1 Современные принципы и подходы к формированию мотивационной наркологии О. В. Зыков

В приказе Минзравсоцразвития России от 9 апреля 2010г. N 225ан «Об утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» совершенно справедливо предлагается организовать наркологическую помощь в логике первичной, вторичной и третичной профилактики, каждая из которых является самостоятельным объемным понятием. В этом нормативном документе делается скромная попытка раскрыть эти понятия, и уже из этой попытки можно сделать один очевидный вывод – имеют право на существование и эффективны только те наркологические технологии, которые предполагают формирование мотивации у личности на недопущение или преодоление патологических форм зависимого поведения. Такие технологии предполагают, прежде всего, формирование и развитие резильентности личности. Резильентность – это способность человека с достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, испытывая самые разнообразные жизненные проблемы, в том числе и зависимость от алкоголя или наркотиков, уметь преодолевать их.

Вместо традиционной попытки изучать слабости и недостатки, затрудняющие социализацию субъекта, факторы риска возникновения алкоголизма и наркомании, констатировать проблемы и искать пути их решения, нужно, прежде всего, развивать сильные стороны личности, семьи и сообщества. Мобилизация этих сильных сторон даст возможность личности и семье самим преодолевать свои проблемы. С практической точки зрения очень важно отметить, что резильентность следует понимать шире, чем просто стойкость. Она включает способность человека защищать свою целостность от воздействия сильных неблагоприятных внешних воздействий, а также способность строить полноценную жизнь в трудных условиях, уметь планировать ее. В этом смысле резильентность отличается от способности «преодолеть трудную жизненную ситуацию», которая подразумевает разрешение определенных проблем, но без дальнейшего позитивного развития. В современных условиях социальные службы, оказывая своим клиентам материальную, медицинскую или юридическую помощь, помогают людям справляться с трудными ситуациями, но лишают самостоятельности, делают их зависимыми от себя. По этой же психо-патологической схеме развиваются созависимые отношения в микросоциуме. Если человек конструктивно взаимодействует со своим микросоциальным окружением, то это взаимодействие развивает и укрепляет в нем способность и к сопротивлению, и к созиданию. Но если такое взаимодействие нарушается, резильентность ослабляется, а затем может и полностью утратиться. Резильентность может находиться в латентном состоянии, она проявляется, как правило, вследствие негативных событий, происходящих в жизни каждого человека. Результатом такого процесса является позитивное развитие личности, столкнувшейся с тяжелой жизненной ситуацией, включая проявления различных форм патологической зависимости. Резильентность может проявляться в сохранении трезвости, несмотря на высокий риск развития злоупотребления алкоголем, например, многочисленные неблагоприятные факторы, вызывающие стресс и напряжение. В детском и подростковом возрасте резильентность выражается в успешном развитии личности ребенка, воспитывающегося в условиях микросоциального неблагополучия. При тяжелых заболеваниях и травмах резильентность проявляется не только в выздоровлении, но и в достижении таких успехов в спорте, которых не было до болезни или травмы.

Формирование и развитие резильентности всегда динамический процесс. Основной задачей наркологии является влияние на эту динамику. Каждый из уровней профилактики имеет свою технологическую закономерность формирования позитивно-поступательной направленности такого влияния.

Сформулируем концептуальные принципы уровней профилактики.

Концепция первичной профилактики – концепция «Позитивного большинства»

Ребенок живет в мире сопоставлений, и, прежде всего, сопоставляя себя и окружающий мир, он стремится повысить свою ценность, ценность своего существования по отношению к среде своего обитания. Это главный стимул его жизни. Осознавая это, можно построить эффективную технологию влияния на личный выбор ребенка. Бессмысленно декларировать позитивные ценности, не учитывая способность ребенка усвоить эти ценности. Предлагаемая концепция «Позитивного большинства», построенная на анализе существующих практик первичной профилактики аддиктивного поведения, исходит, прежде всего, из этого понимания и направлена не на насильственное и манипулятивное внедрение ценностей общества, а на выявление и осмысление общих для ребенка и общества интересов, основываясь на мобилизации и развитии личных ресурсов ребенка, через подачу информации о позитивных ценностях, которые могут быть услышаны и усвоены ребенком, позитивных ценностях в широком смысле: терпимости, способности выслушивать, сопереживать и чувствовать боль другого человека; и, в конечном итоге, всех иных ценностях, которые обеспечивают социально приемлемый образ жизни.

