Борис Дмитриевич Карвасарский. Психотерапия


Гуманистический психоанализ



страница14/42
Дата12.05.2016
Размер9.82 Mb.
ТипУчебник
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   42

Гуманистический психоанализ. Исследуя природу и общественную сущность человека, характер «болезни» современного капиталистического общества, идеал «здорового» общества и подлинной человеческой жизни, сочетая различные учения о человеке, главным образом психоанализ, экзистенциализм и философскую антропологию, Фромм стремился создать «диалектически- и гуманистически-ориентированный психоанализ», синтезирующий марксистские и психоаналитические теории личности, общества и культуры. В основе гуманистического психоанализа лежит идея об общественной обусловленности психики, о понимании человека в контексте социальных условий его существования. Цель данного вида психоанализа — познание человеком своей внутренней природы, способствование раскрытию потребностей, смысла жизни и ценностных аспектов человеческого бытия.

В концепции сущности человека Фромма центральной проблемой является внутренне присущее человеческому существованию противоречие между бытием индивидуума в природе, бытием «брошенного в мир не по своей воле» и тем, что он выходит за пределы природы благодаря «способности осознания себя, других, прошлого и настоящего». Исторический процесс развития цивилизации ведет к формированию двух основных тенденций человека — стремление к свободе и отчуждению. По мнению Фромма, свобода человека объединяет негативную «свободу от» и позитивную «свободу для». Развитие человечества идет по пути увеличения «свободы от», что ведет к отчуждению, которое становится всеобъемлющим фактором человеческого существования, в результате он «утрачивает свою самость», обретает свободу, но лишается социальной защищенности. Так возникает механизм «бегства от свободы». Автор концепции выделил три бессознательных психологических механизма, регулирующих отношения человека и общества: 1 ) мазохистические и садистические тенденции, доминирование которых ведет к формированию авторитарного характера, проявляющегося в позиции: жизнь определяется силами, находящимися вне человека; 2) деструктивизм — стремление человека разрушить мир, чтобы он не разрушил его самого; 3) автоматический конформизм, который заключается в идентификации потребностей, норм индивидуума с социально одобряемыми ценностями, В результате противоречия между Я и миром исчезают, а вместе с тем и сознательный страх одиночества и бессилия. Однако цена, которую платит человек, велика — это потеря самого себя.

Оторванному от природы и лишенному естественных связей человеку угрожает одиночество, поэтому он стремится восстановить единство с миром. Но в современном технократическом обществе преобладают «непродуктивные», неподлинные формы межличностных коммуникаций. Одна из них получила название «симбиотическое отношение». Избежать одиночества человек может через подчинение себя группе, Богу, другому человеку. Индивидуум идентифицирует себя с целым, с той силой, которой он подчинен. В противоположном случае он преодолевает одиночество на пути к господству, стремится к соединению с миром через завоевание власти, делая других частью самого себя. Однако в обоих случаях теряется свобода и нарушается целостность человеческой личности. Этим позициям Фромм противопоставил любовь как «продуктивную ориентацию», когда человек соединяется с самим собой, другими людьми благодаря активности и творчеству.

Противоречивость человеческого существования автор раскрывал через две формы дихотомий — «экзистенциальную» и «историческую». Наиболее существенной «экзистенциальной дихотомией» является дихотомия между жизнью и смертью. Из-за неспособности человека сделать выбор возникает тревога и беспокойство, что создает еще одну, «экзистенциальную дихотомию», поскольку «цена, которую человек платит за сознание, — неуверенность». Стремление личности к сохранению своей уникальности и установление отношений с другими людьми, где человек идентифицирует себя с миром, также вызывает «экзистенциальную дихотомию». К «историческим дихотомиям» Фромм относил противоречия, создающиеся и разрешающиеся в процессе исторического развития; он считал, что «человек может реагировать на исторические противоречия, аннулируя их посредством своей собственной деятельности, но он не может аннулировать «экзистенциальные» дихотомии, несмотря на то что может реагировать на них различными способами». Устранение «исторических дихотомий», которые зависят от существующих социальных условий, может произойти при построении «гуманистического общества». Поскольку «экзистенциальные дихотомии» заложены в самой человеческой природе, они могут быть разрешены путем раскрытия готовности человека к любви, вере и размышлению. Способом восстановления гармонии между человеком и обществом является гуманистический психоанализ, способствующий пробуждению критических элементов в сознании личности.

Фромм считал, что человек должен осознать неподлинность своего существования в современном обществе, чтобы затем реализовать заложенные в его существе возможности. «Хотя и имеются некоторые потребности, общие для всех людей, такие как голод, жажда, секс, но те потребности, которые создают различия в характере человека, — любовь и ненависть, вожделение власти и стремление подчиняться, наслаждение чувственными удовольствиями и страх перед ними — все это продукты социального процесса. Наиболее прекрасные и самые безобразные склонности человека представляют собой не компоненты фиксированной и биологически заданной человеческой природы, а результаты социального процесса, который творит людей». В книге «Революция надежды» автор изложил программу преобразования буржуазных социальных структур в направлении гуманизации человека и общества. Необходимо создание таких ценностей, при наличии которых человек мог бы отказаться от социальной маски и обнажить свои подлинные потребности. Эти ценности должны способствовать его развитию. В поиске новых «психодуховных ориентации» человека Фромм обратился к философии любви, которая способствует устранению оторванности людей друг от друга, преодолению дихотомий человеческого существования, восстановлению гармонии человека и общества. Любовь, по мнению автора, дает единственно верный и «удовлетворительный ответ на проблему человеческого существования» и является высшей гуманистической ценностью.

Фромм Эрих родился в 1900 г. в Германии во Франкфурте-на-Майне. Изучал пихологию, философию и социологию в Университете Гейдельберга. С 1925 по 1930 гг. осваивал психоанализ в Мюнхене и Берлинском институте психоанализа. В 1930 г. организовал Южно-германский институт психоанализа во Франкфурте. В 1933 г. переехал в США, где преподавал и занимался в Нью-Йорке частной практикой. Испытывал влияние трудов Маркса, Фрейда, Баховена, а также ортодоксального иудаизма. Разработал собственную теоретическую концепцию — гуманистический психоанализ.

Основные труды: «Бегство от свободы» (1941), «Человек для самого себя» (1947), «Психоанализ и религия» (1950), «Анатомия человеческой деструктивности» (1973), «Иметь или быть?» (1976).

В 1974 г. Фромм переехал в Швейцарию, где умер в 1980 г.



Интерперсональная психотерапия Салливана. Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Салливаном, основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.

Развитие концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Суть интерперсональной психотерапии Салливана состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности — ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Салливана, у животных нет.

Отдельно Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм «избирательного внимания», отсеивающий информацию, несущую тревогу.

Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле — детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, — неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической — поверхностной, «до целенаправленной» — формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка. Например, материнская грудь воспринимается по-разному. Если молоко идет легко и в достаточном количестве, что приводит к удовлетворению биологической потребности, то сама грудь закрепляется в сознании как хорошая. Если молока мало, то грудь закрепляется в сознании как плохая.

Следующий период развития — паратаксический — характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер. Например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием «переноса». У пациента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.

В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений пациента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом больной учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что пациент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.

По своему характеру метод Салливана приближается к современным вариантам краткосрочной психотерапии. В нем четко прослеживается, наряду с аналитической ориентацией, элемент поведенческой психотерапии.

Салливан Гарри Стек родился в 1892 г. в США, в окрестностях Норича, штат Нью-Йорк. Образование получил в Чикагском медицинском колледже, который закончил в 1917 г. С 1922 г. начал работать психиатром и к 30 годам заслужил репутацию блестящего клинициста. Начиная с 1929 г. разрабатывал основные положения своей теории межличностных отношений, которая в конечном итоге получила название интерперсональной теории. С 1936 г. занял пост директора Вашингтонской школы психиатрии.

Единственным прижизненным опубликованным трудом явилась «Концепция современной психиатрии» (1947). Лекции и рукописи Салливана были опубликованы во многих руководствах и сборниках.

Умер Салливан в 1949 г. в Париже по пути домой с собрания Исполнительного совета Всемирной федерации психического здоровья.



Психоаналитическая психотерапия. Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и концепции объектных отношений Кляйн, Кернберга. Указанные авторы способствовали созданию психоаналитической психотерапии («психодинамической психотерапии», «инсайт-ориентированной психотерапии», «эксплоративной психотерапии»).

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (1991), придерживаются мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии, кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели — повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4 — 5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы — перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом — это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и психоаналитической психотерапией, следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос — все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлективному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет психоаналитическая психотерапия. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример психоаналитической психотерапии.

Первая пациентка — обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, — несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще не доступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена — от смелой обольстительницы до испуганной девственницы — была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, то есть как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное — «то оно есть, то нет его» — переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это — хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха — переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, — все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материала, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах — все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый — это то, что Бибринг называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент — выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии: 1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

Из отечественных концепций психотерапии к динамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   42


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница