18,6 тысяч (13,6%) получают пенсию ниже прожиточного минимума. 99,0
Физическое здоровье (заполняется медицинским работником)
Скачать 1.37 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- (частный дом, отдельная квартира, сколько комнат, комнаты в общежитии)
- 6. Психосоциальное состояние (заполняется психологом)
- 8. Материальное положение
- 10. Дополнительная информация
- 11. Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости
- Подпись клиента: С актом оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах
- Решение руководителя органа социальной защиты
- Заключение комиссии По итогам проведения повторной оценки нуждаемости От «_____» _________________ 200 ___г.
- Приложение № 9. ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА СПЕЦИАЛИСТОМ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ__________________________
4. Физическое здоровье (заполняется медицинским работником) Наличие заболевания ________________________________________________________ (заполняется на основании медицинского заключения) Группа /степень инвалидности _________________________________________________ Дата осведетельствования_____________________________________________________ Дата переосвидетельствования __________________________________________________ Данные справки МСЭ (ВТЭК):____ серия _______________№________________________ Профиль (общая, кардио, прочее) ________________________________________________ Наличие карты индивидуальной реабилитации____________________________________ Происходили ли в последнее время изменения в обстоятельствах клиента:
Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год) ____________________ Физические компоненты деятельности, сенсорные расстройства ______________________
Дополнительная информация___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Прием медикаментов:__________________________________________________________
Есть ли проблемы с приемом лекарств и проведением процедур:______________________
Дополнительная информация___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Консультируются ли самостоятельно естественные потребности (мочеиспускание, дефекация)____________________________________________________________________ Имеет ли место употребление алкоголя /наркотиков___________да /нет________________ Проводилось лечение __________________________________________________________ Проводятся ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья:
Что беспокоит клиента в состоянии здоровья_______________________________________ Какие проблемы клиента беспокоят его родственников______________________________ № телефона поликлиники, регистратуры __________________________________________ Ф.И.О. участкового врача_______________________________________________________ Дополнительная информация____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода 5. Среда проживания Какие услуги имеются: (в районе проживания клиента; за пределами района; на расстоянии 0+/-2км, 2+/-6км, 6+/-10км, свыше 10км.)
Жилищные условия:_________________________________________________________________ (частный дом, отдельная квартира, сколько комнат, комнаты в общежитии) В чьей собственности находится жилье___________________________________________ (в муниципальной, приватизировано на клиента или в долевой собственности) Этаж ______________Наличие перил на лестнице:__________________________________ Балкон, лоджия_______________________________________________________________ Лифт. Мусоропровод__________________________________________________________ Доступ к жилью:
Состояние жилья:
(хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)
(нет/косметический/капитальный)
Наличие коммунальных удобств:
Испытывает ли клиент трудности в общении со следующими предметами:
Имеет ли клиент доступ к телефону__________________________________________________ Если нет, имеет ли он возможность пользоваться тел. Соседей___________________________ Да, № телефона____________________________________________________________________ Нет______________________________________________________________________________ Проблемы клиента:________________________________________________________________ Слышит ли клиент звонок в дверь____________________________________________________ Другие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода 6. Психосоциальное состояние (заполняется психологом) Ориентация в пространстве и времени_____________________________________________ Способность к восприятию информации___________________________________________ Способность ясно мыслить______________________________________________________ Умение жить в обществе:________________________________________________________
Уровень притязаний ___________________________________________________________ Умение справляться с трудностями_______________________________________________ Оптимизм_____________________________________________________________________ Уровень тревожности__________________________________________________________ Эмоциональное состояние______________________________________________________ Причина психо – эмоционального стресса_________________________________________ Нуждаемость в психологической поддержке _______________________________________ Дополнительная информация____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода 7. Социальные контакты Имеет ли место в жизни клиента общение:
Родственники, друзья, прочие проживают:
Общение посредством встреч, переписки_________________________________________________ Как часто____________________________________________________________________________ Является ли клиент членом клуба ______________________________________________________ Характер деятельности клиента в этих организациях ______________________________________ Сохранил ли связи с коллективом прежней работы________________________________________ Средства получения информации_______________________________________________________ Следит ли за жизнью общества__________________________________________________________ Дополнительная информация___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода 8. Материальное положение Источники дохода:
Среднедушевой доход по состоянию на «____»_________________________ 200 г. ________________________ руб. Льготы___________________________________________________________________________ Обязательные расходы (платежи, медикаменты)________________________________________ Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в план ухода 9. Организация досуга Как организовано свободное время клиента
Забота о животных___________________________________________________________ Разведение комнатных растений_______________________________________________ Работа на приусадебном участке________________________________________________ 10. Дополнительная информация ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости От « _» _______________________ 200 г. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии
Подпись клиента: С актом оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах Ф.И.О. ____________________________________ подпись Дата «_______» _____________________________ 200 ___г.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ «____» ________ 200 ___г. Подпись ________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложение № 9. ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА СПЕЦИАЛИСТОМ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ__________________________
Каталог: archive -> file -> 0168 file -> Отчет о реализации плана мероприятий по предупреждению аутоагрессии и профилактике суицидов среди несовершеннолетних города Кемерово на 2015-2016 гг., в 1 квартале 2016 года file -> Отчет о реализации Плана мероприятий по противодействию жестокому обращению с детьми в городе Кемерово file -> Отчет о реализации Межведомственного плана мероприятий по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в городе Кемерово на 2014-2016 гг., утвержденного постановлением администрации г file -> Отчет о реализации Плана мероприятий по противодействию жестокому обращению с детьми в городе Кемерово file -> Социально-ориентированные клубы Центра Клуб «Школа молодой семьи» file -> Отчет о реализации плана мероприятий по предупреждению аутоагрессии и профилактике суицидов среди несовершеннолетних города Кемерово на 2015-2016 гг., в 2015 году Скачать 1.37 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||