Элемент концепции, который мы называем «большинство» - это тот технологический компонент, который обеспечивает усвоение предлагаемых ценностей. «Большинство» – это то, кого ребенок может услышать. Это технология донесения информации. Основной способ самореализации подростка – не быть «белой вороной», т.е. соответствовать ценностям среды, точнее, концентрации этих ценностей, которые он способен воспринять и усвоить. Говоря о «большинстве», мы не имеем ввиду физическое большинство предъявляющих эти ценности, хотя, безусловно, это тоже важный фактор. Это не количественный, а качественный показатель. Мы, прежде всего, говорим о «большинстве» с позиции важности и весомости предъявляемых ценностей в субъективном восприятии ребенка, важности и весомости ценностей, которые, с точки зрения ребенка, могут помочь реализовать его главную задачу – явить себя миру, занять достойное место в соответствии с фактом своего существования в этом мире, потому что любой ребенок абсолютизирует ценность своего существования и ждет адекватной реакции со стороны окружающих, и если этого не происходит, это является его главной трагедией. В своем внутреннем восприятии он пришел в этот мир раз и навсегда, он субъективно вечен. Именно поэтому программы и методы первичной профилактики, основанные на стратегии запугивания, на «идее смерти», не эффективны и, более того, вредны, поскольку дискредитируют в молодежной среде любые попытки общества, или отдельных представителей этого общества, предъявить позитивные ценности. Набор позитивных ценностей, которые мы должны донести до подрастающего поколения, очевиден и понятен – здоровый и трезвый образ жизни и др. Поэтому не стоит уделять чересчур много внимания составлению исчерпывающего списка этих ценностей, не в этом сверхзадача любой программы первичной профилактики. Основная задача – быть услышанным и воспринятым, прежде всего, повторюсь, создавая и используя условия, обеспечивающие мобилизацию и развитие личных ресурсов самого ребенка, и, таким образом влияя на его личный выбор.

Мы очень мало можем повлиять на исходные приоритеты отдельного ребенка. В исходном состоянии они в основном сопоставимы с уже названной формулой «я хочу явить себя миру». Мы почти не можем изменить перечень составляющих «большинства»: это ближайшее окружение, прежде всего родители; это микросоциальная среда; и это ценности молодежной субкультуры.

Часть «большинства» является носителем асоциальных тенденций, зачастую это большая часть. В этой ситуации наша главная задача - выявить тот компонент «большинства» в окружении конкретного ребенка, который является носителем позитивных ценностей. Необходимо адресоваться с нашими образовательными усилиями именно к этому компоненту «большинства», научить доносить свои позитивные ценности до ребенка, основываясь и используя приоритеты самого ребенка, исключительно через диалог с ребенком. Научить родителей предъявлять свою любовь ребенку и не терять доверительный, эмоциональный и информационный контакт с ним, прежде всего основываясь на осмыслении и обсуждении собственного жизненного опыта. Научить профессионалов доносить позитивные ценности не запугивая и не занимаясь скрытой рекламой наркотиков путем рассуждения о вреде этих наркотиков и предъявления информации о симптомах наркотизации, а в первую очередь, используя групповые занятия, направленные, подчеркну еще раз - на мобилизацию и развитие ресурсов самого ребенка, на повышение толерантности и гармонизацию отношений с самим собой и окружающим миром, активно используя для этого авторитет сверстников. И, наконец, используя социо-психологические технологии влияния на групповое сознание, внедрять идеи здорового образа жизни в массовое общественное сознание используя закономерности формирования этого группового сознания.

На основании вышеизложенного, концепцию «Позитивного большинства» можно условно разделить на три компонента-вопроса:

• 
  что может являться «большинством» для ребенка?
  
• 
  что нужно сделать, чтобы это «большинство» было позитивной эталонной группой или отдельным человеком («позитивным взрослым»)?
  
