Б. Е. Егоров (под общей редакцией профес­сора Ю. В. Валентика и профессора Е. С. Романовой); Российская медицин­ская академия последипломного образования. М., 1995. 50 с

Иногда в психотерапевтической практике возникает необходи­мость определения символа болезни, который пациент несет внутри себя. Мы предлагаем два рисунка, основанных на представлении пациента о своей болезни н своем выздоровлении.

1. Нарисуйте картину "Я и моя болезнь".

2. Нарисуйте картину "Я выздоровел".

Эти два рисунка как бы дополняют знание врача о болезни па­циента. . При рисовании данных заданий возникают очень ин­тересные ситуации, когда мы применяем массу энергии, методов и времени, а у пациента даже несформирована идея болезни, он ее себе даже не представляет. В качестве примера приведем два слу­чая.

1.Девочка, 9 лет, ночной энурез, при предъявлении задания "Я и моя болезнь" рисует: горшок рядом с чистой постелью, без чело­века, таз невдалеке и там находится белье, себя она не рисует. Объяснение: это моя кровать и белье, которое мама стирает. На вопрос, а где же ты? Наступает 2,5 минутный "паралич ассоциа­ций", девочка молчит, наконец говорит: "А я уже встала". Это при­мер показывает, что прежде чем приступать к психотерапии раз­личных расстройств, необходимо все же выяснить" как пациент воспринимает себя в своей болезни и вообще эту пресловутую бо­лезнь. До этого ребенок в течении года лечился от энуреза. При­чем, непонятно было, от чего ребенка лечили, прежде всего самому ребенку. У него отсутствовал в бессознательном символ болезни. И все наши терапевтические мероприятия как бы проходили мимо ее сознания, и ее бессознательного. После выяснения этого обстоя­тельства осталось провести небольшую работу, сформировать сим­вол того, что с ней происходит, и сформировав его, только тогда уже применять наши терапевтические методы, направленные на разрушение болезненного реагирования и формирование в бессоз­нательном символа здоровья, а определение формирования здоровья идет через рисунок "я выздоровел".

2. Молодой человек, 29 лет, половая слабость. Невозможность начать в связи с этим половую жизнь. При предъявлении задания мы уточняем основное его расстройство и просим нарисовать поло­вой акт. Пациент после 3-минутного объяснения своего неумения рисовать, рисует мужчину в полный рост вертикально у левой сто­роны листа, на противоположном конце листа рисует женщину в полный рост, вертикально. В бессознательном, таким образом, от­сутствует представление о половом акте, несмотря на то, что роль­ного пользовали в течении 10 лет, различными методами и терапии, и психотерапии. И все наши методы ушли, как вода в песок, без какой-либо задержки в бессознательном пациента. Так можно ле­читься и всю жизнь, ведь объект воздействия не определен прежде; всего для самого пациента. Он не осознает, против чего борется в бессознательном, там нет представления о болезни.

Таким образом, прежде чем приступать к терапии, необходимо выяснить, как пациент представляет себе свою болезнь. Выздоро­вление начинается с четко поставленной проблемы, а если этой четкости у него нет в бессознательном, то о каком лечении вообще можно говорить.

Та же самая проблема возникает при лечении. Прежде чем до­стичь каких-то результатов, необходимо поинтересоваться, а су­ществует ли тот образ выздоровления, к которому мы призываем пациента. Если его нет в бессознательном, то к чему же мы стре­мимся? Отсюда и вывод о необходимости анализа бессознательных представлений пациента о своем месте в болезни, и вообще о бо­лезни. Ориентировка только на сознательный компонент отношения пациента к болезни - это прошлый век, наши пациенты, как правило, все хотят вы вылечиться, но как это сделать, представляют очень мало людей. И лечение состоит, прежде всего, в выяснении, а несет ли он это выздоровление в своих бессознательных представлениях.

Для определения отношения пациента к своему выздоровлению мы просим нарисовать картину "Я выздоровел", что дает нам в руки понимание того, что понимает пациент за словом "выздоровел" или •не понимает. Уже исходя из полученной информации строится так­тика и стратегия поведения психотерапевта. Либо надо подтвердить существующий в бессознательном пациента образ выздоровления, либо этот образ создать и только тогда переходить к активным пси­хотерапевтическим мероприятиям.

Противоречие между тем, что нам сознательно говорит пациент и тем, что у него представлено в бессознательных образах и симво­лах, - это и создает предпосылки для хронификацни болезненного процесса, при условии, если мы не интересуемся представленным в бессознательном.

Для задач выяснения символов бессознательной жизни, рису­ночные прогностические методики являются основополагающими, т.к. позволяют за короткое время выяснить образы и символы бес­сознательного с большой долей вероятности. А поскольку мы при­меняем не один рисунок, а 8 полей рисования, знание о бессозна­тельных символах приобретает огромное обоснование и значимость тем, что перекрещивающиеся символы и их повторяемость дает нам основание говорить об укоренившемся представлении пациента о различных сторонах поведения и самоощущении в различных си­туациях.

В детской психотерапевтической практике прогностические ри­суночные методики являются одними из основных, т.к. применение других методов резко сокращено из-за недостаточной социализации ребенка. Схема проведения рисуночных методик у детей та же,, что и у взрослых, единственное замечание - это рисунок "ОН и ОНА на одном листе". Мы не проводим эту методику у детей до 12-13 лет, т.к. для них эта область еще не достаточно определена, и у них мы -:е задаем вопроса к НЕСУЩЕСТВУЮЩЕМУ ЖИВОТНОМУ" по пово­ду размножения, т.к. для них это вопрос весьма абстрактный - нет еще информации в бессознательном.

Дополнительно проводится тест "Я и МОЯ болезнь" Я ВЫ­ЗДОРОВЕЛ", при условии жалоб на конкретные органы и ткани или на конкретную проблему, и если ребенок связывает это с болезнью. Эта методика не проводится, если проблема беспокоит родителей, а не детей.

Еще один рисунок, который мы добавляем в детском возрасте - это рисунок "НА СВОБОДНУЮ РЕКУ", определяющий круг сегод­няшних, я бы сказал, сию минутных интересов ребенка. Интерпре­тация проводится по известным .признакам.

Некоторые заметки по поводу ЛОГИКИ ЧТЕНИЯ РИСУНКОВ.

Самая трудная часть анализа рисунков - это их полный синтез и психотерапевтические мероприятия, направленные на компенса­цию пациентов. Выздоровление пациента начинается с понимания того, что происходит в нем самом. Это и соматика, и психика. Если мы понимаем это, то проблема анализа такой сложной области как бессознательное пациента, выступает, если не как основная, то по крайней мере как существенная область деятельности человеческо­го организма. И если мы оставляем в стороне основной продуцент наших представлен м, то мы обедняем себя в нашей практике.

Логика чтения рисунков, на базе предложенных прогностиче­ских рисуночных методик, обладает рядом существенных отличи­тельных признаков.

Прежде всего, это схема человеческих отношений отраженная в определенной последовательности их значимости.

Начало анализа логики представлений в бессознательном - это первый рисунок - ЧЕЛОВЕК.

Значимость личности начинается : определения кто ЧЕЛОВЕК. Личность обычно рисует себя в качестве точки отсчета для осталь­ных рисунков. Но если женщина на задание "человек" рисует муж­чину, тогда значимость для нее своей собственной личности доста­точно низка. И если на второе задание - Человек противоположного пола, эта женщина опять рисует мужчину, то точкой отсчета опять становится не она сама, а прежде всего, мужчина в различных жизненных ситуациях, что естественно ведет к постоянным оши­бочным выборам.

При сравнении символов, представленных на 5-ти рисунках, очень важно сопоставлять их между собой. Наличие хотя бы трех повторений говорит об абсолютном значении этого символа. В основном изменения в символизации дают основания присматри­ваться к тематическому, разбираемому врачом, рисунку. Если про­блемы отражены в рисунке - ОН и ОНА,- то все изменения касают­ся имен о этих отношений, как ядро поведения в отношении с про­тивоположным полом. Символы могут перекрещиваться с рисунком СЕМЬЯ, как отражение межличностных, межполовых отношений, но могут быть и изолированными.

Как правило рисунок СЕМЬЯ символизирует именно эмоцио­нальные взаимоотношения между членами семьи, а вот рисунок ДОМ дает нам образ, обитаемости семейной ситуации, сформиро­ванный у испытуемого При сравнении этих двух рисунков мы по­лучаем информацию, во многом дополняющую друг друга. Если фигуры рисунка СЕМЬЯ не связаны между собой за руки, то и дом будет необитаемый или частично обитаемый, при наличии одной трубы.

Если на рисунке ЧЕЛОВЕК имеется символ отсутствия ума -лысая голова, то и на всех остальных рисунках мы получаем сим­волы, подтверждающие именно это положение или отношение ри­сующего к себе. На всех рисунках может быть изображение лысых людей, на рисунке ДЕРЕВО - береза - как символ сниженной само­оценки, на рисунках "Я - тест" - будет нарисована - ромашка - заяц или кролик и т.д. Таким образом, логика отображения отношения испытуемого к себе сохраняется через постоянно повторяющиеся во многих рисунках символы, характеризующие это отношение.

В обязательном порядке необходимо привязывать полученные данные к анамнезу пациента. Поскольку мы считаем, что прогностические рисуночные методики являются, как бы дополняю­щими общую картину знания о пациенте, то и значение их повы­шается при объединении с клиническим и клинико-анамнестическим методами обследования. Поэтому как самостоя­тельный метод - прогностические рисуночные методики - желатель­но не применять, т.к. это не принесет объективного понимания состояния пациента, а даст в руки исследователя только часть по­нимаемых проблем. В совокупности со стандартными психодиаг­ностическими методами (MMPI, 16-факторный Кеттелл) и клиниче­ским обследованием – вот, схема дающая максимальное количество информации и о сознательном, и о бессознательном компонентах болезненного реагирования пациента.

Прогностические рисуночные методики сами по себе являются мощным психотерапевтическим методом, позволяющим обойти "сопротивление" пациента и позволяющим выяснить процессы ра­боты бессознательного, минуя критическую настроенность исследу­емого. Поскольку он не знает основ интерпретации, он и не может повлиять на смысл изображаемого.

У нас накопился достаточный опыт наблюдения за людьми, ко­торые повторно рисовали эти же задания. Наш ВЫБОД - практически все, повторяющие тестирование, сохраняли основное изображение своих проблем, не смотря на то, что они частично уже знали о сущности данного исследования. Речь идет о том.что несмотря на знание о некоторых проблемах и их изображении, при рисовании все равно побеждает образ или символ, характерный для данного задания. Иногда с удивлением испытуемые заявляли: "Я рисую то же, что и в прошлый раз".

Исследование можно проводить в различных возрастных груп­пах, начиная от 7-8 лет и до глубокой старости. Единственное замечание - возраст до 7 лет и глубокая старость связаны между собой, в первом случае еще недостаточной социализацией ребенка, во втором - уже недостаточной социализацией. Однако, в любом случае, при проведении прогностических рисуночных методик мы получаем огромное количество невербального материала, допол­няющего наши возможности в психотерапевтическом воздействии на болезненные проявления пациентов.

ОБЪЯСНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТИРОВАНИЯ -как психотерапевтический метод.

Метод управления ущемленными ассоциациями.

После проведения тестирования пациент, как правило, настроен услышать заключение от врача, тем самым, он уже готов для пси­хотерапевтического воздействия своим интересом. Он как бы сни­мает сопротивление и свою критичность для восприятия новой информации. И вот здесь, созданная нами ситуация косвенного внушения, как никогда больше, способна изменить бессознательный или сознательный компонент отношения пациента к своей болезни. Очень часто психологическое тестирование не рассматривается как мощное психотерапевтическое воздействие, оно рассматривается изолированно с позиции диагностического мероприятия. Однако наше наблюдение за интересом пациентов к тестированию, показа­ло, что на какой-то момент исследуемый превращается в ребенка и жаждет услышать от врача, красивую сказку о тесте и о нем самом. Этот момент тестирования превращается в из просто исследова­тельского, в непосредственно психотерапевтический.

Умение преподнести данные, в зависимости от задач психоте­рапии, находится уже на уровне искусства воздействия на челове­ка. Для усиления подобного действия необходимо использовать несколько условий.

1. Определение времени объяснения. При объяснении необхо­димо своеобразно оттягивать время объяснения, так чтобы, с одной стороны, подогреть интерес у испытуемого, с другой стороны, не вызвать уменьшение интереса, и противоположных чувств у паци­ента: значит, у меня все плохо, раз доктор мне не объясняет. Учет баланса этих двух составляющих обязателен.

2. Начинать необходимо с положительных результатов тестиро­вания. Полученный невербальный материал позволяет нам посто­янно аппелировать к конкретному образу, что делает объяснения, объективно наполненными. Повторение символов на различных рисунках усиливает воздействие.

3. В промежутках между объяснениями положительных результа­тов, вкрапливать необходимые для осознания символы и образы. В начале не настаивая, на смысле их, но с каждым разом все постояннее и настойчивее, ориентируя пациента на значимость этих символов.

4. При очень большом сопротивлении пациента перейти на бо­лее спокойные символы, или давно известные для пациента законо­мерности, но в обязательном порядке на фоне положительных или известных символов, опять возвратиться к образам бессознательно­го, вызывающих сопротивление. Постоянно и настойчиво добивать­ся вначале согласия с признанием наличия их в бессознательном, а затем переходить к осознанию их как постоянно действующих фак­торов. Здесь большую помощь оказывает знание анамнеза пациента, когда примеры из жизненных ситуаций пациента, как бы дополняют значимость бессознательных символов.

5. Осознание пациентом наличия этих символов в бессозна­тельном, не означает окончание лечения - это только один из необ­ходимейших компонентов лечения и ориентировка на невербальный материал рисуночных прогностических методик, который проводит­ся на протяжении всего лечения.' При прохождении определенного курса, необходимо повторить тестирование и сравнить генные меж­ду собой, особое внимание уделяя во втором тестировании наличию мелких деталей, т.к. они приобретают большее значени при анали­зе. Крупные детали уже могут быть подвергнуть: сознательной кор­рекции, что не доступно сделать с мелкими штрихами и деталями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Анастази А. Психологическое тестирование. Пер.с англ. В 2-х кн./ Под ред. К М.Гуревича, В.И.Лубовского. - М., S982.

2. Бурно М Е Терапия творческим самовыражением. - М., 1989.

3. Бурно М.Е., Бурно А.А. Краткосрочная терапия творческим рисунком. (К терапии творческим самовыражением). • М., 1993.

4. Воронов В.К. К психологии детского рисунка.// Вест, ос-питания. 1910. - N 10.

5 Егоров Б.Е. Рисуночные методики и аналитическая психоте­рапия. /В сб.: Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической к учебно-воспитательной работы. - Одесса, 1991.

6. Ермаков И.Д. Психическая активность детей до трехлетнего возраста и ее выражение в детских рисунках.// Журн. психологии, неврологии и психиатрии. - 1922. - N 1.

7. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подросков.Л., 1982.

8. Карпов П.И. Творчество душевнобольных и его влияние % развитие науки, искусства и техники. • М.: ГИЗ, 1926. *

9. Коган Я.М. Отождествление и его роль в художественного творчества - Одесса, 1926.

10. Лонгинова С.В. О применении метода "пиктограмма" дд/ экспериментального исследования мышления психических больны\ (Методические рекомендации). - М., 1972.

11. Общая психодиагностика (Под ред. А.А.Бодалев, В.В.Столина). - М., 1987.

12. Панков Д.В. Рациональная психотерапия. • М., 1971.

13. Психология. Словарь (Под ред. А.В.Петровского М.Г. Ярошевского) - М., 1990.

!4. Романова E.G..Потемкина О"Ф. Графические методы в псц, хологической диагностике. - М.: Дидакт, 1992.

15. Рыбников Н.А. Детские рисунки и их изучение. - М.-Л., 1926.

16. Савенко ЮС. Методика "Рисунок человека".// Вопросу психопатологии. - 1970.

17. Хоместаускас Г.Т. Отражение межличностных отношений t диагностическом рисунке семьи. - Автореф. канд. дисс. - М., 1985.

18. Чада Ф. Педагогическое значение детских рисунков. - СПб., 1911.

19. Buck J House-tree-person drawing technique.// Contribution toward Medical Psychology. - N.Y., 1953.

20. Burns R.S., Kaufman S.H. Actions, styles and symbols ц, kinetik family drawings: An interpretative manual. - N.Y.- L, 1972.

21. Gojdenough G., Harris D.B. Studies in psychology <^[ children's drawings.II. 1928-1949.// Psycho!. Bull , 1950,- Vol. 47.

22. Koch Ch. Le fast de ГагЬе. - L, 1958.

23. Machover K. Human figure drawings of children.// J. Q| Projective Technique. - 1953. - Vol. 3.