Депрессии при различных психических заболеваниях клиника и лечение 14. 00. 18 психиатрия 14. 00 45 наркология



страница4/5
Дата15.05.2016
Размер0.5 Mb.
#13211
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4   5

Таблица 16. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкале оценки психопатологической симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю с динамикой других показателей на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома.

Показатель



Значение коэффициента корреляции Спирмена (r)

достоверность



Динамика среднего балла по шкале оценки соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома

0,76


р < 0,05


Динамика среднего балла по шкале депрессии Гамильтона (HDRS)

0,68


р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS)

0,71

р < 0,05


Динамика среднего балла по шкале CGI-S

0,85

р < 0,05

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между динамикой показателя среднего балла по специфической шкале оценки психопатологической симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА) и показателями по шкалам HDRS, MADRS, CGI-S (смотри Таблицу 16). Максимальное значение корреляции найдено для показателя по шкале CGI-S, что свидетельствовало о том, что оценка по шкале психопатологической симптоматики в структуре ПВА наиболее полно отражала тяжесть состояния больного. Значения корреляции для показателей по шкалам HDRS и MADRS также высоки, что свидетельствовало о чувствительности этих шкал к изменениям депрессивной симптоматики, регистрируемой у больных алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома, несмотря на атипичность и синдромальную незавершенность аффективных нарушений.

Выявлены различные типы динамической взаимосвязи между депрессивными нарушениями разной синдромальной структуры и показателями среднего балла по шкалам оценки психопатологической и соматовегетативной симптоматики в структуре ПВА. Динамика интенсивности расстройств депрессивного круга с преобладанием тревожно-депрессивной, астено-депрессивной, депрессивной симптоматики положительно коррелировала со степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Темпы редукции депрессивных проявлений при улучшении соматического состояния больного были самыми высокими при преобладании в структуре аффективного синдрома тревожных нарушений. При большей представленности астено-депрессивной и депрессивной симптоматики редукция аффективных нарушений происходила медленнее, темп улучшения настроения отставал от темпа улучшения физического самочувствия. Другой тип динамической взаимосвязи отмечен для депрессивной симптоматики с преобладанием дисфории. Выявлена обратная зависимость между интенсивностью дисфорических проявлений и тяжестью соматического состояния больного (смотри Таблицу 17).


Таблица 17. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкалам оценки психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных с преобладанием депрессивных нарушений различной структуры.

Ведущий депрессивный синдром

Значение коэффициента корреляции Спирмена ( r )

достоверность

Тревожно-депрессивный

0,79

р < 0,05

Астено-депрессивный

0,51

р < 0,05

Депрессивный

0,52

р < 0,05

Тревожно-ипохондрический

0,56

р < 0,05

Дисфорический

- 0,31

р < 0,05

Проведен анализ психофармакотерапии больных с алкогольным абстинентным синдромом. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся дополнительно к дезъинтоксикационному и общеукрепляющему лечению. Значительная часть пациентов в составе комплексной терапии получала тот или иной антидепрессант (смотри Таблицу 18).

Таблица 18. Антидепрессанты, применявшиеся в составе комплексной терапии больных алкоголизмом.

Препарат



Суточные дозы препарата (в мг)



Число больных, получавших антидепрессант

В том числе больных, которым дополнительно назначались препараты других фармаколо-гических групп (и в %)

Тианептин

25 – 50

66

36 (54,5 %)

Миансерин

45 – 90

17

3 (17,6 %)

Миртазапин

15 – 30

14

4 (28,6 %)

Флувоксамин

50 – 175

16

6 (37,5 %)

Пароксетин

10 – 30

12

8 (66,7 %)

Мапротилин

25 – 100

7

3 (42,9 %)

Амитриптилин

25 – 75

12

1 (8,3 %)

Всего получали антидепрессанты:



144

53 (36,8 %)


Антидепрессанты не назначались



18

18 (100 %)


Все наблюдения:




162




При сравнении с группой больных, где антидепрессанты на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома не назначались, получены следующие результаты: в группах больных, получавших тианептин, миансерин, миртазапин, флувоксамин и амитриптилин, купирование алкогольного абстинентного синдрома происходило быстрее. В группах, получавших терапию пароксетином и мапротилином, такой тенденции отмечено не было.

Необходимость в дополнительном назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) была различной в группах больных, получавших различные антидепрессанты. Реже всего дополнительные назначения требовались у больных, получавших антидепрессанты амитриптилин и миансерин. Необходимость в назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) наблюдалась у всех больных, не получавших терапию антидепрессантами (p < 0,05).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе постабстинентного состояния. Термин «постабстинентное состояние» был введен в наркологическую практику сначала для характеристики клинического состояния больных героиновой наркоманией (Винникова М.А., 1999), но затем стал применяться и при характеристике состояния больных алкоголизмом (Крылов Е.Н., 2003. 2004). На этапе постабстинентного состояния у 72 больных (44,4 % от общего числа наблюдений) на 9 – 15 день терапии отмечалось изменение состояния с появлением пониженного настроения, раздражительности, злобности, нецеленаправленным повышением активности, суетливостью, ухудшением ночного сна. Реже отмечалось возобновление тревоги, подавленность. Симптоматика депрессивного круга так же, как и на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома, характеризовалась синдромальной незавершенностью, изменчивостью, полиморфизмом, гетерогенностью наблюдаемых нарушений. Суточные колебания состояния и соматические признаки депрессии не определялись. Отмечалась выраженная дисгармоничность депрессивной триады с отсутствием моторного и идеаторного торможения, и отчетливые колебания интенсивности депрессивного аффекта в течение дня, не подчинявшиеся какой-либо закономерности. Соматическое состояние больных оставалось стабильным. Учитывая синдромальные особенности и динамику расстройств депрессивного круга, их квалифицировали как аффективную составляющую патологического влечения к алкоголю.

Проведен анализ взаимосвязи между развитием в постабстинентном состоянии симптомов депрессивного круга, свидетельствовавших об усилении патологического влечения к спиртному, и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что полиморфная депрессивная симптоматика, свидетельствовавшая об усилении ПВА, чаще развивалась у больных с высоким темпом прогредиентности развития алкоголизма (р < 0,05), а также у тех, в терапевтическую схему которых не входил антидепрессант (p < 0,01). Это позволило подтвердить эффективность применения антидепрессантов в качестве средств, предупреждающих обострение патологического влечения.

Была изучена взаимосвязь между синдромальными типами преобладающей во время постабстинентного состояния депрессивной симптоматики и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что преобладание той или иной симптоматики в наибольшей степени зависело от особенностей преморбидного личностного склада пациентов: у лиц с преобладанием черт стеничности превалировали дисфорические нарушения, в то время как у лиц с чертами неустойчивости, неуверенности, пассивности – депрессивная симптоматика с тревогой, подавленностью, слезливостью (р < 0,05).

Для купирования обострения патологического влечения к алкоголю применяли препараты различных психофармакологических групп – нейролептики, антидепрессанты, нормотимики – антиконвульсанты, транквилизаторы. Был проведен анализ эффективности разных видов терапии. Установлено, что при спонтанном снижении настроения, что является надежным маркером обострения ПВА, для купирования этого обострения наиболее эффективны были нейролептики (в том числе корректоры поведения), внутривенное введение антидепрессантов, высокие дозировки антиконвульсантов (особенно карбамазепина).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе становления ремиссии. Больные после выписки из стационара продолжали наблюдаться амбулаторно. У 132 больных (81,5 %) в течение года катамнестического прослеживания отмечались периоды отчетливых спонтанных изменений состояния со снижением настроения, появлением раздражительности, напряженности, несвойственной ранее повышенной ранимости, обидчивости, ухудшением качества ночного сна (трудности с засыпанием, чуткий поверхностный сон с частыми пробуждениями, ощущение разбитости, «отсутствия отдыха» по утрам.). Во всех случаях наблюдалась изменчивая, нестойкая, полиморфная, синдромально незавершенная симптоматика депрессивного круга, развития синдромально очерченных депрессий не отмечено. Учитывая особенности клинической картины указанных нестойких депрессивных нарушений, они квалифицировались в рамках психопатологического компонента патологического влечения к алкоголю. Психопатологические особенности отмечавшихся депрессивных нарушений, так же, как и на этапе постабстинентных нарушений, зависели от преобладания тех или иных преморбидных личностных черт. У больных с преморбидом стенического типа преобладали дисфорические нарушения, у больных с преобладанием в преморбиде черт неуверенности, пассивности, подчиняемости – подавленность, слезливость, апатия, бездеятельность, жалобы на «скуку», «невозможность заставить себя делать что-нибудь» (р < 0,05). Неохотно, как правило, только при настойчивом расспросе многие больные сообщали о сновидениях с «алкогольной тематикой», Тревожные расстройства отмечались реже, чем на этапе постабстинентных нарушений (р < 0,05). Самостоятельно или по настоянию родных пациенты обращались к врачу, и при своевременной коррекции поддерживающей терапии (назначение небольших дозировок антипсихотиков с седативным компонентом действия, корректоров поведения; значительное увеличение дозировки антидепрессанта и / или нормотимика) состояние улучшалось.

Был проведен анализ тех случаев, когда у больных развивался «срыв» и / или развернутый рецидив алкоголизма. Практически во всех случаях сами больные и / или их близкие сообщали, что незадолго до возобновления употребления спиртного самочувствие больных менялось – у них снижалось настроение, появлялись раздражительность, недовольство окружающими и (значительно реже) собой, напряженность. Часть больных становились бездеятельными, просили «оставить в покое», начинали хуже справляться с работой. Другие, напротив, проявляли несвойственную ранее активность, временами были суетливыми, взбудораженными, несобранными, брались сразу за несколько дел, старались «показать себя с лучшей стороны». Несмотря на повышенную активность, фон настроения при этом был снижен, с оттенком недовольства и раздражительности. При подробном расспросе больных и их близких удавалось установить, что и в прошлом, при прекращении приема спиртного, через некоторое время после полного воздержания, без видимой причины или по незначительному поводу у больных «портилось настроение», «накапливалась усталость», снижался интерес к повседневным делам, «одолевала скука», или наоборот, возникали повышенная активность, суетливость и взбудораженность при напряженно-раздражительном оттенке настроения, -- и вскоре развивался рецидив алкоголизма. Факт изменения настроения (спонтанно или по незначительному поводу, большей или меньшей степени интенсивности, с лабильностью аффекта, изменчивыми полиморфными ведущими симптомокомплексами, без характерных суточных колебаний состояния и угнетения витальных функций) удавалось установить практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дало возможность квалифицировать указанные аффективные колебания в рамках аффективного компонента психопатологических нарушений в структуре ПВА, а их появление и / или усиление – как надежный признак обострения ПВА. При анализе анамнестических данных было выявлено, что у одного и того же больного на протяжении заболевания при воздержании от приема спиртного могли отмечаться атипичные депрессивные состояния с различными преобладающими синдромами. В случаях, когда депрессивные состояния включали неустойчивость настроения, плаксивость, обидчивость, утомляемость, рецидив алкоголизма развивался реже. В тех клинических ситуациях, когда были более выражены симптомы раздражительности, конфликтности, дисфории, рецидив алкоголизма развивался значительно чаще (р < 0,05). Эти данные могли свидетельствовать о том, что для более интенсивного обострения ПВА, которое чаще приводит к развитию рецидива, более характерна дисфорическая окраска атипичной симптоматики депрессивного круга, при меньшей интенсивности обострения ПВА симптомы дисфории наблюдались реже. Таким образом, на этапе формирования ремиссии на психопатологическую картину депрессивного аффекта в структуре ПВА оказывали влияние не только преморбидные личностные особенности больного, но и интенсивность патологического влечения к алкоголю.

Максимальная частота случаев усиления и наибольшая интенсивность сипмтоматики депрессивного круга, свидетельствовавшей об усилении ПВА, наблюдалась в течение первых 2-х месяцев после выписки из стационара, и затем через 6 и 10-11 месяцев полного воздержания от приема спиртного.

С целью выявления факторов, оказывавших влияние на возможность достижения стойкой длительной ремиссии при алкоголизме, изучались различные клинико-демографические показатели больных, и проводилось сопоставление этих показателей с длительностью ремиссии. Полученные результаты представлены в Таблице 19.



Таблица 19. Влияние анамнестических и клинических данных на стабильность ремиссии у больных алкоголизмом.




Достоверность

Статистический метод

Возраст

р= 0,68

U-критерий Манн-Уитни

Пол

р= 0,57

Хи-квадрат

Возраст начала заболевания

р= 0,07

U-критерий Манн-Уитни

Длительность заболевания

р= 0,15

U-критерий Манн-Уитни

Темп прогредиентности

р= 0,04

U-критерий Манн-Уитни

Стадия заболевания

р= 0,09

U-критерий Манн-Уитни

Соматическая патология, связанная с употреблением алкоголя

р= 0,22

Хи-квадрат

Тяжесть абстинентного синдрома

р= 0,17

U-критерий Манн-Уитни

Частота возникновения симптоматики депрессивного круга

р= 0,02

U-критерий Манн-Уитни

Выраженность симптоматики депрессивного круга при оценке по шкале MADRS

р= 0,05

коэффициент корреляции Спирмена (r)

Динамика оценки по шкале ПВА (психопато-логическая симптоматика в структуре ПВА)

р= 0,04

коэффициент корреляции Спирмена (r)

Поддерживающая терапия

р= 0,36

Хи-квадрат

Длительность поддерживающей терапии

р= 0,02

U-критерий Манн-Уитни

Контроль за приемом поддерживающей терапии со стороны близких больного

р= 0,04

Хи-квадрат

Трудовая занятость при условии трезвеннических установок в коллективе

р= 0,04

Хи-квадрат

Выявлено, что существенное влияние на возможность достижения стойкой длительной ремиссии оказывали такие показатели, как длительность поддерживающей терапии, а также темп прогредиентности заболевания, контроль за приемом поддерживающей терапии со стороны близких больного, и трудовая занятость при условии трезвеннических установок в коллективе. Показана взаимосвязь между длительностью ремиссий и частотой возникновения симптоматики депрессивного круга (при увеличении частоты возникновения симптоматики депрессивного круга длительность ремиссии снижалась), а также интенсивностью депрессивной симптоматики при оценке по шкале MADRS, и в особенности с данными оценки возникавших изменений самочувствия больных по шкале психопатологической симптоматики в структуре ПВА.

Было проведено изучение эффективности терапии (стойкость и длительность достигнутой ремиссии) после настоящего курса лечения, когда всем пациентам рекомендовали длительный (не менее года) прием индивидуально подобранной поддерживающей терапии вне зависимости от того, отмечались или нет при амбулаторном наблюдении симптомы депрессивного круга. У подавляющего большинства больных самочувствие при выписке из стационара было хорошим, настроение ровным, признаков усиления ПВА не отмечалось. Проводили сравнение полученных данных с эффективностью терапии тех же больных после предшествующего курса лечения, когда после купирования абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств длительная поддерживающая терапия не была рекомендована (после предыдущего лечения в некоторых случаях больным рекомендовали прием антидепрессантов в течение 2-х месяцев, или кратковременный прием антидепрессантов «при снижении настроения»). Данные о числе больных, которые оставались в ремиссии в разные сроки после купирования алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, приведены в Таблице 20.



Таблица 20. Стабильность ремиссии.

Число больных в ремиссии /

длительность наблюдения (мес)



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Последняя госпитализация

154

148

146

146

142

139

132

129

127

123

120

114

Предыдущая госпитализация

140

129

122

119

117

101

96

90

85

83

78

70

Различия (р = )

0,013

0,005

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

Начиная с первого месяца поддерживающей терапии, отмечалась достоверная разница между числом больных, которые оставались в ремиссии при проведении длительной поддерживающей терапии, по сравнению с тем периодом, когда поддерживающая терапия не проводилась. В ходе катемнестического прослеживания эта достоверная разница сохранялась. Продолжительность времени до развития развернутого рецидива заболевания у больных после настоящего и предыдущего курсов лечения составила 43,8 ± 15,9 недель и 33,5 ± 19,9 недель соответственно (различия статистически достоверны, р < 0,05). Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с точкой зрения Энтина Г.М. с соавт., (2002г.), Александровой Н.В. (1995), считающих что «больной и его родственники должны быть ориентированы на длительное поддерживающее лечение, без которого нет шансов на успех противоалкогольной терапии».
ВЫВОДЫ

        1. Проведенное исследование позволило установить важную роль и существенные психопатологические особенности депрессий при шизофрении и алкоголизме, взаимосвязь депрессивных нарушений с другими психопатологическими синдромами, их динамику, разработать терапевтические программы и определить прогностическую значимость.

        2. Результаты исследования показали, что депрессии при шизофрении формировались в рамках обострения и после купирования острого психотического состояния.

        3. Установлена необходимость дифференцированного подхода к терапии депрессивных нарушений при шизофрении с обязательным учетом этапа заболевания.

        4. Выявлена психопатологическая неоднородность депрессий в рамках обострения шизофрении; наблюдались состояния со сложной депрессивно-бредовой и галлюцинаторной симптоматикой с кататоническими включениями, депрессивно-параноидные синдромы, депрессивные состояния относительно простой структуры.

  • 4.1. Выделены два варианта развития сложного депрессивного синдрома с бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой: При первом полиморфная продуктивная симптоматика с бредовыми идеями преследования, псевдогаллюцинациями и кататоническими расстройствами формировалась на фоне депрессивного синдрома (с депрессивным бредом). Стереотип развития приступа был схож с таковым у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой и был характерен для шубообразного течения заболевания. При втором варианте выраженные депрессивные расстройства присоединялись к уже развившемуся галлюцинаторно-параноидному синдрому; этот вариант развития синдрома чаще наблюдался при непрерывном типе течения, и был связан с высоким риском суицидальных действий.

  • 4.2. Полученные данные убедительно показали, что депрессивная симптоматика в структуре острого психотического состояния при шизофрении тесно коррелировала с выраженностью других продуктивных симптомов, являлась интегральной частью острого психоза, не требовала отдельного лечения, и интенсивность депрессивных расстройств уменьшалась при проведении адекватной антипсихотической терапии.

        1. Депрессии, развившиеся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния, характеризовались разной степенью атипичности психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом. Атипичность депрессивной симптоматики проявлялась стертостью, незавершенностью всего симптомокомплекса или касалась выборочно отдельных компонентов депрессивной триады. Наблюдались следующие ведущие синдромы: апато-адинамический, тоскливо-адинамический, анестетический, астено-ипохондрический, психастенический, сенесто-ипохондрический, дисфорический, тревожный, деперсонализационный.

  • 5.1. Выделено три основных варианта развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При первом по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика; при втором депрессивная симптоматика возникала вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 недель); при третьем варианте ­ через несколько месяцев после редукции психоза. Большая часть депрессивных нарушений возникала у больных шизофренией в раннем постприступном периоде.

  • 5.2. Результаты проведенного исследования показали, что при лечении больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, дополнительное дифференцированное назначение антидепрессантов эффективно и безопасно.

  • 5.3. Установлены два типа динамики депрессивных нарушений в межприступном периоде. Благоприятный тип – пролонгированные фазы без усложнения аффективной симптоматики, неблагоприятный – длительное существование депрессивных расстройств с постепенным усложнением и трансформацией синдрома.

        1. Депрессивная симптоматика не являлась предиктором плохого прогноза при шизофрении – при условии адекватной терапии большинство больных вернулись к уровню функционирования, который отмечался у них до развития последнего приступа.

        2. При алкоголизме депрессивные расстройства наблюдались на всех этапах заболевания и характеризовались малой дифференцированностью, полиморфностью, изменчивостью, преобладанием тревожной и дисфорической симптоматики.

        3. Депрессивная симптоматика входила в структуру алкогольного абстинентного синдрома; в постабстинентном состоянии симптомы депрессивного круга являлись проявлением психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. Выраженность депрессивной симптоматики коррелировала с интенсивностью патологического влечения.

        4. Полученные результаты показали, что на этапе становления ремиссии появление депрессивной симптоматики свидетельствовало об актуализации патологического влечения к алкоголю.

        5. Установлено, что длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствовало профилактике рецидивов заболевания и формированию более длительной ремиссии. Эти данные свидетельствуют о необходимости включения антидепрессантов и нормотимиков в комплексную терапевтическую программу лечения больных алкоголизмом.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий. 14. 00
medicin -> Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов 14
medicin -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
medicin -> Исследование 14. 00. 18 «Психиатрия»
medicin -> Психосоматические взаимоотношения и психотерапевтическая коррекция у больных раком молочной железы и опухолевой патологией тела матки 14. 00. 18 Психиатрия
medicin -> Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей (нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение) 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
medicin -> Расстройства пищевого поведения при ожирении
medicin -> Клинические и эпидемиологические параметры течения заболеваний органов пищеварения в условиях социального стресса и пути совершенствования гастроэнтерологической помощи населению 14. 00. 05 внутренние болезни 14
medicin -> Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва 14. 00. 01 акушерство и гинекология
medicin -> Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения 14. 00. 01 Акушерство и гинекология 14. 00. 46 Клиническая лабораторная диагностика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2023
обратиться к администрации

    Главная страница