской деонтологии, биоэтики



Скачать 213.5 Kb.
страница1/4
Дата13.05.2016
Размер213.5 Kb.
  1   2   3   4
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ, МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ, БИОЭТИКИ

Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению здоровья и лечения болезней излагаются требования этического характера, которым должен следовать врач, нравственное значение помощи больному и решения, которые должно принимать государство в отношении своих граждан, исходя из заботы об общественном здравоохранении. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (V в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Постепенно определились основные вопросы медицинской этики: врач и общество, отношение медицинских работников к здоровому и больному человеку: взаимоотношения с людьми, окружающими больного; медицинская тайна; взаимоотношения медицинских работников: этика обучения медицине и усовершенствование знаний; этика научных исследований; внешний вид медицинских работников. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий и прогресса медицины.

Ныне уже является аксиомой, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный врач не обладает этическими качествами. Этика (греческое ethos — обычай, нрав), — одна из древнейших теоретических дисциплин, объектом изучения которой является мораль, нравственность.

Медицинская этика — совокупность норм поведения и морали медицинских работников.

В последние десятилетия наряду с термином медицинская этика часто применяется термин деонтология. Деонтология происходит от греческого deon — должное, долг и logos — учение, т.е. учение о должном. Впервые это понятие было введено в обиход в начале ХIХ в. в Англии юристом и философом И.Бентамом.

В медицинской литературе термин «деонтология» начал применяться во 2-ой половине XIX в. как учение о должном поведении врача.

В России до середины XX в. словосочетание медицинская деонтология употреблялось редко. В более широкий обиход оно было введено хирургом-онкологом Н.Н.Петровым после выхода его книги «Вопросы хирургической деонтологии» (1946).

Медицинская деонтология может быть определена как выполнение этических норм медработниками при исполнении своих профессиональных обязанностей, иначе говоря, это конкретизация медицинской этики в соответствии со специальностью и разделами работы.

Понятие «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не равнозначны. Медицинская этика охватывает более широкий круг вопросов.

Медицинская этика не несет специфики определенной врачебной деятельности. Так, например, нет этики терапевта, хирурга или другого медицинского специалиста.

Медицинская деонтология является составной частью медицинской этики и носит более конкретный характер. Поэтому в отличие от медицинской этики она имеет специфику определенных врачебных специальностей (деонтология хирурга, педиатра, невропатолога и др.).

Радикального лечения СПИДа до настоящего времени нет, но разработанные сейчас методики (ВААРТ, HAART) решили ряд проблем ВИЧ-инфицированных, снизили частоту развития СПИДа и показатель летальности. Однако стоимость такого лечения очень высока, что при эпидемическом характере ВИЧ-инфекции и относительно скромных финансовых возможностях здравоохранения делает такое лечение проблематичным.

Известный социал-гигиенист Ю.П.Лисицын (1998) предлагает в интересах самой этики, деонтологии и здравоохранения рассматривать их в едином комплексе как один социальный организм, и дает общее определение — «медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг».

Во второй половине XX века в связи с большими достижениями в биологической и медицинской науке и внедрением новых медицинских технологий (успехи в изучении структуры генома человека, клеточной биологии, в области фармакологии, компьютерного синтеза лекарственных препаратов, в развитии новых репродуктивных технологий, реаниматологии, трансплантологии, геронтологии и др.) врач иногда вынужден принимать решения, которые входят в противоречие с нормами традиционной медицинской этики.

Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения или явная опасность их внедрения в практику.

Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом, к разработке новых моделей этих взаимоотношений в противовес традиционной патерналистской.

Все это послужило предпосылками к возникновению и развитию биоэтики.

Термин «биоэтика» был введен американским биологом В.Поттером в 1969 г., по его определению биоэтика — это соединение биологических знаний и человеческих ценностей.

Будучи междисциплинарной областью знаний, биоэтика изучает моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии и медицины. В большинстве работ по биоэтике указывается, что она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы.

Биомедицинская этика в любой стране является функцией комплекса взаимозависимых факторов:

1) состояние биологических и медицинских знаний и темпов их развития;

2) преобладающая в данном обществе этическая теория и практика;

3) социально-экономические условия каждого общества, его историческое и культурное развитие.

В настоящее время биоэтика включает широкий круг проблем, среди них основные:

1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента. Модели врачевания.

2. Проблемы ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников.


3. Этика биомедицинских экспериментов на человеке и животных.

4. Смерть и умирание. Эвтаназия.

5. Морально-этические проблемы аборта.

6. Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы.

7. Генетика, генная технология и этика.

8. Моральные проблемы трансплантации систем и органов.

9. Этические проблемы оказания психиатрической помощи.

10. СПИД: морально-этические проблемы.

11. Проблемы социальной справедливости в современном здравоохранении.

В настоящее время эти проблемы обсуждаются средствами массовой информации, влияют на установки медицинских работников и на общественное мнение. Примечательным моментом сегодняшней ситуации является возникновение и укрепление в развитых странах того, что можно назвать биоэтической инфраструктурой, что обеспечивает взаимодействия медиков я научных работников, пациентов и их близких, юристов, философов, теологов, политических и общественных деятелей. Центральным звеном являются комитеты, советы или комиссии по биоэтике при медицинских учреждениях. Появились серии книг и журналов по биоэтике, издана 5-томная энциклопедия по биоэтике (США). Ведется преподавание курсов биоэтики в университетах и медицинских учебных заведениях.

В нашей стране изучение биоэтики началось на 15—20 лет позже по сравнению с другими странами. В 90-х годах были созданы центральные комитеты по биоэтике: Национальный комитет по биоэтике РАН, комитет при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей, при Минздраве РФ, создаются такие комитеты в НИИ, вузах, крупных лечебно-профилактических учреждениях. Биоэтика стала обязательным предметом в медицинских вузах. Выходят монографии, учебники, статьи по различным проблемам биоэтики.

При определении тактики решения различных проблем медицинской этики и биоэтики основываются на таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989).

Существует также целый ряд этических документов общего характера, где отражаются многие принципы медицинской этики. К таким, например, относятся «Женевская декларация», принятая в 1949 г. Всемирной медицинской ассоциацией и представляющая собой текст присяги, которую приносят врачи стран — членов Всемирной медицинской ассоциации; в 1949 г. был принят «Международный кодекс медицинской этики», который более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Кроме того, разработаны документы, регламентирующие проведение экспериментов на человеке, генетические исследования, отношение к абортам, права доноров и реципиентов при трансплантации органов и др.
Большое значение имеет принятие Советом Европы в 1996 г. общеевропейского документа: «Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины».

В 90-е годы и в нашей стране принят целый ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав граждан в области здравоохранения. Важнейшими являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в дальнейшем «Основы законодательства РФ») (1993), которые прошли экспертизу авторитетных международных здравоохранительных и правозащитных организаций, впервые включили в себя немало прогрессивных и гуманных норм, в частности, специальные статьи посвящены правам пациента, медицинской тайне, эвтаназии, аборту, новой репродуктивной технологии, проведению экспериментов и др.

Приняты также законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 г., «О донорстве крови и ее компонентов», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике» и др. Рассматриваются законы о депонировании человека, о генетике и др. Обсуждается новый текст Присяги российского врача и кодекса врачебной этики.

Одним из самых значимых вопросов как в области биоэтики, так и в ходе осуществления в нашей стране реформы здравоохранения, является вопрос о правах пациента. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента.

Сначала в закон «О психиатрической помощи», а затем в «Основы законодательства РФ...» был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправления культурных обрядов в стационаре и многое другое.

По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел, посвященный организации оказания гражданам медицинской и медико-социальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи.

В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением «Основ законодательства РФ...» следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

Взаимоотношения врача и пациента — центральная проблема медицинской этики (биоэтики). Основой этих взаимоотношений является преданность врача интересам больного, профессиональная честность, абсолютная вежливость, доброжелательность, внимательность, индивидуальный подход, включая и психологические особенности больного, клиническое и деонтологическое обоснование методов диагностики и лечения, борьба с болью, конфиденциальность (медицинская тайна), профилактика ятрогений.

Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношения придерживается врач.

Исторически сложилась так называемая патерналистская (от латинского pater— отец, «родительская» или отцовская), или авторитарная модель взаимоотношений врача с больным. В данной модели врач принимает на себя обязанность действовать на благо пациента и сам же определяет, в чем это благо заключается. Врач решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, причем так, чтобы получить согласие на запланированную им тактику лечения. За врачом остается последнее слово в выборе методов лечения. Таким образом, врач берет на себя всю ответственность за лечение и исход болезни.

Отрицательным моментом данной модели является ограничение прав больного и в какой-то мере игнорирование его предпочтений метода лечения.

Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженным интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоянии. Однако крайний патернализм недопустим и к указанным пациентам.

Патерналистская модель предполагает возможность принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями и др. В этом случае приводятся объяснения, что интересы общества выше интересов отдельного человека.

В связи с большим вниманием к правам человека в течение двух последних десятилетий встал вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения и отхода от патерналистской модели.

В мире, наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента. Изучением проблем, возникающих при использовании различных моделей, и занимается биоэтика. Эти антипатерналистские модели вызваны к жизни системой здравоохранения (страховая медицина, частнопредпринимательская), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованием автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение, установлением правового статуса пациента. Декларация Всемирной медицинской ассоциации (Венеция, 1983) провозгласила: «Врач должен уважать права пациента».

В основу новых моделей (коллегиальная, совещательная или интерпретационная) положен ряд принципов биоэтики: «Не навреди», «Делай благо», принцип уважения автономии личности, принцип правдивости информированного согласия, конфиденциальности, справедливости и др.

Главным отличием моделей друг от друга является понимание автономии пациента. Автономия или самоопределение человека — одна из высших ценностей цивилизованного общества. Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию пациента, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качестве единственно правильного.

Если в патерналистской модели информирование пациента ставится в зависимость от желания врача, то в новых моделях получение информации становится правом больного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Право на полную и правдивую информацию входит в противоречие с принципами классической медицинской этики, идущими от Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает. «Эта же мысль высказана крупнейшим клиницистом конца XIX в. Г.А.Захарьиным: «Открыть же больному все опасения, которые возникают во враче, — всегда ошибка со стороны последнего, а иногда и прямо преступление...» В ряде случаев откровенное объяснение врача ведет к так называемой информационной или психогенной ятрогений. Сообщение больному, особенно тяжелым, неизлечимым заболеванием, правды о его состоянии может резко ухудшить его психическое и даже физическое состояние.

Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в «Основах законодательства», в статье 31. Здесь же указано, что в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии их здоровья предоставляется их законным представителям.

В то же время в статье 24, пункт 5, говорится, что несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Продолжением статьи 31 является утверждение о том, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лица, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».

В соответствии с признанием автономии пациента особую значимость приобретает понятие и «информированное согласие», то есть осознанное добровольное согласие больного на определенное лечение. Это означает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и обеспечить блага пациента. Сегодня в результате отхода от модели патернализма, с одной стороны, и создания эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов — с другой, положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в биоэтике, имеющая не только медицинское, не только этическое, но и общефилософское содержание.

Статья 32 «Основ законодательства» утверждает, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и недееспособных лиц дают их законные представители, а при отсутствии последних вопрос о вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач». В статье 33 «Основ законодательства» предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы оценки его компетентности. Некоторые ученые считают компетентность важнейшим понятием биоэтики. Компетентным признается лицо, способное понимать существо и последствия избранного им способа поведения; относительно больных — это способность сознательно выбрать способ лечения. Явно некомпетентны — очень маленькие дети, лица, находящиеся в коматозном состоянии; частично некомпетентны — некоторые пациенты в результате болезни, действия лекарств и др. Окончательно теоретические дефиниции компетентности пока не разработаны.

Идеальная модель взаимоотношений врача и пациента в настоящее время еще не предложена. Все существующие модели имеют как положительные, так и отрицательные черты. Вероятно, выбор той или иной модели во многом зависит от конкретной ситуации.

Выработаны определенные принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения и профилактических мероприятий. Основой этих принципов должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность и индивидуальный подход.

Основные правила этики беседы: обращение к пациенту — по имени и отчеству, к ребенку — по имени, к матери ребенка — по имени и отчеству; внимательное выслушивание рассказа пациента, родственников и деликатная постановка вопросов. Важным является завоевание доверия пациента, особенно доверия ребенка и матери, с целью вызвать их откровенность.

При осмотре пациента врач должен быть деликатен, учитывать стыдливость (это особенно актуально в отношении детей определенного возраста), постараться не причинить боль; желательно, чтобы врач, назначая тот или иной метод исследования, обосновывал их не только медицинскими, но и этическими показаниями; прежде всего это касается сложных инструментальных исследований.

Сообщение диагноза и прогноза зависит от заболевания, его тяжести, психологической настроенности пациента и его родственников, отношение их к ребенку, а также от избранной врачом модели взаимоотношений с пациентом. Существует правило, что детям не сообщают диагноза тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза. Родители же должны получить полную информацию, но многие опытные врачи советуют «дозированные» сообщения прогноза при неизлечимых болезнях, делать их в корректной форме, не обещать чуда, но и не отнимать надежду.

Среди многих этических требований к назначению лечения, также имеющих различия в зависимости от модели, которую избирает врач, важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. В педиатрии, независимо ни от каких обстоятельств, необходимо ясно и четко рассказать родителям о правилах приема лекарств, процедур, режиме. Рассматривая вопрос о лечении детей (новорожденных) с тяжелыми врожденными пороками, ряд представителей биоэтики основываются на концепции о равных правах любого человеческого существа на жизнь, на святость жизни, а следовательно рекомендуют, даже вопреки воле родителей, спасать детей.


Сложным в современных условиях является вопрос о госпитализации, в частности, детей. Частота отказов родителей от помещения ребенка в больницу очень высокая. Известно, что большая часть детей очень плохо адаптируется к стационару, отрыв от матери, товарищей, изменение обстановки влияет на психологическое состояние ребенка. В этих условиях важным является соблюдение лечебно-охранительного режима. Особое внимание следует уделить проведению различных процедур, особенно болезненных, их нельзя выполнять, прибегая к обману, насилию, запугиванию, не говоря уже о том, что осуществляться они должны в специально для этого предназначенных кабинетах.

О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки. Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н.И. Пирогова.

По статистике первенствующее место в совершении врачебных ошибок принадлежит хирургам, акушерам-гинекологам, стоматологам и косметологам.

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку Действий медицинских работников. Этому способствует и то обстоятельство, что в законодательстве термин «врачебная ошибка» отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения.

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И.В.Давыдовского, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Существует ряд классификаций ошибок. В практической работе наиболее удобна классификация Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана, позволяющая разграничивать ошибки по этапам врачебного процесса: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала (т.е. деонтологические).

Профилактика риска и врачебных ошибок требуют соблюдения нескольких этических правил, среди которых:


Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Методическте рекомендации для студентов по дисциплине «психология журналистики» цели и задачи дисциплины дисциплина «Психология журналистики»
2015 -> Агрессивное поведение детей дошкольного возраста
2015 -> -
2015 -> «влияние компьютерных игр на проявление агрессивности у подростков»
2015 -> Причины появления агрессии у детей Телевизионные программы и компьютерные игры
2015 -> Программа коррекционно-профилактических мероприятий по снижению агрессивности у молодежи
2015 -> Лекция «Адаптация убд лвк к мирной жизни»
2015 -> Адаптация первоклассников
2015 -> Адаптация пятиклассников к новым условиям учёбы
2015 -> Зависимости


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница