Задержка психического развития

Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, в частности таким как неотреагированные эмоции. В общем виде механизма возникновения психосоматических болезней (психоматозов) может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизируюее нейроэндокринную и вегетативную нервные системы с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. В другой теории возникновение психосоматического заболевания связывается с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) в конечном счете порождает реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает общую предпосылку к формированию психосоматического заболевания.

Важной проблемой психосоматической медицины является вопрос о преимущественной локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации и проявляющихся в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических – у других.

Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний.

Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский, в частности, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний:

1) Ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне не ограждают от формирования соматических расстройств.

2) Личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.

3) Церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний.

4) Соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, влияющих на развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры.

Термин дизонтогенез обозначает различные формы нарушения онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости. Причины возникновения дизонтогений можно условно разделить на врожденные и приобретенные. К числу врожденных (биологических) можно отнести: пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала; внутриутробные нарушения; патологию родов; онкологические и инфекционные заболевания; ряд других факторов (вредностей), которые не оказывают на взрослого патогенного воздействия (из-за невысокой восприимчивости гематоэнцефалического барьера и другое). При этом большое значение имеет время повреждения (наиболее ранимый – период максимальной клеточной дифференциации), мозговая локализация процесса, степень его распространенности (наблюдается с одной стороны незрелость, а с другой – тенденция к росту и, следовательно, компенсации дефекта), а также интенсивность повреждения.

Среди приобретенных (социальных) причин выделяют: микросоциально-педагогическую запущенность; патохарактерологическое формирование личности. В целом, ряд проявлений дизонтогенеза при этой этиологии менее выражен и груб.

Психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1. недоразвитие: ранее время поражения, когда имеет место выраженная незрелость мозговых систем, в первую очередь наиболее сложных, обладающих длительным периодом развития (например,  олигофрения);

2. задержанное развитие: замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах (например,  при задержке эмоциональной сферы – инфантилизм);

3. поврежденное развитие: (органическая деменция);

4. дефицитарное развитие связанно с тяжелыми нарушениями отдельных анализаторных систем, опорно-двигательных систем;

5. искаженное развитие – сложное сочетание 1, 2, 3 и 4 типов (например,  ранний детский аутизм);

6. дисгармоничное развитие (ряд психопатий).

Как показывают данные клинического анализа, перечисленные выше варианты дизонтогенеза не являются самостоятельными образованьями, а скорее как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего.

Коррекционно-развивающая работа с детьми и подростками – это очень важная область деятельности не только для педагогов, но и для психологов, социальных педагогов. Она должна вестись планомерно, строиться на научной основе.

Коррекционные воздействия необходимо строить так, чтобы они  соответствовали основным линиям развития в данный возрастной период, опирались на  свойственные данному возрасту  особенности и достижения. Во-первых, коррекция должна быть направлена на исправление и доразвитие, а также компенсацию тех психических процессов и новообразований, которые начали складываться в предыдущий возрастной период и которые являются основой для развития в следующий возрастной период. Во-вторых, коррекционно-развивающая работа должна создавать условия для эффективного формирования тех психических функций, которые особенно интенсивно развиваются в текущий период детства. В-третьих, коррекционно-развивающая работа должна способствовать формированию предпосылок для благополучного развития на следующем возрастном этапе. В-четвертых, коррекционно-развивающая работа должна быть направлена на гармонизацию личностного развития ребенка на данном возрастном этапе

Можно выделить следующие направления коррекционно-развивающей работы, осуществляемой системой образования, здравоохранения и социальной защиты:

1. 
   Оздоровительное направление. Полноценное развитие ребенка возможно лишь при условии физического благополучия. Воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, голодание и недоедание, наличие хронических и текущих  соматических заболеваний ослабляет нервную систему ребенка, приводит к астенизации. Это сказывается на темпах психического развития, снижает познавательную активность ребенка. К этому же направлению можно отнести задачи упорядочения жизни ребенка: создание нормальных жизненных условий (особенно для детей из социально-неблагополучных семей), введение рационального режима дня, создание оптимального двигательного режима и так далее. Любые педагогические и психологические воздействия будут малоэффективными без решения задачи оздоровления и исключения неблагоприятных воздействий.
   
2. 
   Коррекция и компенсация нарушений развития высших психических функций методами нейропсихологии. Уровень развития современной детской нейропсихологии позволяет достичь высоких результатов в коррекции познавательной деятельности, школьных навыков (счет, письмо, чтение), нарушений поведения (целенаправленность, контроль) при своевременной диагностике и раннем начале коррекционных занятий.
   
3. 
   Развитие сенсорной и моторной сферы. Особенно важно это направление при работе с детьми, имеющими сенсорные дефекты и нарушения опорно-двигательного аппарата. Но не менее важно и при работе со здоровыми детьми, отстающими  или имеющими парциальные недостатки в развитии этих функций. Стимуляция сенсорного развития очень важна и в целях формирования творческих способностей детей.
   
4. 
   Развитие познавательной деятельности. Система психологического и педагогического содействия полноценному развитию, коррекции и компенсации нарушений развития всех психических процессов (внимания, памяти, восприятия, мышления, речи) является наиболее разработанной и широко используется в практике психологов и педагогов.
   
5. 
   Развитие эмоциональной сферы. Развитие эмоциональности детей, коррекция невротических проявлений  (страхов, капризности и тому подобное) – традиционное направление работы психологов и психотерапевтов. Повышение эмоциональной компетентности, предполагающее умение понимать эмоции другого человека, адекватно проявлять и контролировать свои эмоции и чувства,  важно для всех категорий детей.
   
6. 
   Содействие личностному росту и коррекция отклонений личностного развития. Это направление важно для детей всех возрастов, но особенно актуально для подростков. Работа в этом направлении предполагает воздействие на формирование системы мотивов ребенка или подростка, формирование адекватной самооценки, исправление недостатков характера, мешающих адаптации субъекта (например, застенчивости) и тому подобное. Это направление практически сливается с психологическим консультированием и коррекцией, с одной стороны, и с психотерапией  - с другой (в случае присутствия психопатологического радикала).
   
7. 
   Формирование видов деятельности, свойственных тому или иному возрастному этапу: игровой, продуктивных видов (рисование, конструирование), учебной, общения, подготовки к трудовой деятельности. Особенно следует выделить специальную работу по формированию учебной деятельности у детей, испытывающих трудности при обучении. Эта работа предполагает комплексное психолого-педагогическое воздействие, направленное на коррекцию и формирование всех элементов учебной деятельности от формирования мотивов до конкретных операций, умений и навыков.
   
8. 
   Ранняя коррекционно-развивающая помощь. Это направление особенно актуально в свете принятия решения МО РФ об организации государственной системы ранней помощи детям  с отклонениями в развитии. Раннее выявление и начало коррекционно-развивающей работы с детьми от рождения до 3 лет позволит значительно уменьшить риск проявлений нарушений развития  в более старшем возрасте.
   

Аномальные дети – дети, имеющие значительные отклонения от нормального физического или психического развития и вследствие этого нуждающиеся в воспитании и обучении в специальных условиях, которые обеспечивают коррекцию и компенсацию недостатков развития. В зависимости от вида аномалии выделяются основные категории аномальных детей: дети с нарушениями зрения, дети с нарушениями слуха, дети с нарушениями интеллекта, дети с нарушениями речи, дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, дети с эмоциональными нарушениями, а также дети со сложными видами нарушений; некоторые из основных категорий в зависимости от структуры дефекта, степени его выраженности и времени возникновения подразделяются на несколько типов.

Первичное нарушение – снижение слуха, зрения, интеллекта и другое – влечет за собой вторичные отклонения в развитии. Например, первичное поражение слуха искажает развитие устной речи, что в свою очередь приводит к нарушениям познавательного и личностного развития. При любом характере первичного нарушения наблюдается отставание в сроках формирования психических функций и процессов и замедленный темп их развития. Не формируется своевременно ни один вид детской деятельности – предметная, игровая, продуктивная. Существенные отклонения наблюдаются в развитии познавательной деятельности, нарушается процесс общения; аномальные дети плохо овладевают средствами усвоения общественного опыта – пониманием речи, содержательным подражанием, действиями по образцу и по словесной инструкции и тому подобное. В процессе аномального развития проявляются не только негативные стороны, но и положительные возможности ребенка; идет процесс естественной компенсации. Так, у детей, лишенных зрения, развивается способность к оценке расстояния при ходьбе, дистанционное чувство препятствия, слуховая память, способность с помощью осязания составлять представление о предмете. Позитивные проявления своеобразного развития аномальных детей являются одним из оснований для разработки системы специального обучения и воспитания. Опорой приспособления аномальных детей к окружающей среде являются сохранные функции, то есть функции нарушенного анализатора заменяются интенсивным использованием сохранных. Развитие аномальных детей в принципе подчиняется тем же закономерностям, что и развитие нормальных детей. Это является основанием для оптимистического подхода к возможностям воспитания и обучения аномальных детей.

Зейгарник выделяет несколько аспектов влияния клинической психологии на развитие общепсихологических проблем: решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных  форм психической деятельности. Общая наука о структурных механизмах формирования возрастных динамических психических процессов и психики и клинической психологии помогла решать часть этих вопросов, так как она располагает собственной моделью нарушений этих функций. Клиническая психология разрабатывает  представления на моделях патологии, изучив в каком виде и как происходят эти нарушения и  поэтому является методом общепсихологического исследования. Клиническая психология имеет в основе знания общепсихологические, и, работая, уточняет и проверяет эти знания.  Общая психология исследовала произвольное и непроизвольное  запоминание, и благодаря нейропсихологии, исследования доказали, что это разные процессы и за их реализацию отвечают разные системы (например, непроизвольные процессы – левое полушарие). Следовательно, клиническая психология позволяет проверить общепсихологические принципы (единство сознания и деятельности). Общая психология изучает норму, а клиническая психология – патологию, возвращая проверенные на практике общепсихологические представления.

Клиническая психология тесно связана с другими разделами психологической практики. Она не может существовать без общей психологии при оценке нормативов функционирования познавательных процессов, адекватности и гармоничности индивидуально-психологических особенностей личности; без психологии общения, значимой для установления эффективного взаимодействия между врачом и пациентом; не может игнорировать возрастные параметры становления психической деятельности и влияние семейных отношений; патогенез (патологический процесс, лежащий в основе заболевания) невротических и психосоматических заболеваний; профилактику, реабилитацию и терапию. Поэтому к специальным разделам клинической психологии относят: возрастную клиническую психологию и семейную клиническую психологию.

Выделение и изучение основных признаков телесности как феномена невозможны вне изучения биологических и физиологических механизмов жизнедеятельности тела (организма). В то же время жизнь тела не мыслима вне психики, и поэтому исследование и определение закономерностей формирования телесности могут быть успешными только при совместных усилиях психологии и естественных наук. И, наконец, необходимым условием формирования телесности является социальная адаптация человека, выступающая предметом различных наук.

Поэтому изучение телесности возможно только на стыке многих наук и областей знаний о человеке: биологии, психологии, физиологии, анатомии, антропологии, социологии, языковедения, физики, химии, истории, медицины, философии, культурологи, религиоведения и других.

Областью таких междисциплинарных исследований могла бы стать психология телесности – наука о душевно-телесном соответствии (конгруэнтности). Предметом изучения психологии телесности являются конгруэнтные психологические, биологические и сложные аспекты телесности. Психология телесности исследует механизмы формирования, общие закономерности существования и особенности этих аспектов в связи:

- с объективными условиями развития триединой (биологической, психологической и социальной) природы человека от его зарождения до момента смерти;

- получением базового знания о явлениях бытия (жизни и смерти);

- формированием системы смыслов жизнедеятельности;

- наиболее распространенными подходами к решению «вечных» вопросов жизни;

- наиболее типичными стратегиями жизнедеятельности.

Тело человека – организм в его внешних формах – это сложнейшая саморегулирующаяся и самообновляющаяся система с присущими ей принципами самосохранения и приспособляемости. Психология телесности изучает свойства биологического организма человека как одно из важнейших условий, формирующих телесность. Биологический организм обладает свойствами саморегулирования и автоматического управления своими системами сообразно цели, чему служат механизмы самонастройки (адаптации), включающиеся в ситуации изменения внешних или внутренних условий (параметров) организма. Целью самонастройки всегда является достижение оптимального для данного уникального организма состояния.

Для понимания феноменологии телесности важно помнить, что организм находится под постоянным влиянием раздражителей – факторов внешней и внутренней среды. Сильные внешние или внутренние раздражители и соответственно изменения, наступившие в результате взаимодействия раздражителей с данным организмом, являются для него новой информацией, которая перерабатывается нейрогуморальной системой регуляции жизнедеятельности организма. Нервные и эндокринные механизмы реагирования неразрывно связаны между собой, поэтому нейрогуморальная система считается единой. В нее входят: центральная нервная система, нервы и жидкости внутренней среды, сенсорные рецепторы (органы чувств, система афферентации в целом), клетки (исполнительный орган), клеточные рецепторы (эффекторы). Всю информацию человек получает с помощью сенсорных систем – чувствительных образований, воспринимающих и преобразующих действия.

Психосоматические феномены проявляются на уровне стресс-реакций. Изменения, наступающие вследствие стресса, вызывают в жизни ряд физиологических, психических и психологических явлений, которые переживаются как интенсивные телесные импульсы (соматовисцеральные ощущения). Одну и ту же информацию психика опосредованно познает через тело (вегетативная память – «субстрат» эмоционально-аффективного значения), а тело опосредованно познает через психику (узнавание стимула-эталона есть припоминание его значения). Такой сложный характер взаимовлияния и взаимопроникновения психики и тела соединяет энергии тела и психики в единую биопсихическую энергию человека.

Психологическое консультирование в процессе оказания психологической помощи подразумевает совместное обсуждение врача, клинического психолога, с одной стороны, и пациента или клиента – с другой, возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям и стрессам и нацелено на обучение пациента способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях.

Диагностический процесс в структуре психологического консультирования включает клиническое интервьюирование и использование батареи экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности.

Существенным в консультировании в практическом отношении является процесс информирования человека об объективных параметрах его психической деятельности, а также обучение способам технической саморегуляции. Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное преподнесение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о себе. Существует несколько стратегий информирования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и используемой терминологией.

Учитывая тот факт, что клинический психолог или врач получает в процессе обследования клиента (пациента) достаточно большое количество объективных данных, возможна различная фокусировка при информировании. Можно фиксировать внимание:

- на явных отклонениях функционирования организма и психики;

- всех имеющихся отклонениях;

- отклонениях, которые индивид способен осмыслить и измерить;

- всем спектре проявлений – нормальных и аномальных;

- нормативных признаках и проявлениях.

Известно три подхода при фокусировке внимания и информировании человека: оптимистический, пессимистический и нейтральный, то есть одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная и индифферентная.

Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в процессе оказания психологической помощи. Это могут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности.

В процессе информирования возможны различные подходы не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования или диагностики клинических феноменов. Используется оценочный или описательный подход:

- в первом случае информирование включает оценочные ктегории (адекватный – неадекватный, нормальный – патологический, здоровый – больной, дефектный и так далее);

- во втором – психолог или врач при информировании старается избегать оценочных категорий и ориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов.

Существенной в процессе информирования является также используемая клиницистом (психологом или врачом) терминология. Он может применять специфическую, научную терминологию и даже жаргон («разноплановость мышления», «использование каузальной атрибуции» и так далее), непонятные обследуемому, или, учитывая языковые и иные параметры клиента, делать заключения на доступном ему языке.

См. вопрос № 11+

Алгоритм составления психокоррекционных программ:

1. 
   На основе данных психологического анамнеза установить психологический диагноз.
   
2. 
   Исходя из психологического диагноза, определить прогноз.
   
3. 
   Определить цели и задачи психокоррекции.
   
4. 
   Выбрать методологическое направление, в рамках которого будет строиться психокоррекционная работа.
   
5. 
   Определить формы психокоррекционной работы.
   
6. 
   Определить частоту и длительность встреч.
   
7. 
   Разделить процесс на этапы, на каждом из которых проводить обязательные психодиагностические срезы для отслеживания результатов и внесения необходимых корректировок в последующее психологическое воздействие (психодиагностический материал при этом должен оставаться неизменным на входе, срезах, выходе).
   
8. 
   Оценка результативности психокррекционных мероприятий.
   
9. 
   Планирование психопрофилактических мер с учетом индивидуальных особенностей и специфики социальной ситуации клиента.
   

В клинической психологии значительными для оценки пациентов оказываются как эмоции и чувства, так и аффекты и страсти.

Страстью обозначают своеобразный сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцентрированных на определенном виде деятельности.

Аффектами называются особо выраженные эмоциональные состояния человека, сопровождающиеся существенными изменениями в поведении. Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, поскольку могут приводить к дезорганизующему поведению и немотивированным поступкам.

Различают физиологический и патологический аффекты:

- при физиологическом нарушении сознание отсутствует;

- при патологическом – присутствует, что предопределяет появление или не появление автоматизмов в двигательно-волевой сфере и амнезии вслед за прекращением аффекта. Патологический аффект возникает, как правило, после острой психологической травмы. Он характеризуется сужением сознания по типу «сумеречного» расстройства, нарушением ориентировки, чрезмерной жестикуляцией, речевой расторможенностью и психомоторным возбуждением.

В клинической психологии большое значение придается стрессу, формирующемуся психологическим путем после психического воздействия вслед за психотравмой. Психическая травма – это значимое для человека событие, вызывающее негативные эмоции вследствие того, что данное событие не способствует удовлетворению какой-либо потребности и часто оказывается неспрогнозированным.

Количество эмоциональных феноменов значительно превышает количество проявлений иных познавательных процессов. Это депрессия, мания, эйфория, дисфория, апатия, слабодушие, страх, тревога, тоска, беспокойство, чувство потери чувств, амбивалентность.

Немаловажным для клинической практики считается симптом алекситимии – затруднение и неспособность точно описать собственные эмоциональные переживания.

Под ангедонией понимается утрата чувства радости, удовольствия.

Из эмоциональных переживаний, которые возникают вследствие нарушения экспектационного и антипационного механизмов, выделяются обида, разочарование, аффект недоумения, удивление и другие. Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в соматической и психиатрической практике является тсрах. Для оценки степени патологичности страхов используются параметры адекватности (обоснованности), интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха.

Тяжело для человека переживаются так называемые «социофобии» - разнообразные навязчивые страхи, объединенные опасением осуждения человека со стороны окружающих (социума) за какие-либо действия: страх покраснеть при людях (эрейтофобия), страх не сдержать газы, страх рассмеяться в неподходящем месте и в неподходящее время.

К нозофобиям относятся навязчивые страхи заболеть каким-либо опасным для жизни заболеванием: канцерофобия (раком), спидофобия (СПИДом), сифилофобия (сифилисом), лиссофобия (страх сойти с ума).

Уникальную группу составляют так называемые «контрольные навязчивости», сочетающие эмоциональные переживания и нарушения мотивации.

К нарушениям волевой сферы относится большое количество симптомов и отклонений. Для клинической психологии значительным является факт тесной связи мотивации и активности с двигательными процессами. В связи с этим нередко волевая сфера обозначается как двигательно-волевая.

Одним из наиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, часто встречающихся в условиях психической болезни. Суть такого нарушения заключается в отклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных способностей и потребностей.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б.В. Зейгарник). В клинике данное нарушение проявляется симптомами, относящимися к парабулиям: анорексия, булимия, дромомания, термомания, клеткомания, суицидальное поведение, диксомания.

Особой разновидностью патологических признаков со стороны волевой сферы является симптом аутизма. Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формированием патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости.

Среди психопатологических симптомов выделяют симптом автоматизмов. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне видимой связи с побудительными функциями извне. Выделяют амбулаторный, сомнабулический, ассоциативный, сенестопатический, кинестетический разновидности автоматизма.