«астраханская государственная медицинская академия»
Скачать 3.65 Mb.
|
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. N 222н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2010 г. N 228н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях эндокринной системы»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2010 г. N 243н «Об организации Порядка оказания специализированной медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 апреля 2010 г. N 255н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2010 г. N 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 июня 2010 г. N 418н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при уроандрологических заболеваниях»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2010 г. N 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология». Приложение 4 СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИСЦИПЛИНЫ ( ситуационные задачи) ЗАДАЧИ. Модуль 1. 1. ЗАДАЧА. У мальчика 15 лет жалобы головные боли, утомляемость, усиление пульсации левого желудочка, 135/20 мм рт ст. ЭКГ - перегрузка левого желудочка. На рентгенограмме - гиперволемия малого круга, увеличение левого желудочка. Ваш диагноз: а) стеноз легочной артерии, б) АГ, в) ВПС ОАП, г) ВСД 2.ЗАДАЧА У больного с широким открытым артериальным протоком вряд ли может наблюдаться а) усиленный разлитой верхушечный толчок, б) выбухание грудной клетки над областью сердца слева, в) "машинный" шум, г) низкое артериальное давление 3. ЗАДАЧА У мальчика 10 лет головная боль, температура 38°С. Левая граница сердца не увеличена. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД на руках 100/60 мм рт ст. на ногах 140/80 мм рт ст. Врач СМП заподозрил ВПС. Ваше мнение по этому больному, диагноз? а) ОРВИ, инфекция? б) ВПС, КоА, в) АГ, г) ВСД. 4 . ЗАДАЧА. У мальчика 10 лет головная боль. Левая граница сердца увеличена. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД на руках 130/20 мм рт ст. на ногах 100/20 мм рт ст. Врач СМП заподозрил ВПС, недостаточности аортального клапана. Ваше мнение по этому больному, диагноз? А. Стенокардия напряжения. Б. Нестабильная стенокардия. В. Спонтанная стенокардия. Г. Инфаркт миокарда. Д. Миокардит. Е. Кардиомиопатия. Ж. Межреберная невралгия. З. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. И. Перикардит. К. ВПС, КоА. 5. ЗАДАЧА. При выраженной недостаточности аортального клапана артериальное давление обычно: а) нормальное, б) максимальное низкое и минимальное повышено, в) систолическое - нормальное или повышено, диастолическое – снижено, г) высокое на руках и низкое на ногах. 6. ЗАДАЧА. Костя З., 4-х лет. Жалобы: на постоянные ( с 2-3-х месяцев) синюшное окрашивание кожных покровов, одышку в покое и периодически наступающие одышечно - цианотические приступы, во время которых ребенок присаживается на корточки. Объективные данные при поступлении: Масса - 11 кг, Рост - 85 см. АД - 95/45 мм.рт.ст. ЧСС - 110-115 в 1 мин., дыхание - 24 в мин. Кожные покровы цианотичные. Цианоз наиболее выражен в области кончика носа, ушных раковин, кистей рук, стоп. Видимые слизистые имеют темно-синюшную окраску. Ногтевые фаланги пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, ногти имеют форму часовых стекол. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка деформирована, отмечается сердечный горб. Верхушечный толчок слабо выражен, отмечается пульсация в эпигастральной области. Правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя на III ребре. При пальпации в области сердца вдоль левого края грудины ощущается систолическое дрожание. Над всей предсердной областью прослушивается грубый систолический шум, который хорошо проводится за ее пределы на спину. П тон над легочной артерией ослаблен. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см. Результаты проведенного обследования: ЭКГ - отклонение электрической оси вправо. Зубец R высокий в 3 стандартном и V-1 отведениях, зубец S глубокий в 1 стандартном и V 5-6 отведениях. Рентгенологическое исследование грудной клетки: тень сердца имеет форму «башмачка», легочный рисунок обеднен. Общий анализ крови: Er - 6.1012/л, Hb - 180г/л, Ц.П. - 1,0; L - 5.109/л, П - 2%, С - 34%,Л - 58%, М - 6%, Э - 0. СОЭ - 4 мм/ч. Вопросы: Сформулируйте полный диагноз. Какие клинические симптомы подтверждают данный диагноз ? Оцените физическое развитие ребенка. Какие параклинические исследования подтверждают данный диагноз? ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. Модуль 1.
Модуль 2 -3 1. Задача . Евгения Л.,10 лет. Жалобы не предъявляет. Из анамнеза заболевания: Известно, что изменения со стороны сердца впервые выявлены до 1 года, однако, на стационарное обследование поступает впервые. В анамнезе частые простудные заболевания, пневмония. С обычными нагрузками справляется хорошо. Обьективные данные при поступлении: Масса тела - 30 кг, рост 140 см. АД - 110/ 65 мм рт.ст. ЧСС - 80 в мин. ЧДД - 20 в 1 мин. Правильного телосложения. Кожные покровы бледноваты, слизистые розовые. При перкуссии над легкими легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро. Аускультативно во 2 и 3 межреберье слева возле грудины выслушивается грубый машинный шум, который заполняет большую часть систолы и диастолы. Шум хорошо выслушивается над всей поверхностью предсердной области, в подмышечной впадине, на шее и на спине. Печень пальпируется у края реберной дуги. Результаты проведенного обследования: ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево, высокий зубец R в 1 отведении, глубокий S в 3 отведении, уширение комплекса QRS. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: отмечается выбухание дуги легочной артерии, увеличение левого желудочка. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Какие клинические и анамнестические данные свидетельствуют в пользу указанного диагноза? Назовите симптомы сердечной недостаточности. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? Перечислите объем последующих исследований. Тактика ведения данного ребенка и вероятный прогноз заболевания. Показания к хирургическому лечению. 2. Задача Аня. 5 лет Обратилась с жалобами на отставание в росте от сверстников, утомляемость. Из анамнеза известно, что родилась с массой 3200. С рождения определялся в сердце интенсивный систолический шум. Не обследовались, не лечились. Ходить стала с 1,5 лет, часто болела простудными заболеваниями, постоянно беспокоил кашель, но температура не повышалась. Улучшение наступало, когда находилась в покое. При осмотре : физическое развитие ниже среднего, малиновый цианоз губ, бледная , очень подвижная. Определяется деформация грудной клетки в области грудины, сердечный горб. Границы сердца расширены как вправо так и влево. Определяется дрожание в 3-4 межреберье слева. Тахикардия до 135 в мин. АД 85/ :% мм рт ст. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно влажные и сухие хрипы. Одышка до 35 в мин. Печень увеличена на 3,0 см из-под реберья. Отеков нет. При обследовании: на ЭХО-КС определяется обрыв изображения в области межжелудочковой перегородки, снижение сократительной функции миокарда.
Какие данные прежде всего надо получить врачу для диагностики. С чего надо начать обследование? Необходимо назначить прежде всего: 1. клинический анализ крови и ЭКГ. 2. ФКГ 3. рентгенографию сердца 4. пробу с физической нагрузкой 5. Велоэргометрию 4. Задача. На приеме девочка 10 лет с жалобами на боли в сердце. Клинически патологии не выявлено. Ей необходимо назначить 1. ЭКГ
2. Апекскардиограмму 3. Реокардиограмму 4. Пробу с физической нагрузкой 5. Велоэргометрию 5. Задача . Ребенок собирается заниматься спортом. Перед началом занятий в спортивной секции обязательным является проведение. 1. Эхо- КГ 2. ФКГ 3. ЭКГ
4. Рентгенографии ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 2- 3. Задача 1. Диагноз ВПС Открытый артериальный проток СН 2 Задача 2. Д-З: ВПС ДМЖП СН 2-А Задача 3. Клинический анализ крови и ЭКГ Задача 4. ЭКГ Задача 5. ЭКГ ЗАДАЧИ. Модуль 4. 1. ЗАДАЧА. Денис, 18 лет жалуется на стенокардитические боли в грудной клетке. По левому краю грудины выслушивается систолический шум. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения SТ и Т, а также увеличение левого предсердия. ЭХО-КГ выявила асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки. Ваше мнение по этому больному, предварительный диагноз? А. Стенокардия напряжения. Б. Нестабильная стенокардия. В. Спонтанная стенокардия. Г. Инфаркт миокарда. Д. Миокардит. Е. Кардиомиопатия. Ж. Межреберная невралгия. З. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. И. Перикардит. 2. ЗАДАЧА. Авас. 9 лет. Жалобы на частые приступы головокружения, боли в области сердца, приступы сердцебиения, особенно после ходьбы. Одышку при обычной нагрузке. Анамнез: родился с массой тела 3000 г. с рождения в наблюдался по поводу шума в сердце. Диагноз ВПС стеноз аорты, выставлен в 6 лет, тогда же появились приступы потери сознания, последнее время приступы участились. После приступов бывают боли в области сердца, появляется одышка. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, цианоза нет, «барабанных палочек» на пальцах нет. Область сердца деформирована, выбухает грудина. При пальпации во II межреберье справа и в III межреберье слева определяется короткое дрожание. Интенсивный систолический шум с проведением на сосуды вверх, во II межреберье справа и на верхушку. ЧСС 100 в мин., АД 90/40 мм. рт. ст. В легких хрипов нет, ЧДД 26 в мин. Печень +1см из под реберной дуги. Обследование: ЭКГ – гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. ЭОС не отклонена. ЭЭГ- соответствует возрасту. Эпилептическая активность не выявлена. ЭХО-КС: полость ЛЖ уменьшена, стенки межжелудочковой перегородки утолщены, КДР ЛЖ 5,0 (N 4,0). Диаметр аорты меньше нормы. Аорта –-амплитуда открытия клапанов снижена, определяются только две створки, которые утолщены. Сократительная функция не страдает. В анализах крови - СРБ (-), сиаловая кислота 4,34 мМ/л, Hb 132г/л, Эр – 3,9 г/л; Lе – 8,4; Э – 2; П – 3; С – 67; Л - 25; М – 3. СОЭ 4 мм/ч. в моче и кале без патологии. R - графия грудной клетки дуга ЛЖ удлиненна и опущена в диафрагму. Вопросы: Проведите диагностический поиск. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. 3. Задача . На приеме у кардиолога мать пожаловалась, что девочка 5 лет отмечаются периодические колющие боли в области сердца. Врач назначил ей обследование. Получены результаты ЭХО-КС. Подумал врач о гипертрофической кардиомиопатии? Для гипертрофической кардиомиопатии при ультразвуковом иссле-довании сердца характерно: 1. гипертрофия межжелудочковой перегородки 2. увеличение полости левого желудочка 3. увеличение полости правого желудочка 4. гипертрофия предсердий
Задача 1. Е. Кардиомиопатия Задача 2. Гипертрофическая кардиомиопатия. ВПС. 2-х створчатый клапан аорты. СН 2-а Задача 3. Гипертрофия межжелудочковой перегородки Модуль 5. 1. ЗАДАЧА. ЭДИК, 14 ЛЕТ. Масса тела 45,5 кг, рост 145 см Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение в покое, постоянную слабость. Данные анамнеза заболевания: Через 2-3 недели после ОРВИ и острого бронхита появилась одышка, которая со временем стала появляться даже от малейшей физической нагрузки, появилась постоянная слабость. С этого времени стали возникать приступы удушья (в основном ночью), которые появлялись в горизонтальном положении, уменьшались, когда занимал полусидящее положение в постели. Приступ удушья сопровождался покашливанием, чувством саднения в горле, болями за грудиной. Затем стали беспокоить отеки на нижних конечностях, к вечеру. Данные объективного осмотра: Кожа бледная. Мраморность. На ногах пастозность голеней. В легких жесткое дыхание. ЧДД 28 в мин. ЧСС 100 в мин. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от lineamedio clavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница на уровне 2-го ребра. Левая граница - в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от lineamedio clavicularis. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Пищеварительная система. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации выходит из - под края реберной дуги на 3 см. Край ее ровный, не острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Нервная система. Психическое состояние без особенностей. Данные дополнительных методов исследования: анализ крови СОЭ 15 мм/ч; эр. 4,02 * 10¹²/л, Hb 136 г/л, L –5.2 тыс., Б – 1%, Э-4%, П.- 1%, С –54%, Л –32%, М – 8%. Биохимический анализ крови: АСТ – 0,04 ммоль/л, АЛТ – 0,78 ммоль/л, 'C' - реактивный белок - 1.31 мг/% (N: 0-0.8), Антистрептокиназа - 100 АЕ/ml (N: 0-200), Антистрептолизин О - 49.1 МЕ (N: 0-225). Ревматоидный фактор - 20.0 МЕ (N: 0-20), Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82), Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85), Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77). ЭКГ. Ритм - синусовая тахикардия. Отклонение влево ЭОС. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. ЭХО-кардиография. Резко выражена дилятация всех камер сердца. Миокард не утолщен. Диффузная гипокинезия свободных стенок ЛЖ и ПЖ. Заключение: На ЭХО-кг признаки диффузного мышечного поражения сердца. Рентген. Сердце расширено в поперечнике за счет левых отделов, сердечные дуги сглажены, резко сглажен 'conus pulmonalis'. Данные кардиомониторинга ЭКГ. ЧСС среднее днем - 105 уд/мин. (min - 95 уд/мин, max - 128 уд/мин), ЧСС среднее во время ночного сна - 97 уд/мин (min - 93 уд/мин, max - 103уд/мин) ЧСС при функц. Нагрузке - 106 уд/мин (min - 94 уд/мин, max - 128 уд/мин). Наблюдалась выраженная тахикардия в течение всего времени наблюдения. Зарегистрированы следующие типы аритмий:1. Одиночная наджелудочковая экстрасистолия.2. Желудочковая полиморфная экстрасистолия.3. Парная желудочковая экстрасистола.
Анамнез: больным ребенка мать считает около 1 мес, когда после краснухи стал уставать, появилась одышка, после обычной нагрузки боли в сердце, пастозность голеней, лица, приступы сердцебиения. Лечения не получал. Данные объективного осмотра. Правильного сложения умеренного питания. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Умеренная пастозность голеней. Подкожный слой развит равномерно, тургор тканей достаточный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, мягкие подвижные, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в мин. Перкуторно в легких легкий звук, аускультативно жесткое дыхание, редкие сухие хрипы. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. Границы сердца расширены – левая на 2 см кнаружи от середино-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке сердца и 5 точке у края грудины, акцент второго тона на легочной артерии. Ритм сердца нарушен, частые экстрасистолы до 5-8 в мин. АД 85/50, ЧСС от 100 до 120 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Симптомы Кера, Мюсси и др. отрицательны. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ: угол альфа + 10 градусов, ЭОС горизонтальная. Ритм сердца нарушен частыми предсердными экстрасистолами. ЧСС 110 в мин. Признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Снижение вольтажа зубцов. Метаболические изменения в миокарде. ЭХО-КС: снижение сократительной функции левого желудочка, уменьшено фракция выброса, створки митрального и аортального клапана смыкаются в систолу полностью. Рентгенография грудной клетки: умеренное обогащение сосудистого рисунка в легких, корни не структурны. Тень сердца увеличена в поперечнике, удлинена дуга левого желудочка, талия сердца сглажена, верхушка погружена в диафрагму. Ан крови: Эр 3,9*10, Hb 135 г/л, Лейк 5,6*10, э 2, п 2, с 54, л 38, м 2, СОЭ 12 мм/час. Сиаловые к-ты 4,34 мМ/л, СРБ – отриц., антикардиальные антитела +++, миоглобин 132 мг/л, креатинфосфаткиназа 64 ед. АСЛ-О 200 ед. Общий белок 82 г/л. ан. мочи и кала без патологии. Холтеровское суточное мониторирование - ЧСС за сутки 57600 сокращений. Экстрасистол за сутки 230 в момент нагрузки, экстрасистолы суправентрикулярные, монотопные, единичные. Вопросы. Поставить диагноз в соответствии с классификацией. Проведите дифференциальный диагноз. Назначить лечение. 3. Задача Валя.,10 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован. Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с punctum maximum в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. Данные объективного осмотра: При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледна, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II-III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева - акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Результаты проведенного обследования: Общий анализ крови: Hb - 105г/л, Er - 4,1xl012/л, L – 4,2х109/л, п/я - 7%, с - 37%, э - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05‰, L - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков. Вопросы: Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Проведите дифференциальный диагноз. ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 5.
Модуль 6. 1. Задача. Больной З., 11 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. Данные объективного осмотра: При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипы в нижних отделах сухие. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень увеличена + 3 см, селезенка не увеличена. Результаты проведенного обследования: Общий анализ крови Hb - 115г/л. Er - 4,3xl012/л, L - 10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. Вопросы: Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. Какие еще обследования необходимо провести больному? Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Составьте план лечения данного больного. 2. Задача Макс 12 лет. Жалобы на частые боли в области сердца, приступы сердцебиения, особенно после ходьбы. Анамнез: родился с массой тела 4000 г. с рождения в наблюдался по поводу шума в сердце. Диагноз ВПС не подтвердился. После приступов сердцебиения бывают боли в области сердца, появляется одышка. У родителей по линии отца заболевания сердца (отец и дед мальчика наблюдаются в кардиоцентре с гипертрофической кардиопатией). Осмотр. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, цианоза нет, «барабанных палочек» на пальцах нет. Область сердца деформирована, выбухает грудина. При пальпации во II межреберье справа и в III межреберье слева определяется короткое дрожание. Интенсивный систолический шум с проведением на сосуды вверх, во II межреберье справа и на верхушку. Брадикардия 60- 50 в мин., АД 90/40 мм. рт. ст. В легких хрипов нет, ЧДД 26 в мин. Печень +1 см из под реберной дуги.
Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы. 3 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели отметила вновь повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. Сегодня эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС 96/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В клиническом анализе крови: лейкоциты 10х109/л, п/я 2%, с/я 75%, СОЭ 20 мм/ч. СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96/мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено..
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 6. 1. Задача. Ревматическая лихорадка повторная. Миокардит, Эндокардит. тяжелое течение, острое течение. недостаточность митрального клапана. Хроническая ревматическая болезнь сердца. СН 2 Б. ФК 2. 2. Задача. Макс 12 лет. Кардиомиопатия гипертрофическая, ассиметричная, обструктивная форма, 2 степень. СН 2 а. ФК 2 3. Задача. Б. Степенью сердечной недостаточности. 4. Задача. Ревматическая лихорадка острая. Полиартрит. Миокардит. СН 0. ФК 2. Модуль 7. 1. Задача. Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения. Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. 1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: лейкоциты 11 х109/л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 мг/дл, эритроциты 4,5 х1012/л. СОЭ 18 мм/ч. Вопросы: Проведите диагностический поиск. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.Какие ошибки допущены в профилактике осложнений ангины? Профилактика, диспансеризация и реабилитация . 2. Задача. Галя, 12 л. Симптомы: А. У девочки головные боли после волнения, дважды отмечено повышение АД до150/90 мм рт. ст. Изменение цвета пальцев кистей и стоп, влажные, холодные, красный дермографизм, метеотропность. На ЭКГ - неспецифические изменения сегмента SТ. Сосуды сетчатки без патологии. Б. Головные боли, периодически боль в области сердца, мензис отсутствует, АД 140/80 мм рт. ст. Избыточный вес, гиперемия лица, стрии на коже, угревая сыпь на лице, гипертрихоз. На глазном дне сосуды сетчатки изменены, вены расширены. Какому диагнозу соответствуют перечисленные симптомы?
Вопросы: Обоснуйте ваш диагноз. Проведите дифференциальную диагностику Наметьте план обследования и дополнительные консультации специалистов при одном и другом заболевании. 3. Задача. Максим. 12 л. Жалобы на приступы потери сознания, повышение АД до 180/100 мм рт ст., чувство страха. В анамнезе: рожден от 4 беременности, которая протекала у матери с повышенем АД . Роды оперативные. Масса тела 4.400 г. С первых месяцев жизни отмечались приступы рвоты фонтаном. Первый приступ возник в 6,5 мес., проявлялся слабостью, вялостью брадикардией до 50 ударов в 1 мин., гипотермией до 35 гр., резкой потливостью, дыхательными расстройствами, «вздохами», вздутием живота. Длительность приступа около 20 мин., сознание сохранялось. Приступы повторялись 1-2 раза в месяц, были различны по выраженности клинических проявлений и длительности по времени. Ухудшение состояния после нервного потрясения и физической нагрузки. При осмотре: физическое развитие среднее. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы обычной окраски, дермографизм красный, гипергидроз ладоней и стоп. Границы сердца не расширены. Тоны сердца умеренно приглушены. Короткий систолический шум в 5 точке. Тахикардия в покое до 110-120 в минут АД стабильно до 125/70 мм рт ст. На ногах 140/80 мм. Живот мягкий безболезненный. Общий анализ крови без отклонений от нормы. СОЭ 3 мм час. Сиаловая 4.2 мМ/л, СРБ-отр, другие биохимические показатели без отклонений. ЭХО-ЭГ - смещения нет, 3-желудочек расширен. ЭЭГ -ритм дезорганизован, эпилептической активности нет. ЭКГ- При нагрузочной пробе. ЧСС мах 136 в покое 86 в мин., проходящая блокада правой ножки пучка Гиса.
сформулируйте диагноз согласно классификации. Проведите дифференциальную диагностику. Наметьте профилактические мероприятия по предупреждению приступов. ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 7. 1. Задача. Ревматическая лихорадка острая. Малая хорея. Миокардит. СН 0. ФК 2. 2. Задача. Вегетососудистая дистония. Пубертатного периода. Средне-тяжелое течение. По гипертоническому типу. 3. Задача. Макс 12 лет. Вегетососудистая дистония. Кризовое течение. Тяжелое течение. Синкопе. По гипертоническому типу. Модуль 8. 1. ЗАДАЧА. ЕРЕКЕН, 13 ЛЕТ, вес 25 кг рост 140 см. Жалобы на боли в области сердца, одышку после нагрузок, кашель после нагрузок, отставание в росте и весе. Анамнез жизни: родился с массой тела 3200 г. В роддоме определялся шум в сердце, не обследовался. Проживает на хуторе. Из перенесенных заболеваний: бронхит, Анамнез заболевания: Больным ребенка мать считает около 1 мес. В декабре, в 12 лет болел гриппом, во время осмотра был обнаружен шум в сердце, направлен на консультацию. Последний месяц стал уставать, появилась одышка, после обычной нагрузки, боли в сердце, пастозность голеней, лица, приступы сердцебиения. Отставание в росте и весе от ровесников. Данные объективного осмотра. При поступлении ребенок активный. Кожа чистая, цианоза нет, «барабанных палочек» на пальцах нет. Область сердца незначительно деформирована. При пальпации во II межреберье и в III межреберье слева определяется короткое дрожание. Во II межреберье слева интенсивный систолический и диастолический шум с проведением на сосуды шеи и вверх. Тоны сердца громкие. ЧСС 100 в мин., АД 100/40 мм. рт. ст. В легких хрипы влажные в нижних отделах. ЧДД 28 в мин. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Проведено обследование: ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС не отклонена, угол альфа 70 гр., частичные нарушения проводимости по правой ножке п. Гиса. ЭХО-КС: полость ЛЖ расширена до 4,7 см, перегородки не утолщены, пролапс передней створки МК 0,5 см, диаметр ЛА увеличен до 2,5 см. На ЭХО-доплере в просвете легочной артерии регистрируется систолический и диастолический поток, на цветной Доплер: лоцируется мозаичный поток. Ширина открытого артериального потока 4 мм, ускорения на легочной артерии нет. Сократительная функция не страдает. В анализах крови - СРБ (+), сиаловая кислота 4,04 мМ/л, Hb 132г/л, Эр – 3,9 г/л; Lе – 8,4; Э – 1; П – 1; С – 60; Л - 35; М – 3. СОЭ 4 мм/ч. в анализах мочи и кала без патологии. R - графия грудной клетки – увеличение размеров ЛЖ, удлиненна дуга восходящей аорты, дуга ЛЖ удлиненна и опущена в диафрагму. В легких очаговых теней, уплотнений не определяется. Усиление сосудистого рисунка по венозному руслу. Вопросы: Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз по классификации, обоснуйте лечение.
Фая, 3-х лет. Жалобы: на постоянные синюшное окрашивание кожных покровов, одышку в покое. Приступы слабости. Объективные данные при поступлении: Масса - 11 кг, ЧСС - 110-115 в 1 мин.,. Кожные покровы цианотичные. Цианоз наиболее выражен в области кончика носа, ушных раковин, кистей рук, стоп. Видимые слизистые имеют темно-синюшную окраску. Ногтевые фаланги пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, ногти имеют форму часовых стекол. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка деформирована, отмечается сердечный горб. Верхушечный толчок слабо выражен, отмечается пульсация в эпигастральной области. Правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя на III ребре. При пальпации в области сердца вдоль левого края грудины ощущается систолическое дрожание. Над всей предсердной областью прослушивается грубый систолический шум, который хорошо проводится за ее пределы на спину. П тон над легочной артерией ослаблен. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см. Результаты проведенного обследования: ЭКГ - отклонение электрической оси вправо. Зубец R высокий в 3 стандартном и V-1 отведениях, зубец S глубокий в 1 стандартном и V 5-6 отведениях. Рентгенологическое исследование грудной клетки: тень сердца имеет форму «башмачка», легочный рисунок обеднен. Общий анализ крови: Er - 6.1012/л, Hb - 180г/л, Ц.П. - 1,0; L - 5.109/л, П - 2%, С - 34%,Л - 58%, М - 6%, Э - 0. СОЭ - 4 мм/ч. Вопросы: Какие клинические симптомы подтверждают данный диагноз ? Оцените физическое развитие ребенка. Какие параклинические исследования подтверждают данный диагноз? Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз по классификации, обоснуйте лечение ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 8. 1. Задача. Врожденный порок сердца. Открытый артериальный проток. Хроническая сердечная недостаточность. СН 2 а. ФК 2. 2. Задача. ВПС, Тетрада Фалло, СН 2А-Б, одышечно - цианотические приступы. Модуль 9. 1. ЗАДАЧА. РЕНАТ, 10 лет. 13 лет. Рост 137 см, вес 31 кг. Жалобы на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, головные боли, нарушение сна, давящие боли в области сердца, отеки стоп, голеней, повышение температуры до 38,5 гр., плохой аппетит, похудание. Анамнез жизни: ранний период развития без особенностей. Болел ветряной оспой, корью. Вираж туберкулиновых проб в 11 лет (реакция Манту 13 мм), но к фтизиатру не обращались, в последующем пробу больше не проводили. Анамнез заболевания: Проживает в районе, на ферме. Больным считают с весны, когда стали отмечать немотивированную слабость, ухудшился аппетит, в августе появилась температура, давящие боли в области сердца, отеки век, лица. Обследован в ЦРБ на рентгенограмме, выявлено значительное увеличение размеров сердечной тени, в правой плевральной полости свободная жидкость, ускорение СОЭ до 35 мм/час. Проведен курс лечения антибиотиками (пенициллин, рифампицин), самочувствие улучшилось, но после прекращения лечения все симптомы стали прогрессировать. Осмотр. При поступлении состояние среднетяжелое, умеренный цианоз губ, отеки стоп, голеней. Самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы сухие, бледные с серовато- желтушным оттенком, явления полигиповитаминоза. Лицо одутловатое. Кожа кистей и стоп багрово- синюшная, холодная. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, слабо болезненные. В легких слева ниже лопатки укорочение перкуторного звука, в этой области дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы. Одышка до 35 в мин. Границы сердечной тупости резко расширены, выбухают межреберные промежутки. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости совпадают. Тоны сердца глухие, шумов нет. Непостоянно слышен шум трения перикарда, мягкий, не проводится за пределы сердца. ЧСС 120 в мин., аритмия, экстрасистолия. Пульс не напряжен, исчезает при вдохе. АД 100/ 85 мм/рт ст. Живот вздут, выступает над реберными дугами. Определяется наличие свободной жидкости. Печень увеличена на 5 см из-под реберья, край мягкий, закругленный, слабо болезненный. Селезенка на 1 см выступает из-под реберья. Проведено обследование. Ан. Крови. Гем. 90 г/л, Эр.3,4 мн/ мл, Цветов. Показатель 0,79, Ле 12х10-л, п/я 8%, с/я 68%, лимф- 19%, мон- 7%, СОЭ 50 мм/час, СРБ ++, ЛЕ клетки отр., Силовая 5,2 мМ/л, Общ. белок 55 г/л, альб- 42, альфа-1 - 4,2%, альфа-2 –16,8%, бета- 5,0%, гамма глоб. 32%. На рентгенограмме на фоне плевральных наложений отмечается значительное расширение сердечной тени со сглаженными дугами, определяется двойная тень в области сердца. В области верхушки правого легкого старые туберкулезные очаги в стадии инфильтрации. Корни легкого прикрыты тенью сердца. Слева в диафрагмальном синусе определяется свободная жидкость. ЭКГ: синусовый ритм, частая желудочковая экстрасистолия, вольтаж зубцов снижен, в грудных отведениях определяется подъем интервала СТ. ЭХО-КС: расширение полостей желудочков, снижение сократительной способности миокарда. Определяется значительная гипоэхогенная полоска в перикарде (свободная жидкость). Перикардиальный выпот: относительная плот. 1018, белок 28 г/л, микроскопия лимфоциты в 100%. Реакция Манту с 2 ТЕ 17 мм папула.
Ваше мнение по этому больному, диагноз? Какие изменения в функциональных методах исследования помогу правильно назначить лечение. 4. ЗАДАЧА. Оля. К,12 года. Переболела тяжело гриппом. Через неделю появилась одышка, стала мало мочиться, появилась пастозность лица, кашель сухой, частый. Отказывается лежать в постели, предпочитает сидеть, жалуется на головную боль, боль в эпигастрии, рвоту. При перкуссии выявлено расширение границ сердца, глухие тоны, АД 80 /70 мм рт ст аритмия, парадоксальный пульс, симптом Плеша.
ЭХО-КС: снижение сократительной функции левого желудочка, уменьшено фракция выброса, створки митрального и аортального клапана смыкаются в систолу полностью. Рентгенография грудной клетки: умеренное обогащение сосудистого рисунка в легких, корни не структурны. Тень сердца увеличена в поперечнике, удлинена дуга левого желудочка, талия сердца сглажена, верхушка погружена в диафрагму. Ан крови: Эр 3,9*10, Hb 135 г/л, Лейк 5,6*10, э 2, п 2, с 54, л 38, м 2, СОЭ 12 мм/час. Сиаловые к-ты 4,34 мМ/л, СРБ – отриц., антикардиальные антитела +++, миоглобин 132 мг/л, креатинфосфаткиназа 64 ед. АСЛ-О 200 ед. Общий белок 82 г/л. ан. мочи и кала без патологии. Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз по классификации, обоснуйте лечение. 6. ЗАДАЧА. БАРБАШ, 18 ЛЕТ. Масса тела вес 50 кг рост 180 см. Поступил с жалобами на частые приступы головокружения, боли в области сердца, приступы сердцебиения, замирания сердца, особенно после нагрузок, бега. Обморочные состояния. Одышку при обычной нагрузке, чувство «остановки сердца». Анамнез жизни: родился с массой тела 3000 г. с рождения в течение первого года наблюдался с диагнозом ВПС? Был высокорослым, астенической конституции. обследован у генетика - синдром Морфана? Анамнез заболевания: В 10 лет выставлен диагноз МАРС, дисплазия соединительной ткани недифференцированная. ПМК и ТКК, двухстворчатый клапан АО. Неоднократно получал курсы кардиотрофической терапии. В 16 лет после удаления зуба развилась флегмона подчелюстной области. Лечился амбулаторно антибиотиками. Через месяц появилась стойкая лихорадка, боли в суставах, ознобы, резкие боли в сердце, одышка, бледность, увеличилась печень, затем селезенка. Данные объективного осмотра. Самочувствие страдает. Правильного сложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, цианоза нет, «барабанных палочек» на пальцах нет. Умеренная пастозность голеней. Костно-мышечная система без особенностей. Гиперподвижность суставов. Сколиоз грудного отдела. Плоскостопие. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в мин. Перкуторно в легких легкий звук, аускультативно жесткое дыхание. ЧДД 24 в мин. Область сердца деформирована, выбухает грудина. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. Границы сердца расширены – левая на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. При пальпации во II межреберье справа и в III межреберье слева определяется короткое дрожание. Интенсивный систолический шум с проведением в 5 точку, межреберье справа и на верхушку. Тахикардия, в мин., АД 150/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Селезенка +3 см. Проведено обследование: ЭКГ – гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде, ишемия переднебоковой стенки ЛЖ. При ЭХО-КС : пролапс митрального и трикуспидального клапанов до 2 степени. Двухстворчатый клапан АО. Гиперэхогенность створок митрального клапана, вегетации на АО клапане. Анализ крови: НЬ 63 ед., эр. 3 020 000, цв. пок. - 0,9, СОЭ - 41 мм/час, ле 12 400, э. - 4%, н. - 68%, л. - 20%, м. - 8%. Креатинин 80,3 мкм/л, мочевина 2,6 ммоль/л. Посев крови на стерильность: выделена синегнойная палочка. Ревматоидный фактор - 10.0 МЕ (N: 0-20) Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82), Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85), Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77). Антистрептокиназа - 100 АЕ/ml (N: 0-200). Антистрептолизин О - 49.1 МЕ (N: 0-225). Сиаловая проба 4 мМ/л. Общий белок сыворотки крови 60 г/л, альбумины 46, глоб. 54 А/Г=0,87, альфа–1 - 6,7, альфа –2 – 13,8, бета – 13,4, гамма – 24,1. УЗИ органов брюшной полости: почки обычной формы, почки не смещены, полостная система не расширена, конкрементов не определяется. Ан. мочи: белок 0,009% уд. вес 1009. Эр. 12-15 в п/з., выщелоченные, Ле.-6-8 . Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 9. 1. Задача. Экссудативный перикардит туберкулезной этиологии. Миокардит, нарушение ритма. ХСН - 2 ст. Туберкулез, плеврит. 2. Задача. И. Перикардит. 3. Задача.А. Пневмония. Б. Медиастинит. В. Перикардит. 4. Задача.А. ОА крови. Б.Рентген грудной клетки. В. ЭКГ. Г. ЭХО-КС. Д. Консультация хирурга для пункции перикарда. 5. Задача. Миокардит неревматический с нарушением ритма, острый, вирусный. СН 2, а ст., преимущественно по левожелудочковому. ФК 1 6. Задача. Инфекционный эндокардит вторичный. Бактериальный. Острое течение. МАРС, двухстворчатый клапан АО. Инфекционно – токсическая фаза. Тромбоэмболический синдром. СН 2б.
Данные анамнеза заболевания. Рождена недоношенной с весом 980,0 гр., у матери имело место криминальное вмешательство. С рождения состояние девочки тяжелое, обусловлено морфофункциональной незрелостью, гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС. ВПС, ДМПП вторичный. Данные объективного осмотра: Кожа бледная. Мраморность. ЧДД 28 в мин. ЧСС 100 в мин. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно – границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца громкие, грубый систолический шум во II-III межреберье слева, на верхушке, проводится в подлопаточную область. Систолодиастолический шум в левой подключичной области. Живот мягкий. Печень выступает на 1,0 см. из - под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Данные дополнительных методов исследования: анализ крови СОЭ 15 мм/ч; эр. 3,02 * 10¹²/л, Hb 116 г/л, L –5.2 тыс., Б – 1%, Э-4%, П.- 1%, С –32%, Л –54%, М – 8%. Биохимический анализ крови: АСТ – 0,04 ммоль/л, АЛТ – 0,78 ммоль/л. ЭКГ. Ритм - синусовая тахикардия. Угол альфа 20 гр. Отклонение влево ЭОС. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Рентгенография. Сердце – определяется выбухание дуги conus pulmonalis; дуга ушка левого предсердия сглажена, легочная паренхима без воспалительных изменений. Гиперволемия малого круга кровообращения. ЭКГ – электрическая ось сердца отклонена влево. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Метаболические изменения в миокарде. ЭХО-КГ: Дефект межпредсердной перегородки (вторичный, задний) – 12 мм, расширен коронарный синус. Определяется открытый артериальный проток. Проведена пластика дефекта межпредсердной перегородки синтетической заплатой, перевязка открытого артериального протока, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии. В послеоперационном периоде развилось осложнение – нарушение ритма. В раннем после операционном периоде отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС до 185 в мин, на 7 сутки наблюдалось трепетание предсердий, экстрасистолия в связи, с чем была выполнена чрезпищеводная электростимуляция с восстановлением синусового ритма с ЧСС 120 в мин. В настоящее время установлен электрокардиостимулятор. Ребенок получил курс лечения дигоксином, кордароном в течение 2 месяцев и реабилитации корилип, элькар, апилак, поливитамины. Поставить диагноз в соответствии с классификацией. Обоснуйте причину возникновения нарушения ритма сердца. Назначить лечение. Прогноз
1. Задача 20) 3. ЭКГ 2. Задача 21) 2. 0,10 с, укорочен. 3. Задача 22) 3. пароксизмальной тахикардии 4. Задача 23) 1. с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса 5. Задача. Последствия оперативного лечения ВПС, ДМЖП. Нарушение ритма. Электрокардиостимулятор. СН 0. Модуль 11. ЗАДАЧА. ЕКАТЕРИНА, 16 ЛЕТ, Поступила с жалобами на частые, до 3 раз в день приступы слабости, повышение АД до160/100 мм рт ст., чувство страха, чувство нехватки воздуха, колющие боли в сердце. В анамнезе: от 1 беременности, которая протекала у матери с повышением АД, у матери есть ВПС. Роды стремительные. Масса - 4.000 г. Рост 55 см. С первых месяцев жизни отмечался беспокойный сон. Сидит с 6 мес. Ходит с 11 мес. Анамнез заболевания: Первый приступ в 4 года, сопровождался слабостью, вялостью, побледнением, повышенной потливостью, болью в области сердца. Приступы с головокружением, сердцебиением, сердечной болью, дыхательными расстройствами отмечаются с 11л. после перенесенной ОРВИ. Получала беллатаминал, препараты кальция, ЛФК. Самочувствие улучшилось, но состояние не стабилизировалось, беспокоят головные боли, учащенные сердцебиения, головокружения, периодические ознобы. В настоящий момент учащение приступов, присоединением эпизодов сердцебиения. Осмотр – рост 183 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, мраморный рисунок, ладони и стопы влажные, холодные. Дермографизм бледный. Область сердца визуально не изменена, границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточно громкие, выраженные систолические щечки на верхушке. ЧСС со склонностью к тахикардии, пульс лабильный, аритмичный, приступами – учащенного сердцебиения. АД 120/70 мм.рт.ст., при кризе 160/100. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Проведено обследование: Общий анализ крови эр. 4,02 * 10¹²/л, Hb 136 г/л, L –5.2 тыс., Б – 1%, Э-4%, П.- 1%, С –54%, Л –32%, М – 8%. В моче оксалаты большое количество, плоский эпителий единичный в поле зрения. СРБ отрицательный, сиаловые 3,86 мМоль/л, общий белок 81 г/л, глюкоза 5,0 мМоль/л ЭКГ. Синусовая брадикардия, неполная блокада ПНПГ. ЭХО – КС пролапс передней створки Митрального клапана 5 - 6 мм с минимальной регургитацией, минимальная регургитация на трикуспидальном клапане. Сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. R - Графия черепа – усилен сосудистый рисунок в височной и теменной области. R Графия шейного отдела позвоночника: шейный лордоз умерено сглажен, деструктивных изменений не видно. Несколько увеличены реберно-шейные отростки СVII позвонка. КОП – асимпатикотонический вариант реагирования ВНС. КИГ – преимущественно ацетилхолиновый тип регуляции сердца, нормальная активность симпатического ОВНС. Признаки гиперсимпатикотонии. УЗИ внутренних органов: печень не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка в норме, почки без особенностей. РЭГ – нарушение регуляции сосудистого тонуса с затруднением венозного оттока на фоне сниженного кровенаполнения в обоих сосудистых бассейнах. На РЭГ дистонический тип. Суточное холтеровское мониторирование: за время мониторования у пациентки были боли в области сердца, колющего характера, не сопровождавшиеся изменениями на ЭКГ. За весь период наблюдения: как в ночное, так и в дневное время отмечалась редкая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, бессимптомная. В ночные и утренние часы зафиксировано замедление атриовентрикулярной проводимости: АВ блокада 1 степени, АВ блокады 2 степени Мобиц 1(с периодами Самойлова – Венкельбаха), Заключение: синусовый ритм. Редкая экстрасистолия. Эпизоды синусовой тахикардии до 170 в мин. Преходящая АВ блокада 2 степени. Мобиц 1 с периодами Самойлова – Венкельбаха. Вопросы. Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз по классификации, обоснуйте лечение. 2. ЗАДАЧА. НАТАША Щ., 13 ЛЕТ. Поступила с жалобами на сердцебиение, приступы слабости, головные боли. Анамнез жизни: родилась от первых срочных родов, беременность протекала с патологией, роды у матери стремительные. Вес при рождении 3500 гр., родилась с обвитием пуповиной. Наблюдалась у невропатолога с диагнозом «перинатальная энцефалопатия». Ранний период развития без особенностей. Из перенесенных заболеваний частые ОРВИ, обморочные состояния, которые возникают после физических нагрузок. Анамнез заболевания: больной считают около 2-х лет, когда неожиданно на физкультуре возник приступ сердцебиения. Появилось чувство нехватки воздуха, стеснения в груди (по словам девочки «сердце стучит в горле»), холодный пот. Приступ сопровождался слабостью, потерей сознания. Затем приступы стали повторяться 2-3 раза в год, иногда проходят самостоятельно, иногда с помощью таблеток. После обморока сохраняются боли в сердце, головные боли, девочка не засыпает, непроизвольного мочеиспускания, пены изо рта не бывает. Приступ снимается иногда после приема корвалола, натуживания. Последний приступ возник за день до поступления, спровоцирован психической травмой, не купировался обычными способами. Девочка доставлена в больницу. Осмотр: правильного телосложения, умеренного питания, физическое развитие выше среднего. Кожные покровы чистые, бледные, мраморность кожи, ладони влажные, красный дермографизм, угревая сыпь на лице. Подкожно-жировой слой развит равномерно, умеренно. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы. В легких ясный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, усиленная пульсация шейных вен, вены на шее напряжены, набухшие. Граница сердца: - правая по парастернальной линии, верхняя - 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от серединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, за пределы сердечной тупости не проводится. ЧСС 180 в мин, АД 80/60. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание редкое, обильное. Проведено обследование: ЭКГ ритм правильный, выявлена синусовая тахиаритмия, синдром предвозбуждения желудочков, умеренные метаболические изменения в миокарде. ФКГ: снижение амплитуды первого тона на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, шум за пределы сердца не проводится. Эхо-КС: снижении сократительной функции левого желудочка, клапаны без особенностей. Ан. Крови: СОЭ 5 мм час, Эр 4,1 г/л, Ле 6,0 г/л, э-2, п.-2, с-66, л-25, м-5 Ан. Мочи и кала без особенностей. Рентгенография грудной клетки: сглаженная талия сердца, легочные поля с усиленным сосудистым рисунком. ЭХО-СК головы: определяется повышение внутричерепного давления, расширения 3 желудочка. Суточное холтеровское мониторирование: за время мониторования у пациентки были боли в области сердца, колющего характера, не сопровождавшиеся изменениями на ЭКГ. За весь период наблюдения: как в ночное, так и в дневное время отмечалась редкая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, бессимптомная. В ночные и утренние часы зафиксировано. Эпизоды пароксизмов тахикардии до 190 в мин. Длительностью до 10 минут. Вопросы. Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз, назначьте лечение для снятие приступа и в после приступный период. ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ. МОДУЛЬ 11. 1. Задача. Нарушение ритма СВД, кризовое течение, кардиалгии, СН- 0. 2. Задача. Пароксизмальная тахикардия суправентрикулярная. СВД, ваготония, кардиалгии.
Анамнез жизни: рожден от 2 беременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Масса при рождении 3000 г ранний период развития без особенностей. Из перенесенных заболеваний: астматический бронхит, краснуха. Анамнез заболевания: больным ребенка мать считает около 1 мес, когда после краснухи стал уставать, появилась одышка, после обычной нагрузки боли в сердце, приступы сердцебиения. Лечения не получал. Данные объективного осмотра. Правильного сложения умеренного питания. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Подкожный слой развит равномерно, тургор тканей достаточный. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в мин. Перкуторно в легких легкий звук, аускультативно жесткое дыхание, редкие сухие хрипы. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. Границы сердца расширены – левая на 2 см кнаружи от серединно-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке сердца и 5 точке у края грудины, акцент второго тона на легочной артерии. Ритм сердца нарушен, частые экстрасистолы до 8 в мин. АД 105/50, ЧСС от 100 до 120 уд в мин. Живот мягкий, без болезненный. Печень пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Симптомы Кера, Мюсси и др. отрицательны. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ: угол альфа + 80 градусов. Ритм сердца нарушен частыми предсердными экстрасистолами. ЧСС 110 в мин. Признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Снижение вольтажа зубцов. Метаболические изменения в миокарде. ЭХО-КС: снижение сократительной функции левого желудочка, уменьшено фракция выброса, створки митрального и аортального клапана смыкаются в систолу полностью. Рентгенография - умеренное обогащение сосудистого рисунка в легких, корни не структурны. Тень сердца увеличена в поперечнике. Ан крови: Эр 3,9*10, Hb 135 г/л, Лейк 5,6*10, э 2, п 2, с 54, л 38, м 2, СОЭ 12 мм/час. Сиаловые к-ты 4,34 мМ/л, СРБ – отриц., антикардиальные антитела +++, миоглобин 132 мг/л, креатинфосфаткиназа 64 ед. АСЛ-О 200 ед. Общий белок 82 г/л. ан. мочи и кала без патологии. Холтеровское суточное мониторирование - ЧСС за сутки 78600 сокращений. Экстрасистол за сутки 330 в момент нагрузки, экстрасистолы суправентрикулярные, монотопные, единичные. Поставить диагноз в соответствии с классификацией. Проведите дифференциальный диагноз. Назначить лечение. 2. ЗАДАЧА. ВИТЯ К., 11 ЛЕТ Масса тела 40 кг, рост 145 см. Поступил с жалобами на одышку, на утомляемость, сердцебиение, боли в области сердца после физических нагрузок. Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний: астматический бронхит, гепатит. Анамнез заболевания: Больным ребенка мать считает около 1 мес, когда после гепатита - А стал уставать, появилась одышка, после обычной нагрузки боли в сердце, пастозность голеней, лица, приступы сердцебиения. Был обследован амбулаторно, выявлена атриовентрикулярная блокада 2 степени. Лечения не получал. Данные объективного осмотра. Правильного сложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Умеренная пастозность голеней. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в мин. Перкуторно в легких легкий звук, аускультативно жесткое дыхание, редкие сухие хрипы. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р слева. Границы сердца расширены – левая на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. Тоны сердца заметно приглушены, мягкий систолический шум на верхушке сердца и 5 точке у края грудины, акцент второго тона на легочной артерии. Ритм сердца нарушен, экстрасистолы. АД 85/50, ЧСС от 80 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Проведено обследование: ЭКГ: угол альфа + 20 градусов, ЭОС горизонтальная. Ритм сердца нарушен редкими желудочковыми экстрасистолами. ЧСС 90 в мин. Признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Снижение вольтажа зубцов. Метаболические изменения в миокарде. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобиц 1. ЭХО-КС: снижение сократительной функции левого желудочка, уменьшено фракция выброса, створки митрального и аортального клапана смыкаются в систолу полностью. Рентгенография грудной клетки: умеренное обогащение сосудистого рисунка в легких, корни не структурны. Тень сердца увеличена в поперечнике, удлинена дуга левого желудочка, талия сердца сглажена, верхушка погружена в диафрагму. Ан крови: Эр 3,9*10, Hb 135 г/л, Лейк 5,6*10, э 2, п 2, с 54, л 38, м 2, СОЭ 12 мм/час. Сиаловые к-ты 4,34 мМ/л, СРБ – отриц., антикардиальные антитела +++, миоглобин 132 мг/л, креатинфосфаткиназа 64 ед. АСЛ-О 200 ед. Общий белок 82 г/л. ан. мочи и кала без патологии. Холтеровское суточное мониторирование - ЧСС за сутки 80600 сокращений. Экстрасистол за сутки 430 в момент нагрузки, экстрасистолы суправентрикулярные, монотопные, единичные. Вопросы. Сопоставьте клинические проявления с результатами обследования, поставьте диагноз по классификации, обоснуйте лечение. 3. ЗАДАЧА. ГАБАСОВ. 12 ЛЕТ. Масса тела вес 38 кг рост 140 см. Поступил с жалобами на частые приступы головокружения, боли в области сердца, приступы сердцебиения, снизился, аппетит, похудел, появился кашель, t до 38 гр. Анамнез жизни: родился с массой тела 3000 г. наблюдался с диагнозом анемия. Анамнез заболевания: В 9 лет после перенесенной летом ветряной оспы, стал отмечать утомляемость. К осени появилась субиктеричность, слабость, увеличилась печень. Направлен в инфекционную больницу, где ДЗ гепатит не подтвердился, определена тяжелая анемия и 2-х сторонняя пневмония. Были выявлены шумы в сердце и расширение границ сердечной тупости. На ЭХО-КС определялось расширение левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда. Фракция выброса (ФВ)=56%. ЭКГ - выражены метаболические изменения. Эти отклонения расценены как проявления анемии. Проведено лечение. В дальнейшем 2 года самочувствие не страдало. В апреле заболел ОРВИ, появился кашель, t до 38 гр., направлен стационар. На рентгенограмме выявлена кардиомегалия. Данные объективного осмотра. Состояние тяжелое. Принимает вынужденное положение. Правильного сложения, умеренного питания. Физическое развитие соответствует возрасту. Вялый. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, малиновый цианоз губ, щек, «барабанных палочек» на пальцах нет. На коже петехии, повышена кровоточивость. Выражена пастозность голеней, отеки. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в мин. Перкуторно в легких легкий звук, аускультативно жесткое дыхание, в легких мелкопузырчатые хрипы и сухие хрипы. Область сердца деформирована, выбухает грудина. Верхушечный толчок пальпируется в 6 м/р. слева. Границы сердца расширены – левая на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. Интенсивный систолический шум с проведением верхушку сердца. АД 90/40 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 10 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Селезенка + 2 см. Проведено обследование: анализ крови эр. 3,02 * 10¹²/л, Hb 86 г/л, L –5.2 тыс., Б – 1%, Э-4%, П.- 1%, С –54%, Л –32%, М – 8%. СОЭ 25 мм/час. Биохимический анализ крови: АСТ – 0,04 ммоль/л, АЛТ – 0,78 ммоль/л, 'C' - реактивный белок - 1.31 мг/% (N: 0-0.8), Антистрептокиназа - 100 АЕ/ml (N: 0-200), Антистрептолизин О - 49.1 МЕ (N: 0-225). Ревматоидный фактор - 20.0 МЕ (N: 0-20) . Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82), Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85), Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77). Рентген. Сердце расширено в поперечнике за счет левых отделов, сердечные дуги сглажены, резко сглажен conus pulmonalis. В легких явления отека легких. ЭХО-КС – дилятация ЛЖ, снижение ФВ до 23%., недостаточность МК, ТК. На ЭКГ – блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии ЛЖ.
1. Задача. Миокардит неревматический с нарушением ритма, острый, вирусный. СН 2 а-б ст. 2. Задача. Миокардит неревматический острый, с нарушением ритма и проводимости. СН 2 а ст. по левожелудочковому типу 3. Задача. Кардит хронический с переходом в дилятационную кардиомиопатию, сердечная декомпенсации с тромбоэмболическими осложнениями. СН 3.ФК 4 Приложение 5 ТЕСТЫ к раздел ДИСЦИПЛИНЫ ПО ВЫБОРУ ОРДИНАТОРА МОДУЛЬ 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ КАРДИОЛОГИИ Каталог: files -> biblio files -> Рабочая программа для студентов направления 42. 03. 02 «Журналистика» профилей «Печать», «Телевизионная журналистика» biblio -> Методические рекомендации для педагогов образовательных учреждений по профилактике подросткового суицида biblio -> Основные направления государственной политики в области библиотечного дела на современном этапе biblio -> Методические рекомендации по реагированию на случай девиантного, в том числе аддиктивного (связанного с употреблением пав) поведения несовершеннолетних biblio -> Психология влияния biblio -> «Библиотерапия как одна из форм работы с читателями» biblio -> Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова. Т.: Медицина, 1985. С. 304-319. biblio -> Профессиональная ориентация детей с ограниченными возможностями здоровья biblio -> 1 Статистика правонарушений среди несовершеннолетних 2 2 biblio -> Н. И. Гуткина Психологическая готовность к школе Скачать 3.65 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|