Таблица 3. Распределение депрессивных синдромов у больных с обострением шизофрении при различных типах течения заболевания

На основании полученных данных были выделены два варианта развития сложного депрессивного синдрома с бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой. При первом на фоне депрессивного аффекта с депрессивным бредом возникала и развивалась полиморфная продуктивная симптоматика с бредовыми идеями персекуторного содержания, к которым присоединялись псевдогаллюцинаторные и кататонические расстройства. Стереотип развития приступа был схож с таковым у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой и был характерен для шубообразного течения заболевания. При втором варианте развития сложного симптомокомплекса вначале происходило становление галлюцинаторно-параноидного синдрома, и лишь затем к нему присоединялись выраженные депрессивные расстройства, что вело к значительному ухудшению состояния. Такой вариант развития обострения состояния чаще отмечался в рамках шизофрении с непрерывным типом течения, и был связан с высоким риском суицидальных действий.

Проведен анализ психофармакотерапии пациентов с выраженной депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофрении. Все больные получали терапию антипсихотиками – типичными или атипичными, 52 больных (26 %) наряду с антипсихотиками получали антидепрессанты (32 наблюдения, или 15 %, -- трициклические в дозировке 100-200 мг/сут., 20 наблюдений (11 %)– серотонинергические в средних терапевтических дозах). При необходимости проводилась коррекция нежелательных неврологических побочных эффектов терапии. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся для купирования обострения шизофренического процесса. Группы больных, получавших различное психофармакологическое лечение, были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (полу, возрасту, возрасту начала заболевания, длительности болезни, типам течения шизофрении, количеству предшествовавших обострений, длительности текущего психотического эпизода, распределению депрессивных синдромов).

Оценивалась эффективности терапии разными психофармакологическими препаратами. На Рис.1 представлена динамика интенсивности депрессивной симптоматики в структуре обострения при проведении терапии.

При изучении особенностей терапевтического воздействия на собственно депрессивную симптоматику в структуре обострения шизофрении, были выявлены отчетливые различия в динамике состояния больных, получавших различное лечение. Суммарный балл по шкале CDS быстрее снижался в группах больных, получавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными, но в группах атипичных антипсихотиков редукция суммарного балла проходила быстрее. К концу 4-ой недели терапии становилось более заметным преимущество атипичных антипсихотиков, причем для кветиапина межгрупповые различия достигали уровня статистической достоверности (р<0,05). В дальнейшем редукция депрессивной симптоматики продолжалась во всех группах, к концу 6-ой недели терапии в группах больных, получавших атипичные антипсихотики, суммарный балл снизился ниже значения «6», что является пороговым значением для диагностики выраженной депрессии. По мере продолжения лечения к концу 8-ой недели терапии ниже значения «6» снизился суммарный балл во всех группах, принимавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными. В группах, получавших комбинированную терапию сочетанием антипсихотика и антидепрессанта, в течение 8-ми недель терапии не удалось достичь редукции суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6». Помимо этого, межгрупповые различия в степени редукции суммарного балла к концу 8-ми недель терапии становились достоверными: динамика показателя была достоверно хуже в группе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком + антидепрессантом при сравнении с монотерапией атипичным антипсихотиком (р<0,05). Таким образом, при купировании депрессивной симптоматики в рамках обострений шизофрении лучшие результаты дала монотерапия антипсихотиками. Типичные (галоперидол, трифтазин) и атипичные (кветиапин, амисульприд, оланзапин, рисперидон) антипсихотические препараты показали примерно равную эффективность. При назначении атипичных антипсихотиков редукция депрессивной симптоматики происходила быстрее. Комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами замедляла улучшение состояния больных и препятствовала полной редукции симптомов депрессии в рамках обострения шизофрении.

Была изучена эффективность терапии в группах больных с преобладанием различных депрессивных синдромов в структуре обострения. Определяли число респондеров (больных с отчетливым улучшением состояния, сопровождавшимся не менее чем 25 % редукцией суммарного балла по шкале PANSS и снижением суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6»), и нон-респондеров, их процентное соотношение (отдельно для каждого из ведущих синдромов). К концу 8-ой недели терапии в группе с ведущей депрессивной симптоматикой доли больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на терапию составляли 64% и 36% соответственно; в группах с ведущей депрессивно-параноидной симптоматикой и сложной депрессивно-бредовой симптоматикой с галлюцинаторными и кататоническими расстройствами доля респондеров была примерно одинаковой – 80 % и 76 % соответственно. Различия между группами не достигали степени статистической достоверности (смотри Таблицу 4). Таким образом, эффективность терапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в рамках острого психотического эпизода не зависела от ведущего психопатологического синдрома.

Таблица 4. Различия в эффективности терапии больных шизофренией с различными ведущими депрессивными синдромами.

Сравнение групп с различными ведущими депрессивными синдромами	Достоверность отличий
между всеми группами	р = 0,45
депрессивный и депрессивно-параноидный	р = 0,36
депрессивно-параноидный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой	р = 0,72
депрессивный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой	р = 0,52

В вошедшей в исследование выборке больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в структуре обострения при всех типах течения и ведущих психопатологических синдромах при продолжении антипсихотической терапии свыше 8 недель продолжалось улучшение состояния больных и увеличение доли респондеров. Это свидетельствовало о важности достаточной продолжительности антипсихотической терапии.

Анализировалась динамическая взаимосвязь различных показателей, характеризующих состояние больного (смотри Таблицу 6). Максимальные значения коэффициента корреляции ( r ) были найдены для взаимосвязи динамики среднего балла по шкале Калгари оценки депрессий, среднего балла по позитивной субшкале PANSS и среднего балла субшкалы CGI-S. Это свидетельствовало о том, что выраженность депрессивной симптоматики была тесно взаимосвязана с интенсивностью психотических переживаний и во многом определяла тяжесть состояния больного с обострением шизофрении.

Таблица 6. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкале CDS с динамикой других показателей.

Показатель	Значение коэффициента корреляции Пирсона (r)
Динамика среднего балла по шкале PANSS	0,45
Динамика среднего балла позитивной субшкалы PANSS	0,78
Динамика среднего балла негативной субшкалы PANSS	0,56
Динамика среднего балла по шкале CGI-S	0,82
Динамика среднего балла по шкале AIMS	0,22
Динамика среднего балла по шкале акатизии Barnes	0,34
Динамика среднего балла по шкале SARS	0,28

Результаты анализа изменений состояния в группах больных с хорошим терапевтическим ответом и нон-респондеров позволили выявить прогностически значимые варианты динамической взаимосвязи депрессивной и галлюцинаторно-бредовой симптоматики в рамках обострения шизофрении. При благоприятном варианте редукция галлюцинаторно-бредовых нарушений сопровождалась редукцией депрессивной симптоматики. Быстрый темп редукции депрессивной симптоматики (опережающий темп редукции галлюцинаторных и бредовых расстройств) также являлся предиктором хорошего ответа на терапию. При неблагоприятном терапевтическом ответе на фоне некоторой редукции галлюцинаторно-бредовых нарушений наблюдалось сохранение, усиление или трансформация депрессивного аффекта. Кроме того, отсутствие положительной динамики депрессивной симптоматики на фоне антипсихотической терапии в течение первых 4-5 недель также являлось предиктором неблагоприятного ответа на проводившееся лечение и свидетельствовало о необходимости усиления антипсихотической терапии, принятия мер по предупреждению развития терапевтической резистентности. Дополнительное назначение антидепрессантов в такой клинической ситуации не приносило положительного результата.

Было проведено катамнестическое прослеживание больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в структуре острого психотического состояния. Регистрировали изменения психического состояния, проводимую на момент очередного осмотра терапию, выраженность побочных эффектов лечения, удовлетворенность больного своим состоянием. В Таблице 7 представлены результаты оценки состояния больных по шкале CGI-I через 6 мес. и 12 мес. после начала лечения. При оценке проводилось сравнение актуального состояния больного с состоянием на момент включения в исследование; таким образом, оценке могла подвергаться как обратная динамика приступа, так и новое обострение симптоматики. У большинства больных (135 человек, или 68 %) спустя 6 мес. после начала лечения отмечалось «выраженное» или «значительное» улучшение состояния. Таким образом, полученные данные позволили установить, что депрессивная симптоматика в структуре острого психотического состояния не являлась предиктором неблагоприятного прогноза.

Среди больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, преобладали пациенты с небольшим количеством перенесенных приступов. 85 % больных изученной выборки перенесли 1 – 2 приступа, в т.ч. 60 % -- 1 психотический приступ.

В исследуемой группе больных - с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении, -- шубообразный и рекуррентный тип течения встречались с равной частотой. Распределение депрессивных синдромов различной психопатологической структуры у больных с различным типом течения заболевания было примерно одинаковым (смотри Таблицу 9), имевшиеся различия недостоверны, р = 0,16. Таким образом, тип течения заболевания не оказывал влияния на предпочтительность формирования депрессивного состояния той или иной синдромальной структуры при развитии депрессивной симптоматики в период после купирования обострения шизофрении.