Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология


Таблица 10. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от количества предшествовавших приступов



страница3/5
Дата15.05.2016
Размер0.5 Mb.
#13211
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4   5

Таблица 10. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от количества предшествовавших приступов.

Синдром


Число предшествовавших приступов

Всего:


1

2

3

4 и >







Апато-адинамический

35

4

4

5

48




Тоскливо-адинамический

38

5

1

2

46




Анестетический

7

7

2

1

17




Астено-ипохондрический

7

7

1

-

15




Психастенический

7

6

1

-

14




Сенесто-ипохондрический

7

5

-

1

13




Дисфорический

2

5

3

1

11




Тревожный

5

3

1

2

11




Деперсонализационный

2

1

3

2

8




Всего:

110

43

16

14

183




Проведен статистический анализ различий в синдромальной структуре депрессий, развившихся у больных с разным числом перенесенных острых психотических приступов (смотри Таблицу 11).

Таблица 11. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших у больных с различным числом перенесенных психотических приступов.

Сравнение групп с различным числом перенесенных психотических приступов

Достоверность отличий

1, 2, 3, 4 и >

р = 0,000

1 и 2 + 3 + 4 и >

р=0,000

2, 3, 4 и >

р = 0,007

2 и 3

р=0,058

2 и 4

р=0,051

3 и 4

р = 0,684

Выявлено, что различия в синдромальной структуре депрессий между группами больных с различным числом перенесенных приступов были достоверными (р = 0,000). При проведении анализа различий между первой группой (1 перенесенный приступ) и остальными группами (2, 3, 4 и более перенесенных приступов) различия также были высоко достоверными (р = 0,000). При сравнении синдромальной структуры депрессивных нарушений между группами больных с 2-мя, 3-мя, 4-мя и более перенесенными психотическими приступами различия также были статистически достоверными (р = 0,007). Различия между группой с 2-мя перенесенными приступами и с тремя перенесенными приступами не достигали степени статистической достоверности (р = 0,058). Между группами с 2-мя перенесенными приступами и с 4-мя и более – были более значимыми, но также не достигали степени статистической достоверности (р = 0,051). Различия между группами с 3-мя и с 4-мя и более приступами практически отсутствовали (р = 0,684). Это убедительно показало, что депрессии, возникшие после первого перенесенного острого психотического приступа, синдромально отличались от депрессивных нарушений, возникавших после последующих психотических приступов; в дальнейшем, по мере увеличения числа перенесенных психотических приступов, различия в синдромальной структуре постприступных депрессий нивелировались.

Выделено три основных варианта развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При первом по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика. При втором депрессивная симптоматика развивалась вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 недель). При третьем варианте депрессивная симптоматика становилась заметной через несколько месяцев после редукции психоза. Большая часть депрессивных нарушений (около 80 %) возникала у больных шизофренией в раннем постприступном периоде (то есть при первом и втором вариантах развития депрессивных нарушений).

Установлено, что психастенические и сенесто-ипохондрические депрессии чаще возникали при первом и втором вариантах становления депрессивной симптоматики (т.е. в раннем постприступном периоде), а тревожные депрессии -- при третьем варианте (смотри Таблицу 12).

Таблица 12. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от варианта развития депрессивных нарушений.

Синдром


Вариант развития депрессивных нарушений

Всего:


I

II

III

Апато-адинамический

24

12

12

48

Тоскливо-адинамический

17

21

8

46

Анестетический

8

5

4

17

Астено-ипохондрический

9

4

2

15

Психастенический

8

5

1

14

Сенесто-ипохондрический

4

8

1

13

Дисфорический

5

4

2

11

Тревожный

2

2

7

11

Деперсонализационный

3

3

2

8

Всего:

80

64

39

183

Синдромальная структура депрессий, возникавших в раннем постприступном периоде (варианты I и II динамики депрессивных нарушений) достоверно отличалась от синдромальной структуры депрессий, возникавших через несколько месяцев после редукции психоза (III вариант) -- смотри Таблицу 13.

Таблица 13. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших в разные сроки после купирования острой психотической симптоматики.

Сравнение групп с различным вариантом динамики депрессивных нарушений

Достоверность отличий

Между всеми

р = 0,000

I и II

р = 0,112

II и III

р = 0,011

I и III

р = 0,019

III и I+II

р = 0,003

Больные шизофренией, у которых после купирования острого психотического приступа развилась депрессивная симптоматика, получали поддерживающую терапию типичными и атипичными антипсихотическими препаратами, многим дополнительно назначались антидепрессанты.

