Аффективные расстройства



Скачать 128.19 Kb.
страница1/16
Дата01.12.2018
Размер128.19 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Аффективные расстройства — группа психических расстройств с различными вариантами течения. До недавнего времени их относили к МДП, включая его непсихотические разновидности. Исторически представления об этой форме психической патологии складывались весьма противоречиво, и до настоящего времени некоторые категории данного расстройства имеют неоднозначную трактовку. Употребление понятий «аффективные расстройства» и «расстройства настроения» в качестве синонимов следует признать упрощённым и необоснованным, так как на основании клинических данных расстройства настроения нельзя считать самостоятельным синдромом или тем более заболеванием с присущими ему этиоло­гией, патогенезом, течением и исходом. Патологически изменённое настроение встречается часто, но лишь как компонент более слож­ных явлений, отражающих те или иные психофизиологические изменения. Аффективные расстройства в форме меланхолии либо мании — феноменологически сложные состояния, включающие нарушения различных сфер психической деятельности и сомати­ческих функций. Наряду с изменениями настроения (эмоциональ­ными колебаниями), доступными субъективной и объективной регистрации, аффективные расстройства затрагивают мотивацию деятельности, влечения, произвольный контроль поведения, когни­тивную деятельность (внимание, память, темп и объём ассоциаций, а также содержание мышления), уровень бодрствования, общий психический и физический тонус, двигательную активность, веге­тативную регуляцию, различные соматические функции (вплоть до трофических). Изменения настроения не всегда первичны в разви­тии этих процессов, поэтому последние нельзя считать следствием изменённого настроения.

Аффективные расстройства (особенно рекуррентные формы) имеют преимущественно наследственную природу и аутохтонное течение. Первым эпизодам болезни часто предшествуют психичес­кие травмы, особое психическое и физическое перенапряжение, физиологические сдвиги и влияние экзогенных факторов (ЧМТ, соматические заболевания, интоксикации). Связь с психотравмиру- ющей ситуацией и воздействием внешних факторов относительна и ослабевает с каждым новым эпизодом (фазой) болезни. Таким образом, аффективные расстройства можно отнести к эндогенным заболеваниям с возможной внешней провокацией.

Аффективные расстройства и, в частности, депрессии впервые описаны в шумерских и древнеегипетских источниках. Медицинское описание депрессии (меланхолии) принадлежит Гиппократу. Он не только выделил меланхолию как особую болезнь и попытался дать ей соответствующее его времени патогенетичес­кое объяснение, но и особо отметил необычную длительность печали или горя в качестве признака заболевания.

Классический вариант аффективных расстройств — биполярное расстройство с чередованием депрессивных и маниакальных (гипоманиакальных) состояний (эпизодов, фаз). Первая попытка установления связи между меланхолией и манией принадлежит Аретею Каппадокийскому (150 г. до н.э.). Активное изучение состоя­ний такого рода в XIX в. привело к выделению МДП Э. Крепелином в 1899 г.

В XX в. нозологическая система Э. Крепелина, включающая шизофрению и МДП в качестве основных психических заболеваний с предполагаемой эндогенной природой, была дополнена относительно лёгкими вариантами тех же заболеваний и другими формами психической патологии с первичными экзогенными или пси­хогенными механизмами развития. Например, в качестве краевых, непсихотичес­ких форм аффективных расстройств были выделены: эндореактивная дистимия (Weitbrecht H.J., 1967), маскированная депрессия (Lesse S., 1968), депрессивные эквиваленты (Lopez-Ibor J.J., 1972). К настоящему времени границы патологичес­ких состояний, отнесённых к аффективным расстройствам, существенно сужены в отличие от шизофрении, которая в большей мере сохранила своё содержание в современных классификациях. Ревизия понятия «аффективное расстройство» про­исходила в последние десятилетия за счёт отделения краевых форм, расстройств невротического уровня, которые отнесены к тревожным, стресс-опосредованным расстройствам. В группе собственно аффективных расстройств сохранены все рекуррентные формы, включая циклотимию.

Положение дистимии в этой группе наиболее спорно, поскольку психические механизмы развития её хронификации считают установленными, а наследственно-генетический вклад не всегда очевиден (в отличие от биполярных форм, рекур­рентных депрессий и циклотимии). В недавнем прошлом биполярное расстройс­тво считали классическим вариантом МДП, а рекуррентные депрессии относили к его униполярным вариантам, не исключающим в дальнейшем развитие гипоманий или маний. Клинические формы, в настоящее время отнесённые к дистимии, ранее определяли как невротическую депрессию (депрессивный невроз, депрессивное невротическое развитие).

В современных классификациях МКБ-10 и DSM-IV понятие «маниакально- депрессивный психоз» не используют, поскольку далеко не во всех случаях эти расстройства приобретают психотические формы. Вместе с тем признано пра­вомерным использование термина «маниакально-депрессивное заболевание» (Goodwin F.K.Jamison K.R., 2007).

Американская диагностическая система DSM-IV-TR рассматривает самостоя­тельные маниакальные эпизоды в рамках биполярного расстройства и выделяет два его клинических варианта:


  • биполярное расстройство I типа, характеризующееся развитием одного или более маниакальных эпизодов независимо от того, имелись ли уже в прошлом депрессивные эпизоды;

  • биполярное расстройство II типа, отличающееся наличием одного или более депрессивных эпизодов, сочетающихся хотя бы с одним гипоманиакальным эпизодом.

Условно выделяют также III тип биполярного расстройства (Akiskal H.S., 2002). Этот вариант представлен эпизодами кратковременной инверсии аффекта и раз­витием гипертимии на фоне терапии антидепрессантами. Такой подход отражает неокрепелиновское направление, отчасти сохраняющееся в американской психи-

атрии и отстаивающее значимость единства клинических симптомов и течения заболевания.

МКБ-10 игнорирует такого рода единство разных проявлений заболеваний. Примером может служить выделение маниакального эпизода в самостоятельную категорию в диагностической номенклатуре. При возникновении последующих депрессивных эпизодов диагностическое заключение заменяют на «биполярное расстройство». Для установления диагноза биполярного расстройства необходима регистрация по крайней мере двух эпизодов заболевания, один из которых должен быть маниакальным, гипоманиакальным или смешанным с соответствующими диагностическими критериями, такими как подъём настроения, общей активнос­ти, признаки речевого и двигательного возбуждения и др.

В МКБ-9 и отечественных классификациях предыдущих десятилетий эндо­генную манию рассматривали как маниакальный вариант униполярного течения маниакально-депрессивного расстройства с указанием его относительной редко­сти по сравнению с рекуррентной депрессией и классическим биполярным тече­нием МДП.

В последнее время нередко используют термин «биполярная депрессия», обоз­начая им депрессию с инверсией аффекта или собственно типичный вариант бипо­лярного расстройства с выраженными обеими фазами. При этом не всегда отгра­ничивают эти клинические формы от смешанных состояний, соединяющих в себя симптомы депрессии и мании, например, речевой напор при двигательной затор­моженности; повышение активности при раздражительно-недовольном, мрач­ном оттенке настроения. В клинической практике смешанные состояния обычно наблюдают при смене фаз без «чистого» интервала, особенно при так называемых быстрых циклах (не менее четырёх любых эпизодов заболевания в течение одно­го года), а также при ультрабыстрых циклах аффективного расстройства, когда флюктуации состояния происходят в течение суток или нескольких часов.

Традиционный термин «циркулярные депрессии» представляется наиболее адекватным, поскольку учитывает и рекуррентные депрессии, и варианты бипо­лярного течения заболевания (Бирюкович П.В. и др., 1979). Кроме того, такое диагностическое определение позволяет избежать стигматизирующего обозначе­ния «психоз».

Учитывая недостаточность доказательных данных в пользу самостоятельного существования единого маниакально-депрессивного заболевания, признаваемого большинством современных исследователей, далее будут рассмотрены категории аффективных расстройств, представленные в МКБ-10, с учётом категорий DSM- IV-TR и некоторых классификаций, сохраняющих историческое значение.

КОДЫ ПО МКБ-10

F30. Маниакальный эпизод.

F30.0. Гипомания.

F31. Биполярное аффективное расстройство.

F32. Депрессивный эпизод.

F33. Рекуррентное депрессивное расстройство.

F34. Устойчивые расстройства настроения [аффективные расстройства].

F34.0. Циклотимия.

F34.1. Дистимия.

F34.8. Другие устойчивые расстройства настроения [аффективные].

F38. Другие расстройства настроения [аффективные].

В DSM-IV-TR к биполярным расстройствам I типа относят случаи однократного маниакального эпизода, типичные сочетания мании (гипомании) и депрессии (в любом порядке), смешанные аффективные эпизоды. К биполярным расстройс­твам II типа относят гипоманиакальные состояния, следующие за депрессией.

Циклотимическое расстройство выделяют в отдельную категорию, но рассмат­ривают в контексте биполярных расстройств с указанием на недостаточную выраженность гипоманиакальных и субдепрессивных нарушений. Депрессивные эпизоды (рекуррентные депрессии и единичные депрессивные эпизоды) относят к большому депрессивному расстройству (major depression). Дистимию рассмат­ривают как самостоятельное хроническое депрессивное расстройство умеренной степени выраженности.

В традиционных классификациях (табл. 22-1) вышеперечисленные расстройс­тва рассматривают в рамках МДП с установлением предполагаемых связей с пси­хогенными депрессиями, хроническими тревожно-депрессивными состояниями типа эндореактивной дистимии, а тревожные расстройства — в рамках депрессий и аффективных расстройств (Weitbrecht H.J., 1967; Пападопулос Т.Ф., Шахматова- Павлова И.В., 1983; Пантелеева Г.П., 1999).




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница