1. Предмет и задачи клинической психологии


Сенсорные и гностические нарушения



Скачать 481.5 Kb.
страница3/7
Дата15.05.2016
Размер481.5 Kb.
#12427
1   2   3   4   5   6   7

22.Сенсорные и гностические нарушения

Сенсорные (от лат. sensus – восприятие, чувство, ощущение) и гностические (от греч. gnosis – познание, наука) нарушения – в клинической психологии рассматриваются как расстройства ощущений, восприятий и представлений. Ощущения, восприятия и представления относятся к чувственному познанию.

Ощущение – такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет или консистенция предмета, либо звук какого-то явления и так далее. Ощущение – самый элементарный акт познавательного процесса. Одним из видов ощущения является боль.

Восприятие – это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).

Одним из свойств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.

Представление – это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом. Представление отличается от восприятия следующими особенностями: 1) имеет более обобщенный характер; 2) не так четко, как восприятие, характеризуется определенной фрагментарностью и неустойчивостью; 3) у разных людей имеет различную степень яркости; 4) обладает субъективностью и индивидуальностью, а также способностью к исчезновению.

Представления не бывают изолированными: в процессе познавательной деятельности они группируются, ассоциируются. Ассоциации (от лат. association – соединение) – это связь представлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и так далее) другое.

Патология ощущений:

1) сенестопатии – патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

- Алгезия – расстройство чувства боли.

- Анестезия – потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновременно).

- Гипестезия – понижение чувствительности к внешним раздражителям. Звуки воспринимаются приглушенно, свет кажется тусклым, краски – блеклыми, стертыми.

- Гиперестезия – обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов – гиперосмия; непереносимость обычных звуков – гиперакузия и так далее), так и сочетания их (например, и свет, и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.

- Синестезии – особенности чувственного восприятия, заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или нескольких анализаторов. Синестезии не обязательно патология, они могут встречаться и в норме – у одаренных музыкантов, поэтов, художников.

2) Гипопатический синдром – снижение протопатических ощущений, например, отсутствие чувства насыщение, отсутствие чувства облегчения после мочеиспускания, дефекации, полового акта. Может быть при органических поражениях мозга или при депрессиях.

3) Снижение порога ощущений: в норме человек не ощущает деятельность внутренних органов (например, деятельность сердца, перистальтики кишечника и так далее), без соматической патологии при сниженном пороге ощущений человек чувствует работу нормально функционирующих органов. На это влияют факторы: астения, истощаемость, перенапряжение.

Патология восприятия:

1) Искаженное восприятие – психосенсорные расстройства:

- дереализация – отчуждение мира восприятий (К. Ясперс), расстройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством их измененности, чуждости, неестественности, нереальности. Может быть грубая дереализация (при органических поражениях мозга) – касается нескольких анализаторов одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других впечатлений) и тонкая дереализация (например, при шизофрении) – касается одного из анализаторов (больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается – деревянного или железного, не может различить вкус пищи). Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как «уже виденное», «уже пережитое», «уже слышанное», или, напротив, «никогда не виденное».

- деперсонализация – расстройство схемы тела (расстройства сенсорного синтеза) – выражаются в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела (например, больному кажется, что его голова стала огромной, не помещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо из головы, а туловище исчезло и тому подобное). Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями – искаженным восприятием формы окружающих предметов (например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула – зигзагообразными и так далее). Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.

2) Ложное восприятие:

- иллюзии – расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего подразделяются на аффективные или аффектогенные (возникают под влиянием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение), вербальные (выражаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему) и парэйдолические иллюзии (расстройства восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются изменено, обычно в причудливо-фантастическом виде). Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зрительные и слуховые. Кратковременно могут возникать и у здоровых людей (например, при сильном утомлении), но чаще бывают при интоксикациях, инфекционных заболеваниях, наркологических поражениях. Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии).



- галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это – восприятие без объекта. Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» звучит из-за реальной стены; «черт» садится на реальный стул и тому подобное), воспринимаются больным реально, не вызывают сомнений в их существовании. Псевдогаллюцинации напоминают представления, но отличаются от них 1) независимостью от воли человека; 2) навязчивостью, насильственностью; 3) законченностью, оформленностью образов (В. Кандинский). Отличительные особенности: а) чаще всего проецируются внутри тела больного («голос» звучит в голове); б) не связаны с реальной обстановкой; в) появление галлюцинаций не вызывает у больного никаких сомнений в существовании, всегда сопровождаются чувством сделанности («навели порчу»). Слуховые галлюцинации чаще выражаются в патологическом восприятии больными каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, содержание которых носит повелительный характер (например, больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение). Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так как он слышит угрозы в свой адрес. К слуховым галлюцинациям относятся комментирующие, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он не подумал или что бы ни сделал. Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы «голосов» ли два «голоса» с противоречивым смыслом. Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными – в виде не существующих в природе, например, зверей (зоопсии). Иногда могут быть целые сцены, панорамы (киноподобные). Могут быть обычных размеров или в виде очень мелких людей, животных, предметов (лилипутские галлюцинации), иногда – в виде очень больших (макроскопические, гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические). Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации). Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов. Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных и тому подобное. Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах. Гипнопомпические галлюцинации – при закрытых глазах при пробуждении. Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. Внушенные и вызванные галлюцинации – симптом Липмана (вызывание видений при надавливании на глазные яблоки), симптом чистого листа (симптом Рейхардта), симптом Ашаффенбурга (разговор по выключенному телефону). Наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания называется галлюцинаторным синдромом (галлюциноз).


23.Нарушения речи при локальных поражениях мозга

Развитие речи характеризуется формированием высокого уровня дифференциации моторики. Поэтому нарушения речи относятся к психомоторным расстройствам.

В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушенияс общих теоретических позиций, разработанных А.Р. Лурия. Речь представляет собой сложную психическую функцию, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух самостоятельны видов. Экспрессивная речь – процесс высказывания с помощью языка. Импрессивная речь – процесс понимания речевого высказывания. Речевая система – это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое, сложность которой связана с тем, что каждая из  входящих в неё подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе. При локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, то есть возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи. 

В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и другие.

Большой класс речевых расстройств носит название афазии – нарушения уже сформировавшейся речи, возникающее при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющее собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата. Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которой приводит к той или иной форме афазии, называются речевыми зонами.

Все афазии можно разделить на два класса: речевые нарушения, связанные с нарушением афферентных звеньев речевой функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Речевой слух – это фонематический слух, то есть способность к анализу и синтезу речевых звуков, различению фонем данного языка. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности: устной речи, письму, чтению, поэтому он является основой всей сложной речевой системы. Ранняя потеря слуха ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте). Существует два уровня восприятия звукового состава речи: уровень имитации звуков, не требующей отнесения их к определенным буквам и фонематический уровень в форме классификации звуков.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности понимать речь на слух, но и в нарушении всех других форм речевой деятельности. При поражении зоны Вернике возникает сенсорная афазия. У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, затруднено повторение услышанных слов, нарушено чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система, но в то же время сохранна артикуляция и доступны любые оральные движения (по образцу). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь, но не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Центральным симптомом является снижение объема запоминания, проявляющееся в различных пробах снижается скорость переработки словесной информации.

Другое афферентное звено речевой системы – зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). В классической неврологии эта форма афазий носит название номинативной амнестической афазии  или оптической амнезии. Это форма речевых расстройств, при которой больные не способны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений – зрительных образов слов. В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание. В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета. У больных с оптико-мнестической афазией часто нарушена способность изображать объекты. Нарушение называния объектов является центральным симптомом; другие речевые функции страдают при этом вторично.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области (у правшей). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи («халат - хадат», «слон - снол»). Нарушение произношения слов является первичным симптомом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Эти нарушения отчетливо проявляются при письме. Больные не только не правильно произносят сходно произносимые слова, но и неправильно воспринимают их. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А.Р. Лурия как особая форма моторной афазии. У больных с моторной афазией затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и тому подобное. Трудности проявляются в разных заданиях, например в задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, слов с сочетанием согласных («пропеллер», «тротуар» и другие). При афферентной моторной афазии вторично нарушаются и другие формы речи. Нарушено письмо, чтение в слух более сохранно, но сложные слова произносятся не верно.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО. Зона ТРО относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу. Основной дефект – больные не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные отношения. Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций, которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области – это зона Брока, нередко эта форма афазий называется афазией Брока. При полном разрушении этой зоны больные не могут произнести почти ни одного слова, либо произносят нечленораздельные звуки. В тоже время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь. Данная форма афазий входит в синдром премоторных нарушений движений, когда центральным дефектом является невозможность выполнения серийных двигательных актов.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса, но в тоже время нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно. Этот дефект представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазии. Больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто ответить даже на простые вопросы.

А.Р. Лурия выделил две основные группы афазических расстройств. К первой он относил афазии, связанные с распадом кодов языка. Ко второй группе афазии, связанные с трудностями построения фразы, высказывания.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосредственное отношение к речевым процессам. К их числу относятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых возникает особая форма речевых нарушений, не похожая ни на одну из форм афазий. Наблюдаются симптомы речевой адинамии. Снижается объем слухоречевой памяти, возникают трудности в понимании речи. Эти симптомы не устойчивы, колеблются и вскоре подвергаются обратному развитию, что не свойственно не одной форме афазий.

Нарушения речи, встречающейся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стерты и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией речевых процессов в детском возрасте.




24.Нарушения произвольных действий и движений

при локальных поражениях мозга

Что касается произвольного движения и активного действия, то представление о них как о рефлексе не позволяло выявить их специфику как важнейших форм человеческой деятельности. Этот подход был оправдан лишь в отношении программ поведения, запускавшихся в действие простейшими сигналами, действующими по типу «врожденных реагирующих механизмов». Согласно выводам Выгодского, источник произвольного движения и активного действия лежит не внутри организма и не в непосредственном влиянии прошлого опыта, а в социальной истории индивида в тех формах общественной трудовой деятельности, которые были исходными для человеческой истории, и в тех формах общения ребенка с взрослым, которые лежали у истоков произвольного движения и осмысленного действия в онтогенезе. В ходе выполнения произвольного движения или активного действия, при сохранении направляющей двигательной задачи, решающее звено перемещается от эфферентных, то есть идущих к мышцам, железам организма к афферентным импульсам, идущим от органов чувств в центральную нервную систему.

Под психомоторикой понимают совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлением выполнения двигательных актов (гипокинезии) и полной обездвиженностью (акинезией) либо симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений.

Произвольное движение относится к ВПФ. По Лурии существует 4 вида апраксий.

Апраксия – нарушение произвольности движения при локальных поражениях головного мозга.

Апраксии не сопровождаются нарушением тонуса, параличом, парезом – то есть четкими элементарными двигательными расстройствами.

1 вид апраксии – кинестетическая. Кинестетический фактор – это нижние теменные отделы преимущественно левого полушария. Теменные отделы – это постцентральные. Нарушения состоят в праксисе позы. Человек не может придать руке нужную форму, как по зрительному образцу, так и по тактильному. Нарушена афферентация – обратная связь. Перенос поз на другую руку возможен. Нарушаются все предметные действия (например: показать, как расчесываешься, как гладить). Феномен – рука-лопата. Нарушение мелкой моторики.

2 вид апраксии – пространственная апраксия – апрактоагнозия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. В более грубых случаях при поражении левого полушария или при двухсторонних очагах. При левополушарных повреждениях –нарушение движений в правой и левой руке. При двустороннем повреждении – также в левой и правой руках. При правом – в левой руке. Нарушен пространственный фактор и все, что связано с пространственной ориентацией. Нейропсихологическая диагностика: пробы Хеда (дотронуться правой рукой до левой щеки) – также будет нарушен рисунок.

3 вид апраксии – кинетическая апраксия – нарушение кинетического фактора. Очаги поражения – лобные доли нижних отделов премоторной области – нижний задний лоб. Поза не нарушена, будет страдать плавное переключение от одного к другому двигательному элементу. Проба: кулак сверху, внизу кольца. Больному это недоступно или будет делать очень долго. Нарушено письмо в двигательной части. Застревание на элементе букв. Феномен застревания на каком-либо двигательном элементе – элементарная персеверация.

4 вид апраксии – регуляторная апраксия – анатомически – конвекситальная кора префронтальных отделов мозга (это лобная часть). Нарушение регуляции  движения: движение не доводится до конца. Человек теряет цель задания – не доводит до конца. Лобный синдром: нарушается целеполагание, программирование и контроль.

Нарушение произвольных движений и действий:

«Эфферентные»

1) Парезы – ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны.

2) Гемиплегии – параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения – патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая гемиплегия – нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая – нет произвольных движений и амимия.

«Афферентные»

 1) Апраксии – в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.

- кинестетическая апраксия;

- пространственная апраксия (апрактоагнозия);

- кинетическая апраксия;

- регуляторная (префронтальная) апраксия.

2) Кататонические расстройства.

При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активность больного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше – смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях больного.

Ступор – застывание, больной обездвижен. Формы ступора:

- негативистический (активное сопротивление движениям)

- с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)

Другой вариант разделения: люцидный ступор («пустой», по выходе больной не помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует).

3) Насильственные действия.

Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего – плач, ругань или смех.

Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не выявлена


Скачать 481.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница