Рисунок 1. Линейка готовности к работе над изменением



страница3/10
Дата21.05.2016
Размер2.72 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Рисунок 1. Линейка готовности к работе над изменением
Клиента следует попросить отметить на линейке точку, в которой находится наилучший ответ на вопрос «Насколько важно для Вас измениться?» или «Насколько Вы уверены в том, что Вам удастся измениться, если Вы решите это сделать?».

Если клиент находится в интервале 1-3, то это означает, что он/а не готов/а к коррекции; в интервале 4-7 - клиент не уверен/а в эффективном исходе коррекции или своей готовности к изменению. Тогда можно спросить, что нужно, чтобы клиент мог/ла сделать шаг навстречу к интервалу 8-10? Каковы «за» и «против» того, чтобы не изменяться? Каковы «за» и «против» того, чтоб измениться? Можно составить сравнительную таблицу «Цены и выгод» от того, что поведение не изменится, и от того, если поведение изменится.

Одним из способов установления раппорта и оценки степени готовности к изменению также является просьба дать описание самого типичного дня, в котором проявляется проблемное поведение: с самого начала до его конца. Эта процедура также помогает понять культурный контекст, в котором осуществляется проблемное поведение. Не следует комментировать это описание, выдвигая гипотезы, объясняющие те или иные факты поведения. Лучше акцентировать внимание на поведенческих паттернах и чувствах, которые в них возникают. Спрашивайте только в том случае, если не понимаете, о чем идет речь (например, в случае жаргона) или когда клиент упускает что-то важное для Вашего понимания.

Сравним конфронтационную (традиционную) технику мотивирования и технику мотивационного интервью (Таблица 1).


Таблица 1. Сравнение конфронтационной техники мотивирования и техники мотивационного интервью.

Конфронтационная техника


Техника мотивационного интервью

Основное внимание уделяется принятию клиентом своей проблемы. Принятие выступает существенным фактором изменения.

Признание того, что поведение клиента с его точки зрения может и не быть проблемным.

Акцент на психопатологическом процессе, который влияет на свободу выбора, суждения и контроль своего поведения клиентом.

Акцент на личном выборе и ответственности клиента за свое поведение.

Консультант предоставляет убедительные доказательства проблемности поведения клиента, чтобы убедить его принять проблему в качестве своей.

Консультант может способствовать появлению объективной оценки поведения клиента, но он фокусируется на том, чтобы показать клиенту его собственные страхи.

Сопротивлению осознанию и принятию проблемы рассматривается как отрицание, как личностная характеристика, требующая конфронтации.

Сопротивление рассматривается как внутриличностная реакция клиента, обусловленная обращением с ним консультанта.

Конфронтационная техника


Техника мотивационного интервью

Сопротивление преодолевается с помощью аргументов и коррекции.

Сопротивление преодолевается рефлексией.

Цели и стратегии коррекции определяются консультантом; клиент, который отрицает цели и стратегии терапии, рассматривается как человек, не способный принять здоровое решение.

Цели и стратегия изменения поведения возникают в процессе взаимодействия клиента и консультанта, зависят от фактов и степени принятия проблемы. Огромное значение имеет вовлеченность клиента в процесс изменения

Мотивационное консультирование также отличается и от классического директивного и классического недирективного взаимодействия с клиентом (Таблица 2).


Таблица 2. Сравнение директивного и недирективного взаимодействия с техникой мотивационного консультирования.

Директивное взаимодействие


Мотивационное консультирование

Предполагает, что клиент уже мотивирован на изменение.

Применяет специфические принципы и стратегии для развития мотивации к изменению

Ищет и определяет неадекватные представления в сознании клиента.

Исследует особенности восприятия клиентом реальности без навешивания ярлыков и коррекции этих особенностей.

Предписывает специфические стратегии совладания с проблемой.

Разъясняет возможные стратегии изменения клиента и людей из значимого окружения.

Обучает техникам совладания с проблемой через прямые инструкции, объяснения, тренировку навыков и обратную связь по выполнению заданий.

Ответственность за изменение лежит на клиенте; не предполагается тренинг или демонстрация навыков, не задаются упражнения.

Требуются специфические навыки решения проблем.

Акцент на естественном процессе самостоятельной выработки клиентом и людьми из его окружения навыков решения проблем.

Недирективное взаимодействие


Мотивационное консультирование

Позволяет клиенту самому определять содержание и направление процесса.

Систематически направляет клиента в направлении мотивации изменения.

Избегает прямых советов и обратной связи от консультанта.

Позволяет консультанту давать личные советы в подходящих случаях.

Эмпатическое слушание является основной техникой консультирования.

Эмпатическое слушание применяется выборочно для того, чтобы зафиксировать какой-либо специфический процесс.

Имеет дело с эмоциями и конфликтами клиента в том виде, в каком они возникают в процессе консультирования.

Направлено на развитие и фиксацию противоречий в сознании клиента, чтобы мотивировать его на изменение поведения.


Вопрос 2. Вопрос о технологии проведения мотивационного интервью сводится к двум проблемам: Что можно и чего нельзя делать в мотивационном консультировании.

Можно:

  • снижать привлекательность проблемного поведения.

Важно прояснить в одной из первых встреч с клиентом, когда преимущества и недостатки проблемного поведения проявляются наиболее ярко. Многие клиенты могут сказать, что удовольствие и положительное действие проблемного поведения давно уже в прошлом, а сейчас они испытывают одно разочарование и неудовлетворение. Однако снижение интенсивности или полное прекращение такого поведения представляется им невозможным. Причины: страх перед ожидаемыми последствиями, незнание, как жить без проблемных привычке, страх конфронтации с людьми из ближайшего окружения, чувство вины и т.п. Для того чтобы в определенной степени справиться с такими чувствами, проблемное поведение на какое-то время становится необходимым и в нем видится больше преимуществ.

  • усиление личной ответственности.

Ответственность – это то, что человек с проблемным поведением отказывается брать на себя в течение длительного времени. Все и вся вокруг ответственны за то, что с ним происходит, а сам он чувствует себя жертвой, не оказывающей никакого сопротивления. Такое понимание ответственности может заключаться в постоянных решениях вести себя проблемно, а люди из ближайшего окружения могут быть частью порочной системы этих представлений. Постоянное повторение того, что говорит клиент, часто приводит к осознанию всей серьезности ситуации. Конечно, это повторение не должно содержать обвинительных мотивов.

  • поддержка в нахождении альтернатив проблемному поведению.

Долгое время клиенты на самом деле не заботятся о поиске альтернатив своему проблемному поведению. Почему? Скорее всего, причина лежит в том, что их устраивает роль жертвы.

Приведем пример проведения мотивационного интервью:

Клиент: Мне действительно уже все равно, почему я должен об этом беспокоиться?

Консультант: Вы так же равнодушно и к собственной смерти относитесь?

Кл.: А что еще остается? Вы только посмотрите, что я наделал с этой пьянкой.

Кс.: Вы хотите сказать, что вы теперь можете только продолжать пить, и ничего другого уже не остается, так?

Кл.: Да, это именно то, о чем я часто размышляю.

Кс.: Но Вы ведь все-таки не чувствуете себя от этого счастливым?

Кл.: Мне кажется, я могу держать это под контролем, но мне это очень редко удается.

Кс.: Но ведь все-таки удается хотя бы иногда? И это не так уж и плохо. О чем Вы думаете в те моменты, когда Вам удается себя сдерживать?

Кл.: О моих детях, конечно! Я могу сдерживать себя ради них.

Кс.: Так, давайте теперь остановимся на этом: Вы обычно не видите возможности бросить пить, и одна из немногих вещей, которая дает вам такую возможность – это Ваши дети. Теперь я возможно смогу Вам помочь увидеть, есть ли у Вас возможность изменить свое поведение. То, что я увидел, - это…



  • Прояснение целей.

Когда клиент приходит на встречу, у него уже есть готовая длинная история. Обычно это эта история основана на том, что хочет услышать от него консультант. Масса проблем, трудности, долги и наряду с этим – несчастный вид. Важно обнаружить основную проблему и вместе с клиентом сформулировать цели, над которыми необходимо поработать. Формулирование целей – одна из наитруднейших задач консультанта. Как профессионал, вы можете скоро сформулировать идею о том, какие шаги необходимо предпринять, чтобы добиться изменений. Клиент же, напротив, имеет свои собственные идеи.

Цели должны быть остроумные и привлекательные. Другими словами: специфическими, измеряемыми, достижимыми (как клиентом, так и консультантом), реалистичными для клиента и относящимся к определенному периоду времени.

Цели можно искать в любой области:

Например, они могут относиться к возможности (невозможности) справляться с мотивами проблемного поведения: «Я хочу знать, почему я не могу удержаться в определенных ситуациях?». Цели могут относиться к эмоциональным или психологическим аспектам проблемного поведения: «Я хочу научиться видеть важное в своих чувствах» или «Я хочу научиться не реагировать на критику со стороны других людей», или «Я хочу научиться говорить о своих чувствах страха и вины». Цели могут относиться к расслаблению: «Я хочу научиться тому, как лучше засыпать». Цели могут относиться к повышению уровня информированности: «Я хочу получить информацию о физиологических последствиях моего увлечения спиртным». Цели могут относиться к аспектам межличностных отношений: «Я хочу составить список моих проблем и предупредить близких о моем положении (ситуации)». Цели могут относиться к рецидивам: «Я хочу знать, какие мне нужны навыки, чтобы не напиваться».



  • демонстрация эмпатии.

Применение приемов эмпатического слушания позволяет создать у клиента чувство принятия и повышает его самоэффективность. Это улучшает сотрудничество, снижая сопротивление. Клиент может рассказать больше о том, что его смущает или что на самом деле вызывает чувство вины.

  • обратная связь.

Здесь имеется в виду прием отзеркаливания для подтверждения или уточнения понимания. Сама по себе обратная связь не должна применяться, только если она не есть следствие применения приема отзеркаливания: повторение того, что говорил клиент, может привести клиента к вопросу о Вашем мнении о его поведении или отношении, или проблеме.

  • советование.

Это деликатный вопрос. Предоставление безусловных советов по вопросу изменения поведения может быть высокого оценено клиентом, но в конечном счете привести к очень печальным последствиям. Потому что тогда всю ответственность за изменение берет на себя консультант. Если давать незначительные советы, то это может вызвать у клиента чувство некомпетентности консультанта (из-за перехода на позицию классического консультирования – вопрос-ответ). Целью советования в мотивационном консультировании может быть передача опыта и техники, относящихся к последствиям или возможностям изменения. И задачей клиента является преобразование этого знания вместе с терапевтом в действие, ведущее к изменению.

Что не допускается в мотивационном консультировании.

  • Оценка поведения клиента

  • Обвинение клиента. Это очень сложная задача. Трудно удержаться от обвинения – когда открытого, чаще – скрытого. Особенно, когда клиент опаздывает на встречу, или оказывается неспособным полностью выполнить вместе разработанную цель, или когда он ведет себя определенным образом. Вместо того, чтобы начать вместе исследовать причины такого поведения, консультант начинает обвинять клиента, не выслушивая его точки зрения.

  • Конфронтация с мнением консультанта.

  • Конфронтация с мнением клиента.

  • Навешивание ярлыков. Все эти три момента требуют прояснения причин того, почему вы занимаетесь консультирование.

  • Неточная оценка значения проблемного поведения для клиента. Когда клиент говорит о том, что на самом деле это поведение не представляет проблемы или что он может удержать ситуацию под контролем, то чаще всего эти утверждения часто оказываются связаны с чувством вины и стыда.

  • Неадекватная настойчивость (директивность). Много директивности – сопротивление. Мало – чувство неопределенности, невозможность увидеть процесс и его перспективу.

Можно привести в качестве примера разновидность мотивационного интервью, разработанного для консультирования клиентов, злоупотребляющих алкоголем.

Подход, разработанный Rollnick [цит. по 1], включает в себя набор из восьми стратегий, выполнение каждой из которых занимает 5-15 минут:



  1. вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

  2. вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

  3. типичный день/неделя/случай потребления

  4. хорошее и не очень в потреблении

  5. предоставление объективной информации

  6. будущее и настоящее

  7. исследование опасений

  8. помощь в принятии решения.

По мере продвижения консультанта вниз по набору стратегий, требуется все большая степень готовности клиента к изменению. В то время как стратегии из верхней части списка могут использоваться почти со всеми клиентами, пункты нижней части списка могут использоваться только с небольшим числом клиентов, которые принимают решение меняться. Стратегии 1 и 2 - вводные стратегии. Стратегии 3 и 4 формируют доверительные отношения и помогают консультанту понять обстоятельства жизни клиента. Дальнейшее продвижение по списку зависит от степени готовности к изменению. Если клиент открыто выражает озабоченность своим потреблением, можно использовать стратегии 7 и 8. Если клиента, похоже, не волнует его потребление, нужно использовать стратегии 5 и 6.

Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

Эта стратегия включает в себя общую беседу об образе жизни клиента на данный момент и затем затрагивание темы о потреблении алкоголя, с открытым вопросом: "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?"

Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

Эта стратегия особенно полезна для применения на участках общей практики, когда консультант считает, что потребление алкоголя клиентом приводит к проблемам. За общим опросом о состоянии здоровья следует простой, открытый вопрос, например, "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?" или " Как Ваше потребление алкоголя влияет на Ваше здоровье?"

Типичный день/неделя/случай потребления

В функцию этой стратегии входит следующее: установить доверительные отношения, помочь клиенту детально рассказать о его нынешнем поведении без связи с какой-либо патологией и оценить более детально его степень готовности к изменению. Так как консультант не ссылается ни на какую проблему или опасение, эта стратегия особенно полезна для клиентов, которые, по-видимому, не готовы обдумывать изменения. Это также полезная стартовая стратегия для других клиентов с большей степенью готовности, так как она помогает консультанту понять контекст поведения по этому вопросу и помогает собрать нужную для оценки информацию.

Определяется типичный день, неделя или случай потребления, и консультант начинает следующим образом: "Можем мы потратить следующие 5-10 минут и описать весь этот день (неделю, случай потребления) от начала до конца? Что тогда происходило, что вы чувствовали и какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни? Давайте начнем сначала". Основная цель провести клиента через последовательность событий, обращая внимание на поведение и чувства, с простыми и открытыми вопросами, что будет основным вкладом консультанта в беседу.

Хорошее и не очень

Эта стратегия помогает установить доверительные взаимоотношения, предоставляет информацию и помогает произвести оценку готовности к изменению. Здесь мы приближаемся к оценке сомнений, избегая при этом таких слов, как проблема или озабоченность. Клиента можно спросить: "Что хорошего дает Вам Ваше потребление алкоголя?" или "Что Вам нравится в Вашем потреблении алкоголя? Затем клиента спрашивают: "Что не особо хорошего вы находите в вашем потреблении алкоголя?" или "Что вам не нравится в связи с вашим потреблением алкоголя?" После ответов на оба вопроса консультант должен подвести итог хороших и плохих сторон, сказав например: "Итак, потребление алкоголя помогает вам расслабиться, вам нравится выпивать с друзьями и это помогает вам, когда вы действительно чувствуете себя угнетенным. С другой стороны, вы говорите, что вы иногда чувствуете, что алкоголь контролирует ваше поведение, и по утрам в понедельник вам сложно выполнять любую работу".

Предоставление информации

Предоставление информации клиенту является обычной задачей консультанта. Тем не менее, способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как клиент отвечает и реагирует. Существует три фазы предоставления информации:

- обеспечение готовности клиента воспринимать информацию,

- сообщение информации в нейтральном, общем ключе

- исследование реакции клиента с помощью открытых вопросов, таких как "Что вы думаете по этому поводу?"

Вначале полезно спросить разрешения у клиента на сообщение информации, используя такие вопросы, как "Скажите, интересно ли вам узнать немного больше о влиянии алкоголя на здоровье?" Информацию лучше всего сообщать нейтрально, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с конкретным клиентом.

Будущее и настоящее

Эта стратегия может использоваться только с теми клиентами, кто хоть немного озабочен своим потреблением. Сосредоточив внимание на контрасте между обстоятельствами жизни клиента на данный момент и тем, каким он/она хотят быть в будущем, можно обнаружить противоречие, которое может быть очень сильной мотивирующей силой. Полезный вопрос: "Как бы вы хотели, чтобы положение дел изменилось в будущем?". Затем консультант переключает внимание на настоящий момент вопросом: "Что мешает вам сейчас сделать то, что вы хотите?" и "Как ваше потребление алкоголя влияет на вас на данный момент?". Это часто приводит к прямому изучению озабоченности потреблением алкоголя и к постановке вопроса об изменении питейных привычек.

Исследование опасений

Эта стратегия является самой важной, так как она определяет направление работы, цель которой получить информацию от клиента о его опасениях, касающихся потребления им алкоголя. Ее можно использовать только с клиентами, у которых есть такие опасения, и, таким образом, она не может быть использована с клиентом, который не думает над изменением. После вводного вопроса клиенту: "Какие опасения у вас есть по поводу вашего потребления алкоголя?", стратегия просто состоит в подведении итога первому опасению и в последующем вопросе: "Какие еще опасения у вас имеются?" и так далее, до тех пор, пока все опасения не будут высказаны. Эта стратегия завершается общим подведением итогов, где подчеркиваются не только эти опасения, но также высказанные клиентом преимущества потребления алкоголя; это делается, чтобы сравнить контрастные элементы баланса сомнений клиента.

Часть внутреннего конфликта клиента состоит из представления о том, что может случиться, если он изменит свои питейные привычки. Сходная стратегия, таким образом, может быть составлена и для опасений по поводу изменений. Вводный вопрос может быть типа: "Какие опасения есть у вас по поводу сокращения потребления алкоголя?".

Помощь в принятии решения

Эта стратегия может быть использована только с клиентами, где наблюдается некоторое желание принять решение измениться. Клиента не нужно торопить с принятием решения. Нужно представить скорее варианты планов на будущее, чем единственное направление действий. Можно описать, что другие пациенты делали в сходной ситуации. Консультант должен подчеркнуть, что "вы сами являетесь лучшим судьей того, что для вас лучше". Информацию нужно сообщать в нейтральном, общем ключе. Неудачная попытка достичь решения об изменении, не означает неудачу консультации. Решения измениться часто срываются; клиент должен понимать это, и ему необходимо сказать о том, что будущий контакт состоится даже в том случае, если все пойдет не так, как намечено. Приверженность изменению часто неустойчива, консультант должен ожидать этого и сочувствовать, если клиент попал в затруднительное положение.

 Этот метод индивидуального подхода к клиенту при обсуждении изменения поведения является новым навыком для многих консультантов. Хотя это забирает больше времени, метод индивидуального подхода к клиенту является более эффективным, чем просто совет, и, таким образом, будет более полезным для пациента в длительной перспективе.

В заключение, необходимо повторить, что описанные краткие интервенции разработаны для клиентов, потребляющих алкоголь в опасном или вредном количестве. Клиенты, у которых проявляются признаки зависимости или серьезного физического заболевания в результате их потребления алкоголя требуют другого подхода. Цель воздействий в этом случае может состоять в полной трезвости и в направлении в специализированные службы.

Контрольные вопросы к лекции.


  1. На что направлено мотивационное интервью?

  2. Каковы задачи психолога в процессе проведения мотивационного интервью?

  3. Какие признаки в речи клиента указывают на его/ее готовность к изменению?

  4. Каковы принципы проведения мотивационного интервью?

  5. Чем техника мотивационного интервью отличается от конфронтационной техники мотивирования?

  6. К чему психолог может прибегать в процессе проведения мотивационного интервью?

  7. Чего должен избегать психолог в процессе проведения мотивационного интервью?


Список литературы.

  1. Андерсон П. Краткое мотивационное интервью // Алкоголь и первичная медико-санитарная помощь. Публикации Регионального бюро ВОЗ, Европейская серия, № 64 - (http://www.adic.org.ua/sirpatip).

  2. Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004.

  3. Handbook of Motivational Counseling: Goal-Based Approaches to Assessment and Intervention with Addiction and Other Problems [Текст] / Editor(s): W. Miles Cox, Eric Klinger. – Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2011. – 641 p.

  1. Prochaska, J.O. The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of Therapy [Текст] / J.O. Prochaska, C.C. DiClemente. – Homewood, IL: Dow Jones-Irwin, 1984. – 587 p.

  1. Rollnick, S. What is motivational interviewing? [Текст] / S. Rollnick, W.R. Miller// Behavioral and Cognitive Psychotherapy.- 1995. - № 23. – Р. 325-334.



Каталог: files
files -> Рабочая программа дисциплины «Введение в профессию»
files -> Рабочая программа по курсу «Введение в паблик рилейшнз»
files -> Основы теории и практики связей с общественностью
files -> Коммуникативно ориентированное обучение иностранным языкам в Дистанционном образовании
files -> Варианты контрольной работы №2 По дисциплине «Иностранный (англ.) язык в профессиональной деятельности» для студентов 1 курса заочной формы обучения, обучающихся по специальности 030900. 68 Магистратура
files -> Контрольная работа №2 Вариант №1 Text №1 Use of Non-Police Negotiators in a Hostage Incident
files -> Классификация основных человеческих потребностей по А. Маслоу Пирами́да потре́бностей
files -> Рабочая программа для студентов направления 42. 03. 02 «Журналистика» профилей «Печать», «Телевизионная журналистика»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2017
обратиться к администрации

    Главная страница