• 
  что делать, когда это «большинство» является позитивной эталонной группой или отдельным человеком («позитивным взрослым»)?
  

Как уже было отмечено, «большинством» для ребенка в первую очередь являются его родители. Но они становятся «позитивным большинством» только в том случае, если поддерживают эмоциональный контакт с ребенком, дают возможность ребенку излагать свои ежедневные проблемы и получать адекватную обратную связь от них не в виде демагогических наставлений, а, прежде всего, доступно излагая уроки, которые извлекли сами из своей собственной жизни. Искренность и доверительность определяют эмоциональную насыщенность такого общения. Модные и широко используемые в настоящее время рекомендации «усиленно контролировать ребенка», а еще хуже – с помощью специальных, активно рекламируемых фармацевтическими компаниями, тест-систем «контролировать наличие наркотиков в моче у ребенка» взамен доверительного общения, приводят к полному эмоциональному разрыву и дальнейшей неспособности родителей влиять на поведение ребенка. Еще раз хочу подчеркнуть, эмоциональный контакт с ребенком – это главный инструмент семейной профилактики аддиктивного поведения ребенка. Если такой эмоциональный контакт будет сохранен, родителям совершенно необязательно заниматься ежевечерними осмотрами, так как первое, что меняется при начале употребления химических веществ, это эмоциональная сфера ребенка, и в случае негативного развития событий, родители неизбежно это почувствуют на эмоциональном уровне.

Чем меньше влияние на ребенка родителей, тем больше на него влияние ценностей микросоциума и молодежной субкультуры в целом. Поэтому в профессиональном плане необходимо разрабатывать как технологии обучения родителей влиянию на личный выбор своего ребенка, прежде всего путем предъявления своей любви ему, так и технологии влияния на тенденции в молодежной субкультуре. Использование различных методов психотерапии и психокоррекции, реализуемых, прежде всего, в игровой форме, при работе с малыми детскими и молодежными группами, очевидно также можно рассматривать как способ предъявления позитивных ценностей, а игровую группу, включая психотерапевта, как «большинство». Я уже говорил об опасности непрофессиональной и неумелой декларации позитивных ценностей, которая, в конечном итоге, может привести к дискредитации самих этих ценностей, и даже создать благоприятную почву для культивирования анти-ценностей. Мы должны ясно осознавать, что в мире идет борьба за умы и сознание молодежи, за влияние на молодежную субкультуру, идет борьба между различными референтными группами, каждая из которых предъявляет те ценности, которые исповедует. Ярким примером этой борьбы, которую мы наблюдали в последний период времени, было внедрение референтной группой (ее можно условно определить как «пивное лобби») ценностей употребления пива как способа мышления и поведения молодого человека, внедрение в молодежную субкультуру «пивного поведения» как способа самореализации и достижения успеха. И надо признать, что это было сделано очень профессионально, и в чем-то мы должны взять пример с этой, очевидно разрушающей генофонд нашей нации, кампании. Это пища для ума и повод проанализировать, что и как мы делаем.

Хочу подчеркнуть, поддержание диалога с нашими собственными детьми нужно, прежде всего, нас самим, это наш шанс и возможность позитивно эволюционировать, развивать свою собственную резильентность.

Формируя концепцию «Реабилитационного пространства» для несовершеннолетних группы риска, необходимо исходить из трех главных принципов:

1. Никакая форма девиантного поведения, включая употребление детьми наркотиков, не может рассматриваться вне контекста иных проблем несовершеннолетнего, и, в силу этой причины, нельзя создать технологию, которая исправляет какую-то одну, отдельно взятую форму девиантного поведения.

2. Усилия должны быть направлены на защиту прав абсолютно всех несовершеннолетних; недопустима идея отделить «хороших» детей от «плохих», «плохих» наказать и таким образом защитить «хороших».

3. Любая реабилитационная технология должна начинаться с доверительного контакта с ребенком, а он возможен только там и тогда, где и когда ребенок сам готов вступить в этот контакт; в приложении к детям группы риска это, прежде всего, улица.

