Таблица 10. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от количества предшествовавших приступов

Выделено три основных варианта развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При первом по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика. При втором депрессивная симптоматика развивалась вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 недель). При третьем варианте депрессивная симптоматика становилась заметной через несколько месяцев после редукции психоза. Большая часть депрессивных нарушений (около 80 %) возникала у больных шизофренией в раннем постприступном периоде (то есть при первом и втором вариантах развития депрессивных нарушений).

Установлено, что психастенические и сенесто-ипохондрические депрессии чаще возникали при первом и втором вариантах становления депрессивной симптоматики (т.е. в раннем постприступном периоде), а тревожные депрессии -- при третьем варианте (смотри Таблицу 12).

Таблица 12. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от варианта развития депрессивных нарушений.

Синдром	Вариант развития депрессивных нарушений			Всего:
	I	II	III
Апато-адинамический	24	12	12	48
Тоскливо-адинамический	17	21	8	46
Анестетический	8	5	4	17
Астено-ипохондрический	9	4	2	15
Психастенический	8	5	1	14
Сенесто-ипохондрический	4	8	1	13
Дисфорический	5	4	2	11
Тревожный	2	2	7	11
Деперсонализационный	3	3	2	8
Всего:	80	64	39	183

Синдромальная структура депрессий, возникавших в раннем постприступном периоде (варианты I и II динамики депрессивных нарушений) достоверно отличалась от синдромальной структуры депрессий, возникавших через несколько месяцев после редукции психоза (III вариант) -- смотри Таблицу 13.

Таблица 13. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших в разные сроки после купирования острой психотической симптоматики.

Сравнение групп с различным вариантом динамики депрессивных нарушений	Достоверность отличий
Между всеми	р = 0,000
I и II	р = 0,112
II и III	р = 0,011
I и III	р = 0,019
III и I+II	р = 0,003

Больные шизофренией, у которых после купирования острого психотического приступа развилась депрессивная симптоматика, получали поддерживающую терапию типичными и атипичными антипсихотическими препаратами, многим дополнительно назначались антидепрессанты.

При анализе психофармакотерапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, выявлена очень высокая частота назначений различных антидепрессантов. Суммарное число назначений антидепрессантов (289 назначений) значительно превосходило число включенных в исследование больных (всего 170 наблюдений). Среднее значение числа антидепрессантов, назначаемых одному больному, составило 1,7. При детальном анализе полученных данных выявлено, что у большей части больных (120 пациентов, или 71 % от общего числа) улучшение состояния с выраженной редукцией депрессивной симптоматики наступило после первичного назначения антидепрессанта. У остальных 50 больных (29 % от общего числа) эффект применения антидепрессантов был незначительным, именно таким больным проводилась неоднократная смена антидепрессивного препарата и другие мероприятия, направленные на преодоление терапевтической резистентности.

Проведен корреляционный анализ в группах больных-респондеров и нон-респондеров с признаками, характеризующими клиническое состояние. Выявлены различные типы динамики депрессивных нарушений, возникших у больных шизофренией в период после купирования острого психотического состояния. Результаты анализа корреляционной взаимосвязи позволили выделить благоприятный и неблагоприятный варианты динамики ответа на лечение. Благоприятный тип динамики наблюдался в тех случаях, когда, несмотря на длительное существование депрессивной симптоматики, и медленный темп редукции депрессивных расстройств на фоне проводимой комплексной (антипсихотик + антидепрессант) терапии, в состоянии больных не отмечалось усложнения или видоизменения синдромальной картины депрессивных нарушений. На фоне длительной терапии антипсихотиками в средних и малых дозах в сочетании с антидепрессантами в средних дозах удавалось достичь значительного (вплоть до полного разрешения депрессивной симптоматики) улучшения. Это позволило квалифицировать такие аффективные расстройства в рамках пролонгированной депрессивной фазы (без усложнения симптоматики).

Менее благоприятный тип динамики отмечен в тех случаях, когда, несмотря на проводимую комплексную терапию антипсихотиками и антидепрессантами, отмечалось длительное существование депрессивной симптоматики с постепенным видоизменением и усложнением структуры аффективного синдрома. В таких случаях применялась терапия антипсихотиками в средних дозах, в сочетании с антидепрессантами в малых и средних дозах. При недостаточной эффективности проводимой терапии и отсутствии должной редукции депрессивной симптоматики лечение изменяли. Для оптимизации схемы последовательной смены терапии был проведен анализ назначений психофармакопрепаратов больным в динамике. В соответствии с полученными данными, в такой клинической ситуации дальнейшие попытки усиления терапии антидепрессантами были малоэффективны и провоцировали ухудшение состояния больного, развитие обострения. Наиболее эффективный и безопасный путь – отменить антидепрессант и повысить дозировку антипсихотика. В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. Длительное существование депрессивной симптоматики, которая плохо поддавалась терапевтическому воздействию, сопровождалась постепенным видоизменением и усложнением структуры синдрома, и редукции которой удавалось достичь лишь при усилении терапии антипсихотиками, позволило квалифицировать такое расстройство в рамках аффективного приступа (с постепенным изменением и усложнением депрессивных расстройств).

