Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология

на правах рукописи

КИНКУЛЬКИНА Марина Аркадьевна

ДЕПРЕССИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

клиника и лечение

14.00.18 – психиатрия

14.00 45 – наркология
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Иванец Николай Николаевич

ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава;

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Ведущая организация:
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Росздрава

Защита состоится «_____»_____________ 200 года в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «______»_______________2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост числа депрессивных расстройств как в популяции в целом, так и среди больных, проходящих лечение в психиатрических учреждениях (Kessler R.C. et al., 2003, 1994; Ustun B.T., Sartorius N., 1995; Blazer D.G. et al., 1994; Wittchen H.U. et al., 1994; Costa e Silva J.A., 1993). По мнению Ротштейна В.Г. с соавт., (1997), «депрессивные расстройства, представляющие собой одну из самых частых форм психической патологии, являются сборной группой состояний весьма различной тяжести и, по-видимому, различной природы. Градации тяжести депрессий составляют континуальный ряд, на одном полюсе которого находятся большие психозы, на другом – состояния, квалификация которых оказывается весьма затруднительной и патологическая природа – спорной».

Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине различных психических заболеваний неаффективной природы – шизофрении, болезней зависимости, неврозов и др., -- и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного (Тиганов А.С. с сотр., 1972, 1980, 1999 – 2007; Смулевич А.Б. с сотр., 1961, 1980, 1997 – 2006; Иванец Н.Н. с сотр., 1979, 1983, 2000; Бокий И.В., 1983; Гофман А.Г. с сотр., 1997, 1999; Ерышев О.Ф., 2000; Крылов Е.Н., 2004; Kraepelin E., 1913; Bleuler E., 1922; Glazer W. et al., 1981; Leff J., 1990; Shader R.T., 1994; Kessler R.C. et al., 1996; Miller N.S. et al., 1996; Schuckit M.A. et al., 1997). Несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме, -- до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. У больных шизофренией выделяют депрессии: 1) в структуре приступа, 2) – вне психотического эпизода (депрессивные расстройства на доманифестном этапе течения болезни, постпроцессуальная депрессия -- депрессия после приступа, острая дисфория, хроническая деморализация), 3) вторичные депрессии, связанные с органическими факторами, в том числе фармакогенными побочными эффектами (Bartels S.J., Drake R.E., 1988).

Различные точки зрения существуют относительно депрессивных нарушений при алкоголизме. Выделяют первичные и вторичные депрессии (O’Connell T., 1984; McGovern T.F.et al., 1986). Однако в последние годы подавляющее большинство отечественных исследователей считают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н.с сотр., 1983-2007; Валентик Ю.В., 1984; Крылов Е.Н., 2004). О тесной связи депрессивных расстройств и патологического влечения к алкоголю сообщают и многие зарубежные авторы (Pettinati H.M. et al., 1982; Ludwig A.M., 1983; Marchesi C., 1988; Raymond A.F., 1997; и др.).

Нет единого мнения относительно подходов к терапии депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме. При шизофрении для купирования депрессивных расстройств в структуре острого психотического состояния одни авторы рекомендуют проводить монотерапию антипсихотиками (Андрусенко М.П. с соавт., 2000, 2001; Becker R.E., 1983; Kramer M.S. et al., 1989; Tapp A. et al., 2001; и мн.др.), особенно атипичными (Григорьева Е.А. с соавт., 2001; Мазо Г.Э., 2003, 2006; Шейфер М.С.с соавт., 2005; Beasley C.M., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998, 1997; Irmansyah, et al., 2005; и мн.др.); другие – сочетанием антипсихотика и антидепрессанта (Мосолов С.Н., 1995; Mazeh D. et al., 2004). При терапии депрессивных нарушений, развившихся после купирования острого психотического состояния, одни исследователи указывают на эффективность дополнительного назначения антидепрессантов (S.J.Bartels et al., 1989; G.E.Hogarty et al., 1995; Mulholland C. et al., 1997; 2003; Siris S.G. et al., 1982, 1988, 1989, 1994, 2000; и др.); другие сообщают, что эффективность такого подхода не доказана (Whitehead C. et al., 2003). Немало данных об эффективности атипичных антипсихотиков при лечении депрессий, развившихся у больных шизофренией после купирования острого психоза (Emsley R.A. et al., 2003; Moller H.J., 2005; Dollfus S. et al., 2005; и др.); в то же время имеются публикации, свидетельствующие об обратном -- применение атипичных антипсихотиков не ведет к заметному урежению депрессии в межприступный период (Ceskova E. et al., 1993).

Противоречивы данные относительно эффективности применения различных терапевтических подходов при депрессивных нарушениях при алкоголизме. Существует большое число исследований, подтверждающих эффективность психофармакотерапии (Иванец Н.Н. с сотр., 1983-2006; Ерышев О.Ф. с соавт., 1989, 1992, 1997, 2000; Гофман А.Г. с сотр., 1990, 1999-2004; Крылов Е.Н., 2004; Malka R. et al., 1992; Tiiihonen J. et al., 1996; Angelone S.M. et al., 1998; и др.). Результаты биологических исследований подтверждают общность основных нейрохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к алкоголю, обосновывают назначение антидепрессантов в качестве антикревинговых средств (Анохина И.П. с сотр., 1988, 1993, 1994, 1995, 2000, 2001; Roy A. et al., 1991; Markou A. et al., 1998). В то же время встречаются указания на нежелательность длительного применения психофармакологических препаратов (Madden J.S., 1984), их недостаточную эффективность (Kranzler H.R. et al., 1996), преимущества психотерапевтического вмешательства (Beck A.T. et al., 1982; Friedman M.A., 1984; McGovern T.F.et al., 1986).

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение психопатологии, клиники депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме, и их терапии, является важной и актуальной проблемой. Данное положение определило цель и задачи настоящего исследования.

1. 
   Изучить психопатологические особенности, структуру и динамику депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме.
   
2. 
   Выявить динамическую взаимосвязь депрессивных нарушений с другими психопатологическими синдромами шизофрении и алкоголизма.
   
3. 
   Изучить динамику депрессивных расстройств различной психопатологической структуры при проведении психофармакотерапии шизофрении и алкоголизма. Провести сравнительную оценку различных методов психофармакотерапии.
   
4. 
   Изучить роль и место депрессивной симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю.
   
5. 
   Разработать оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.
   
6. 
   Определить прогностическую значимость депрессивных расстройств на различных этапах течения шизофрении и алкоголизма.
   

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное комплексное изучение депрессивных нарушений (их клинико-психопатологических особенностей, динамики и взаимосвязи с симптоматикой других регистров) при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях неаффективного круга: эндогенном – шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме.

Впервые проведено клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств различной психопатологической структуры и нозологической принадлежности при психофармакотерапии.

Показано большое значение депрессивной симптоматики при шизофрении   в рамках приступа и в постприступном периоде. Выделены различные варианты развития и динамики на фоне терапии депрессивных расстройств при шизофрении. Проведен комплексный анализ проблемы лечения депрессивных расстройств в рамках шизофрении, изучены терапевтические возможности современных антипсихотических препаратов, дана сравнительная оценка различных психофармакологических подходов.

Выявлена тесная взаимосвязь между аффективными нарушениями и патологическим влечением к алкоголю. Показана ведущая роль нарушений депрессивного круга в структуре патологического влечения к алкоголю. Доказана эффективность применения антидепрессантов у больных алкоголизмом на различных этапах терапевтического процесса – для терапии патологического влечения к алкоголю и профилактики его обострения.
Практическая значимость исследования.

Анализ полученных данных выявил взаимосвязь между клинико-психопатологическими особенностями депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме и эффективностью определенных вариантов психофармакотерапии, определил прогностическую значимость депрессивных нарушений на различных этапах заболеваний. По результатам исследования разработаны оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.

Показано, что применение антидепрессантов для лечения депрессий, развивающихся в рамках приступа шизофрении, ухудшает прогноз и способствует пролонгации приступа. Обоснована целесообразность монотерапии антипсихотиками – типичными и атипичными, определены наиболее адекватные схемы терапии. Выделены прогностически значимые варианты динамики депрессивных расстройств при лечении обострения шизофрении.

Разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, дифференцированы показания к дополнительному назначению антидепрессантов. Определена прогностическая значимость депрессивных нарушений на различных этапах течения шизофрении.

Установлена взаимосвязь между выраженностью аффективных нарушений и интенсивностью патологического влечения к алкоголю. Выявлены клинические признаки, свидетельствующие о высоком риске возникновения рецидива алкоголизма. Эти данные дают возможность своевременно диагностировать обострение патологического влечения к алкоголю, проводить адекватную терапию и предупредить развитие рецидива заболевания.

По результатам исследования предложена терапевтическая программа, включающая длительное комплексное использование антидепрессантов и нормотимиков. Это снижает вероятность обострения патологического влечения к алкоголю, что способствует профилактике рецидивов заболевания и формированию более длительной ремиссии, в целом повышает эффективность лечения.

1. 
   Депрессивные расстройства занимают важное место в клинической картине наиболее распространенных, имеющих большое социальное значение психических заболеваний неаффективной природы: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме.
   
2. 
   Депрессивные расстройства встречаются на всех этапах течения шизофрении и алкоголизма, и зачастую в наибольшей степени определяют тяжесть состояния больного.
   
3. 
   Депрессивные расстройства при шизофрении и алкоголизме характеризуются атипичностью клинической картины и многообразием синдромальных проявлений.
   
4. 
   При алкоголизме расстройства депрессивного круга чаще всего являются составной частью патологического влечения к алкоголю. Выраженность депрессивной симптоматики тесно взаимосвязана с интенсивностью патологического влечения.
   
5. 
   Терапия депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме существенно отличается от лечения депрессий при эндогенных аффективных заболеваниях.
   

Полученные в ходе исследования результаты используются в учебной работе кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава; отражены в учебнике «Психиатрия и наркология» (Учебник для ВУЗов, М., 2006), методических пособиях.

Разработанные лечебно-диагностические подходы используются в отделениях клиники психиатрии им.С.С.Корсакова, в клинике ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава.
Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, список которых приводится в автореферате.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова и клиники психиатрии им.С.С.Корсакова; на XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005г.); на Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 декабря 2004г.); на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 18-20 ноября 2002г.); на IX, XII, XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2005, 2007); на научно-практических конференциях «Проблемы современной психофармакотерапии психических расстройств» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007гг.).

Апробация диссертационной работы состоялась 27 июня 2007г. на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава.
Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, характеристике материала и методов исследования, результатам исследования, заключения и выводов. Список литературы включает _182_ отечественных и _254_ зарубежных источника. В работе приведены _51_ таблица и _15_ графиков.

Для решения поставленных задач в исследование включались больные шизофренией с депрессивной симптоматикой, и больные алкоголизмом.

Отбор пациентов проводился в период с 1997г. по 2006г. на базе клиники психиатрии им.С.С.Корсакова ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова (директор клиники - член-корреспондент РАМН профессор Н.Н.Иванец).

Изученную выборку составили 508 больных, из них:

• 
  346 больных шизофренией, в том числе
  
  1. 
     198 больных шизофренией (65 мужчин и 133 женщины) с депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофренического процесса (приступ, экзацербация),
     
  2. 
     148 больных шизофренией (58 мужчин и 90 женщин) с выраженной депрессивной симптоматикой вне обострения,
     
• 
  162 больных алкоголизмом (55 мужчин и 107 женщин).
  

Учитывая цели настоящего исследования, среди больных шизофренией, проходивших стационарное лечение в клинике психиатрии им.С.С.Корсакова или обратившихся за помощью амбулаторно, были отобраны пациенты с наличием выраженных депрессивных нарушений. Для этого проводили клинико-психопатологическое обследование больного, оценивали суммарный балл по шкале Калгари оценки депрессии у больных шизофренией (CDS), суммарный балл по субшкале «выраженность нарушений» шкалы общего клинического впечатления (CGI-S). Суммарный балл по CDS при включении в исследование должен был быть не менее «6»; оценка по CGI-S должна была быть не менее 4 баллов для больных с обострением шизофрении и не менее 3 баллов для больных с депрессией после редукции острой психотической симптоматики.

Из исследования исключались больные: с острыми соматическими и/или хроническими соматическими в стадии обострения заболеваниями; с органическим поражением ЦНС; беременные и кормящие грудью женщины. Для больных алкоголизмом дополнительными критериями исключения являлись также: наличие коморбидной психической патологии (сопутствующие психические заболевания; личностные девиации, достигающие уровня психопатии (в т.ч. аффективного круга) в преморбиде); сочетанная наркологическая патология (сочетание различных зависимостей); острые психотические расстройства на момент включения.

Общая характеристика включенных в исследование больных приведена в Таблицах 1 и 2.

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовалась классификация акцентуаций характера Личко А.Е. (1983).

Синдромальная оценка состояния больных проводилась на основе глоссария «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией» (Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970), перечня синдромов депрессии (Тиганов А.С., 1999, 1997).

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, применялись стандартизованные психометрические шкалы: у больных шизофренией -- Калгари шкала оценки депрессий у больных шизофренией (Calgary Depression Scale -- CDS), шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale -- PANSS), шкала оценки экстрапирамидных побочных явлений Симпсона-Ангуса (Simpson-Angus Rating Scale -- SARS), шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale – AIMS), шкала акатизии Барнса (Barnes Akathisia Rating Scale -- BARS), шкала нежелательных побочных явлений (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale -- UKU), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression -- CGI), визуально-аналоговая (ВАШ); у больных алкоголизмом -- шкала оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома, шкала динамики патологического влечения к алкоголю в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale -- MADRS), UKU, CGI. Проводился анализ психофармакотерапии включенных в исследование больных.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей ряда анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий ² (хи-квадрат). Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках до и после терапии оценивалась по методу Мак-Нимара (с поправкой Йетса), методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (для порядковых признаков) и двусторонний критерий Фишера (для качественных признаков в малых выборках). Проводился анализ выживаемости. При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc. 1995).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволило установить существенные особенности депрессий при различных формах и типах течения шизофрении, и при алкоголизме.

Депрессии при шизофрении формировались в рамках обострения и после купирования острого психотического состояния.

Анализ изученных наблюдений показал неоднородность депрессивных расстройств в рамках острого психотического состояния. При клинико-психопатологическом исследовании выборки больных выявлены следующие ведущие синдромы: сложные депрессивно-бредовые с галлюцинаторной симптоматикой и кататоническими включениями (51%), депрессивно-параноидные синдромы (42%), депрессивные состояния относительно простой структуры (7%). В исследуемой выборке преобладали больные с шубообразным типом течения шизофренического процесса (53%), за ним по частоте следовал рекуррентный тип (28%), реже других отмечалось непрерывное течение заболевания (19%). Распределение депрессивных синдромов у больных шизофренией с различным типом течения заболевания представлено в Таблице 3.