Именно поэтому организация уличной социальной работы является наиважнейшим фактором эффективной деятельности реабилитационного пространства. В дальнейшем, основная задача любой технологической цепочки - не утерять то доверие, которое достигается между уличным социальным работником и несовершеннолетним. Для ребенка общение с представителями различных служб реабилитационного пространства должно протекать в едином понятийном ключе.

Реабилитационное пространство можно представить в виде дома, где фундаментом является ювенальное правосудие (правовой аспект реабилитационного пространства), само здание состоит из «кирпичиков» - реабилитационных программ, осуществляемых государственными (муниципальными) и негосударственными учреждениями и службами (организационный аспект реабилитационного пространства), цементируют это здание информационные технологии, обеспечивающие непрерывность пространства реабилитации (информационный аспект реабилитационного пространства).

Реабилитационное пространство (РП) - территориальная система ведомств, служб, учреждений, общественных инициатив, осуществляющих поиск и реабилитацию несовершеннолетних, оказавшихся в опасных или неблагоприятных социальных условиях. Основная задача РП - обеспечение принципов непрерывности и единства подходов в оказании многопрофильной помощи несовершеннолетнему с момента выявления признаков дезадаптированности до восстановления его адаптационных возможностей. Концепция РП включает в себя правовые, организационные и информационные аспекты.

Правовой аспект концепции РП является базовым. Его суть в воссоздании ювенального судопроизводства в России. Центральной фигурой ювенального судопроизводства является ювенальный судья, обеспечивающий правовую судебную защиту прав несовершеннолетних. При этом существующие и вновь создаваемые социальные службы, в чьи обязанности входит профилактика и защита прав ребенка, могут функционально объединяться вокруг этой ключевой фигуры. Именно такое объединение способно создать РП как единый комплекс, действующий во благо ребенка. Основная задача деятельности в рамках правового аспекта - внедрение основ и принципов ювенальной юстиции в деятельность правоохранительных и правозащитных органов, что означает разработку и реализацию правовых и социально-психологических технологий, направленных на решение проблем несовершеннолетних и защиту их прав.

Организационный аспект рассматривает совокупность взаимодействий всех участников РП (учреждений, служб, программ) в системе территориального и ведомственного управления. Основная задача деятельности в рамках организационного аспекта - создание функционального модуля, призванного обеспечить эффективность и качество реабилитационного процесса во взаимодействии всех его участников.

Информационный аспект - та часть системы, которая позволит всем участникам РП быть включенными в общий процесс реабилитации детей группы риска. Единая информационная сеть дает возможность всем организациям, независимо от ведомственной принадлежности, общаться на одном языке; общие базы данных позволяют оперативно реагировать на возникающие проблемы и формировать эффективные профилактические программы, опираясь на анализ имеющейся информации.

Создание эффективной наркологической помощи предполагает социальную, трудовую, психологическую и медицинскую реабилитацию лиц, у которых сформировалась патологическая зависимость. При лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией, не совершивших общеуголовных преступлений, необходимо соблюдать три принципа организации службы: анонимность, доступность, бесплатность. Соблюдение указанных принципов обеспечивает создание доброжелательной для больного системы оказания наркологической помощи, что существенно повышает мотивацию больных на прекращение злоупотребления и сохранение трезвости. Повышение уровня мотивации на сохранение трезвости является стержневым элементом реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.

В настоящее время совершенно очевидна необходимость отказа от репрессивного мышления в наркологии и идеологизации наркологической помощи. На смену этим подходам должен прийти программно-целевой подход к оказанию наркологической помощи.

Цель оказания наркологической помощи – достижение стойкой ремиссии, что возможно только при сознательном отказе от употребления психо-активных веществ (ПАВ), не основанном на страхе или принуждении, так как страх или принуждение не могут обеспечить стойкость ремиссии. Сознательный отказ от употребления ПАВ является проявлением уровня резильентности, результатом мобилизации внутренних ресурсов личности и выражается в определенном уровне мотивации к отказу от употребления ПАВ. Именно поэтому лечебный процесс должен быть построен по программно-целевому принципу, где целью является формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ, а программа формируется в зависимости от исходного уровня мотивации пациента. Поскольку основная причина рецидива состоит в отсутствии у пациента психологических и социальных навыков жизни без использования ПАВ, содержанием программ должны быть медико-социо-психологические технологии, направленные на формирование таких навыков, что также возможно только при определенном уровне мотивации к приобретению этих навыков.

Традиционное территориально-диспансерное построение наркологической службы в принципе не предполагает дифференцированности компонентов лечебно-профилактического процесса в зависимости от уровня мотивации пациента к лечебному процессу. Врач психиатр-нарколог, обслуживающий определенную территорию, принимает пациента по факту его прихода на прием, а не в связи с определенным уровнем мотивации. В случае программно-целевого построения наркологической службы пациент самостоятельно выбирает ту программу, которая соответствует его уровню мотивации. Таким образом, целью компонентов лечебно-профилактического процесса является повышение мотивации пациента на основе имеющегося у него опыта жизни без употребления ПАВ.

Рассмотрим ряд таких компонентов, начиная с ситуации минимальной мотивации пациента к отказу от употребления ПАВ.

Больной не мотивирован к отказу от употребления ПАВ. Цель программы – привлечь пациента к ненасильственному общению с наркологической службой с целью предоставления ему информации о способах выздоровления и, таким образом, формирование первичной мотивации к отказу от употребления ПАВ. Это возможно, если предоставить пациенту в рамках данной программы специфические услуги, в которых пациент заинтересован и нуждается в них в силу наличия у него зависимости от ПАВ. Прежде всего, таким компонентом лечебно-профилактического процесса может быть программа «Уменьшение вреда», а к услугам в этом случае будут относиться:

• 
  обмен «грязных» шприцев на «чистые»;
  
• 
  предоставление материалов, обеспечивающих стерильность инъекционного введения ПАВ;
  
• 
  анонимное тестирование на наличие ВИЧ-инфекции;
  
• 
  бесплатное предоставление презервативов;
  
• 
  бесплатное предоставление различных информационных материалов, консультирование;
  
• 
  социальная поддержка в трудных жизненных ситуациях.
  

Существующий уровень мотивации провоцирует пациента на активный поиск информации о способах выздоровления. Такую информацию пациент может получить в случае функционирования компонента лечебно-профилактического процесса «Контактный телефон». Деятельность этого компонента должна быть неотъемлемой частью наркологической службы. Цель программы заключается в том, чтобы, сохраняя достаточный уровень доверия, привлечь пациента к личному контакту с наркологической службой.

Готовность пациента сознательно и самостоятельно прийти с целью получения наиболее полной информации о способах выздоровления должна удовлетворяться компонентом лечебно-профилактического процесса «Первичное консультирование». Цель - сформировать доверие пациента к лечебному процессу, что возможно только при условии, если первичное консультирование будут проводить консультанты из числа лиц, имеющих собственный опыт выздоровления от зависимости от ПАВ.

Физическое страдание пациента в период прекращения злоупотребления, заставляющее пациента обратиться за помощью к наркологической службе, создает наиболее благоприятные условия для формирования мотивации к отказу от употребления ПАВ. Целью, оказываемой в этом случае помощи, должно быть не избавление от физического страдания, а психологическая интервенция, направленная на формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ. Это достигается, прежде всего, минимизацией использования традиционной медикаментозной терапии и максимально возможным психотерапевтическим вмешательством на фоне физического страдания пациента.

Базовой ценностью амбулаторного компонента, как и всей лечебной субкультуры, являются группы самопомощи для людей с различными видами патологической зависимости (от алкоголя, наркотиков, азартных игр и др.). Для выздоровления от зависимостей в этих группах используется методика и основные принципы сообщества Анонимных алкоголиков, действующего более чем в 150 странах мира и объединяющего в настоящее время миллионы людей. Первое сообщество Анонимных алкоголиков (АА) появилось в 1935 году и положило начало огромной работе над программой преодоления алкоголизма и, впоследствии, других видов зависимостей. В этой программе под названием «12 шагов» впервые была предпринята попытка осознать зависимость от химических веществ или другие формы патологической зависимости, как био-психо-социо-духовную болезнь, а выздоровление от зависимости – в более широком смысле – как духовное развитие человека.

В нашей стране первые группы самопомощи «Анонимные алкоголики» появились в конце 80-х годов. Чуть позже появились «Анонимные наркоманы». Сейчас в Москве уже существуют группы самопомощи для выздоровления от различных иных видов нежелательных зависимостей: «Анонимные игроки», «Анонимные курильщики», «ВИЧ+», «Анонимные эмоционалы», «Анонимные переедающие», «Анонимные сексоголики», «Анонимные депрессивные», «Анонимные должники» и др.

Амбулаторный компонент лечебно-профилактического процесса должен быть в значительной мере обращен к родственникам и близким лиц, страдающих зависимостью от ПАВ и имеющим проявления созависимости. Одним из наиважнейших факторов выздоровления является оздоровление микросоциальной среды пациента. Целью этого компонента является преодоление созависимых отношений в микрогруппе. Основной способ добиться стойкого преодоления созависимых отношений – это, используя Амбулаторный компонент лечебно-профилактического процесса, привлечь лиц, страдающих созависимостью к преодолению этого страдания путем посещения групп самопомощи. Сегодня в Москве доступны группы: «Ал-Анон» и «Взрослые дети алкоголиков» (для родственников алкоголиков), «Алатин» (для детей алкоголиков), «Нар-Анон» (для родственников наркоманов), «И-Анон» (для родственников азартных игроков), группы для родственников людей живущих с ВИЧ-положительным статусом.

Аналогичные процессы развития групп самопомощи с разной интенсивностью происходят на всей территории Российской Федерации.

VI компонент лечебно-профилактического процесса - «Комплексная интенсивная групповая психотерапия»

Комплексная интенсивная групповая психотерапия может реализовываться как в режиме дневного стационара, так и в режиме круглосуточного стационара, расположенного как в городской, так и в загородной зоне. Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии - выработка психологических и социальных навыков жизни без употребления ПАВ. Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социально-психологическое моделирование различных жизненных ситуаций, с которыми сталкивается пациент, страдающий зависимостью от ПАВ. Компоновка используемых терапевтических технологий всегда носит авторский характер и зависит от уровня профессионализма руководителей и персонала этого компонента лечебно- профилактического процесса.

«Дом на полпути» - это община в загородной зоне, работающая по принципам самопомощи и самообеспечения. В случае приобретения пациентом достаточных психологических навыков преодоления зависимости от ПАВ, но при отсутствии социальных навыков, пребывание в программе «Дом на полпути» дает возможность в щадящем режиме приобрести такие социальные навыки, прежде всего, трудовые навыки самообеспечения. Эта программа является завершающим этапом приобретения лицом, страдающим зависимостью от ПАВ достаточного комплекса навыков, необходимых для жизни в условно нормальном социуме.

Центральной задачей повышения эффективности оказания наркологической помощи является формирование у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, механизмов устойчивой мотивации на прекращение злоупотребления и сохранение трезвости через участие в лечебных и реабилитационных программах. Государственная наркологическая служба долгие годы не учитывала необходимость духовного возрождения больных, обретение ими нового смысла жизни. Врач, вооруженный только лекарственными препаратами и психотерапевтическими методиками, мало что может сделать. В обществе необходим институт, с помощью которого больные алкоголизмом и наркоманией могли бы найти пути выздоровле­ния. Группы самопомощи - это базовый элемент лечебной субкультуры, который позволяет социализироваться больному. Пребывание в этих группах позволяет сохранить не только трезвость, но также дает и психологический комфорт. Истинным критерием эффективности наркологической помощи должен быть не столько отказ от ПАВ, сколько высокое качество жизни без ПАВ.

В настоящее время для больных алкоголизмом и наркоманией государственная наркологическая помощь — практически бесполезный институт. Сейчас наркологические больные знают, что посещение наркологического диспансера повлечет только ограничение его в правах, поэтому они не обращаются за бесплатной наркологической помощью. Государственная и муниципальная наркология, не ориентированная на реабилитацию больного, остается частью репрессивной государственной машины, какой она была в советский исторический период. Наше общество в целом, и медицина в частности, формально признав, что наркомания и алкоголизм — это болезнь, не рассматривают наркоманов и алкоголиков как больных людей, их рассматривают как морально ущербных личностей. Нельзя помочь человеку, если не уважаешь его личность, его чувства.

Группы самопомощи необходимо встроить в систему профессиональной наркологической помощи. Врачи-наркологи должны отказаться от проведения исключительно симптоматической терапии, в которой основная роль принадлежит фармакотерапии, а вместо этого должны содействовать возвращению человека в мир трезвости. Одним из первых шагов в этом направлении является обеспечение многообразия форм оказания наркологической помощи. Причем основным критерием, определяющим форму оказания наркологической помощи, должен стать уровень мотивации больного на воздержание от употребления психоактивных веществ. Чем выше мотивация больного, чем в большей мере он способен произвольно регулировать свое поведение, тем в менее ограничительных условиях должно осуществляться его лечение. Требование минимального уровня ограничений и контроля над больным со стороны медицинского персонала основано на понимании того, что чем ближе обстановка в которой проходит лечение к той, в которой живет пациент, тем ниже вероятность рецидива болезни после выписки.

Сам терапевтический процесс представляет собой последовательный переход от более ограничительных условий лечения, к менее ограничительным. Вопрос о минимально достаточном для сохранения трезвости уровне контроля решается для каждого пациента индивидуально перед началом лечения. Максимально высокий уровень контроля предлагается пациентам на период детоксикации (купирования абстинентного синдрома), минимальный – в группах самопомощи. Это позволяет выбрать оптимальный терапевтический маршрут для больных с различными уровнями мотивации, скорректировать лечебную тактику при изменении мотивации больного. В зависимости от степени ограничений все терапевтические программы подразделяются на стационарные и амбулаторные, однако можно выделить и промежуточный уровень (полустационарные условия пребывания больных).

Лечение аддиктивного поведения предполагает обязательное сочетание медицинской помощи с реабилитацией. Принципиальное значение в организации наркологической помощи имеет привлечение бывших пациентов, прекративших злоупотребление, для психологической поддержки и социального сопровождения больных, проходящих курс лечения. Такие консультанты могут работать как на профессиональной основе в качестве социальных работников или специалистов по социальной работе, так и в качестве волонтеров, что, в последнем случае, позволяет снизить затраты на оказание наркологической помощи.

Программа детоксикации, являясь наиболее близкой к традиционным формам оказания наркологической помощи, должна обязательно предусматривать оказание мотивационной психотерапевтической и реабилитационной помощи. Таким образом, программа детоксикации представляет собой медицинскую подготовку для успешного прохождения пациентом следующих этапов лечения.

После окончания курса детоксикации пациент включается в программу стационарного лечения, которая предусматривает круглосуточное нахождение больного в специализированном стационаре. Целью госпитального этапа является создание для пациента такой обстановки, которая облегчает ему сохранение трезвости. Эта цель достигается за счет изоляции и использования средств контроля, исключающих доступ психоактивных веществ в отделение. Кроме того, постоянное пребывание больных в стационаре обеспечивает их постоянный контакт с консультантами, что является необходимым условием для активного участия больных в психотерапевтических и реабилитационных программах. Длительность стационарного лечения определяется стабильностью мотивации на трезвость и составляет от одного до нескольких месяцев.

Для обеспечения постепенного изменения условий лечения между стационарными и амбулаторными программами могут включаться программы полустационарного пребывания, которые позволяют сформировать более строгий, чем в амбулаторных условиях контроль над больными. Такие полустационарные программы могут иметь различные названия (Дом на полпути, Дом трезвого проживания). Однако все они предусматривают проживание выздоравливающих алкоголиков и наркоманов в общежитиях при обязательном воздержании от приема психоактивных веществ и регулярное участие в программах самопомощи. В случаях обоснованных подозрений на возобновление употребления ПАВ, проводятся тесты на алкоголь и наркотики. Одной из форм реабилитационной работы является привлечение всех пациентов к самоуправлению путем регулярного проведения общих собраний для обсуждения текущих дел. Длительность участия пациентов в программе, как правило, не ограничивается.