Рассматривалась динамика (при проведении лечения) депрессивных нарушений, развившихся у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики. В случаях, когда антидепрессанты присоединяли к антипсихотической терапии до момента редукции психотической симптоматики, отмечалось ухудшение состояния с возобновлением галлюцинаторных переживаний, тревоги, нарушений сна. При запоздалом распознавании и длительном персистировании депрессивной симптоматики результаты терапии были хуже, возрастал риска развития обострений. При преждевременной отмене антидепрессантов у больных отмечалось возобновление депрессивной симптоматики. Это подтверждало важность своевременного выявления и адекватной терапии аффективных расстройств, и учета динамической взаимосвязи аффективной симптоматики с симптоматикой других регистров.

Изучалась динамическая взаимосвязь изменения состояния пациента и проводимой терапии у больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на лечение. На основании анализа этих данных был разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния. В качестве первого шага терапевтического алгоритма следовало рассматривать тщательный контроль за соблюдением режима поддерживающей терапии и адекватностью дозирования антипсихотических препаратов. Следующий шаг – дополнительное назначение антидепрессантов к поддерживающей терапии антипсихотиками. Наиболее целесообразно было начинать терапию антидепрессантами с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин 25-150 мг/сут., пароксетин 10-30 мг/сут., сертралин 25-150 мг/сут., циталопрам 10-40 мг/сут., эсциталопрам 5-20 мг/сут.). В случае недостаточной эффективности СИОЗС следовало назначать трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, пирлиндол. При неэффективности применения второго антидепрессанта следовало усилить антипсихотическую терапию (повысить дозировку антипсихотического препарата, произвести замену антипсихотика). В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. При выявлении неблагоприятной динамики с постепенным изменением и усложнением депрессивной симптоматики, появлением в структуре аффективного синдрома расстройств других регистров, -- следовало сразу переходить к этапу усиления антипсихотической терапии.

Проводился анализ взаимосвязи различных показателей, характеризовавших состояние больного, и достижения стабильного улучшения (редукция депрессивной симптоматики, стойкая ремиссия). В Таблице 15 приведены те факторы, значимость которых была статистически достоверной (р < 0,05).

Результаты анализа данных, полученных при длительном катамнестическом прослеживании больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, позволили установить, что депрессивная симптоматика в межприступном периоде не являлась предиктором неблагоприятного прогноза. При условии адекватной (по применяемым препаратам, уровню дозировок, продолжительности) терапии свыше 75 % больных вернулись к уровню функционирования, который отмечался у них до развития последнего приступа (в т.ч. к труду с сохранением прежней квалификации). Максимальный прирост числа больных, возвратившихся к уровню функционирования как до последнего психотического приступа, приходился на 2-ой и 3-ий годы после купирования острого психотического состояния.

Учитывая достаточно медленные темпы улучшения состояния больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, важнейшее значение приобретала длительная поддерживающая терапия антипсихотиками. При проведении длительной поддерживающей терапии особую роль имел комплайнс больных. С учетом этих данных важное значение приобретала разъяснительная работа как с самим пациентом, так и с его близкими.

Таким образом, полученные результаты позволили установить существенные психопатологические особенности депрессивных нарушений при шизофрении. Стратегия лечения депрессии в структуре шизофрении зависела от стадии эндогенного заболевания. Большое значение для успеха лечения имело своевременное распознавание аффективных нарушений, и их адекватная квалификация.

В структуре алкогольного абстинентного синдрома практически всегда присутствовали расстройства депрессивного круга.

У больных выявлялись сниженное настроение, подавленность, чувство внутреннего напряжения, тревожность, дисфория, раздражительность, суетливость, взбудораженность, отвлекаемость, настороженность, идеи самообвинения и самоуничижения с преимущественно «алкогольной» тематикой, суицидальные мысли, ипохондрические высказывания – неопределенные или конкретные опасения по поводу состояния своего здоровья, снижение интереса к привычной деятельности, нарушения сна. Нередко пониженное настроение сопровождалось неприязнью к окружающим, грубостью, несдержанностью. Для аффективных нарушений в структуре абстинентного синдрома были характерны атипичность, незавершенность синдромальной картины, высокая частота тревожных и дисфорических нарушений. Другим важным свойством депрессивных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома были их нестойкость, изменчивость и резкие колебания глубины аффективных нарушений. Практически отсутствовали признаки витальности и суточные колебания состояния. Интенсивность депрессивных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме была различной и варьировала от легкой подавленности с раздражительностью и чувством внутреннего напряжения до выраженного снижения настроения с идеями самообвинения, самоуничижения, периодически возникающими суицидальными мыслями.

Анализ изученной выборки показал клиническую неоднородность депрессивных расстройств. Учитывая тип ведущего аффекта и наличие той или иной гетерогенной по отношению к собственно аффективным нарушениям симптоматики, при оценке клинической картины психопатологических нарушений было выделены следующие ведущие депрессивные синдромы: тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-ипохондрический, дисфорический, депрессивный.

Частотный анализ выявил высокую представленность тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматики, которые в период отнятия алкоголя в течение более или менее длительного времени отмечались практически у всех пациентов, или присутствуя изначально, или приходя на определенное время на смену другим депрессивным нарушениям.

Был проведен анализ взаимосвязи между различными типами преобладающей во время алкогольного абстинентного синдрома депрессивной симптоматики с признаками, характеризующими клиническое состояние больных. Не выявлено зависимости между преобладанием той или иной депрессивной симптоматики и такими факторами, как пол, возраст, возраст начала заболевания, длительность болезни, наличие соматической отягощенности. При наличии в преморбиде черт стеничности чаще отмечалось развитие депрессивных состояний с дисфорической окраской (p < 0,05).