При анализе психофармакотерапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, выявлена очень высокая частота назначений различных антидепрессантов. Суммарное число назначений антидепрессантов (289 назначений) значительно превосходило число включенных в исследование больных (всего 170 наблюдений). Среднее значение числа антидепрессантов, назначаемых одному больному, составило 1,7. При детальном анализе полученных данных выявлено, что у большей части больных (120 пациентов, или 71 % от общего числа) улучшение состояния с выраженной редукцией депрессивной симптоматики наступило после первичного назначения антидепрессанта. У остальных 50 больных (29 % от общего числа) эффект применения антидепрессантов был незначительным, именно таким больным проводилась неоднократная смена антидепрессивного препарата и другие мероприятия, направленные на преодоление терапевтической резистентности.

Проведен корреляционный анализ в группах больных-респондеров и нон-респондеров с признаками, характеризующими клиническое состояние. Выявлены различные типы динамики депрессивных нарушений, возникших у больных шизофренией в период после купирования острого психотического состояния. Результаты анализа корреляционной взаимосвязи позволили выделить благоприятный и неблагоприятный варианты динамики ответа на лечение. Благоприятный тип динамики наблюдался в тех случаях, когда, несмотря на длительное существование депрессивной симптоматики, и медленный темп редукции депрессивных расстройств на фоне проводимой комплексной (антипсихотик + антидепрессант) терапии, в состоянии больных не отмечалось усложнения или видоизменения синдромальной картины депрессивных нарушений. На фоне длительной терапии антипсихотиками в средних и малых дозах в сочетании с антидепрессантами в средних дозах удавалось достичь значительного (вплоть до полного разрешения депрессивной симптоматики) улучшения. Это позволило квалифицировать такие аффективные расстройства в рамках пролонгированной депрессивной фазы (без усложнения симптоматики).

Менее благоприятный тип динамики отмечен в тех случаях, когда, несмотря на проводимую комплексную терапию антипсихотиками и антидепрессантами, отмечалось длительное существование депрессивной симптоматики с постепенным видоизменением и усложнением структуры аффективного синдрома. В таких случаях применялась терапия антипсихотиками в средних дозах, в сочетании с антидепрессантами в малых и средних дозах. При недостаточной эффективности проводимой терапии и отсутствии должной редукции депрессивной симптоматики лечение изменяли. Для оптимизации схемы последовательной смены терапии был проведен анализ назначений психофармакопрепаратов больным в динамике. В соответствии с полученными данными, в такой клинической ситуации дальнейшие попытки усиления терапии антидепрессантами были малоэффективны и провоцировали ухудшение состояния больного, развитие обострения. Наиболее эффективный и безопасный путь – отменить антидепрессант и повысить дозировку антипсихотика. В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. Длительное существование депрессивной симптоматики, которая плохо поддавалась терапевтическому воздействию, сопровождалась постепенным видоизменением и усложнением структуры синдрома, и редукции которой удавалось достичь лишь при усилении терапии антипсихотиками, позволило квалифицировать такое расстройство в рамках аффективного приступа (с постепенным изменением и усложнением депрессивных расстройств).



Таблица 14. Влияние анамнестических и клинических данных на вероятность развития благоприятного или неблагоприятного варианта динамики депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики.




Достоверность

Статистический метод

Возраст

р = 0,68

U-критерий Манн-Уитни

Пол

р = 0,72

хи-квадрат

Возраст начала заболевания

р = 0,45

U-критерий Манн-Уитни

Длительность заболевания

р = 0,39

U-критерий Манн-Уитни

Тип течения шизофренического процесса

р = 0,15

хи-квадрат

Порядковый номер приступа

р = 0,08

U-критерий Манн-Уитни

Психопатологическая структура предшествовавшего приступа (ведущий синдром)

р = 0,51

хи-квадрат

Нейролептическая терапия предшествовавшего приступа (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин)

р = 0,84

хи-квадрат

Вариант становления депрессивных нарушений (I, II, III).

р = 0,09

хи-квадрат

Синдромальная структура депрессивных нарушений

р = 0,07

хи-квадрат

Продолжительность текущего депрессивного расстройства

р = 0,08

U-критерий Манн-Уитни

Усложнение структуры депрессивных нарушений

Р = 0,015

хи-квадрат

Поддерживающая антипсихотическая терапия (клозапин или другие антипсихотики)

Р = 0,030

хи-квадрат

Были изучены факторы, которые могли оказать влияние на возникновение благоприятного или неблагоприятного типа динамики депрессивных нарушений. Проведенный анализ показал, что важнейшим клиническим признаком, позволявшим предположить наличие той или другой динамики депрессивных нарушений, являлся факт постепенного изменения структуры депрессивных нарушений с усложнением их симптоматики, присоединением нарушений других регистров – р = 0,015 (смотри Таблицу 14). Кроме того, неблагоприятная динамика депрессивных нарушений реже наблюдалась при использовании в качестве поддерживающего антипсихотического препарата атипичного антипсихотика клозапина (р = 0,030). Другие анализируемые факторы (включая структуру депрессивных нарушений, количество предшествующих психотических приступов, тип становления депрессивных нарушений, тип течения шизофренического процесса и др.) не показали значимого влияния на прогноз благоприятного или неблагоприятного типа динамики депрессивных нарушений в межприступном периоде. Это подчеркивало важность тщательной динамической оценки имеющихся у больного психопатологических нарушений для того, чтобы своевременно выявлять намечающиеся тенденции развития симптоматики и на этой основе оптимизировать процесс лечения.

Рассматривалась динамика (при проведении лечения) депрессивных нарушений, развившихся у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики. В случаях, когда антидепрессанты присоединяли к антипсихотической терапии до момента редукции психотической симптоматики, отмечалось ухудшение состояния с возобновлением галлюцинаторных переживаний, тревоги, нарушений сна. При запоздалом распознавании и длительном персистировании депрессивной симптоматики результаты терапии были хуже, возрастал риска развития обострений. При преждевременной отмене антидепрессантов у больных отмечалось возобновление депрессивной симптоматики. Это подтверждало важность своевременного выявления и адекватной терапии аффективных расстройств, и учета динамической взаимосвязи аффективной симптоматики с симптоматикой других регистров.

Изучалась динамическая взаимосвязь изменения состояния пациента и проводимой терапии у больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на лечение. На основании анализа этих данных был разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния. В качестве первого шага терапевтического алгоритма следовало рассматривать тщательный контроль за соблюдением режима поддерживающей терапии и адекватностью дозирования антипсихотических препаратов. Следующий шаг – дополнительное назначение антидепрессантов к поддерживающей терапии антипсихотиками. Наиболее целесообразно было начинать терапию антидепрессантами с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин 25-150 мг/сут., пароксетин 10-30 мг/сут., сертралин 25-150 мг/сут., циталопрам 10-40 мг/сут., эсциталопрам 5-20 мг/сут.). В случае недостаточной эффективности СИОЗС следовало назначать трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, пирлиндол. При неэффективности применения второго антидепрессанта следовало усилить антипсихотическую терапию (повысить дозировку антипсихотического препарата, произвести замену антипсихотика). В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. При выявлении неблагоприятной динамики с постепенным изменением и усложнением депрессивной симптоматики, появлением в структуре аффективного синдрома расстройств других регистров, -- следовало сразу переходить к этапу усиления антипсихотической терапии.

Проводился анализ взаимосвязи различных показателей, характеризовавших состояние больного, и достижения стабильного улучшения (редукция депрессивной симптоматики, стойкая ремиссия). В Таблице 15 приведены те факторы, значимость которых была статистически достоверной (р < 0,05).


Таблица 15. Предикторы стабильности улучшения состояния у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого приступа.

Прогностические признаки

Достоверность

Метод

Продолжительность комплексной терапии с применением антидепрессантов и антипсихотиков

р=0,02

U-критерий Манн-Уитни

Трудовая занятость

р=0,04

хи-квадрат

Контроль поддерживающей терапии со стороны близких больного

р=0,01

хи-квадрат

Выявлено, что особое прогностической значение имела достаточная продолжительность комплексной терапии с применением антидепрессантов и антипсихотиков. На этапе купирования депрессивной симптоматики для стабильной редукции аффективных расстройств требовались многие месяцы приема комбинированной терапии антидепрессант + антипсихотик. В дальнейшем --- не менее 4 месяцев применения антидепрессантов после стабильной редукции депрессивной симптоматики. В дальнейшем антидепрессант постепенно отменялся, и больной продолжал получать поддерживающую терапию только антипсихотиком. Следующим показателем, имевшим большое значение для стабильного купирования депрессивной симптоматики у больных шизофренией, имел фактор «трудовая занятость». Помимо этого, очень большое значение имел фактор «контроль поддерживающей терапии со стороны близких больного».

Результаты анализа данных, полученных при длительном катамнестическом прослеживании больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, позволили установить, что депрессивная симптоматика в межприступном периоде не являлась предиктором неблагоприятного прогноза. При условии адекватной (по применяемым препаратам, уровню дозировок, продолжительности) терапии свыше 75 % больных вернулись к уровню функционирования, который отмечался у них до развития последнего приступа (в т.ч. к труду с сохранением прежней квалификации). Максимальный прирост числа больных, возвратившихся к уровню функционирования как до последнего психотического приступа, приходился на 2-ой и 3-ий годы после купирования острого психотического состояния.

Учитывая достаточно медленные темпы улучшения состояния больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, важнейшее значение приобретала длительная поддерживающая терапия антипсихотиками. При проведении длительной поддерживающей терапии особую роль имел комплайнс больных. С учетом этих данных важное значение приобретала разъяснительная работа как с самим пациентом, так и с его близкими.

Таким образом, полученные результаты позволили установить существенные психопатологические особенности депрессивных нарушений при шизофрении. Стратегия лечения депрессии в структуре шизофрении зависела от стадии эндогенного заболевания. Большое значение для успеха лечения имело своевременное распознавание аффективных нарушений, и их адекватная квалификация.


При изучении депрессий у больных алкоголизмом выявлено, что симптомы депрессивного круга занимали большой удельный вес в структуре психопатологических нарушений на всех этапах течения болезни.

В структуре алкогольного абстинентного синдрома практически всегда присутствовали расстройства депрессивного круга.

У больных выявлялись сниженное настроение, подавленность, чувство внутреннего напряжения, тревожность, дисфория, раздражительность, суетливость, взбудораженность, отвлекаемость, настороженность, идеи самообвинения и самоуничижения с преимущественно «алкогольной» тематикой, суицидальные мысли, ипохондрические высказывания – неопределенные или конкретные опасения по поводу состояния своего здоровья, снижение интереса к привычной деятельности, нарушения сна. Нередко пониженное настроение сопровождалось неприязнью к окружающим, грубостью, несдержанностью. Для аффективных нарушений в структуре абстинентного синдрома были характерны атипичность, незавершенность синдромальной картины, высокая частота тревожных и дисфорических нарушений. Другим важным свойством депрессивных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома были их нестойкость, изменчивость и резкие колебания глубины аффективных нарушений. Практически отсутствовали признаки витальности и суточные колебания состояния. Интенсивность депрессивных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме была различной и варьировала от легкой подавленности с раздражительностью и чувством внутреннего напряжения до выраженного снижения настроения с идеями самообвинения, самоуничижения, периодически возникающими суицидальными мыслями.

Анализ изученной выборки показал клиническую неоднородность депрессивных расстройств. Учитывая тип ведущего аффекта и наличие той или иной гетерогенной по отношению к собственно аффективным нарушениям симптоматики, при оценке клинической картины психопатологических нарушений было выделены следующие ведущие депрессивные синдромы: тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-ипохондрический, дисфорический, депрессивный.

Частотный анализ выявил высокую представленность тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматики, которые в период отнятия алкоголя в течение более или менее длительного времени отмечались практически у всех пациентов, или присутствуя изначально, или приходя на определенное время на смену другим депрессивным нарушениям.

Был проведен анализ взаимосвязи между различными типами преобладающей во время алкогольного абстинентного синдрома депрессивной симптоматики с признаками, характеризующими клиническое состояние больных. Не выявлено зависимости между преобладанием той или иной депрессивной симптоматики и такими факторами, как пол, возраст, возраст начала заболевания, длительность болезни, наличие соматической отягощенности. При наличии в преморбиде черт стеничности чаще отмечалось развитие депрессивных состояний с дисфорической окраской (p < 0,05).



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий. 14. 00
medicin -> Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов 14
medicin -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
medicin -> Исследование 14. 00. 18 «Психиатрия»
medicin -> Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия
medicin -> Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
medicin -> Расстройства пищевого поведения при ожирении
medicin -> Клинические и эпидемиологические параметры течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению 14. 00. 05 внутренние болезни 14
medicin -> Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва 14. 00. 01 акушерство и гинекология
medicin -> Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения 14. 00. 01 Акушерство и гинекология 14. 00. 46 Клиническая лабораторная диагностика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница